Прогресс в хирургическом лечении внутричерепных аневризм базируется на внедрении современных минимально инвазивных технологий. Эндоваскулярные вмешательства пока не способны полностью заместить открытые нейрохирургические операции. В настоящее время существует множество доступов к аневризмам сосудов переднего отдела виллизиева круга - от стандартной птериональной краниотомии до расширенных, более «агрессивных» доступов в виде фронтоорбитозигоматической краниотомии [1-4]. Они, несомненно, имеют свои преимущества в отношении свободы в работе микроинструментами, возможности полипозиционирования угла обзора микроскопом. Однако классические доступы нередко сопровождаются ятрогенной травмой. Это обусловлено распространенными разрезами мягких тканей и мышц, широкой остеотомией со вскрытием твердой мозговой оболочки и соответственно широким обнажением коры. Все это может приводить к образованию большого кожного рубца, алопеции, гипестезии, атрофии височной мышцы, вызывающей асимметрию лица, к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, боли при жевании. Некоторые пациенты отмечают дискомфорт при ношении очков [5-9]. Общеизвестен также риск формирования эпидуральной гематомы и/или развития ликвореи после стандартных доступов [5, 7, 8, 10]. В дополнение происходит излишнее обнажение соответствующей области коры, что может приводить к образованию спаек, инфекции и другим неблагоприятным эффектам. Эти негативные факторы ассоциируются с увеличением сроков госпитализации и длительной потерей трудоспособности, что влечет за собой большие экономические затраты [7].
«Keyhole» хирургия или хирургия через «замочную скважину» - современная концепция доступов, позволяющая значительно снизить травмирующий компонент оперативного вмешательства. Пионер «keyhole» хирургии, A. Perneczky, сформулировал основную идею минимально инвазивных вмешательств - максимальная хирургическая эффективность с минимальной травматизацией тканей [6, 11-13]. При этом основной целью «keyhole» хирургии является результат в виде снижения количества ассоциированных с хирургией осложнений, а не просто выполнение малой трепанации [10, 14].
Среди всего многообразия keyhole доступов супраорбитальная краниотомия - наиболее часто использующийся подход в хирургическом лечении аневризм переднего отдела виллизиева круга. Супраорбитальная краниотомия впервые была описана A. Perneczky и соавт. и J. Paladino и соавт. [10, 15, 16]. В наши дни накоплен определенный опыт, доказывающий эффективность лечения супратенториальных аневризм при правильном подборе кандидатов для операции через супраорбитальный keyhole доступ [12-17, 24].
Цель работы - представление результатов использования супраорбитальной keyhole краниотомии при аневризмах переднего отдела виллизиева круга в нейрохирургической клинике РМАПО.
Материал и методы
С марта 2014 г. по декабрь 2015 г. из супраорбитальной краниотомии выполнено клипирование 27 аневризм. По локализации аневризмы распределялись следующим образом: 16 аневризм комплекса передней мозговой - передней соединительной артерии (ПМА-ПСА), 5 аневризм внутренней сонной артерии (ВСА) в области устья задней соединительной артерии, 3 офтальмические аневризмы и 3 аневризмы М1 сегмента средней мозговой артерии (СМА). Средний возраст больных составил 56,4 года, соотношение мужчин и женщин - 1:2. У большинства пациентов были неразорвавшиеся аневризмы (18 больных). 9 больных перенесли САК, 4 из них оперированы в остром периоде. Состояние больных с САК оценивалось по шкале Hunt-Hess, распространенность САК - по шкале Fisher. Все пациенты с САК соответствовали I и II стадии по шкале Hunt-Hess, 1-3 по шкале Fisher.
Предоперационно всем больным выполнена 2D и 3D КТ-ангиография. Выбор хирургического доступа определялся после тщательной оценки анатомии интракраниальных структур и аневризм. Все аневризмы, клипированные из супраорбитальной краниотомии, были малых или средних размеров - в диаметре не более 15 мм. При сложных и гигантских аневризмах методом выбора были более широкие доступы, от классической птериональной краниотомии до орбитозигоматического доступа и его модификаций. Мы также не рассматривали супраорбитальную краниотомию у пациентов в состоянии декомпенсации (Hunt-HessIV-V), при массивных субарахноидальных кровоизлияниях и больших паренхиматозных гематомах, сопровождающихся отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Большинству из этих больных наряду с клипированием аневризмы выполнялась широкая декомпрессия.
Техника оперативного вмешательства
Пациент укладывается на операционном столе на спину, с возвышением головы выше уровня сердца, запрокидыванием книзу и поворотом в противоположную сторону от 15 до 60°, в зависимости от локализации аневризмы. При аневризмах СМА голова ротируется на 15°. При аневризмах супраклиноидного отдела ВСА достаточно 20-30°. При аневризмах ПМА-ПСА угол поворота головы в противоположную сторону составляет не менее 40-60°. При этом область скулового отростка является наиболее высокой точкой. Такая позиция головы обеспечивает отведение лобной доли от передней черепной ямки, облегчая в последующем субфронтальный доступ. После обработки области брови антисептическими растворами осуществляется разрез кожи непосредственно по брови, начиная от зрачковой линии, и продолжается латерально в пределах брови, иногда распространяясь на несколько миллиметров кнаружи (рис. 1).
Супраорбитальный нерв и артерия, лобная ветвь лицевого нерва, а также поверхностная височная артерия всегда сохраняются. Далее осуществляется субпериостальная диссекция от уровня супраорбитального отверстия до лобно-скулового шва для выделения лобной, височной и круговой мышц глаза. Височная фасция рассекается монополярной коагуляцией, и височная мышца отделяется от места прикрепления на уровне передней височной линии. Фрезевое отверстие накладывается кзади от височной линии сразу над уровнем основания передней черепной ямки. Первый пропил делается параллельно верхнему краю орбиты в медиальном направлении. Второй пропил осуществляется кверху и С-образно по направлению к медиальной точке первого пропила, формируя костный дефект шириной 25-30 мм и высотой 15-25 мм. Крупные лобные пазухи не являются противопоказанием к выполнению доступа. При их вскрытии слизистая оболочка удаляется и коагулируется, и в дальнейшем закрывается надкостничным лоскутом. Если внедрение в лобную пазуху небольшое и повреждения слизистой оболочки нет, то достаточно промазывания этой области хирургическим воском.
Важный этап после остеотомии - выравнивание внутреннего края трепанационного окна в области верхней стенки орбиты высокоскоростным бором. Твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом, основанием к орбите. Далее используется классическая микрохирургическая техника с адекватным освещением и необходимым увеличением. Поэтапно вскрываются оптико-каротидный треугольник, хиазмальная цистерна, мембрана Лиллеквиста, терминальная пластинка III желудочка и другие супра- и параселлярные цистерны с целью дренирования цереброспинальной жидкости и релаксации мозга. Диссекция сильвиевой щели является обязательным условием. Эти маневры создают дополнительные пространства для манипулирования микроинструментами и осуществления динамической тракции мозга.
Дальнейшая техника оперативного вмешательства диктуется локализацией аневризмы (рис. 2).
В конце оперативного вмешательства твердая мозговая оболочка герметично ушивается и подшивается по периферии к кости для исключения эпидурального скопления крови. В нашей группе не отмечено осложнений в виде послеоперационных эпидуральных гематом после минимально инвазивной микрохирургии. Костный лоскут укладывается на место и фиксируется минипластинами либо краниофиксами. В некоторых случаях возможна облитерация зоны пропила быстротвердеющими пластмассами для обеспечения лучшего косметического эффекта, хотя в большинстве случаев достаточна классическая фиксация костного лоскута, которая обеспечивает хороший косметический результат. Височная фасция и мышца подшиваются к надкостнице. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются послойно. Учитывая малые размеры кожного разреза, послеоперационный дренаж не используется.
В послеоперационном периоде традиционно используется КТ контроль в 1-е сутки (рис. 3). При оценке через 2,5 мес после оперативного вмешательства косметический результат удовлетворительный (рис. 4).
Видеофильм супраорбитальной краниотомии:
Видеофильм клипирования каротидно-офтальмической аневризмы ВСА из супраорбитального доступа.
Результаты и обсуждение
Все аневризмы были полностью выключены из мозгового кровотока, что подтверждено как интраоперационным вскрытием аневризм с последующим контролем с использованием ICG-ангиографии (19 больных), так и выполнением контрольной 3D СКТ-ангиографии в послеоперационном периоде. Видеоэндоскопическая ассистенция выполнена 22 пациентам. Серьезных осложнений и летальных исходов не было. Интраоперационных разрывов аневризм также не отмечено. Послеоперационные осложнения оценивались через 2 нед и 6 мес. Периорбитальная отечность отмечена у всех пациентов и не расценивалась как осложнение, поскольку полностью регрессировала в сроки 3-5 дней после вмешательства. Гипестезия в лобной области отмечена у 7 пациентов. Через 6 мес она полностью регрессировала во всех случаях. Атрофии височной мышцы и значительного западения в области краниотомии не отмечено.
Послеоперационный косметический результат оценивался пациентами как отличный.
После внедрения в практику G. Yasargil [20] птериональной краниотомии в 1975 г. были со временем полностью вытеснены более широкий бифронтальный и расширенные лобно-височные доступы. Однако и классическая птериональная краниотомия сопровождается значительным повреждением мягких тканей и достаточно широкой остеотомией. Это может сопровождаться увеличением частоты хирургических послеоперационных осложнений, не связанных с непосредственной целью оперативного вмешательства. Нередко пациенты не удовлетворены косметическим эффектом и предъявляют жалобы на наличие большого рубца, западение костного лоскута и кожи над фрезевыми отверстиями, атрофию височной мышцы и пр.
В настоящее время современные минимально инвазивные технологии вытесняют устоявшиеся классические доступы в хирургии церебральных аневризм и опухолей основания черепа. При этом нейрохирургическая оценка keyhole хирургии сводится не просто к миниатюризации доступа, а к пониманию этого явления с позиций эволюции хирургических доступов. Хорошо известно, что хирургия основания черепа начиналась именно с распространенных, «агрессивных» доступов, сопровождавшихся значительным числом послеоперационных, порой фатальных осложнений. A. Perneczky и соавт. [6, 10, 13, 14, 25] внедрили и широко использовали супраорбитальную краниотомию через разрез по брови в лечении множества образований основания черепа, и адаптировали методику к лечению супратенториальных аневризм и опухолей параселлярного пространства.
Множество факторов влияют на выбор доступа при аневризмах переднего отдела виллизиева круга: наличие и распространенность геморрагии, наличие церебрального ангиоспазма, отека и вторичных ишемических изменений головного мозга, тяжесть состояния и возраст пациента, локализация и размер аневризмы, наличие атрофии головного мозга и расширенных резервных пространств, время хирургического вмешательства.
При массивном кровоизлиянии, наличии внутримозгового и/или внутрижелудочкового кровоизлияния, отеке головного мозга, т. е. у пациентов в субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии, предпочтительным является использование классических доступов: птериональной краниотомии и ее модификаций, а в некоторых случаях - декомпрессивной краниэктомии. В ряде случаев, при сложных и гигантских аневризмах использование «keyhole» доступов сопряжено со значительным риском для пациента.
Однако при неразорвавшихся аневризмах и у компенсированных пациентов после САК использование минимально инвазивных доступов с целью минимизации хирургической травмы может быть методом выбора.
Необходимым подспорьем в «keyhole» хирургии аневризм является использование дополнительных методов визуализации: флуоресцентной интраоперационной ангиографии с индоцианином зеленым и видеоэндоскопической ассистенции [3, 6, 10, 16, 24].
Нейроэндоскопическая ассистенция играет важную роль при keyhole доступах, поскольку способствует улучшению визуализации и освещения в условиях маленькой и глубокой операционной раны, позволяет оценить правильность положения клипсы на шейке аневризмы и исключить попадание перфорантов между браншами клипсы [27].
Супраорбитальный доступ имеет явные преимущества по сравнению с классической птериональной краниотомией: маленькая операционная рана, уменьшение времени операции и кровопотери, низкий риск повреждения обонятельных трактов при доступе к аневризмам ПМА-ПСА, низкий риск формирования эпидуральной гематомы и ликвореи, незначительное повреждение височной мышцы, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, быстрое заживление раны и небольшой кожный рубец. Восстановление и выписка больного происходят в более короткие сроки [12, 13, 15, 25, 28].
Заключение
Супраорбитальный доступ в нашей группе больных при адекватном подборе кандидатов для операции доказал свою высокую эффективность и безопасность. Несмотря на малые размеры краниотомии, супраорбитальный доступ позволяет хорошо визуализировать необходимые интракраниальные образования и клипировать аневризмы различной локализации. Эндоскопическая видеоассистенция и ICG-ангиография - важные дополнительные методы визуализации и контроля в keyhole хирургии аневризм.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
В представленной работе авторами обсуждаются преимущества малых костно-пластических трепанаций и применения эндоскопической ассистенции в микрохирургии небольших аневризм передних отделов виллизиева круга. Данный доступ в основном применяли у больных с неразорвавшимися аневризмами и у пациентов в холодном периоде субарахноидального кровоизлияния, без ангиоспазма и отека головного мозга.
Впервые идею сверхмалых костно-пластических трепанаций предложил японский нейрохирург Zentaro Ito в 70-80 годах прошлого века. В дальнейшем его идеи развил T. Fukushima. В 80-е годы это представлялось действительно новаторским решением использовать сверхмалые краниотомии, закругленные шпателя, окрашенные в темный или матовый цвет для предотвращения бликов в глубине раны, и др. У нас в стране в этом направлении работал проф. В.П. Сакович, под руководством которого В.С. Колотвиновым в 2003 г. защищена диссертация «Птериональный «keyhole» доступ в хирургии интракраниальных аневризм».
Что касается эндоскопической ассистенции в хирургии аневризм головного мозга, их роль очень ограничена и конкретна: контроль передней ворсинчатой артерии при аневризмах внутренних сонных артерий и стволовых перфорантов при аневризмах задненижних мозжечковых артерий.
Одно бесспорное правило. То, что дает явное преимущество в практической работе, моментально тиражируется большинством и берется на вооружение в течение долгих лет, как, например, система ретракторов головного мозга проф. Gazi Yasargil.
Представленная работа безусловно заслуживает внимания. Как опыт, реализованный на небольшой серии оперированных больных, keyhole доступы в хирургии церебральных аневризм требуют дальнейшего изучения и сравнения с «ортодоксальными» костно-пластическими трепанациями, которые в настоящее время основаны на принципе достаточности трепанационного окна для выполнения определенных задач в случаях, которые могут быть абсолютно разными.
Ш.Ш. Элиава (Москва)