Введение

Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ЭВТ) и одномоментная биопсия опухоли, вызывающей обструкцию ликворопроводящих путей, в настоящее время являются общепризнанной опцией в нейроонкологии [1, 2]. Однако эти вмешательства, хотя и являются простыми в выполнении, могут сопровождаться рядом серьезных осложнений [3, 4], и далеко не во всех случаях достигается желаемый результат. По данным разных источников, частота неэффективной ЭВТ варьирует в пределах от 0 до 77% [5]. Помимо этого, диагностическая точность эндоскопической биопсии при опухолях желудочковой системы и пинеальной области далека от стопроцентной [1, 4, 6]. ЭВТ и эндоскопическая биопсия ассоциированы с таким серьезным осложнением, как интра- и послеоперационное кровотечение: его частота варьирует от 0 до 8%, а средняя частота серьезных интраоперационных геморрагических осложнений составляет 4% [7]. В литературе сообщается также о случаях повреждения базилярной артерии (0,2%) и описываются летальные послеоперационные исходы [8, 9].

Бесспорно, ЭВТ — менее инвазивный метод по сравнению с традиционной микрохирургией, но он имеет ряд существенных ограничений, например распространение инфильтративной опухоли в передние отделы III желудочка с вовлечением инфундибулярной его части, что резко ограничивает эндоскопические манипуляции в этой области [6, 10].

Учитывая недостатки эндоскопических операций, мы предложили микрохирургическую вентрикулостомию III желудочка (МВТ) с одномоментным удалением или биопсией опухоли [11, 12], которая показала высокую эффективность и к настоящему моменту является рутинной в клинической работе ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (НМИЦН), где уже выполнено около 400 таких операций.

По мере внедрения в клиническую практику малоинвазивных операций с применением так называемой burr hole микрохирургической техники [13], мы стали выполнять МВТ через фрезевое отверстие диаметром 14 мм. Применение данной хирургической техники возможно благодаря устройству МАРИ [14], которое обеспечивает значительную мобильность операционного микроскопа с помощью головы хирурга и, следовательно, создает возможность перманентной работы в операционной ране двумя руками.

За период с 2016 по 2023 г. включительно с применением техники «burr hole» выполнено 80 МВТ в комбинации с удалением или биопсией опухолей различной локализации.

В настоящей работе анализируется первый опыт применения этой методики у пациентов с глубинно-срединными опухолями головного мозга — 33 случая.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения «burr hole» МВТ III желудочка в лечении срединно расположенных глубинных опухолей головного мозга.

Материал и методы

В период с 2016 по 2020 г. на базе 7-го нейрохирургического отделения НМИЦН было проведено хирургическое лечение 33 пациентов с различными новообразованиями пинеальной области, III желудочка и периакведуктальной области, сопровождающимися окклюзионной гидроцефалией, с применением одномоментной МВТ в сочетании с биопсией или удалением опухоли. Все операции выполнены первым автором статьи. Основные клинические данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные клинические данные пациентов

Продолжительность от времени возникновения клинических симптомов заболевания до момента хирургического лечения варьировала от 1 до 5 мес (медиана составила 3 мес). Основным клиническим проявлением была внутричерепная гипертензия (ВЧГ).

Всем пациентам была проведена предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, при которой были выявлены глубинные опухоли срединной локализации и расширение желудочковой системы разной степени выраженности (см. табл. 1).

Всем больным выполнена операция — удаление или открытая биопсия опухоли с одновременной МВТ. Из них в 12 (36%) случаях в стоме установлен стент.

Первый послеоперационный МРТ-контроль с контрастным усилением проводился всем пациентам через 1—2 мес после операции и повторялся по мере необходимости.

Послеоперационная адъювантная терапия (радио- и химиотерапия) проводилась во всех случаях, когда были диагностированы злокачественные опухоли, а при верификации доброкачественного новообразования радиохирургия была проведена в 2 случаях.

Период наблюдения за пациентами варьировал от 3 до 48 (в среднем 26) мес после хирургического вмешательства.

МВТ считалась эффективной, когда после операции исчезали признаки ВЧГ и не требовались другие ликвороотводящие операции или удаление опухоли, а также если при контрольной МРТ определялась пульсовая волна ликвора в области стомы или правильное расположение стента в стоме.

Хирургическая техника

Операции выполнялись через одно фрезевое отверстие диаметром 14 мм. Для увеличения угла обзора дополнительно резецировалась внутренняя пластинка кости вокруг отверстия. Нейронавигация и видеоэндоскопия не применялись ни в одном из случаев. Операции проводились без применения ретракторов, с использованием стандартных микрохирургических инструментов. Все операции проведены с применением микроскопа (OPMI NC-4 или Pentero, «Karl Zeiss») и устройства для управления микроскопом МАРИ (ООО «Толикети»).

Доступ к новообразованию осуществлялся через парамедианное фрезевое отверстие, наложенное в области коронарного шва, расположенное, как правило, на стороне субдоминантного полушария.

Мы использовали два хирургических доступа:

1) передний транскортикальный трансвентрикулярный;

2) передний межполушарный транскаллезный трансвентрикулярный.

Оперативные вмешательства проводились под наркозом. Пациент укладывался в положении супинации. Голова сгибалась к подбороднику на 20—30 °C и фиксировалась в скобе Мейфилда. Волосы сбривались в области планируемого разреза.

Для выполнения переднего транскортикального доступа фрезевое отверстие, как правило, накладывается со стороны недоминантного полушария на уровне коронарного шва и на расстоянии 2,5—3 см от средней линии. Для наложения фрезевого отверстия использовался перфоратор Codman Neuro диаметром 14 мм. Внутренняя пластинка кости резецировалась с помощью кусачек Керрисона—Ронгера таким образом, чтобы сформированное отверстие имело форму конуса. Твердая мозговая оболочка вскрывалась Х-образно, лоскуты оболочки отводились в стороны. Кортикотомия лобной доли выполнялась на уровне верхней лобной извилины с сохранением парасагиттальных вен и артерий. Белое вещество мозга разводилось микроинструментами, и вскрывался передний рог бокового желудочка. Этапы выполнения доступа представлены на рис. 1.

Рис. 1. Микрохирургическое удаление опухоли пинеальной области и одновременная вентрикулостомия III желудочка передним транскортикальным трансвентрикулярным доступом.

Схематическое изображение траектории доступа к передней (a) и задней (a, б) частям III желудочка. Кожный разрез (в) и фрезевое отверстие диаметром 14 мм (г). Послеоперационная трехмерная компьютерно-томографическая реконструкция черепа пациента — дефект черепа на месте фрезевого отверстия закрыт 20 мм титановым краниофиксом (д). SA — субхороидальный доступ в III желудочек; МА — доступ в III желудочек через отверстие Монро.

Для переднего межполушарного транскаллезного доступа применялся линейный разрез длиной 3—3,5 см в лобной области на расстоянии 15 мм от средней линии, как правило, доступ осуществлялся с недоминантной стороны. Фрезевое отверстие накладывалось на уровне коронарного шва таким образом, чтобы медиальный край отверстия находился на расстоянии 6—7 мм от средней линии. Внутренняя пластинка кости резецировалась с помощью кусачек Керрисона—Ронгера. После резекции внутренней пластинки обнажался край верхнего сагиттального синуса. Твердая мозговая оболочка вскрывалась в форме Y или U. Лоскут оболочки отводился на держалке основанием, обращенным к синусу. Лобная доля отводилась от серповидного отростка до передней части мозолистого тела. Мозолистое тело рассекалось на малом протяжении между перикаллезными артериями и, таким образом, осуществлялся доступ к боковому желудочку. Следующие этапы хирургического вмешательства аналогичны транскортикальному доступу.

В случае, если планировалась резекция опухоли, она сначала удалялась через субхороидальный доступ или через отверстие Монро.

Если после резекции опухоли сохранялась обструкция на уровне задних отделов III желудочка или водопровода мозга или имелся высокий риск реокклюзии ликворопроводящих путей на этих уровнях, то выполнялась МВТ через отверстие Монро. Для этого премамиллярную мембрану вместе с мембраной Лиллиеквиста перфорировали с помощью кончиков микропинцета. Клинические примеры одномоментной тривентрикулостомии после удаления опухоли среднего мозга и III желудочка представлены на рис. 2 и 3.

Рис. 2. Одномоментная микрохирургическая вентрикулостомия и удаление пилоидной астроцитомы среднего мозга с применением «burr hole» микрохирургического переднего транскаллезного доступа.

На предоперационной магнитно-резонансной томограмме опухоль среднего мозга с обструкцией водопровода (a, б). Послеоперационная магнитно-резонансная томограмма — остаточная опухолевая ткань в области покрышки среднего мозга с персистирующей обструкцией водопровода (в, г). Интраоперационные фото: область отверстия Монро (д); через отверстие Монро визуализируется дно III желудочка (е); кпереди от сосцевидных тел (MB) визуализируется перфорированная мембрана Лилиеквиста (LM) (ж). Базилярная артерия (BA) и спинка турецкого седла (DS) визуалируются через стому. Субхороидальный доступ (з) к задним отделам III желудочка. Визуализируются задняя спайка (PC), передний полюс шишковидного тела (P), резко суженный щелевидный водопровод (Aq) и поверхность деформированной покрышки среднего мозга (T).

ACV — передняя вена хвостатого ядра; ChP — сосудистое сплетение; lMB — rMB — левое и правое сосцевидные тела; F — свод; PM — премамиллярная мембрана; SV — септальная вена; ThSV — таламостриарная вена.

Рис. 3. «Burr hole» микрохирургическое удаление розеткоформирующей глионейрональной опухоли III желудочка с одномоментной микрохирургической вентрикулостомией III желудочка.

Дооперационная магнитно-резонансная томограмма: опухоль III желудочка, распространяющаяся в просвет сильвиевого водопровода (а, стрелка) и в правый боковой желудочек (б). Послеоперационные магнитно-резонансные томограммы (2 мес п/о): опухоль удалена субтотально. Небольшой остаток опухоли в сильвиевом водопроводе (в, стрелка). На коронарных срезах в режиме T2 визуализируется потеря сигнала, обусловленная током ликвора, указывающая на пульсацию цереброспинальной жидкости в области дна III желудочка (г, стрелка) и канала вдоль доступа (д, е, стрелки).

Если планировалась лишь биопсия опухоли, то сначала выполнялась МВТ через отверстие Монро в соответствии с процедурой, описанной выше. Если опухоль располагалась в задних отделах III желудочка и ее невозможно было визуализировать через отверстие Монро, то после выполнения МВТ осуществлялся субхороидальный доступ к III желудочку, что позволяло провести биопсию новообразования.

После операции твердая мозговая оболочка закрывалась с применением узловых швов. Для герметизации шва во всех случаях применялся Тахокомб размерами 2×2 см. В косметических целях фрезевое отверстие закрывалось титановым краниофиксом диаметром 20 мм. Мягкие ткани зашивались послойно. Всем больным осуществлялась антибиотикопрофилактика однократным внутривенным введением цефуроксима 1,5 г. Если силиконовый стент был помещен в желудочковую систему, то в качестве антибиотикопрофилактики использовался ванкомицин внутривенно (15 мг/кг).

Стентирование стомы

В тех случаях, когда практически весь III желудочек был занят опухолью с инфильтрацией его стенок и после операции сохранялся блок путей оттока цереброспинальной жидкости на уровне водопровода или когда гистология опухоли предполагала высокий риск развития рецидива и закрытия стомы, применяли стентирование области сформированной стомы. Использовался силиконовый стент длиной 5—7 см, один конец которого устанавливался в препонтинную цистерну, а другой — вводился в боковой желудочек. Кроме того, фенестрировалась прозрачная перегородка, чтобы соединить оба боковых желудочка [12].

Результаты

В 21 из 33 проведенных операций выполнялась только МВТ, в остальных 12 — помимо МВТ, осуществлялось стентирование стомы. Объем резекции опухоли представлен в табл. 1.

По данным контрольных послеоперационных МРТ, размеры желудочков уменьшились в 26 (78%) случаях. У остальных больных желудочки оставались прежних размеров (индекс Эванса >0,3).

Осложнения развились в 2 случаях. В первом — после удаления опухоли III желудочка образовалась внутрижелудочковая гематома. Она была удалена через имеющееся фрезевое отверстие. Во втором случае развился гемипарез после открытой биопсии опухоли зрительного бугра (лимфома). Летальных исходов не было.

В катамнезе ни в одном случае не обнаружены прямые или косвенные признаки несостоятельности вентрикулостомы или стента, не было необходимости в выполнении повторных ликвороотводящих операций. Пять пациентов умерли из-за прогрессирования злокачественных новообразований. Три пациента с диагнозом «глиобластома» умерли через 4, 10 и 38 мес после операции. В 1 случае диагностированной лимфомы пациент умер через 12 мес после операции, и в 1 случае верифицированной диффузно растущей астроцитомы — через 14 мес после операции. Ни в одном из этих наблюдений не было признаков прогрессии гидроцефалии.

Обсуждение

Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка и биопсия опухоли

ЭВТ — метод лечения обструктивной гидроцефалии с блоком ликворопроводящих путей каудальнее отверстия Монро. В случаях, когда опухоль поражает передние отделы III желудочка, в том числе дно III желудочка, применение эндоскопии для выполнения ЭВТ резко ограничено [4, 6, 8]. Мы обнаружили описание только одного такого случая [17]. Помимо этого, даже после удачно проведенной ЭВТ нередко наблюдается несостоятельность стомы [5, 18—22]. Частота неэффективности стомы в некоторых опубликованных работах достигает 77% [19]. Несостоятельность стомы может привести к значительному ухудшению состояния пациента, даже к смерти [23]. Вместе с тем в последних сериях наблюдений, описанных в литературе, результаты ЭВТ стали значительно лучше, что, на наш взгляд, объясняется не совершенствованием техники ЭВТ, а тщательным подбором подходящих случаев [4, 24].

На протяжении многих лет для верификации гистологического диагноза применяются разные методики. К наиболее часто используемым в настоящее время можно отнести стереотаксическую биопсию и нейроэндоскопию [6, 15, 25]. Однако эндоскопическая биопсия имеет ряд очевидных недостатков, таких как техническая сложность выполнения, а иногда и невозможность достижения адекватного гемостаза в случае внутрижелудочкового кровотечения [26, 27]. Множество опубликованных работ показало, что гистологическая верификация опухоли при эндоскопической биопсии достигается далеко не всегда — от 61 до 100% случаев (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная таблица результатов проведения эндоскопической вентрикулостомии в сочетании с биопсией

Примечание. ЭВТ — эндоскопическая вентрикулостомия.

«Burr hole» микрохирургическая вентрикулостомия III желудочка

В 2009 г. нами была описана методика применения МВТ в серии из 53 пациентов. Результаты показали эффективность и безопасность применения данной методики [11]. В 2012 г. мы сообщили о серии из 9 больных, которым была выполнена МВТ со стентированием стомы [12]. С тех пор было очень мало сообщений, связанных с этой процедурой [30].

Существенное отличие между ЭВТ и «burr hole» вентрикулостомией заключается в том, что у хирурга при применении «burr hole» микрохирургической техники есть возможность манипулировать двумя руками, что значительно повышает степень контроля хирурга над интраоперационной ситуацией и операционными осложнениями, такими как кровотечение, что в меньшей мере возможно при нейроэндоскопии.

Эндоскопическая резекция внутрижелудочковых опухолей возможна лишь при незначительных размерах и низкой кровоснабжаемости новообразований. «Burr hole» микрохирургическая техника может использоваться для любого типа желудочковых новообразований и позволяет сочетать резекцию опухоли с эффективным лечением гидроцефалии.

Заключение

«Burr hole» микрохирургическая вентрикулостомия III желудочка является эффективным методом лечения окклюзионной гидроцефалии, обусловленной обструкцией ликворопроводящих путей на уровне III желудочка, пинеальной области и среднего мозга. Безопасное и эффективное выполнение указанной хирургической методики возможно только при применении устройства для управления операционным микроскопом МАРИ.

Возможность получения достоверного гистологического материала с применением описанной методики достигает 100%.

Малоинвазивность, возможность непрерывно манипулировать двумя руками в сухом операционном поле дает преимущество «burr hole» методике проведения микрохирургической вентрикулостомии III желудочка и открытой биопсии над эндоскопическими вмешательствами.

Благодарности:

За предоставленный иллюстрационный материал коллектив авторов выражает благодарность нейрохирургу аспиранту 3-го нейрохирургического отделения ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Аревик Арсеновне Абрамян.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пицхелаури Д.И.

Сбор и обработка материала — Кудиева Э.С., Грачев Н.С.

Анализ данных — Кудиева Э.С., Грачев Н.С.

Написание текста — Пицхелаури Д.И., Грачев Н.С., Саникидзе А.З.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Лечение пациентов со срединными глубинно расположенными опухолями является сложной проблемой в нейрохирургии. В рамках концепции индивидуального подхода поиск минимально инвазивного метода, не уступающего по безопасности и эффективности традиционному подходу, является особенно актуальным. Данная работа посвящена оценке «burr hole» микрохирургической вентрикулостомии III желудочка при глубинно расположенных срединных опухолях. Авторы использовали транскортикальный и транскаллезный доступы суммарно у 33 пациентов. Результаты биопсии оказались информативными в 100% наблюдений. Предложенный подход сопровождается низким риском осложнений, не связанных непосредственно с доступом. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность катамнеза составила 29 мес. Необходимости выполнения ликворошунтирующих операций не было ни у одного пациента, что доказывает эффективность данной методики. Следует отметить, что несомненным условием безопасности микрохирургической техники через «burr hole» доступ является использование устройства для управления микроскопом МАРИ. Таким образом, данная работа является интересной для нейрохирургов, представленная методика может быть рекомендована как эквивалентная альтернатива эндоскопической технике в практике крупных нейрохирургических центров с большим объемом оперативных вмешательств на срединных глубинных опухолях.

Р.С. Джинджихадзе (Москва)