Нарушение функции лицевого нерва после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки, в первую очередь неврином слухового нерва, остается серьезной проблемой, которая значимо ухудшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [1].

По срокам возникновения поражения лицевого нерва выделяют нейропатию с ранним началом (возникает сразу после операции или в течение первых 48—72 ч) и с поздним началом — отсроченная нейропатия (возникает через 48—72 ч после операции) [2—4].

Отсроченная нейропатия лицевого нерва описывается в научной литературе значительно реже случаев возникновения острого поражения и характеризуется спонтанным возникновением пареза или паралича мимических мышц у пациентов с сохранной функцией лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде [5].

По современным данным [4, 6], распространенность отсроченной нейропатии лицевого нерва после резекции невриномы слухового нерва составляет от 4,8 до 41%, в среднем 19%. Такой значительный разброс связан с вариабельностью определения понятия «отсроченная нейропатия лицевого нерва», что усложняет трактовку имеющихся данных. Так, одни авторы [7] относят к этой категории любую степень нарушения функции лицевого нерва, возникающего через 1 сут после операции. Другие авторы [3] считают диагностическим критерием появление нарушений функции лицевого нерва в период от 48—72 ч до 5 сут после хирургического вмешательства (табл. 1).

В настоящее время отсутствует стандарт лечения отсроченной послеоперационной нейропатии лицевого нерва, главным образом в связи с тем, что этиология ее возникновения до конца не ясна. По аналогии с лечением паралича Белла многие исследователи используют глюкокортикостероиды (ГКС). Однако в связи с большим количеством нежелательных эффектов на фоне приема ГКС данный метод лечения не всегда применим, поэтому необходим поиск дополнительных высокоэффективных и безопасных лечебных методов. Ботулинический токсин типа, А (БТА) продемонстрировал эффективность при лечении острого поражения лицевого нерва за счет уменьшения асимметрии лица и, как следствие, более быстрого восстановления ослабленной мускулатуры пораженной стороны, что позволяет рассматривать его и в качестве терапевтического метода лечения отсроченной нейропатии [2, 12].

Данное исследование проведено с целью оценки эффективности и безопасности ботулинотерапии у пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств при противопоказаниях к гормональной терапии.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование было получено письменное информированное согласие всех участников. Критериями включения в исследование принимались возраст от 18 до 65 лет, отсроченное поражение лицевого нерва, развившееся после хирургического лечения неврином слухового нерва в сроки не ранее 48 ч после операции. Критериями исключения принимались острая нейропатия лицевого нерва, возникшая сразу после операции или в первые 48 ч после удаления невриномы, и нерегулярное посещение клиники для проведения контрольных исследований.

За 2012—2017 гг. на базе НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко обследованы 33 пациента с отсроченной нейропатией лицевого нерва. Следует отметить, что среди этих пациентов случаев развития невропатии через 48 ч не оказалось, у всех больных отсроченная нейропатия лицевого нерва возникала через 3 сут и более после удаления невриномы слухового нерва. Возраст больных составил от 32 лет до 61 года (в среднем 45,31±6,82 года). В основную группу вошли 18 пациентов: 10 (55,6%) мужчин и 8 (44,4%) женщин, в группу сравнения ‒ 15 пациентов: 8 (53,3%) мужчин и 7 (46,7%) женщин.

Пациентам основной группы не проводилась терапия ГКС по причине наличия у них язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (n=3; 16,7%), тяжелой хронической сердечной недостаточности (n=5; 27,8%), сахарного диабета 2-го типа (n=4; 22,2%) и артериальной гипертензии III степени (n=8; 44,4%). Им были проведены инъекции БТА (Incobotulotoxin A) в мышцы лица здоровой стороны с целью снижения повышенного мышечного тонуса, определяющего степень перетягивания мимических мышц на здоровую сторону, и создания условной симметрии лица. Последовательно проводились инъекции в следующие мимические мышцы: m. frontalis (4 точки по 3 ЕД), m. corrugator supercilii (2 точки по 2 и 4 ЕД), m. levator labii superior alaeque nasi (1 точка по 2 ЕД), m. zygomaticus minor и major (по 1 точке 2 ЕД), m. levator labii superior (1 точка по 2 ЕД), m. levator anguli oris (1 точка по 2 ЕД), m. orbicularis oris (2 точки над верхней губой по 1 ЕД), m. depressor labii inferior (2 точки по 1—2 ЕД), m. nasalis (1 точка по 3 ЕД), m. buccinator (2 точки по 2—3 ЕД), m. mentalis (1 точка по 2 ЕД), m. platisma (4 точки по 4‒5 ЕД) (рис. 1).

Пациенты группы сравнения получали курс преднизолона 1 мг/кг/сут длительностью 5—7 дней с последующей быстрой отменой в течение 3—4 дней.

Для классификации размеров опухолей применялась классификация W. Koos и соавт. 1976 г. [13].

Эффективность лечения оценивалась клинически, тяжесть поражения лицевого нерва — по шкале House—Brackmann (1 балл — норма; 2 балла — слабая дисфункция; 3 балла — умеренная дисфункция; 4 балла — умеренно-тяжелая дисфункция; 5 баллов — тяжелая дисфункция). Через 3 мес пациенты самостоятельно заполняли шкалу общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения Биостат (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows («StatSoft Inc.», США). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

При анализе топографоанатомических особенностей опухоли и ее размеров у пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва установлено, что у 20 (60,6%) пациентов размеры опухоли были в пределах 15—30 мм, тогда как размеры <15 и >30 мм наблюдались реже: у 12 (36,4%) пациентов и 1 (3,0%) соответственно. У 26 (78,8%) пациентов лицевой нерв располагался вдоль передненижнего полюса опухоли и у 24 (72,7%) пациентов был спаян с опухолью, а у 14 (42,4%) — нерв было невозможно визуально идентифицировать ввиду его значительного истончения или растяжения. У 21 (63,6%) пациента отмечалось преимущественно оральное распространение опухоли, границы между ней и мягкой оболочкой в большинстве случаев — у 24 (72,7%) пациентов — были нечеткими. Радикальное удаление опухоли было выполнено 17 (51,5%) пациентам. Это сопровождалось более активными хирургическими манипуляциями в области расположения лицевого нерва и соответственно его большей травматизацией. Различий по топографо-анатомическим особенностям между основной группой и группой сравнения не выявлено (табл. 2).

Отсроченная нейропатия лицевого нерва чаще всего развивалась через 11 сут и более после операции (n=15; 45,5%), реже — на 6—10-е сутки (n=11; 33,3%) и 3—5-е сутки (n=7; 21,2%). Различий в группах по срокам возникновения отсроченной нейропатии не выявлено (табл. 3).

До начала лечения у 17 (51,5%) пациентов степень поражения лицевого нерва соответствовала 2 баллам, у 11 (33,3%) — 3 баллам и у 5 (15,2%) — 4 баллам по шкале House—Brackmann. Через 3 мес после проведенного лечения в обеих группах была отмечена положительная динамика: у большинства пациентов как основной, так и контрольной группы (n=29; 87,9%) наблюдался полный регресс асимметрии лица (табл. 4).

У всех пациентов с преимущественным поражением верхней половины лица (5 (27,8%) в основной группе и 4 (26,7%) в группе сравнения) восстановление функции мимических мышц наблюдалось в течение 1-го месяца терапии, начиная с 8—12-х суток.

Пациенты обеих групп были удовлетворены результатами проведенного лечения, большинство из них отмечали выраженное улучшение функции мимических мышц. Лишь 1 пациент основной группы с изначально умеренно-тяжелой степенью дисфункции лицевого нерва, которая через 3 мес изменилась до умеренной, сообщил о незначительном улучшении состояния мимической мускулатуры (рис. 2).

Отсроченная нейропатия лицевого нерва после резекции опухолей задней черепной ямки представляет собой осложнение, риск возникновения которого повышается у пациентов с большим объемом опухоли. Это подтверждено результатами проведенного исследования — у 97,0% пациентов нашей группы опухоль имела размеры, соответствующие II—III степени по Koos.

В отличие от идиопатического поражения лицевого нерва (паралич Белла), основными механизмами в патогенезе которого считаются инфекционно-воспалительные, ишемические и компрессионно-ишемические факторы, патофизиология отсроченной невропатии лицевого нерва в послеоперационном периоде остается неясной. Предполагается, что к нарушению функции лицевого нерва ведет сочетание нескольких факторов: периневрального отека, сосудистого спазма и активации вирусной инфекции [14—16]. Среди них сосудистый спазм и местный периневральный отек, развивающиеся в течение первых нескольких суток после вмешательства, являются наиболее вероятными причинами возникновения этих нарушений. Следует отметить, что выраженность симптомов при отсроченной послеоперационной нейропатии лицевого нерва существенно больше, чем при идиопатическом неврите, ввиду тесного анатомического взаимодействия акустико-фациальной группы нервов, объемного образования и, как следствие, операционной травмы при удалении опухоли [17].

Существуют также данные о повышении титра антител после операции к вирусам herpes simplex 1-го и 2-го типов, а также к вирусу herpes zoster, у этой категории пациентов [9, 15]. В настоящее время алгоритмы предоперационной подготовки больных к оперативному вмешательству не предусматривают рутинной профилактики активации вирусной инфекции.

Данные о том, что особенности хирургических доступов, использующихся для удаления невриномы слухового нерва, являются фактором риска развития отсроченной нейропатии лицевого нерва, противоречивы. Так, в ходе нескольких небольших исследований не было обнаружено корреляции между разными видами хирургических доступов и возникновением отсроченной нейропатии [4, 18]. В ряде других исследований [3, 19] было продемонстрировано увеличение риска нарушения функции лицевого нерва в 3 раза при применении ретросигмовидного доступа к опухоли. Высказываются также предположения, что рассеивание костной пыли вследствие недостаточной ирригации при стачивании пирамиды височной кости и внутреннего слухового канала при транслабиринтном и ретросигмовидном доступе может приводить к избыточной местной воспалительной реакции и, как следствие, возникновению отсроченной нейропатии лицевого нерва [20]. Предполагается, что чем больше протяженность декомпрессии лицевого нерва при транслабиринтном доступах, тем меньше потенциальная вероятность развития послеоперационного отека нерва. Однако имеющиеся данные редко учитываются при выборе хирургического доступа, исходя из того, что практически в 100% случаев отмечается восстановление функции лицевого нерва до I—II степени по шкале House—Brackmann [5].

Так же как и для нейропатии с ранним началом (первые 48 ч после операции), опухоль больших размеров (стадия III—IV по Koos), расположение нерва по отношению к опухоли и структура опухоли являются факторами риска развития отсроченной нейропатии лицевого нерва. Вероятно, больший объем резекции провоцирует более выраженный отек окружающих тканей и также повышает вероятность активации вирусной инфекции в послеоперационном периоде [14].

Существуют работы [21—23], анализирующие исходы функции лицевого нерва в зависимости от топографии невриномы. Так, В.Н. Шиманский и соавт. [21] при анализе операций, выполненных у 186 пациентов с невриномами слухового нерва, установили, что с увеличением размера экстраканальной части опухоли увеличиваются частота и тяжесть поражения лицевого нерва как в раннем послеоперационном, так и в отсроченном периоде после операции. При оральном направлении роста невриномы исходы в отношении функции лицевого нерва в раннем послеоперационном и отсроченном периодах были достоверно хуже, чем при каудальном направлении роста. В проведенном нами исследовании у пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва отмечалось преимущественно оральное направление роста опухоли.

Группа итальянских нейрохирургов в 2016 г. представила работу, в которой проанализирована зависимость послеоперационной функции лицевого нерва от расположения нерва относительно опухоли у 100 пациентов, оперированных по поводу невриномы слухового нерва. Было выделено 4 варианта локализации лицевого нерва на капсуле опухоли: на переднем, передневерхнем, передненижнем и заднем полюсах опухоли. У пациентов с передневерхней и передненижней локализацией лицевого нерва функциональные исходы были лучше. Также авторы указывают, что при опухолях размерами более 3 см интраоперационно наблюдалось значительное распластывание нерва по капсуле опухоли, его растяжение, и соответственно в этих случаях нарушение функции лицевого нерва в послеоперационном периоде наблюдалось чаще [22], что также было подтверждено результатами проведенного исследования.

Помимо работ, в которых проводится анализ функционального состояния лицевого нерва в зависимости от размеров опухоли и ее топографии, встречаются исследования, указывающие на повышенный риск травмы лицевого нерва при кистозной структуре невриномы [23—26]. Авторы сообщают, что основной проблемой и причиной травмы лицевого нерва при отделении его от капсулы кистозной невриномы является отсутствие арахноидальной плоскости диссекции вследствие выраженного спаечного процесса [24].

При своевременном лечении прогноз восстановления функции лицевого нерва при отсроченной нейропатии благоприятный. Обычно наблюдается полное или практически полное функциональное восстановление в течение 1—2 мес после возникновения поражения при своевременно начатом лечении. Данные, полученные в проведенном исследовании, согласуются с данными мировой литературы [25]: у большинства пациентов наблюдалось полное восстановление утраченных функций.

Применение ГКС-терапии при нейропатии лицевого нерва, развившейся вследствие удаления невриномы слухового нерва, обосновано как противовоспалительная терапия, однако у многих пациентов использование данного типа лечения ограничено или невозможно вследствие большого числа нежелательных явлений, особенно у больных с противопоказаниями в связи с сопутствующими заболеваниями.

Ботулинотерапия является эффективным методом коррекции функций мимической мускулатуры и успешно применяется при нейропатиях лицевого нерва различной этиологии [2, 26]. На основании результатов исследований, проведенных нами ранее с участием пациентов с острой нейропатией, мы выдвинули предположение, что у этих пациентов инъекции БТА в мышцы условно здоровой стороны также будут эффективны. В основе эффекта лежит пролонгированное расслабление мимических мышц за счет ослабления антагонистического действия мышц здоровой стороны, что уменьшает перетягивающее, травмирующее воздействие на паретичные мышцы пораженной стороны [27]. Это доказывает, что в формировании асимметрии принимают участие не только лишенные тонуса денервированные мышцы пораженной стороны, но и функционально гиперактивные мимические мышцы здоровой стороны.

Результаты исследования продемонстрировали эффективность введения БТА, что проявлялось в уменьшении асимметрии лица, обеспечении лучшего взаимодействия между пораженной и условно здоровой сторонами. Лечение с помощью БТА по исходам сопоставимо с лечением ГКС.

Результаты исследования впервые продемонстрировали, что инъекции БТА являются эффективным и безопасным методом лечения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва, возникшей после удаления невриномы слухового нерва. Инъекции БТА могут быть рекомендованы для лечения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва с целью уменьшения асимметрии лица и функционального восстановления при ограничении или невозможности осуществления стандартной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: makulov@nsi.ru

Актуальность темы статьи не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в зарубежной литературе, посвященные разнообразным аспектам диагностики и лечения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва. В настоящее время не существует унифицированного подхода к постановке данного диагноза в связи с отсутствием четких временных рамок и вариабельности понятия «отсроченная нейропатия лицевого нерва». Кроме того, в связи с недостаточно изученным патогенезом заболевания отсутствует стандарт лечения, и пациентам чаще всего назначают курс глюкокортикостероидов по аналогии с лечением паралича Белла. Однако у данного метода лечения существует большое количество противопоказаний, которое ограничивает прием препаратов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма ишемической болезни сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии и др.). Кроме того, лечение глюкокортикостероидами не влияет на поддержание симметрии лица — важного фактора более качественного восстановления функции мимических мышц. Авторы продемонстрировали, что ботулинотерапия в лечении пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва эффективна и безопасна и может быть использована при наличии противопоказаний к глюкокортикостероидам.

В целом полученные авторами результаты существенно расширяют и дополняют представления о тактике ведения пациентов с отсроченной нейропатией лицевого нерва.

Данные, представленные в статье, имеют важное значение для развития нейрореабилитологии в нейрохирургии, учитывая частую встречаемость нейропатии лицевого нерва и трудности восстановления функций мимической мускулатуры. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть успешно использованы для дальнейшего изучения этой несомненно сложной и актуальной научной проблематики.

Работа выполнена на высоком научном уровне, материал хорошо иллюстрирован рисунками и таблицами, что существенно облегчает восприятие и понимание значимости полученных авторами результатов.

Статья «Эффективность ботулинотерапии в лечении отсроченной нейропатии лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва» является завершенным научным трудом.

А.И. Неробеев (Москва)