Список сокращений

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НФ2 — нейрофиброматоз 2-го типа

Менингиомы детского (от 0 до 17 лет включительно) возраста, по данным российских и зарубежных публикаций, составляют 0,4—4,1% всех опухолей го- ловного мозга у детей и 0,5—1,8% всех менингиом [1]. В настоящее время в литературе особенности менингиом детского возраста представлены в небольшом числе публикаций, посвященных описанию единичных случаев. Проведенный метаанализ [2] не позволил точно систематизировать особенности клиники, биологического поведения и подходов к лечению менингиом у детей в связи с небольшим количеством наблюдений. Поэтому нам представилось целесообразным добавить 5 собственных наблюдений этой патологии к существующему массиву данных, из которых 2 клинических случая нами описаны ранее [3, 4].

В нашей клинике за период с 2013 по 2018 г. включительно прооперировано 5 детей с менинги-омами, что составило 2,8% от 178 пациентов детского возраста с опухолями центральной нервной системы и 0,6% от 785 случаев менингиом.

Сводная характеристика исследуемых пациентов представлена в таблице. В связи с небольшим числом наблюдений статистические закономерности установить не удалось, поэтому мы сочли целесобразным привести подробные описания всех этих случаев с целью возможного последующего метаанализа.

Примечание. * — результаты лечения пациента 1 и пациента 4 опубликованы ранее [3, 4]; ОЦК — объем циркулирующей крови.

Клинический пример 1 (пациент 2 в таблице)

Пациент Б., 17 лет, поступил 15.10.18 в отделение детской нейрохирургии с жалобами на приступы эпилепсии. По данным анамнеза, первый приступ генерализованных тонико-клонических судорог развился в 2017 г. Приступ повторился через 2 мес, третий приступ произошел еще через 1 мес. Противосудорожные препараты не получал, приступы повторялись 1 раз в мес. После выявления при электроэнцефалографии билатеральной эпилептиформной активности в лобной области с акцентом слева назначен карбмазепин 400 мг/сут в 2 приема, на фоне приема препарата приступов не было. При физикальном и неврологическом осмотре особенностей не выявлено.

При магнитно-резонасной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением верифицирована внемозговая опухоль в передней черепной ямке округлой формы, с неровными контурами, размером 54,5×38×42 мм, интенсивно накапливающая контрастный препарат, с признаками перифокального отека, передние рога боковых желудочков компремированы образованием (рис. 1).

Операция: правосторонний расширенный супраорбитальный доступ. Матрикс опухоли располагался в области петушиного гребня и продырявленной пластинки. Опухоль удалена тотально.

При контрольной МРТ с контрастным усилением в первые сутки после операции верифицированы тотальное удаление опухоли без участков накопления контрастного вещества и регресс дислокации головного мозга (рис. 2). Послеоперационное течение гладкое, без неврологического дефицита, рана зажила первичным натяжением.

По заключению патоморфолога, на основании микроскопической картины и данных иммуногистохимического исследования диагностирована атипическая менингиома, WHO Grade II, код ICD-O 9539/1.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. При наблюдении в течение 6 мес признаков рецидива опухоли не выявлено.

Клинический пример 2 (пациент 3 в таблице)

Пациент С., 16 лет, поступил в отделение детской нейрохирургии с жалобами на головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что с 2014 г. начали беспокоить частые головные боли, преимущественно в левой височной области. Тогда же пациент был обследован в стационаре по месту жительства; со слов родственников, при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головы патологии не выявлено. В 2018 г. к сохранявшемуся цефалгическому синдрому присоединились приступы тошноты и рвоты, в связи с чем проведена МРТ, пациент направлен в нашу клинику.

В отделении при физикальном осмотре патологии не выявлено. В неврологическом статусе отмечалась некоторая эйфоричность; очаговой, дислокационной симптоматики не было.

При МРТ головного мозга с контрастированием обнаружена внемозговая опухоль в области передней черепной ямки, округлой формы, с неровными контурами, размером 66×70×66 мм, интенсивно накапливающая контрастный препарат, с признаками умеренного перифокального отека, передние рога боковых желудочков компримированы (рис. 3). Для определения источников и степени кровоснабжения новообразования проведена МСКТ-ангиография, установлено, что опухоль интенсивно кровоснабжается, передние мозговые артерии оттеснены новообразованием кзади (рис. 4).

Учитывая наличие обильной васкуляризации объемного образования, для уменьшения интраоперационной кровопотери на первом этапе выполнили эндоваскулярную эмболизацию сосудистой сети опухоли эмболизирующей жидкой системой Trufill n-BCA («Codman & Shurtleff, Inc.», США). На втором этапе (на следующий день) проведено микрохирургическое удаление опухоли. Операция: левосторонний расширенный супраорбитальный доступ. Матрикс опухоли располагался в области петушиного гребня, продырявленной пластинки и распространялся до площадки основной кости. Опухоль удалена тотально. Следует отметить, что объем кровопотери составил 1100 мл (30% объема циркулирующей крови).

Контрольная МРТ с контрастированием в первые сутки после операции показала тотальное удаление новообразования без признаков накопления контрастного вещества (рис. 5). Послеоперационное течение гладкое, без неврологического дефицита, рана зажила первичным натяжением.

По заключению патоморфолога, на основании микроскопической картины и данных иммуногистохимического исследования диагностирована атипическая менингиома с выраженным ангиоматозом, WHO Grade II, код ICD-O 9539/1.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции. При наблюдении более 6 мес признаков рецидива не выявлено.

Клинический пример 3 (пациент 5 в таблице)

Пациент Т., 6 лет, поступил в отделение детской нейрохирургии с жалобами на головные боли, преимущественно в вечернее время. По данным анамнеза, в возрасте 2,5 мес оперирован по месту жительства по поводу дермоидной кисты мягких тканей лобной области, тогда же выполнена МРТ головного мозга, данных о внутричерепной патологии не было. В двухлетнем возрасте развился 20-минутный приступ с левосторонней адверсией на фоне лихорадки при острой респираторно-вирусной инфекции, через год приступы стали повторяться, начата противоэпилептическая терапия (вальпроаты 250 мг 2 раза в сутки), на фоне которой приступы прекратились. Выполнена МРТ головного мозга, патологии не выявлено. Примерно год назад ребенок стал жаловаться на головные боли прежнего характера, интенсивность их со временем нарастала. При МРТ головного мозга выявлено внемозговое объемное образование в теменно-затылочной области справа округлой формы, с неровными контурами, размером 50×31×40 мм, с признаками перифокального отека, боковые желудочки компримированы образованием, явления дислокации срединных структур (рис. 6). Ребенок госпитализирован для оперативного лечения.

Результаты физикального и неврологического исследования при поступлении в клинику — без отклонений от нормы.

Для уточнения источников кровоснабжения опухоли проведена МСКТ-ангиография головного мозга. Подходящих для эмболизации кровоснабжающих опухоль сосудов не выявлено.

Операция: правосторонняя теменно-затылочная краниотомия, микрохирургическое удаление опухоли. Интраоперационно матрикс опухоли располагался в области большого серповидного отростка и сагиттального синуса в средней трети. Опухоль удалена тотально.

При контрольной МРТ с контрастным усилением в первые сутки после операции верифицированы тотальное удаление и регресс дислокации головного мозга (рис. 7). Послеоперационное течение гладкое, без неврологического дефицита, рана зажила первичным натяжением.

Патоморфологический диагноз — атипическая менингиома, WHO Grade II, код ICD-O 9539/1. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. При наблюдении в течение 12 мес признаков рецидива опухоли нет (рис. 8).

Обсуждение

Врожденные менингиомы встречаются крайне редко, возникновение этих опухолей у детей до одного года — также казуистика [2]. Важным отличием этой патологии является распределение пациентов с менингиомами по полу. Если во взрослом возрасте в популяции больных с менингиомами преобладают женщины, то в детских сериях соотношение меняется в сторону мальчиков [5]. В метаанализе, выполненном R. Kotecha и соавт. (2011 г.) и охватившем 677 случаев, соотношение мальчиков к девочкам составило 1,26:1 (56% мальчиков) [2]. По мере взросления показатели заболеваемости среди девочек возрастают, и соотношение пациентов мужского и женского полов по мере полового созревания приближается к таковому во взрослой популяции [6]. Схожая закономерность приведена в работе Р. Rochat и соавт., в которой указано, что средний возраст мальчиков был 5 лет, а девочек — 11,5, и соотношение полов составило 1:1,75 (8:14) [7]. Такое соотношение может быть обусловлено ролью женских половых гормонов в патогенезе и росте менингиом [8—10]. Преобладание мальчиков в детской популяции больных с менингиомами может быть связано с отсутствием влияния половых гормонов на кортикостероидные рецепторы в клетках менингиомы [11].

Клинические проявления менингиом у детей не являются специфичными и характерными только для детского возраста. Преобладают симптомы повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, отек дисков зрительных нервов), далее по частоте выявления симптомы распределяются следующим образом: эпилепсия (32,9%), нарушения зрения (21,5%), двигательные нарушения (17,1%), нарушения функции черепных нервов (14%) [2]. По данным метаанализа R. Kotecha и соавт., в среднем время от появления первых симптомов до установления диагноза составило 13,3 мес у детей, во взрослой популяции это время значительно короче [2]. Возможно, такой большой промежуток до установления первичного диагноза связан с трудностями диагностики у детей младшего возраста из-за скудности клинической картины, что, в свою очередь, связано с анатомическими и физиологическими особенностями детского организма.

Гистологическая картина менингиом у детей также не является специфичной, чаще всего у детей встречались опухоли Grade I, но авторы метаанализа отмечают сложности интерпретации этих данных, так как за анализируемый промежуток в 30 лет классификация WHO пересматривалась трижды (1993, 2000, 2007) и менялись критерии злокачественности менингиомы [2]. В группе пациентов детского возраста, рассматриваемой в нашей статье, преобладали опухоли Grade II, что может говорить о более злокачественном характере менингиом в детском возрасте по сравнению со взрослыми.

Большинство (80,1—85,8%) менингиом у детей расположены супратенториально, чаще всего (в 26,4—33,3% случаев) на конвекситальной поверхности больших полушарий головного мозга [12].

В детской популяции обращает на себя внимание высокая частота внутрижелудочковых опухолей по сравнению со взрослыми: до 15% [9, 10] и 0,5—2% соответственно [13]. Есть серии, в которых внутрижелудочковая локализация указывается как самая частая [14]. Эта закономерность может быть объяснена включением арахноидальных клеток в сосудистое сплетение и мозговой парус [11]. Среди менингиом основания черепа чаще описывают опухоли передней и средней черепных ямок, включая клиноидную и сфеноидальную локализацию (11,5%) [2]. В нашей серии преобладают менингиомы в области передней черепной ямки, что не противоречит данным статистики о частоте локализации этого вида опухолей на основании черепа и, как нам кажется, этот аспект не связан с какими-либо клинико-патогенетическими особенностями менингиом у детей.

Отсутствие матрикса на твердой мозговой оболочке является еще одним частым (28,5%) явлением при менингиомах у детей, тогда как у взрослых оно встречается крайне редко. Отсутствие связи опухоли с твердой мозговой оболочкой, вероятно, связано с ростом опухоли из лептоменингеальных элементов, расположенных в паренхиме, желудочках или вблизи желудочков мозга [11].

Рецидивирование менингиом чаще описывают у детей с нейрофиброматозом 2-го типа (НФ2) или при радиоиндуцированных опухолях после облучения головы по поводу стригущего лишая, лейкемии и других онкологических заболеваний [11, 15, 16]. По результатам метаанализа Е. Caroli и соавт. [11], рецидив менингиомы после операции у детей выявлен в 13% случаев. При этом авторы выявили связь рецидивирования с тотальностью резекции и гистологическим подтипом опухоли: 54% рецидивировавших менингиом удалены субтотально, 46% — тотально. Большинство рецидивировавших опухолей отнесены к злокачественным и атипичным формам (66%). Рецидивы радиоиндуцированных менингиом описаны в 15% случаев, что сходно с данными взрослых серий [11, 17].

По данным Е. Caroli и соавт., послеоперационная летальность с годами значительно снижается: так, до 1970 г. летальность составляла 26,7%, в периоды 1970—1989 гг. — 10%, 1990—2004 гг. — 0,3%. Заметное сокращение летальности в последние десятилетия связано с улучшением диагностики, прогрессом в микрохирургии и анестезиологии [11, 17]. Менингиомы рецидивировали у 141 из 664 пациентов, из них в 46 (32,6%) случаях рецидив опухоли привел к летальному исходу. Рецидивы в среднем возникали в течение 3,6 года [2].

Достижения в области нейровизуализации и развитие микрохирургических и анестезиологических методик позволили улучшить показатели тотального удаления менингиом у детей [11].

Результаты анализа публикаций показали, что при тотальной резекции выживаемость детей с менингиомой намного превышает этот показатель, чем при субтотальном удалении. Наличие НФ2 значительно ухудшает результаты хирургического лечения [15]. Безрецидивная и общая выживаемость выше у пациентов с тотальной резекцией опухоли вне зависимости от степени злокачественности менингиомы. При субтотальном удалении безрецидивная выживаемость снижается, появляется зависимость от степени злокачественности. От возраста безрецидивная выживаемость не зависит. Общая выживаемость выше в возрасте 3—12 лет, чем у детей до 3 лет или старше 12 лет. Возраст моложе 3 лет в целом является плохим прогностическим фактором при любых опухолях центральной нервной системы. Связано это, по-видимому, с тем, что у детей этой возрастной группы часто выявляются врожденные опухоли, которые имеют более агрессивное биологическое течение. Онкогенная роль гормонов предположительно определена как основная причина плохого прогноза у детей старше 12 лет. Постпубертатные менингиомы имеют близкое сходство с таковыми у взрослых [2, 11, 17]. В нашей серии удалось добиться тотального удаления опухоли во всех случаях, что значительно улучшило прогноз у данных пациентов. На момент написания статьи ни у одного ребенка не наблюдалось признаков рецидивирования менингиомы.

Роль лучевой терапии при менингиомах детского возраста недостаточно изучена, и требуется проведение мультицентрового рандомизированного исследования для оценки ее эффективности. Таргетная терапия бевацизумабом, используемая при лечении вестибулярных шванном, ассоциированных с НФ2, может быть использована и при менингиомах с НФ2 [7, 8, 10, 11, 17]. У оперированных нами пациентов менингиомы не ассоциированы с НФ2, поэтому лучевая и таргетная терапия не применялись.

Заключение

Менингиомы у детей — относительно редкое заболевание. Чаще встречаются у мальчиков, но в подростковом возрасте половые различия заболеваемости приближаются к таковым во взрослой популяции. Отмечается высокая частота внутрижелудочковых менингиом, крайне редко встречающиеся у взрослых. При менингиомах у детей часто отсутствует дуральный матрикс опухоли. Симптомы менингиом у детей неспецифичны, варьируют в зависимости от их расположения и размера. Факторы, влияющие на вероятность рецидива, включают локализацию, гистологические особенности, степень хирургического удаления и наличие у пациента нейрофиброматоза 2-го типа. Полная резекция опухоли — лучший выбор для предотвращения рецидива и улучшения прогноза. Роль лучевой и таргетной терапии при менингиомах у детей не определена, необходимы дальнейшие исследования. Особенности менингиом детского возраста обусловливают необходимость пристального амбулаторного наблюдения за пациентами с менее благоприятным прогнозом — при сочетании с нейрофиброматозом 2-го типа, при менингиомах Grade III и при неполном удалении опухоли; во всех других случаях прогноз более благоприятный.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — В.Д., Д.Р.

Сбор и обработка материала — Г.Л., В.Д., С.К.

Написание текста — В.Д., А.Щ.

Редактирование — Д.Р., Г.Л., С.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Авторы подробно описывают 5 случаев внутричерепных менингиом у пациентов детского возраста, после чего приводят подробный обзор литературы на данную тему. Работа затрагивает чрезвычайно редкую для детского возраста патологию и, безусловно, будет интересна читателям. В качестве дискуссии и как дополнение к работе хотелось бы сделать несколько ремарок, базирующихся на собственном опыте. Так, из 912 оперированных мною за последние 15 лет детских супратенториальных опухолей лишь 8 (1%) оказались менингиомами (существенно ниже, чем 2,8%, как указано авторами статьи). Еще одна менингиома располагалась в IV желудочке головного мозга, что составило лишь 0,1% от оперированных за этот же период опухолей задней черепной ямки у детей. Среди пациентов было 7 (77%) мальчиков, что полностью согласуется с данными как авторов, так и литературы. Интересно, что локализация была очень разнообразна: сфенопетрокливальная, конвекситальная, намета мозжечка, бокового и IV желудочков, сильвиевой щели, без дурального матрикса. Клинические проявления нейрофиброматоза 2-го типа имели 5 (56%) из 9 пациентов, у всех пяти отмечены конвекситальные опухоли или опухоли средней черепной ямки. У двух пациентов другие клинические проявления нейрофиброматоза 2-го типа появились лишь через несколько лет после операции по поводу менингиом, что подчеркивает необходимость длительного катамнестического наблюдения за такими пациентами. Ни у одного пациента с менингиомами желудочковой системы не выявлены клинические проявления нейрофиброматоза 2-го типа в течение всего периода катамнеза.

Отмеченные расхождения между моим опытом и опубликованной серией наблюдений лишний раз говорят о сложности обобщения информации, касающейся крайне редких клинических ситуаций.

Подобные публикации являются единственным источником знаний о редких заболеваниях, и хочется поблагодарить авторов за желание поделиться с читателями своим уникальным опытом.

Ю.В. Кушель (Москва)