Список сокращений:
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОДГ — олигодендроглиома
Метастазы церебральных глиом в спинной мозг обнаруживаются редко, но в последнее время частота подобных опухолей возрастает. Причинами являются увеличение срока жизни пациентов с глиомами больших полушарий на фоне современной комплексной терапии и улучшение качества диагностики, связанное с широким внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высокой напряженностью магнитного поля. Метастазирование в спинной мозг в сочетании с клинической картиной его поперечного поражения у больного со злокачественной церебральной глиомой рассматривается абсолютным большинством нейрохирургов и онкологов как инкурабельная ситуация, свидетельствующая о наступлении терминальной стадии опухолевого поражения. Действительно, в настоящий момент прогнозировать продолжительность жизни подобного больного невозможно, особенно если метастатический процесс возникает на фоне прогрессирования первичного очага.
Большинство врачей в такой ситуации отказываются от продолжения активного лечения. Подобный пессимизм не всегда оправдан. В настоящей статье мы приводим редкое клиническое наблюдение, в котором метастатическое поражение спинного мозга выявлено у пациентки, ранее оперированной по поводу анапластической олигодендроглиомы (ОДГ) правой лобной доли. Признаков локального рецидива опухоли в момент появления спинальной симптоматики не было. Активная хирургическая тактика в отношении метастатической опухоли спинного мозга с последующей лучевой и химиотерапией позволила значительно улучшить качество жизни больной. В момент написания статьи со времени операции прошло 6 мес, клинических признаков прогрессирования опухоли не отмечено.
Клиническое наблюдение
Больная М., 60 лет, поступила в нейрохирургическое отделение Клиники нервных болезней имени А.Я. Кожевникова Сеченовского университета в марте 2019 г. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость в ногах и слабость в кистях рук, боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в руки, отсутствие чувствительности ниже паховых складок.
Первые симптомы появились в конце сентября 2018 г., выраженность их постепенно увеличивалась. К началу января 2019 г. стала ходить только с поддержкой. С начала марта 2019 г. перестала самостоятельно передвигаться.
16.02.19 выполнена МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением, выявлено объемное образование позвоночного канала с нечеткими неровными контурами, неоднородной солидной структуры (преимущественно гиперинтенсивное на Т2 и гипоизоинтенсивное на Т1), размерами 2×1,1×3,3 см на уровне тел СVI—ТI позвонков, расположенное дорзально. Выраженный распространенный отек спинного мозга. После внутривенного контрастирования определено интенсивное неоднородное усиление сигнала от образования, а также неоднородное распространенное накопление парамагнетика оболочками спинного мозга и мягкой мозговой оболочкой, покрывающей вентральную поверхность продолговатого мозга (рис. 1).
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.
Распространенное лептоменингеальное поражение спинного мозга с формированием солидного узла на дорзальной поверхности на уровне СVII—ТI позвонков: а — Т2, сагиттальный срез. Распространенный отек спинного мозга на протяжении всей исследованной зоны. На уровне СVII—ТI позвонков видна экстрамедуллярная опухоль, расположенная дорзально. МР-сигнал от опухоли гиперинтенсивный и слабодифференцируемый с сигналом от отечного спинного мозга; б — Т1, сагиттальный срез. Образование изоинтенсивно ткани мозга и не дифференцируется в ходе нативного исследования; в — Т1 с контрастным усилением, сагиттальный срез. Опухолевый узел и зона распространенного лептоменингеального поражения интенсивно накопили контрастное вещество. Преимущественно поражена дорзальная поверхность спинного мозга. Отмечается тонкая зона лептоменингеального поражения продолговатого мозга.
Из анамнеза известно, что в марте 2014 г. у больной обнаружена кистозно-солидная опухоль медио-базальных отделов правой лобной доли с распространением образования под серп большого мозга (falx cerebri) (рис. 2). В ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобр-науки России 25.05.14 выполнена операция: костно-пластическая трепанация в правой лобно-височной области, тотальное удаление кистозно-солидной внутримозговой опухоли правой лобной доли. Гистологическое заключение — анапластическая олигодендроглиома (WHO Grade III). После операции проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 60 Гр (30 фракций). С момента операции по поводу церебральной глиомы до появления первых клинических признаков метастатического поражения спинного мозга прошло 4 года и 4 мес.
Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга, исследование проведено до выполнения первой операции в 2014 г.
Внутримозговая кистозная опухоль медиобазальных отделов правой лобной доли с прорастанием под серп мозга и грубой компрессией левой лобной доли. Солидный узел образования находится медиально, дислоцируется под серп мозга и частично располагается слева: a — Т2, аксиальный срез. Кистозная жидкость имеет выраженный гиперинтенсивный сигнал, который аналогичен ликвору. Солидный узел опухоли имеет слегка гиперинтенсивный сигнал, который отличается от мозгового вещества; б — Т1, аксиальный срез. Кистозная жидкость имеет выраженный гипоинтенсивный сигнал, который аналогичен ликвору. Солидный узел опухоли имеет слегка гипоинтенсивный сигнал, который отличается от мозгового вещества; г — Т2, фронтальный срез, хорошо видна дислокация солидного узла под серп мозга. Исследование с контрастным усилением: в — аксиальный срез, д — фронтальный срез, е — сагиттальный срез. Солидный узел неоднородно накопил контрастное вещество.
На момент госпитализации по поводу спинального метастаза данных о рецидиве первичной опухоли не получено (рис. 3).
Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга, исследование проведено в момент выявления метастатического поражения спинного мозга в 2018 г.
На месте удаленной опухоли правой лобной доли расположена кистозная полость. Признаков рецидива опухоли в ложе удаленного ранее образования нет: а — Т2, аксиальный срез; б — Т1, аксиальный срез; в — Т1 с контрастным усилением, аксиальный срез (накопления контрастного вещества нет); г — Т2, сагиттальный срез; д — Т1 с контрастным усилением, сагиттальный срез (накопления контрастного вещества нет); е — Т1, сагиттальный срез. Срезы «д», «е» проведены на одном уровне.
При поступлении в нейрохирургическое отделение Клиники нервных болезней в неврологическом статусе пациентки выявлены симметрично высокие сухожильные рефлексы с ног, гипестезия подошв, мозаичное расстройство болевой и температурной чувствительности ниже уровня паховых складок, дистальный парез в правой руке со снижением мышечной силы до 3 баллов. В ногах мышечная сила снижена до 1—2 баллов, также выявлен парез аксиальной мускулатуры, пациентка не могла передвигаться, сидеть могла только с опорой, нуждалась в постоянном постороннем уходе. Тяжесть состояния IV по классификации P. McCormick.
28.03.19 произведена операция: ламинэктомия СVI—СVII, верхняя аркотомия ТI, удаление экстраинтрамедуллярной опухоли спинного мозга на уровне СVI—ТI позвонков.
В ходе операции отмечено, что опухолевый узел рыхло срастался с внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки, от которой отделен хирургическим путем. Образование располагалось на поверхности спинного мозга, а также прорастало в него. Выше и ниже опухолевого узла мягкая мозговая оболочка спинного мозга была непрозрачной и имела красный цвет (рис. 4). Опухолевый узел удален полностью.
Рис. 4. Интраоперационные микрофотографии.
а — вид опухоли после вскрытия твердой мозговой оболочки; б — ложе в мозге, образовавшееся после удаления узла опухоли.
Послеоперационный период протекал гладко. После операции отмечалась положительная динамика в виде тенденции к уменьшению зоны чувствительных расстройств. Рана зажила первичным натяжением.
По результатам гистологического исследования, фрагменты образования представляли собой ткань, состоящую из округлых клеток с круглыми ядрами, часть из которых имела оптически пустую цитоплазму с немногочисленными митозами, сосудами с выраженной пролиферацией эндотелия и микронекрозами. Иммуногистохимическое исследование показало положительную экспрессию глиального фибриллярного кислого белка, синаптофизина, виментина, NSE, отрицательную экспрессию EMA, экспрессию СD34 в стенках сосудов, индекс мечения Ki-67 до 25%. Генетическое исследование выявило наличие ко-делеции 1p/19q (рис. 5). Гистологический диагноз — анапластическая олигодендроглиома с ко-делецией 1р/19q.
Рис. 5. Микрофотографии результатов морфологического и генетического исследования материалов удаленных опухолей.
а, б — метастатическая опухоль спинного мозга, окраска гематоксилином и эозином ×200; в — первичная опухоль головного мозга, окраска гематоксилином и эозином ×200; г — делеция 1p/19q.
Учитывая незначительную положительную динамику в виде частичного уменьшения степени выраженности расстройств чувствительности, тяжесть состояния по классификации McCormick на момент выписки осталась на прежнем уровне — IV. Неврологические расстройства постепенно регрессировали. Наросла сила в ногах, пациентка начала вставать и ходить с поддержкой. С 20.05 по 24.06.19 получила курс лучевой терапии (суммарная очаговая доза — 36 Гр, разовая очаговая доза — 2 Гр). На момент написания статьи (6 мес с момента операции) проводился стандартный курс химиотерапии темозоломидом. Больная ходит в ходунках, обслуживает себя, не нуждается в постоянном постороннем уходе. Тяжесть состояния по McCormick — III.
Обсуждение
Образование метастазов является редким, но подробно описанным осложнением клинического течения церебральных глиом. При описании этих метастатических опухолей используют два термина: экстраневральные метастазы — образования, расположенные за пределами центральной нервной системы, и экстракраниальные метастазы — в эту группу входит метастатическое поражение вещества и оболочек спинного мозга [1]. В последнее время частота обнаружения экстракраниальных метастазов глиальных опухолей нарастает. Это объясняют улучшением качества диагностики опухолей и более широким использованием МРТ исследований (включая МРТ позвоночника и спинного мозга) в послеоперационном периоде при наблюдении за пациентами в ходе лучевой терапии, химиотерапии и после них, при динамическом обследовании больных. Второй причиной является увеличение срока жизни пациентов с глиомами на фоне современных схем комплексного лечения [2, 3].
Частота выявления экстраневральных метастазов при злокачественных церебральных глиомах по современным данным составляет 2%. Они обнаруживаются в среднем через 2 года с момента выявления первичной опухоли. В абсолютном большинстве случаев метастатическое поражение возникает после вмешательств на церебральных опухолях или проведения вентрикулоперитонеального шунтирования [4].
Редкость экстраневрального и экстракраниального метастазирования при неоперированных глиомах связана с отсутствием в центральной нервной системе лимфатических сосудов, отсутствием связи субарахноидального пространства головного мозга с лимфатической системой организма, слабой связью внутримозговых периваскулярных пространств с субарахноидальным пространством в черепе и тонкостенностью мозговых вен, которые спадаются под давлением опухолевой ткани и тромбируются до прорастания опухоли в их просвет [5, 6].
Увеличение риска метастазирования глиом при проведении нейрохирургической операции объясняется следующим образом: риск гематогенного распространения опухолевых клеток возрастает в связи с тем, что микроскопические фрагменты образования могут попадать в просвет пересекаемых вен, дренирующих кровь от опухоли, и распространяться с кровотоком; в момент проведения операции также увеличивается риск распространения мелких фрагментов опухолевой ткани по ликворным путям за счет нарушения целостности субарахноидального пространства и стенок желудочков мозга [7].
Из внутричерепных опухолей гематогенное экстраневральное метастазирование наиболее характерно для глиобластом. ОДГ метастазирует гематогенным путем в экстраневральные структуры крайне редко. В литературном обзоре G. Li и соавт. (2014) собрано 61 наблюдение метастазирования ОДГ. Наиболее часто метастазы обнаруживали в костной ткани и лимфоузлах. В качестве единичных наблюдений описаны метастазы в легкие, плевру, мягкие ткани, органы брюшной полости [8].
Метастазирование в позвоночный канал по ликворным путям часто встречается при медуллобластоме, но эта опухоль относится к гистологической группе эмбриональных новообразований и не входит в группу диффузных астроцитарных и олигодендроглиальных опухолей, которые в настоящее время принято обозначать термином «глиомы» в его узком толковании [9]. Следом за медуллобластомой по частоте метастазирования по ликворным путям располагаются злокачественные астроцитарные глиомы и ОДГ [10].
Множественное метастатическое поражение оболочек спинного мозга, подобное канцероматозу, без образования крупных метастатических узлов, при злокачественных глиомах многократно описано, начиная с прошлого века, и встречается достаточно часто. При глиобластомах и анапластических астроцитомах частота подобного поражения доходит до 20%, при анапластических ОДГ — варьирует от 8,5 до 14% [11, 12], но образование крупных клинически значимых метастазов с поражением спинного мозга и его корешков встречается редко.
Появление спинальных метастазов у больных с церебральными глиомами впервые описано P. Bailey, H. Cushing в 1926 г. [13]. Патогенез метастатического поражения спинного мозга при церебральных глиомах может быть разным. Наиболее очевидной является миграция микроскопических фрагментов опухолевой ткани по ликворным путям с последующим проникновением в вещество спинного мозга через периваскулярные пространства Вирхова—Робина или миграция через незаращенный центральный канал. Вторым механизмом может быть фиксация клеток опухоли в мягких мозговых оболочках с последующим врастанием метастатического узла в спинной мозг [14, 15]. Возможен также гематогенный занос опухолевого эмбола непосредственно в вещество спинного мозга, хотя нам подобный механизм представляется маловероятным.
C. Kural и соавт. в 2011 г. описали редкий случай анапластической ОДГ височной доли с множественным метастатическим поражением позвоночника, диагностированным через 11 мес после операции на головном мозге; отмечена клинически значимая экстрадуральная компрессия спинного мозга на уровне ТIV позвонка за счет мягкотканного компонента опухоли в эпидуральном пространстве. Авторы предположили, что множественное метастатическое поражение позвоночника связано с попаданием опухолевых клеток в венозное русло головного мозга в момент операции на первичной опухоли и их проникновением через синусы в эпидуральное венозное сплетение позвоночника [16].
В настоящее время в литературе, включая наше наблюдение, описано 18 случаев метастатического поражения спинного мозга при церебральных ОДГ. В работе A. Elefante и соавт. (2012) приведен анализ собственного клинического наблюдения и 16 случаев, обнаруженных в литературе [15]. Возраст пациентов варьировал от 6 до 73 лет (средний — 37 лет). Интервал между вмешательством по поводу церебральной опухоли и обнаружением спинального поражения составил от 3 мес до 7 лет (в среднем — 25,5 мес). Метастатическое поражение при первично выявленных анапластических ОДГ (Grade III) выявлялось в среднем через 21 мес после операции, при ОДГ (Grade II) — через 30 мес. Поражение оболочек с локальным формированием узла, врастающего в спинной мозг, отмечено в 14 наблюдениях, изолированная интрамедуллярная опухоль выявлена только в 3 случаях.
R. Merrell и соавт. в 2006 г. высказали предположение, что метастазирование по ликворным путям при ОДГ более типично для опухолей с ко-делецией 1p/19q [17]. Этот вывод, по нашему мнению, спорен, так как более высокий риск метастазирования связан, вероятно, не с собственно генетической аномалией, а с лучшим эффектом лучевой и химиотерапии у больных этой группы, что приводит к увеличению продолжительности жизни.
В литературе имеются крайне редкие описания одновременной диагностики церебральной ОДГ и метастатического поражения спинного мозга. Единственное наблюдение, в котором клиника метастатического поражения корешков спинного мозга (конского хвоста) предшествовала выраженным клиническим проявлениям церебральной анапластической ОДГ, приводят М. Natale и соавт. [18].
В нашем случае метастатическое поражение спинного мозга выявлено в отсутствие признаков рецидива внутричерепной опухоли. В литературе обнаружен всего один схожий случай, описанный P. Ozişik и соавт. в 2008 г. [19].
Следует отметить, что число пациентов с метастатическим поражением спинного мозга вполне сопоставимо с числом описаний первичной спинальной ОДГ. K. Fountas и соавт. в 2005 г. при анализе нескольких крупных хирургических серий и отдельных наблюдений обнаружили всего 50 случаев первичной ОДГ спинного мозга [20]. Значительное число пациентов в этой группе составили дети. Анапластические ОДГ (Grade III) выявлены в 12% наблюдений.
Хирургическая серия наблюдений, набранная за последние 10 лет (2009—2018 г.) в отделении спинальной нейрохирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» и нейрохирургическом отделении ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», включает 848 операций по поводу интрамедуллярных опухолей у взрослых. Первичная ОДГ выявлена лишь в одном наблюдении.
Учитывая приведенные данные, следует предполагать, что в связи с очевидными успехами комплексного лечения церебральных ОДГ и дальнейшим увеличением продолжительности жизни этих больных число случаев метастатического поражения спинного мозга и его оболочек при церебральных ОДГ будет увеличиваться. Проблема выбора лечебной тактики у таких пациентов должна быть рассмотрена более подробно.
Заключение
Несмотря на относительную редкость метастазирования церебральных глиом в позвоночный канал и спинной мозг, появление болей в спине и симп-томатики, связанной с поражением спинного мозга у пациентов, ранее оперированных по поводу глиальных опухолей головного мозга, является показанием к проведению магнитно-резонансной томографии позвоночника и спинного мозга для выявления возможных метастазов. Метастатическое поражение спинного мозга может возникнуть на фоне отсутствия клинических и нейровизуализационных признаков первичной опухоли.
Лечение метастатического поражения спинного мозга при церебральных глиомах не стандартизировано. Показания к оперативному лечению не определены. Мы считаем, что солитарный опухолевый узел в спинном мозге без очевидной картины обширного лептоменингеального поражения может быть удален хирургически. При лептоменингеальном метастазировании в сочетании с узловым поражением спинного мозга показания к операции определяются необходимостью получения гистологического материала, устранения компрессии спинного мозга, а также определения целесообразности лучевого лечения.
Представленный случай показывает, что даже больной с грубыми неврологическими выпадениями и распространенным лептоменингеальным поражением имеет шанс на улучшение состояния после декомпрессии спинного мозга и последующего лучевого и химиотерапевтического лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Г.Е., Н.К.
Сбор и обработка материала — Г.Е., С.В.
Написание текста — В.А.
Редактирование — Г.Е., С.В., Н.К., С.Т.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.