Список сокращений
MISS — (Minimal Invasive Spine Surgery), минимально-инвазивные методы в спинальной хирургии
СХВ — симультанные хирургические вмешательства
ЭОП — электронно-оптический преобразователь
ЭХВ — этапные хирургические вмешательства
Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства являются наиболее частым видом хирургической помощи пациентам с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника [1, 2]. Использование минимально-инвазивных технологий позволяет снизить степень ятрогенной агрессии, но значительная трудоемкость манипуляций, потребность в наличии дорогостоящего оборудования для интраоперационной навигации, длительная кривая обучения и высокая лучевая нагрузка во время операции ограничивают их широкое использование [3, 4]. Для потенциального снижения лучевой нагрузки, сокращения времени операции и уменьшения количества вводимых препаратов для общей анестезии разрабатываются новые варианты хирургических подходов, одним из которых является техника симультанных хирургических вмешательств (СХВ) [5, 6].
На данный момент в литературе не представлены результаты СХВ, т.е. выполненных одновременно двумя симметрично оперирующими один отдел позвоночника хирургами. Результаты применения СХВ в спинальной хирургии охватывают лишь небольшие серии или клинические случаи при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков, стенозах позвоночного канала, деформациях, травматических повреждениях и воспалительных заболеваниях позвоночника [7].
С 2017 г. в Центре нейрохирургии ЧУЗ «КБ "РЖД-Медицина" г. Иркутска» при выполнении минимально-инвазивных односегментарных дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств используется метод СХВ, при которой установка направляющих спиц и транспедикулярных винтов осуществляется одновременно двумя хирургами за одну сессию рентген-снимков симметрично с двух сторон. Сравнительной оценке результатов применения способа СХВ и этапной ригидной стабилизации посвящена данная работа.
Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности использования симультанных и этапных минимально-инвазивных дорзальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы
В нерандомизированное сравнительное проспективное одноцентровое исследование включено 67 пациентов (41 мужчина и 26 женщин) в возрасте 48 (34; 56) лет, оперированных в Центре нейрохирургии ЧУЗ «КБ "РЖД-Медицина" г. Иркутска» в период с января 2016 по декабрь 2019 г. включительно.
Изучены результаты моносегментарных дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Критерии включения в исследование:
— корешковый болевой синдром, устойчивый к комплексной консервативной терапии в течение 6—8 недель;
— дегенеративное заболевание межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов по данным нейровизуализации, сопровождающееся снижением высоты межтелового промежутка, спондилоартрозом и сегментарной нестабильностью;
— доступная информация о пациентах в отдаленном периоде.
Критерии исключения из исследования:
— выполненные ранее операции на позвоночнике;
— конкурирующий патологический процесс в области поясницы (травматические повреждения, системные заболевания соединительной ткани, инфекционно-воспалительные заболевания, опухолевые поражения и т.д.);
— сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
— отсутствие согласия пациента на участие в исследовании.
Операции осуществлялись одной хирургической бригадой под внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких в положении пациента на животе с разгрузочными валиками, с применением операционного микроскопа Pentero 900 (Carl Zeiss, Германия), силового оборудования Anspach Effort Inc. (США), специализированного инструментария B. Braun Aesculap (Германия) и интраоперационной флюороскопии аппаратом Philips (Нидерланды).
Во всех случаях выполнялась реконструкция позвоночного канала: фасетэктомия, дискэктомия, декомпрессия корешков спинного мозга, трансфораминальный межтеловой спондилодез кейджем из заднебокового доступа по Wiltse [8] с использованием минимально-инвазивных технологий по общепринятым в спинальной хирургии подходам [9].
В зависимости от способа транспедикулярной фиксации выделено 2 группы исследования.
Пациентам 1-й группы (СХВ, n=29) перед выполнением хирургического доступа проведена симультанная симметричная установка направляющих спиц (рис. 1, а, б) с выполнением одного разреза длиной 3—4 см в области декомпресии и двух разрезов по 1,5 см с противоположной стороны. Затем при использовании тубулярной ретракторной системы Insight (Швейцария) проводили реконструкцию позвоночного канала, дискэктомию и трансфораминальный спондилодез кейджем. В последующем выполняли симультанное введение транспедикулярных винтов, монтаж балок (рис. 1, в, г) и одновременное ушивание операционных ран. Все этапы операции производились одновременно двумя хирургами с двух сторон за одну сессию рентген-снимков.
Рис. 1. Интраоперационные фотографии пациента З., 33 лет, оперированного по поводу дегенеративного заболевания позвоночника в сегменте LIV—LV.
а — симультанная транспедикулярная установка игл Jamshidi в тело LIV позвонка; б — симультанная транспедикулярная установка игл Jamshidi в тело LV позвонка; в — симультанная установка транспедикулярных винтов; г — симультанная фиксация продольных балок.
У пациентов 2-й группы (этапные хирургические вмешательства, ЭХВ, n=38) после предварительной рентген-навигации выполняли односторонний интермускулярный доступ с установкой тубулярной ретракторной системы Insight (Швейцария) (рис. 2, а). В последующем проводили реконструкцию позвоночного канала, дискэктомию и трансфораминальный спондилодез кейджем. Со стороны декомпрессии осуществлялась открытая транспедикулярная стабилизация (рис. 2, б) с последующим ушиванием раны. Затем с противоположной стороны из двух разрезов по 1,5 см с использованием направляющих спиц осуществляли транспедикулярную стабилизацию и ушивание ран (рис. 2, в, г).
Рис. 2. Интраоперационные фотографии пациента М., 39 лет, оперированного по поводу дегенеративного заболевания в сегменте LV—SI.
а — установка тубулярного ранорасширителя на уровень LV—SI; б — унилатеральная транспедикулярная фиксация с межтеловым спондилодезом в сегменте LV—SI; в — этапная установка иглы Jamshidi в тело LV позвонка; г — этапная установка иглы Jamshidi в тело SI позвонка.
Для сравнительного анализа использовали параметры интраоперационной дозы облучения по данным индивидуального термолюминисцентного дозиметра ДТЛ-02 (ООО «НПО «Центротех», Россия), расположенного на плече хирурга со стороны декомпрессии, и продолжительности использования электронно-оптического преобразователя (ЭОП), длительности оперативного вмешательства (от момента кожного разреза до закрытия раны) и наркоза (от индукции в анестезию до экстубации), также оценивали общее количество введенного 0,005% раствора фентанила, срок активизации, продолжительность госпитализации, количество неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и хирургических послеоперационных осложнений.
До операции и в отдаленном послеоперационном периоде (12 (9,5; 15) месяцев) изучали уровень болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале, качество жизни по анкете SF-36 (физический и психологический компоненты здоровья).
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения Statistica for Windows версия 6.0. Описание полученных статистических результатов представлено в виде Me (25%; 75%), где Me — медиана; 25%, 75% — интерквартильный размах. Статистически значимыми считали значения p<0,05. При сравнении полученных непараметрических данных использованы U-тест Манна—Уитни и критерий Вилкоксона, критерий χ2 — для биноминальных знаков.
Результаты
Сведения о включенных в исследование пациентах отражены в табл. 1. По изучаемым признакам — полу, возрасту, индексу массы тела, физическому статусу по ASA (American Society of Anesthesiologists), курению — межгрупповых различий не выявлено (p>0,05). Более чем в 70% случаев хирургические вмешательства осуществляли в нижне-поясничном отделе позвоночника (LIV—SI). Медиана длительности наблюдения составила в 1-й группе 14 мес, во 2-й — 20 мес.
Таблица 1. Характеристика пациентов исследуемых групп
| Критерий | 1-я группа, n=29 | 2-я группа, n=38 | p |
| Возраст, лет | 45 (32; 59) | 47 (35; 57) | 0,21 |
| Соотношение мужчин/женщин, n (%) | 18 (62)/11 (38) | 23 (60,5)/15 (39,5) | 0,78 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 23,4 (21,6; 25,2) | 23,8 (21,3; 26,1) | 0,45 |
| Оценка по ASA, n (%): | 0,33 | ||
| I | 18 (62) | 23 (60,5) | — |
| II | 9 (31) | 11 (29) | — |
| III | 2 (7) | 4 (10,5) | — |
| Локализация области оперативного вмешательства, n (%): | 0,12 | ||
| LII—LIII | 2 (7) | — | — |
| LIII—LIV | 4 (14) | 5 (13) | — |
| LIV—LV | 13 (45) | 18 (47) | — |
| LV—LVI | — | 2 (5) | — |
| LV—SI | 10 (34) | 13 (35) | — |
| Курение, n (%) | 14 (48) | 20 (52,5) | 0,59 |
| Период наблюдения, мес | 14 (9;19) | 20 (12;25) | 0,08 |
Примечание. Данные представлены в виде Me (25%, 75%), где Me — медиана; 25%, 75% — интерквартильный размах, а также в виде абсолютных и относительных (%) величин.
Данные об интраоперационных параметрах и особенностях интраоперационного и послеоперационного периодов представлены в табл. 2. У пациентов группы СХВ время интраоперационной флюороскопии (p=0,029), доза рентгеновского облучения (p=0,035), длительность операции (p=0,01) и наркоза (p=0,02), а также количество введенных опиоидных препаратов (p=0,017) были меньше. При этом сроки активизации и продолжительность стационарного лечения между группами не различались (p=0,84 и p=0,47 соответственно).
Таблица 2. Характеристика интраоперационных параметров и особенностей послеоперационного периода
| Критерии | 1-я группа, n=29 | 2-я группа, n=38 | p |
| Длительность операции, мин | 80 (70; 95) | 120 (105; 140) | 0,01 |
| Продолжительность анестезии, мин | 115 (105; 135) | 160 (140; 175) | 0,02 |
| Фентанил 0,005%, мл/случай | 10,5 (9,5; 13) | 16 (14; 18,5) | 0,017 |
| Время рентгеновского излучения, с на 1 винт | 10 (7; 13) | 23 (14; 1) | 0,029 |
| Доза облучения, мкР/час/случай | 39 (31; 56) | 92 (81; 103) | 0,035 |
| Срок активизации, сут | 1 (1; 2) | 1 (1; 2) | 0,84 |
| Продолжительность госпитализации, сут | 8 (8; 10) | 9 (8; 10) | 0,47 |
Примечание. Данные представлены в виде Me (25%, 75%), где Me — медиана; 25%, 75% — интерквартильный размах.
После операции отмечен статистически значимый регресс болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и в нижних конечностях у пациентов как 1-й (p=0,02 и p=0,001 соответственно), так и 2-й групп (p=0,01 и p=0,006 соответственно) (рис. 3). В отдаленном периоде также получены сопоставимые данные — p=0,63 и p=0,31 соответственно.
Рис. 3. Динамика показателей уровня болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях у пациентов исследуемых групп.
ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Оценка качества жизни пациентов по анкете SF 36 показала значительное улучшение физического и психологического компонентов здоровья у пациентов 1-й (p=0,02 и p=0,01 соответственно) и 2-й (p=0,01 и p=0,03 соответственно) групп (рис.4). При сравнении качества жизни в отдаленном периоде также установлено отсутствие межгрупповой разницы (p=0,44 и p=0,72 соответственно).
Рис. 4. Динамика параметров качества жизни по опроснику SF 36 у пациентов исследуемых групп.
ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Данные о неблагоприятных последствиях анестезиологического пособия отражены в табл. 3. В группе ЭХВ их число было статистически значимо больше (26,2%) по сравнению с группой СХВ (6,8%) (p=0,003). По частоте хирургических послеоперационных осложнений статистически значимые различия между группами не выявлены (p=0,62). В 1-й группе верифицировано 1 (3,4%) осложнение — формирование грыжи межпозвонкового диска вышележащего уровня, что потребовало продления системы ригидной стабилизации. Во 2-й группе зарегистрировано 2 (5,3%) осложнения: поверхностная инфекция области хирургического вмешательства — купирована антибактериальной терапией; развитие фасет-синдрома на смежном с операцией уровне — проведена лазерная денервация дугоотростчатых суставов со стойким клиническим улучшением.
Таблица 3. Зарегистрированные неблагоприятные последствия, связанные с проведением анестезиологического пособия
| Признак | 1-я группа, n=29 | 2-я группа, n=38 |
| Рвота, n (%) | — | 2 (5,3) |
| Брадикардия, n (%) | 1 (3,4) | — |
| Депрессия дыхания, n (%) | — | 1 (2,6) |
| Головокружение, n (%) | — | 1 (2,6) |
| Тошнота, n (%) | 1 (3,4) | 1 (2,6) |
| Длительная реверсия нервно-мышечного блока, n (%) | — | 5 (13,1) |
| Общее количество, n (%) | 2 (6,8) | 10 (26,2) |
Обсуждение
Внедрение минимально-инвазивных методов в спинальной хирургии (Minimal Invasive Spine Surgery, MISS) является необходимым условием для эффективного и кратчайшего восстановления качества жизни и функциональной активности пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника [4]. Кроме этого, в метаанализах, проведенных Q. Xie и соавт. [10] и A. Li и соавт. [11], указаны меньшие показатели объема интраоперационной кровопотери и длительности операции у пациентов при использовании MISS-технологий ригидной стабилизации по сравнению с открытыми.
Способы MISS обеспечивают сокращение времени операции, что приводит к введению меньшего количества опиоидных препаратов и снижению риска развития нежелательных побочных явлений, связанных с их применением [12, 13]. При этом регистрация таких неблагоприятных последствий анестезиологического пособия не всегда находит полноценное отражение в специализированных публикациях с анализом результатов использования MISS при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника, и они не учитываются при изучении хирургических послеоперационных осложнений. Меньшее повреждение паравертебральных мягких тканей и их тракционных ишемических изменений способствует низкому уровню послеоперационного болевого синдрома и меньшей потребности в дополнительном обезболивании [14].
Одним из факторов формирования неблагоприятных исходов после вертебрологических вмешательств является длительное положение пациента на животе с возможным уменьшением мозгового и коронарного кровотока, снижением сердечного выброса и развитием гипотонии за счет компрессии брюшной стенки и грудной клетки [15, 16]. Увеличение длительности операции и относительно нефизиологичная позиция на операционном столе сопровождаются риском развития венозных тромбоэмболических осложнений [17] и инфекции области хирургического вмешательства [18]. В связи с этим сокращение продолжительности операции является особенно актуальным.
С другой стороны, такие хирургические вмешательства сопряжены с необходимостью наличия дорогостоящего оборудования и современного высокотехнологичного инструментария, ассоциируются со значительным числом послеоперационных осложнений, связанных с длительной кривой обучения, а также с повышенной лучевой нагрузкой при выполнении закрытых манипуляций из-за отсутствия прямой визуализации оперируемого сегмента [19]. Следует отметить прямую зависимость влияния опыта хирурга на количество регистрируемых интраоперационных и ранних послеоперационных неблагоприятных последствий, длительность операции, продолжительность наркоза и время интраоперационной флюороскопии [20]. В связи с этим выполнение MISS-операций подразумевает достаточный навык владения техникой открытых вертебрологических вмешательств, а также наличие углубленных знаний рентген-анатомии и специализированных технических компетенций [21, 22].
C. Kim и соавт. [3] отметили увеличение времени интраоперационной работы с ЭОП — 94,21 (91,51—96,91) с в группе MISS-технологий и 39,42 (38,01—40,83) с в группе традиционных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств. По данным T. Mroz и соавт. [23], при выполнении MISS регистрируется в среднем 29 с флюороскопии на один транспедикулярный винт, в исследовании R. Bindal и соавт. [24] показано, что средняя длительность работы ЭОПа составила 1,69 мин на одного пациента при моносегментарном спондилодезе.
Основными источниками радиационного излучения при использовании MISS являются ЭОП и отраженная от пациента, операционного стола и инструментария радиация [25]. По данным F. Taher и соавт. [26], за одну операцию бокового поясничного спондилодеза длительность флюороскопии составила 88,7±36,8 с, а суммарная лучевая нагрузка на кожу пациента зарегистрирована в 25,2±21,1 мГр. Оценка авторами защищенной свинцовым халатом области грудной клетки оперирующего хирурга показала минимальную дозу облучения — 0,44±0,49 мкР/ч, при этом в подмышечной области, на ягодичной мышце, щитовидной железе и глазе зафиксированы статистически значимо большие показатели: 4,20±7,76 мкР/ч, 2,31±4,50 мкР/ч, 2,19±2,07 мкР/ч и 2,64±2,76 мкР/ч соответственно (p<0,0125). По результатам мультицентрового исследования P. Kouyoumdjïan и соавт. [27], доза облучения хирурга за одну операцию чрескожной транспедикулярной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника составляет 1,7±2,8 мЗв для всего тела, 204,7±260,9 мЗв для рук и 30,5±25,9 мЗв для хрусталика. Повышенная экспозиционная доза радиационного облучения повышает риск развития злокачественных опухолей и катаракты у медицинского персонала [22]. Исходя из исследования V. Ntoukas и соавт. [28], риск развития онкологических заболеваний в результате одноуровневого декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства увеличивается на 36,4×10–6 после открытой операции и на 87,0×10–6 после MISS.
Одним из вариантов операций, разработанных для устранения существующих недостатков MISS, являются симультанные подходы при проведении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном отделе позвоночника. Одновременная симметричная работа двух специалистов в одной анатомической области потенциально способствует сокращению времени операции и длительности наркоза со снижением количества введенных опиоидных анальгетиков, а также снижению дозы интраоперационного облучения.
В настоящее время преимущества СХВ в общей хирургии не вызывают сомнений. Такие технологии одновременно устраняют несколько конкурирующих патологий, снижают необходимость в повторных операциях и дополнительных анестезиологических пособиях, сокращают риск развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, а также имеют определенные экономические преимущества [29].
Как указано ранее, информация об использовании технологий СХВ в спинальной хирургии, в частности, при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, немногочисленна. При этом, по данным литературы, также отмечаются преимущества СХВ перед ЭХВ по интраоперационным параметрам (объем кровопотери и продолжительность оперативного вмешательства) при хирургическом лечении пациентов с тандем-стенозами позвоночного канала [30], сочетанном использовании фиксирующих устройств из разных доступов (бокового и заднего) без изменения положения пациента [31] или с переворотом последнего (передний и задний доступы) [32, 33].
В данной клинической серии оценен вариант СХВ при использовании MISS-методов, заключающийся в одновременном осуществлении хирургических манипуляций на одной анатомической области из одного доступа в течение одного анестезиологического пособия. В проведенном исследовании установлено преимущество метода СХВ перед методом этапной ригидной стабилизации при выполнении минимально-инвазивных односегментарных дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств по интраоперационным параметрам и количеству неблагоприятных последствий анестезиологического пособия. При этом динамика клинических данных была сопоставимой, а число хирургических послеоперационных осложнений — низким.
Заключение
Метод симультанных минимально-инвазивных дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с дегенеративными односегментарными заболеваниями поясничного отдела позвоночника имеет ряд существенных преимуществ перед этапными операциями по интраоперационным параметрам в виде снижения дозы облучения операционной бригады, уменьшения длительности операции и наркоза, сокращения количества введенных опиоидных препаратов и частоты формирования неблагоприятных последствий анестезиологического пособия. При этом в катамнезе отмечены сопоставимые клинические исходы по уровню болевого синдрома в нижних конечностях и поясничном отделе позвоночника, качеству жизни на основании опросника SF-36, а также минимальное число хирургических послеоперационных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бывальцев В.А., Голобородько В.Ю., Коновалов Н.А.
Сбор и обработка материала — Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Статистический анализ данных — Пестряков Ю.Я., Шепелев В.В.
Написание текста — Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Редактирование — Бывальцев В.А., Коновалов Н.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья содержит описание современных подходов к инструментальным этапам хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника. При всем многообразии методов стабилизации позвоночника остается открытым вопрос протяженности стабилизации и возможности сокращения времени хирургического вмешательства. К сожалению, очевидным остается факт, что время установки транспедикулярных конструкций (как и частота мальпозиции винтов) в нейрохирургической клинике значительно превышают показатели у ортопедов. Этот факт особенно удивителен (проверено как автором комментария, так и зарубежными исследованиями) в связи с тем, что протяженность стабилизаций позвоночника при, например, сколиотической деформации может достигать 12—16 и более сегментов. При этом время операции при таких протяженных стабилизациях может быть значительно меньшим (при расчете на сегмент), чем при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Безусловно, при идиопатическом сколиозе (когда отсутствуют возрастные изменения и мышечный слой у молодого пациента не выражен) скорость установки транспедикулярной системы (в том числе перкутанной) у специалистов ортопедов значительно выше, чем у нейрохирургов. Обсуждая этот факт в различных публикациях и кулуарно, мы пришли к выводу, что в нейрохирургической практике установка транспедикулярных систем является отдельным этапом операции, а сама система почти никогда не является методом коррекции деформации, то есть это финальный этап операции. В ортопедической практике проведение винтов — это метод последующей коррекции и лишь промежуточный этап вмешательства. Учитывая сказанное и обычную протяженность системы, наши коллеги в ортопедических клиниках довольно скептически относятся к вопросам ускорения операций, в частности, к симультанным вмешательствам (хотя часто ассистент устанавливает транспедикулярные винты со своей стороны), но иногда даже не проводят флюороскопический контроль после каждой установки, выполняя лишь один снимок в конце монтажа системы. Вспоминая своего учителя И.Н. Шевелева, который, порой, пренебрежительно называл нас (своих учеников) «ортопэдами», акцентируя на последней гласной, хочется отметить понятную логику старой школы нейрохирургов, подчеркивавшими своим трудом и научными работами те базовые основы нашей специальности, которые порой «затираются» в череде мелких проблем и незначительных исследований. Безусловно, настоящая работа авторов, ввиду массовости проводимых стабилизаций в нейрохирургических клиниках, является актуальной и вполне утилитарной. Следует, вероятно, учитывать те базовые нерешенные вопросы спинальной нейрохирургии (например, регенерации спинного мозга), вспоминая, что методика стабилизации позвоночника внедрена нами в новейшей истории нейрохирургии и наверняка в ближайшее время уступит место новым биополимерным технологиям, которые позволят восстанавливать опороспособность позвоночника без инструментальных конструкций и с минимальной инвазией, тогда как функциональное восстановление по-прежнему является предметом лишь лабораторных исследований без значительного клинического внедрения.
А.О. Гуща (Москва)