Аневризмы области слияния позвоночных артерий (ПА) — проксимального отдела базилярной артерии (БА) (в англоязычной литературе — aneurysms of the vertebrobasilar junction) встречаются крайне редко. Чаще всего они проявляются субарахноидальными кровоизлияниями (САК), реже — очаговыми симптомами вследствие воздействия на ствол головного мозга. Отсутствие своевременного хирургического лечения сопровождается высоким риском неблагоприятных исходов [1]. Аневризмы этой локализации часто сочетаются с фенестрацией БА. Фенестрация артерии — анатомический вариант, при котором артерия разделяется как минимум на два канала, которые затем снова соединяются в один. Эти каналы имеют собственные эндотелиальный и мышечный слои, но могут быть окружены общей адвентицией [2]. Фенестрация БА встречается в 0,3—6% случаев и составляет 44,1—52,6% всех фенестраций артерий головного мозга [1, 2].

Аневризмы в области фенестрации артерий мозга возникают в 2,5—17% случаев [2]. Сложность хирургического лечения таких аневризм при фенестрации БА обусловлена их расположением вблизи ствола головного мозга и черепных нервов, наличием большого количества перфорирующих артерий в этой области [1, 3, 4]. В настоящее время эндоваскулярные операции являются методом выбора для лечения таких аневризм [1, 3], тем не менее микрохирургическое лечение не утратило актуальности [4—7].

Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения аневризм области слияния ПА — проксимального отдела БА в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

Материал и методы

В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 2001 по 2019 г. прооперированы 7533 пациента с аневризмами головного мозга. Среди них 17 (0,23%) пациентов (8 женщин и 9 мужчин) с аневризмами области слияния ПА — проксимального отдела БА. У 13 из них (76,5%) аневризмы сочетались с фенестрацией проксимального отдела БА. У 4 (23,5%) больных отмечались множественные аневризмы. Всего у 17 пациентов выявлено 26 аневризм, из них 21 аневризма относилась к области слияния ПА — проксимального отдела БА. Из 13 больных, у которых аневризмы сочетались с фенестрацией проксимального отдела БА, в двух случаях в области фенестрации было по 3 аневризмы.

Возраст пациентов варьировал от 11 до 61 года. Средний возраст составил 38 лет.

Из 21 аневризмы 6 были маленькими, 10 — средних размеров, 3 — крупные и 2 — гигантских размеров. Все аневризмы были мешотчатыми.

Только у двух пациентов аневризма выявлена случайно. У двух пациентов отмечалось псевдотуморозное течение заболевания. Остальные 13 пациентов перенесли САК. В 12 (70,6%) случаях источником кровоизлияния являлась аневризма БА и в одном случае — имеющаяся у пациента артериовенозная мальформация правой затылочной доли. Два пациента прооперированы в остром периоде кровоизлияния из аневризмы. Сведения о больных представлены в таблице.

Таблица. Результаты хирургического лечения 17 пациентов с аневризмами области слияния позвоночных артерий — проксимального отдела базилярной артерии

Примечание. АА — артериальная аневризма; Ф — фенестрация; ШИГ — шкала исходов Глазго; Гиг. — гигантская; Кр. — крупная; Ср. — средних размеров; Мал. — маленькая; САК — субарахноидальное кровоизлияние; АВМ — артериовенозная мальформация; БС — бессимптомное; Сп. — спираль; Ст.-Сп. — стентирование — спираль; Клип. — клипирование; Тот. — тотальная; Субтот. — субтотальная.

Хирургическое лечение

Решение о выборе метода лечения всегда принималось в процессе совместного обсуждения клинической ситуации нейрохирургами из эндоваскулярного и микрохирургического сосудистых отделений. Причинами выбора микрохирургического метода служили: отсутствие адекватного эндоваскулярного доступа к аневризме, противопоказания к назначению антиагрегантов в случаях, когда аневризму невозможно выключить эндоваскулярным способом без применения технологии стентирования, детский возраст. Микрохирургическим методом прооперировано 6 (35%) пациентов с 10 аневризмами. Во всех случаях произведено клипирование аневризм. Во всех случаях применялся доступ far-lateral (парамедианная субокципитальная трепанация с дополнительной резекцией задней дужки атланта, с высвобождением ПА и резекцией медиальных отделов мыщелка затылочной кости).

Клиническое наблюдение 1

Пациентка С., 11 лет. На фоне полного благополучия перенесла САК с кровоизлиянием в IV желудочек. При спиральной компьютерной рентгеновской ангиографии (СКТ-АГ) визуализирована аневризма в области слияния ПА (рис. 1а). При госпитализации в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России на 13-е сутки после САК в неврологическом статусе у пациентки отмечены цефалгия и умеренная менингеальная симптоматика. Эндоваскулярная операция была возможна только с применением технологии стентирования, и требовалось применение антиагрегантов, использование которых у детей не рекомендовано. С учетом высокого риска повторного кровоизлияния принято решение о микрохирургическом выключении аневризмы. Операция выполнена на 14-е сутки после кровоизлияния. Произведено микрохирургическое клипирование аневризмы через доступ far-lateral. В послеоперационном периоде появления очаговой симптоматики не было. Ребенок выписан на 9-е сутки после операции. Контрольная СКТ-АГ через год после операции подтвердила тотальное выключение аневризмы (рис. 1б).

Рис. 1. Спиральная компьютерная рентгеновская ангиография с 3D реконструкцией пациентки С.

а — перед операцией: видна аневризма проксимального отдела базилярной артерии в области слияния позвоночных артерий (указана желтой стрелкой); б — через 1 год после клипирования: аневризма выключена тотально. Желтой стрелкой указан клипс. BA — базилярная артерия; sVA — левая позвоночная артерия; dVA — правая позвоночная артерия.

Это наблюдение интересно с точки зрения возраста пациентки и актуальности микрохирургического лечения в случаях, когда эндоваскулярное лечение невозможно или противопоказано. В настоящее время в исключительных случаях, когда выключение аневризмы возможно только эндоваскулярным методом с применением технологии стентирования, мы назначаем антиагреганты детям после получения дополнительного информированного добровольного согласия родителей и одобрения этического комитета.

Эндоваскулярным методом прооперированы 11 (65%) человек с 11 аневризмами. В 9 случаях проводилась окклюзия аневризмы спиралями, в 7 из них — со стент-ассистенцией. В одном случае, еще до внедрения в практику потокоперенаправляющих стентов, произведена имплантация стент-графтов в оба канала фенестрации, еще в одном случае выполнена окклюзия обеих ПА спиралями дистальнее устьев задних нижних мозжечковых артерий.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка С., 59 лет. Заболевание проявилось внезапной сильной головной болью, дизартрией. При СКТ-АГ выявлены массивное САК и крупная аневризма в области слияния ПА. В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России пациентка поступила в холодном периоде после кровоизлияния. В неврологическом статусе отмечались: легкая стволовая симптоматика в виде вялости зрачковых реакций и непостоянного горизонтального нистагма, легкий парез VII нерва справа, левосторонняя пирамидная симптоматика в виде повышения тонуса в конечностях. При церебральной ангиографии визуализирована аневризма в области фенестрации проксимального отдела БА размером 15×10 мм, овальной формы, с широкой шейкой, расположенная в горизонтальной плоскости. Бóльшая ее часть расположена кзади, меньшая — кпереди от оси БА. Как по переднему, так и по заднему контуру имелись неровности и дивертикулы. Диаметр левого канала фенестрации был больше правого. От последнего отходила достаточно крупная ветвь, скорее всего передняя нижняя мозжечковая артерия (рис. 2а). От уровня средней трети БА до правой ПА через левый канал фенестрации позиционирован и раскрыт стент. Далее через левую ПА катетеризирована полость аневризмы и произведена ее окклюзия спиралями. При контрольной ангиографии получена картина субтотальной окклюзии аневризмы: отмечалось незначительное проникновение контрастного вещества между витками спиралей в области шейки, при этом оба канала фенестрации полностью проходимы (рис. 2б, 2в). В послеоперационном периоде нарастания очаговой неврологической симптоматики не отмечалось.

Рис. 2. Интраоперационные ангиограммы пациентки С.

а — исходная ангиограмма: видна аневризма в области фенестрации проксимального отдела базилярной артерии (указана желтой стрелкой); б — контрольная ангиограмма: аневризма выключена микроспиралями со стент-ассистенцией. Желтой стрелкой указана правая позвоночная артерия, контрастирующаяся ретроградно; в — ангиограмма с 3D реконструкцией: после выключения аневризмы сохранился кровоток по обоим каналам фенестрации. BA — базилярная артерия; sVA — левая позвоночная артерия.

Это наблюдение интересно с точки зрения безопасного и эффективного эндоваскулярного выключения крупной аневризмы с широкой шейкой в области фенестрации, при котором удалось сохранить проходимость обоих каналов фенестрации и отходящих от них артерий.

Результаты

У 11 (64,7%) из 17 больных ухудшения состояния после операции не было. У одного пациента отмечалось транзиторное усугубление бульбарных нарушений, которые регрессировали к моменту выписки до предоперационного уровня. Ухудшение состояния после лечения отмечалось у 5 (29,4%) больных. У 1 (5,9%) больной, оперированной в остром периоде кровоизлияния, развилась выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная отсроченной ишемией на фоне вазоспазма в бассейне БА. Состояние при выписке расценено как 3-я степень по шкале исходов Глазго. Умеренный неврологический дефицит отмечен у 4 (23,53%) больных в виде возникновения незначительных бульбарных нарушений. Летальных исходов не было (см. таблицу).

У 2 (33,3%) из 6 больных с 10 аневризмами микрохирургической группы ухудшения состояния после операции не отмечалось. Ухудшение состояния в виде возникновения незначительных бульбарных нарушений произошло у 4 (66,7%) больных. Тотального выключения аневризмы удалось добиться в 80% случаев (8 аневризм), субтотального — в 20% случаев (2 аневризмы) .

У 9 (81,8%) из 11 больных эндоваскулярной группы состояние после операции не ухудшилось. У одного пациента с гигантской аневризмой после установки стент-графтов в оба канала фенестрации произошел тромбоз обеих позвоночных артерий. В клинической картине отмечалось транзиторное усугубление бульбарных и стволовых нарушений, которые регрессировали к моменту выписки до предоперационного уровня. У 1 (9,1%) больной, прооперированной в остром периоде кровоизлияния, отмечалось развитие выраженной неврологической симптоматики в связи с возникновением отсроченной ишемии на фоне вазоспазма в бассейне БА. Тотальной окклюзии аневризмы удалось добиться в 63,6% случаев (7 аневризм), субтотальной — в 27,3% случаев (3 аневризмы). В 9,1% случаев (1 аневризма) аневризма окклюзирована частично (см. таблицу).

Обсуждение

Аневризмы в области слияния ПА — проксимального отдела БА встречаются лишь в 0,33% случаев всех интракраниальных аневризм [1]. В нашей серии эта величина составила 0,23% случаев.

По данным нашего исследования и данным литературы, большинство диагностированных аневризм этой локализации проявлялись САК [1, 8]. По данным обзора F. Trivelato и соавт. (2016), включающего 22 источника, САК перенесли 72,7% (40 из 55) пациентов с такими аневризмами [1]. Эти данные говорят о том, что аневризмы этой локализации являются опасными и служат показанием к хирургическому лечению.

В 70% случаев аневризмы в области слияния ПА — проксимального отдела БА ассоциированы с фенестрацией БА [2, 3, 9], что подтверждается и нашими данными: фенестрация выявлена у 76,5% больных. Большинство аневризм располагаются в области проксимального края фенестрации. Аневризмы дистального края фенестрации встречаются редко [9, 10]. Фенестрация БА является следствием неполного слияния примитивных продольных нервных артерий примерно на 5-й неделе гестации [10]. Слияние этих артерий происходит в кранио-каудальном направлении, и, скорее всего, именно поэтому фенестрация чаще всего формируется в проксимальном сегменте БА, то есть в области слияния ПА [2, 10].

Частота возникновения фенестрации БА составляет 0,28—5,26% по данным патологоанатомических исследований, 0,3—1,7% по данным прямой ангиографии, 2,33% по данным компьютерной рентгеновской ангиографии и 1,0—2,07% по данным магнитно-резонансной ангиографии. Аневризмы в области фенестраций встречаются редко, не более чем в 7% случаев [1, 4, 8, 10]. Так, в серии K. Sogawa и соавт. (2013) при изучении 16 416 магнитно-резонансных ангиограмм обнаружено 212 (1,29%) фенестраций БА, большая часть которых располагалась в ее проксимальном сегменте, при этом не было ни одной аневризмы в области фенестрации [10]. В серии W. Sanders и соавт. (1993) при ангиографии у 5190 пациентов обнаружено 16 фенестраций БА (0,3%) и только одна аневризма в области фенестрации [11].

Причинами формирования аневризм могут быть гемодинамический стресс и отсутствие мышечного слоя в стенке артерии в области фенестрации [3, 10]. Однако истончение или отсутствие мышечного слоя в области проксимального и дистального края фенестрации соответствует таковому в области бифуркации любой другой артерии [2, 8]. Таким образом, риск образования аневризмы в области фенестрации не выше, чем в области любой бифуркации [12].

При выполнении прямых микрохирургических вмешательств в области слияния ПА особое значение имеет сохранение перфорирующих артерий, так как их повреждение может привести к тяжелому неврологическому дефициту. Знание анатомии этих артерий тем более важно, что они не видны на ангиограммах. Помимо перфорирующих артерий в нескольких миллиметрах от вертебробазилярного сочленения отходят передние спинальные артерии, которые должны быть идентифицированы и сохранены во время операции [13].

W. Grand и соавт. (1997) подробно описали анатомию области слияния ПА [13]. В этой области есть две группы перфорантов, диаметр которых варьирует от 0,1 до 0,8 мм. Перфоранты первой группы отходят от боковых поверхностей вертебробазилярного сочленения и/или от передней нижней мозжечковой артерии и проникают в маленькую ямку в ростральной части нижней оливы, называемую верхней оливарной бороздой (или боковой ямкой). Эти перфоранты кровоснабжают кохлеарные и вестибулярные ядра, двигательное ядро VII нерва, корешки VII, VIII и IX черепных нервов, веревчатое тело и боковые тракты. Они также кровоснабжают области дыхательных центров продолговатого мозга и участки ретикулярной формации. Всегда имеется по крайней мере один крупный перфорант, видимый невооруженным глазом, отходящий справа в 89% случаев и слева в 84% случаев. В 42% случаев имеется несколько перфорантов, в среднем их 2,2. Перфоранты этой группы тесно связаны с аневризмами в области слияния ПА, направленными латерально. Перфоранты второй группы отходят от маленького артериального круга, сформированного задней поверхностью вертебробазилярного сочленения и двумя передними спинальными артериями, и проникают в слепое отверстие в середине сочленения моста и продолговатого мозга каудальнее срединной борозды продолговатого мозга. Во всех случаях имеется по крайней мере один перфорант, в среднем их 4. Эти перфоранты кровоснабжают верхний край ядра подъязычного нерва, предлежащее ядро, ядро VI нерва, колено VII нерва, медиальный продольный пучок, спинальный покрышковый тракт, медиальную петлю, пирамиды продолговатого мозга, ретикулярную формацию каудальных отделов моста и ростральных отделов продолговатого мозга. Перфоранты этой группы окружают аневризмы, направленные кзади. Повреждение любых перфорантов из этих двух групп может привести к широкому спектру неврологических отклонений — от незначительного затруднения при глотании до комы и смерти [13].

Лечение аневризм области слияния ПА является вызовом для нейрохирургов, особенно при сочетании с фенестрацией БА, хотя, по нашему мнению, в ряде случаев наличие фенестрации облегчает задачу выключения аневризмы, так как позволяет выключить ее вместе с одним из каналов фенестрации без клинически значимого нарушения кровотока. Расположение этих аневризм вблизи ствола головного мозга и черепных нервов, большая анатомическая вариабельность комплекса аневризма—фенестрация, наличие большого количества перфорантов и необходимость широкой резекции структур основания черепа делают микрохирургический доступ к таким аневризмам крайне сложным и опасным [1, 3, 4, 9]. По этим причинам и благодаря развитию эндоваскулярного метода в последние годы эндоваскулярные операции являются методом выбора при лечении таких аневризм [1, 3, 9, 14]. Чаще всего применяется окклюзия аневризм спиралями со стент-ассистенцией, иногда в сочетании с окклюзией одной из ПА. Применяется также простая окклюзия спиралями, возможно проведение имплантации потокоперенаправляющих стентов [9]. В литературе представлено множество публикаций об эффективном и безопасном эндоваскулярном лечении аневризм этой локализации [1, 3, 8, 15, 16]. Общая частота осложнений эндоваскулярного лечения, по данным литературы, составила 14,5% [1]. В нашей серии частота осложнений была немного меньше — 9,1%, что связано, возможно, с меньшей долей пациентов, прооперированных в остром периоде кровоизлияния. Несмотря на успехи эндоваскулярного лечения, существует множество сообщений и об успешном микрохирургическом лечении таких аневризм, которое является альтернативой при невозможности проведения эндоваскулярного лечения [4—7]. Так, по данным X. Shi и соавт. (2013), все прооперированные больные (3 наблюдения) с аневризмами вертебробазилярного сочленения вернулись к нормальной жизни [7]. В нашей серии также ни у одного пациента не возник выраженный неврологический дефицит после микрохирургической операции, хотя незначительные нарушения развились примерно у 60% пациентов. Результаты нашей работы подтверждают, что такие аневризмы можно успешно и эффективно лечить как эндоваскулярным, так и микрохирургическим способом.

Микрохирургический доступ к аневризмам в области слияния ПА осуществляется через узкие пространства между каудальными нервами и должен обеспечивать хорошую визуализацию шейки аневризмы и окружающих ее перфорантов без необходимости значительной тракции нервов и продолговатого мозга. Наиболее оптимальным, по мнению большинства авторов и нашему мнению, является доступ far-lateral [7, 14]. Существует несколько вариантов этого доступа. C. Sen и L. Sekhar (1993) предложили вариант доступа с латеральной резекцией задней дужки атланта, дорсолатеральным расширением большого затылочного отверстия, частичной мастоидэктомией и резекцией половины или двух третей мыщелка, который, однако, иногда приводил к нестабильности краниовертебрального перехода [17]. H. Bertalanffy и W. Seeger (1991) ограничивались резекцией атланта, расширением большого затылочного отверстия, резекцией задней трети мыщелка и удалением яремного бугорка, при этом авторы отмечают хорошие послеоперационные результаты без возникновения нестабильности краниовертебрального сочленения [18]. R. Heros (1986) и V. Rohde и соавт. (1994) предложили также не удалять дужку атланта, при этом отмечая незатрудненный обзор аневризм и окружающих ее структур без тракции ствола [19, 20]. Достоинством доступа является возможность обзора нейроваскулярных структур, расположенных кпереди от нижних отделов ствола головного мозга, без необходимости его тракции, при этом нет указания на тяжелые осложнения доступа far-lateral при условии сохранения заднемедиальных отделов мыщелка [20].

Помимо far-lateral для подхода к области слияния ПА применяются транспетрозный и трансоральный транскливальный доступы, однако их существенными недостатками являются риск потери слуха и послеоперационная ликворея соответственно [20, 21].

Заключение

Аневризмы в области слияния позвоночных артерий — проксимального отдела базилярной артерии встречаются крайне редко и в большинстве случаев сочетаются с фенестрацией проксимального отдела базилярной артерии. Наличие фенестрации не является фактором повышенного риска образования аневризм. Риск разрыва аневризм этой локализации крайне высок. Эндоваскулярная операция служит методом выбора для лечения таких аневризм. Микрохирургическая операция считается приемлемой альтернативой в случаях невозможности проведения эндоваскулярной операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хейреддин А.С.

Сбор и обработка материала — Хейреддин А.С., Кафтанов А.Н., Арустамян С.Р., Микеладзе К.Г.

Статистический анализ данных — Кафтанов А.Н., Микеладзе К.Г.

Написание текста — Хейреддин А.С., Кафтанов А.Н.

Редактирование — Хейреддин А.С., Яковлев С.Б., Элиава Ш.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

Статья посвящена хирургическому лечению мешотчатых аневризм проксимального отдела базилярной артерии и обобщает результаты у 17 пациентов. Авторы подчеркивают редкость аневризм указанной локализации и указывают на сложность их хирургического лечения, сопряженного с высоким периоперационным риском. В большинстве наблюдений использован эндоваскулярный способ выключения аневризм из кровотока и только в 6 случаях произведено клипирование шейки. В двух клинических примерах представлены особенности микрохирургического клипирования и эндоваскулярного выключения аневризм. Во всех случаях оперативное вмешательство завершилось успешно, без летальных исходов и с минимальным числом неврологических осложнений. Авторы подробно представили анатомические особенности проксимального отрезка базилярной артерии с описанием высокой частоты фенестрации сосуда и соответствующей хирургической техники выключения аневризм, а также уделили внимание существующим группам перфорирующих ветвей и важности их сохранения во время оперативного пособия. Эндоваскулярные вмешательства представлены окклюзией спиралями и стент-ассистированной окклюзией аневризм, а также установкой потокоперенаправляющих стентов, а микрохирургическое клипирование осуществлялось посредством крайне латерального доступа. Полученные положительные результаты лечения указывают на профессионализм авторов как в выборе методики хирургического вмешательства, так и в осуществлении самого оперативного пособия. В статье анализируются ближайшие результаты лечения, но, учитывая наличие в группе пациентов, подвергшихся эндоваскулярному вмешательству с неполной окклюзией аневризмы, особый интерес будет представлять катамнестическое исследование с анализом реканализации аневризм, возможной даже после тотальной окклюзии полости в ближайшем послеоперационном периоде. В последующей публикации также следует уделить внимание динамике изменения размеров крупных и гигантских, частично тромбированных аневризм, степени компрессии ствола головного мозга и краниальных нервов. В приведенной статье авторы показали хорошие результаты в лечении аневризм проксимальных отделов базилярной артерии и в очередной раз продемонстрировали имеющиеся возможности командного подхода в выборе тактики и способа лечения аневризм «очень сложной локализации».

Ю.А. Григорян (Москва)