Список сокращений:
БР — безретракционный
ГМ — головной мозг
ДВИ — диффузионно-взвешенное изображение
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
РТ — ретракционная травма
Введение
В современной нейрохирургии остается много нерешенных проблем, одной из которых является развитие осложнений при использовании ретракторов во время манипуляций на глубоких структурах головного мозга (ГМ). Наиболее важными из них являются контузия, внутримозговые кровоизлияния, отек и инфаркты в мозговой паренхиме, возникающие в результате деформации мозговой ткани под давлением ретракторов и объединяемые многими авторами под термином «ретракционная травма» (РТ) [1—7]. Ретракционные системы являются неотъемлемой частью практически любой операции на глубинных структурах ГМ и основания черепа. Использование ретракторов позволяет достигнуть необходимой визуализации структур ГМ и обеспечить достаточное пространство для хирургических манипуляций. В последние годы складывается мнение, что безретракционная (БР) хирургия позволяет снизить риск осложнений, которые может вызвать использование ретракторов [8—11]. Несмотря на то что использование новых систем тубулярной ретракции и БР методик также вызывает выявляемые при нейровизуализации изменения в паренхиме мозга, это почти не приводит к существенным клиническим проявлениям [1, 12, 13]. Основная проблема заключается в том, что при наличии биохимических и морфологических изменений в ГМ точно определить, какой именно неврологический дефицит ими вызван, невозможно. Поэтому принятие решения об использовании ригидных ретракторов в большей степени зависит от хирургической школы и традиций клиники. Наиболее часто системы для ретракции применяют в сосудистой нейрохирургии и нейроонкологии. Для этих целей используются различные их варианты (Leyla, Greenberg, Budde). Несмотря на то что данная технология существует уже давно, некоторые ограничения и осложнения, связанные с применением ретракторов, так и не преодолены. Поскольку в мировой литературе отсутствуют данные о том, какие отдаленные результаты влечет за собой использование ригидных ретракторов и насколько целесообразно использовать их в острых ситуациях и при плановых операциях, невозможно точно определить показания к использованию данных систем, безопасную продолжительность применения, необходимость перемены их положения, а также силу давления. В связи с этим невозможно точно понять, существует ли разница в исходах между ретракционными и БР методиками. В данном исследовании проведен анализ механизмов возникновения РТ и патологических изменений мозговой ткани в ретракционных очагах, обзор исследований на лабораторных животных и данные клинических наблюдений, представленных в современной мировой литературе.
Исследования на лабораторных животных
В исследовании R. Wu и соавт., проведенном для изучения влияния давления шпателей с различной силой ретракции и характера тракции мозга (постоянного или переменного) на собаках, выделили пять групп животных: 3 группы по 5 особей, у которых воздействие шпателей на мозг оказывали при помощи ретракторов с силой давления 30, 40 и 50 мм рт.ст., и 2 группы по 5 особей, у которых применяли постоянную или переменную ретракцию. Далее методом мембранного микродиализа оценивали изменения концентраций различных метаболитов в сравнении с результатами исследований у собак контрольной группы, на мозг которых воздействия не оказывали. Выявлено, что длительное сдавление мозговой ткани ретрактором приводит к локальному нарушению в балансе таких функционально значимых метаболитов, как глутамат, лактат, глицин [14]. В аналогичном эксперименте на крысах J. Rosenhorn и соавт. обнаружили стойкое понижение церебрального перфузионного давления после воздействия ретракторов [15, 16]. Схожие результаты получены в экспериментах W. Xu и соавт. [17]. В экспериментах на собаках K. Hongo и соавт. применяли специализированные ретракторы, оснащенные датчиками давления. Исследователи выявили, что изменение положения головы, дренирование цереброспинальной жидкости и использование нескольких ретракторов одновременно позволяют снизить давление, оказываемое каждым из ретракторов в отдельности [18].
Клинические исследования
Клинически значимая РТ возникает у 3—9% пациентов после нейрохирургического вмешательства с использованием классических жестких систем ретракции [3], однако авторы не указывают, что они считают клиническими проявлениями РТ. РТ возникает вследствие прямого повреждения ткани ГМ и локальной ишемии, возникающей из-за деформации мозга ретрактором и сдавления перфорирующих артерий [4, 8]. Исследование, выполненное E. Chierto и соавт. (2018 г.), показало, что длительное растяжение аксонов нервных клеток приводит к активации воспалительных каскадов, тормозящих образование миелина и уменьшающих эффективность антиоксидантных систем в клетке, а это потенциально может привести к демиелинизации [19]. Давление, оказываемое ретрактором на ткани мозга, находится в диапазоне от 20 до 40 мм рт.ст. [5, 20], при этом давление >30 мм рт.ст. в течение 30 мин приводит к развитию ишемии и контузии ГМ [20]. По данным исследований A. Almubarak и соавт. и M. Dujovny и соавт., последствиями РТ могут быть эпилептические припадки, временный фокальный неврологический дефицит, отек мозга, гемиплегия, афазия, гемигипестезия, которые могут служить причиной ухудшения клинического исхода оперативного лечения [1, 3]. A. Almubarak и соавт. и N. Krayenbühl и соавт. сообщают, что от 8 до 10% послеоперационных внутричерепных кровоизлияний связаны с развитием РТ [1, 20]. По данным N. Krayenbühl и соавт., симптоматические кровоизлияния в паренхиму ГМ в результате давления ретрактором наблюдаются у 8% пациентов после операции клипирования аневризм, из них у 2,1% — при расположении аневризмы в бассейне передней мозговой артерии, а у 4% — в бассейне задней мозговой артерии. По этим же данным, бессимптомную, но радиологически выявляемую ишемию мозговой ткани в месте приложения ретракторов наблюдают у 22% пациентов, отек мозговой ткани — у 47%, другие необратимые изменения — у 36% [20]. R. Andrews и соавт. продемонстрировали, что угнетение электрической активности нейронов происходит через 10 мин после достижения силы давления на мозговую ткань 30 мм рт.ст. [21]. M. Bennett и соавт. и R. Laha и соавт. в своих исследованиях выявили снижение соматосенсорных вызванных потенциалов и показателей мозговой перфузии при той же величине давления после 7 мин приложения силы [22, 23]. В.В. Крылов и И.М. Годков установили, что при операциях на аневризмах ГМ РТ встречается в 11,3% случаев (у 34 больных из 301). За РТ принимали очаги отека и ишемии, сформировавшиеся в проекции наложения шпателей при работе на ГМ. У 55% больных неврологический дефицит носил стойкий характер и стал причиной инвалидизации больных. При этом отмечены некоторые закономерности: РТ возникала статистически значимо чаще при длительности операции >120 мин, а также при попытке одновременного клипирования трех аневризм. Другие факторы, такие как тяжесть предоперационного состояния больного, наличие очагов ишемии по данным компьютерной томографии (КТ), выраженность ангиоспазма, параметры электроэнцефалограммы, продолжительность временного клипирования, интраоперационные трудности, не влияли на возникновение РТ [24].
Безретракционные методики и новые системы ретракторов
В связи с подобной частотой осложнений использования жестких систем ретракции возникла необходимость в поиске новых способов решения данной проблемы. Появились новые тубулярные ретракторы и БР методики проведения операций. Тубулярные ретракторы позволяют равномерно распределить давление, оказываемое фиксирующей системой на окружающие ткани, и тем самым уменьшить травму ГМ [1, 12, 25]. При использовании данного типа ретракторов давление, оказываемое на ткань мозга, не превышает 10 мм рт.ст. [1]. E. Bander и соавт. провели сравнение данных послеоперационных диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) у пациентов после резекции глубоко расположенных образований ГМ с использованием тубулярных и жестких ретракторов. Средние значения объема гиперденсивного сигнала на ДВИ составили 8,35±3,05 и 16,51±8,9 см3 соответственно, что указывает на потенциально большую безопасность применения тубулярных систем [25]. D. Eichberg и соавт. успешно использовали тубулярные ретракторы для резекции коллоидных кист ГМ. Стойких послеоперационных осложнений ни у одного пациента не возникло, у 1 из 10 больных развился неврологический дефицит в виде временной потери памяти, который регрессировал в течение 4 мес после операции [12]. A. Almubarak и соавт. описали использование обычных цилиндров от шприцев различного диаметра в качестве самодельных тубулярных ретракторов. В первом исследовании прооперированы 9 пациентов, у 1 больного развился стойкий неврологический дефицит, не связанный с оперативным вмешательством, еще 1 пациент умер от тромбоэмболии в послеоперационном периоде [1]. H. Singh и соавт. продемонстрировали результаты хирургического лечения 62 пациентов с применением подобной методики. Один пациент умер в результате послеоперационной дисфункции гипоталамуса, и у 3 (4,8%) — в послеоперационном периоде отмечалось развитие неврологического дефицита неуточненного генеза [8]. Использование данной системы ретракторов показало хорошие результаты при операциях у детей [26, 27]. S. Zammar и соавт. сообщили об успешном использовании интраоперационного ультразвукового исследования совместно с системой тубулярной ретракции для более точной визуализации глубоких структур [28]. Однако подобная технология не лишена недостатков, главными из которых являются ограничение видимой области операционного поля и уменьшение пространства для хирургических манипуляций. Заводские алюминиевые тубулярные системы ретракции являются дорогостоящими и имеют ограниченную доступность. Помимо этого, статистически значимое увеличение плотности в зоне операции, выявляемое по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме ДВИ у всех больных после операции с применением данной системы ретракции, говорит о том, что технология не полностью исключает формирование РТ. Масштабных исследований по сравнению постоперационных тракционных изменений после использования тубулярных и шпательных ретракторов не было, поэтому все еще нет оснований говорить о явном преимуществе первых. Y. Otani и соавт. сообщили о совместном использовании тубулярных и шпательных ретракторов для преодоления недостатков обоих и уменьшения травматизации мозговой паренхимы с хорошими результатами [13]. A. Almubarak и соавт. и S. Eibach и соавт. в независимых исследованиях предложили использование импровизированных портов для менее травматичного доступа к глубинным внутримозговым очагам, но для подтверждения преимущества данных способов требуются дополнительные клинические испытания [1, 29]. S. Almenawer и соавт. использовали несколько тубулярных ретракторов различных диаметров для последовательного расширения оперативного коридора. Этим способом прооперированы 30 пациентов с опухолями глубинных структур: во всех случаях достигнуто >70% объема резекции без развития стойкого неврологического дефицита [30].
Другим способом уменьшения РТ является использование БР методик проведения операции. H. Kashimura и соавт. во время операции клипирования аневризм задних отделов артериального круга большого мозга вместо ретракторов использовали желатиновые губки [31]. При гравитационной тракции ятрогенное повреждение ГМ сводится к минимуму [8]. K. Chaichana и соавт. проводили сравнение исходов БР операций и вмешательств с использованием жестких ретракторов. В группе БР хирургии отмечено более частое (48% по сравнению с 29%) и быстрое (5,2 мес по сравнению с 12 мес) разрешение послеоперационного отека по данным МРТ в режиме T2-FLAIR. У пациентов, оперированных без использования ретракционных систем, отсутствовали эпизоды послеоперационного преходящего неврологического дефицита вследствие ишемии мозговой ткани (0% по сравнению с 5%) [2]. Это говорит о возможности проведения БР операций или вмешательств с минимальным использованием ретракции даже в сложных случаях [8]. X. Wang и соавт. описали БР способ удаления опухоли III желудочка головного мозга у 31 пациента, у 25 (80,6%) из них достигнута тотальная резекция опухоли. Авторы отмечают существенное снижение послеоперационного неврологического дефицита по сравнению с результатами их предыдущих исследований, в которых использовались пластинчатые ретракторы (12,9% по сравнению с 29,4%). Авторы считают, что при операциях на III желудочке удовлетворительная визуализация операционного поля может быть достигнута без использования ретракторов [9]. L. Yu и соавт. провели сравнение двух групп пациентов (1-я группа — 21 пациент, применена БР методика; 2-я группа — 26 пациентов, использованы ретракторы), которым проводилось клипирование аневризм передних отделов артериального круга большого мозга. У пациентов, которым выполнено БР вмешательство, авторы отметили отсутствие интраоперационной ишемии, определявшейся методом сенсорных и моторных вызванных потенциалов (0% по сравнению с 23,1%), и снижение частоты РТ (5,3% по сравнению с 34,6%) [10]. Обзор некоторых исследований по методикам ретракции представлен в таблице.
Оригинальные исследования по методикам ретракции головного мозга
| Авторы | Год | Способ ретракции | Число пациентов | Метод анализа РТ | Доля успешных операций | Частота неврологического дефицита |
| A. Almubarak и соавт. [1] | 2018 | Тубулярный ретрактор из шприца | 9 | МРТ (T1) | 22% — тотальная резекция опухоли; 33% — субтотальная; 45% — циторедуктивная операция | Преходящие дефициты, 30% (из них 22% — новые дефициты) |
| E. Bander и соавт. [25] | 2016 | Тубулярный ретрактор METRx | 20 (ретроспективно) | МРТ (T2-FLAIR) | 75% — тотальная резекция опухоли; 15% — околототальная; 10% — субтотальная | Не оценивали |
| K. Chaichana и соавт. [2] | 2018 | Без ретракции | 136 | МРТ (T2-FLAIR) | Радикальность операции по шкале Симпсона: тип 1 — 4% тип 2 — 31% тип 3 — 34% тип 4 — 32% | 24,7% — новые дефициты или осложнения |
| D. Eichberg и соавт. [12] | 2018 | Тубулярный ретрактор (BrainPath, ViewSite Brain Access System) | 10 | МРТ (T2-FLAIR) | 100% тотальная резекция | Преходящие дефициты — 10% (новые дефициты) Стойкие — 0% |
| N. Krayenbühl и соавт. [20] | 2011 | Шпательные ретракторы | 36 | МРТ | Клипировано 100% аневризм | 0% новых дефицитов, связанных с воздействием ретракторов |
| H. Singh и соавт. [8] | 2018 | Тубулярный ретрактор из шприца | 62 | Нет | 100% — резекция очага | 4,8% — новые дефициты или осложнения |
| X. Wang и соавт. [9] | 2017 | Без ретракции | 31 | МРТ (T2) | 80,6% — тотальная резекция опухоли | 12,9% — новые дефициты или осложнения |
| L-H. Yu и соавт. [10] | 2015 | Без ретракции/Шпательные ретракторы | 47 (группы по 21 и 26 пациентов) | ССВП | Адекватное клипирование — 100% (1-я группа), 96,2% (2-я группа) | 23,7% — переходящая ишемия коры (дефицит не оценивался) |
| Y. Otani и соавт. [13] | 2018 | Тубулярный ретрактор ViweSite+шпательный ретрактор | 9 (ретроспективно) | МРТ (ДВИ) | 44% — тотальная резекция; 44% — субтотальная; 12% — частичная | Не оценивали |
| S. Eibach и соавт. [29] | 2016 | Самодельный ретрактор Doigt-de-Dieu | 2 | МРТ | 100% — тотальная резекция | 50% — новые дефициты |
| S. Almenawer и соавт. [30] | 2012 | Тубулярный ретрактор | 30 | МРТ | 70% — тотальная резекция; 30% — субтотальная | 10% — новые дефициты или осложнения |
| P. Recinos и соавт. [26] | 2011 | Тубулярный ретрактор | 4 | МРТ (T2-FLAIR) | 100% — достигнут результат у всех пациентов | 0% |
| K. Jo и соавт. [27] | 2011 | Тубулярный ретрактор | 18 (интраоперационный переход на шпательные ретракторы) | МРТ (T2) | 61% —тотальная резекция; 22,2% — субтотальная; 16,8% — удаление неопухолевого очага | 16,6% — новые дефициты или осложнения |
| H. Kashimura и соавт. [31] | 2008 | Ретракция желатиновой губкой | 50 | КТ | Клипировано 100% аневризм | 0% постоянных дефицитов (преходящие не указывались) |
| S. Zammar и соавт. [28] | 2019 | Тубулярный ретрактор | 20 (ретроспективно) | МРТ (T2-FLAIR) | 75% — тотальная резекция; 10% — околототальная; 15% — субтотальная | Не оценивали |
Примечание. РТ — ретракционная травма; МРТ — магнитно-резонансная томография; ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы; ДВИ — диффузионно-взвешенное изображение; КТ — компьютерная томография.
Заключение
Очаги локальной ишемии мозговой ткани и наличие перифокального отека, возникающие в местах приложения ретракторов, могут быть причиной возникновения временного и стойкого неврологического дефицита различной степени выраженности. Результаты последних исследований показали, что использование тубулярных ретракторов и безретракционной хирургии является возможной альтернативой применения шпательных систем ретракции. Однако исследования с достаточным числом пациентов и сравнительным анализом данных методик не проводились. Более того, в мировой литературе нет работ, доказывающих или опровергающих наличие взаимосвязи ретракционной травмы и неврологического статуса в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Проблема ретракционных изменений головного мозга и сравнение различных подходов к работе на головном мозге должны быть изучены в дальнейшем.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Полунина Н.А., Орлов Е.А.
Сбор и обработка материала — Семенов Д.Э., Орлов Е.А., Веселков А.А.
Написание текста — Семенов Д.Э., Галицкий Е.В., Григорьевский Е.Д., Кудашев А.Ю., Орлов Е.А.
Редактирование — Полунина Н.А., Орлов Е.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Ретракционная травма мозга (РТМ) — это крайне интересная, специфическая для интракраниальной нейрохирургии и клинически достаточно важная проблема. Проблема РТМ появилась не так давно — в 60—70-е годы прошлого века, когда были разработаны и внедрены в клиническую практику первые самоудерживающиеся ретракторы (СР). Тракция мозга осуществлялась практически всегда при нейрохирургических вмешательствах, но до указанного времени это были ручные шпатели, которые ввиду неустойчивости человеческих рук к РТМ все же не приводили. Внедрение именно самоудерживающихся ретракторов и привело к проблеме РТМ. Один из первых СР разработан и внедрен в клиническую практику еще в 1968 г. нейрохирургом с мировым именем Махмудом Гази Язаргилем, который он назвал «Лейла» по имени своей супруги [1]. Это несложное устройство, выпускаемое фирмой «Aeskulap», достаточно быстро получило очень широкое распространение, чему в немалой степени способствовала внедрявшаяся в это же время операционная оптика (микроскопы). Стабильность операционного поля отлично обеспечивалась именно применением СР. Однако уже через 4 года появилась первая публикация о возможном повреждающем эффекте СР на мозг [2]. С тех пор проведено большое количество как лабораторных, так и клинических исследований по проблеме РТМ. Часть из них авторы обзора упоминают. Конечно, каждому из этих исследований присущи определенные ограничения и недостатки. Но мне крайне сложно согласиться с таким пессимистичным заключением авторов обзора о том, что ничего по проблеме РТМ толком не известно, мало что сделано, и в этом направлении нужны новые масштабные исследования. Поясню почему.
Во-первых, меня несколько удивила очевидная неполнота анализа уже опубликованных ранее данных по проблеме РТМ. В начале работы авторы эффектно заявляют о том, что по информационной базе PubMed ими проанализированы все имеющиеся публикации по теме РТМ и другим близким темам без ограничения по времени опубликования и по языку статьи. В таком случае странно, что авторам не попались на глаза наши работы более чем 20-летней давности [3—6], тем более что они опубликованы в реферируемых PubMed’ом журналах. Более обидным мне кажется то, что авторы обзора, видимо, не знакомы с прекрасным руководством по интраоперационному нейромониторингу, выпущенным в 2014 г., в котором как раз присутствует глава «Monitoring Brain Retraction Pressure» [7]. Если в серьезном руководстве по интраоперационному нейромониторингу наряду с главами по мониторингу таких модальностей, как электроэнцефалограмма или вызванные потенциалы, есть глава по оценке ретракционного давления — на мой взгляд, это весомое свидетельство актуальности проблемы. Рекомендую авторам обзора прочесть эту главу.
Во-вторых, это конечно факт повреждающего эффекта СР на мозг. Я никак не могу согласиться с утверждением авторов обзора, что этот аспект проблемы пока недостаточно изучен. Доказательств повреждающего эффекта СР на мозг вполне достаточно, как экспериментальных, так и клинических. И игнорировать их, на мой взгляд, как-то странно.
В-третьих, в рассмотрении проблемы РТМ авторы обзора абсолютно игнорируют такое очевидное направление, как количественная оценка величины ретракционного давления. А в этом направлении человечество сделало немало. Разработаны модели ретракторов с возможностью мониторного измерения значения ретракционного давления, оксиметрии мозговой ткани и мониторинга электрокортикографии [8, 9]. В конце 80-х годов прошлого века с участием нашей клиники разработан оригинальный прибор — монитор ретракционного давления, удостоенный большой серебряной медали ВДНХ СССР за 1989 г., о котором мы писали [10]. Количественная оценка величины ретракционного давления с учетом значений системного артериального давления (модифицируемые показатели) позволяет рассчитать и мониторировать значения локального перфузионного давления мозга, а это реальный путь профилактики РТМ. Не следует забывать и о различных терапевтических маневрах, направленных на снижение величины ретракционного давления и соответственно РТМ: применение осмодиуретиков, фармакологическое уменьшение объемного мозгового кровотока, пункция кисты, вентрикулярное и люмбальное ликворное дренирование, о которых авторы обзора вообще не упомянули.
В-четвертых, авторы в конце обзора оптимистично пишут о безретракторной нейрохирургии, считая, что это реальное решение проблемы РТМ. Однако выглядит все это несколько наивно. Если вы можете оперировать под микроскопом без применения самоудерживающихся ретракторов, можно пожелать успеха. Только почему-то это получается далеко не у всех.
Итак, работа представляется мне интересной и полезной, прежде всего, тем, что возвращает нас к, казалось бы, забытой, но по-прежнему клинически важной для нейрохирургии проблеме РТМ. Ну и, наверно, это все, что можно сказать об этой работе.
А.Ю. Лубнин (Москва)
Литература/References
1. Assina R, Rubino S, Sarris C, Gandhi C, Prestigiacomo C. The history of brain retractors throughout the development of neurological surgery. Neurosurgical Focus. 2014;36(4):E8.
https://doi.org/10.3171/2014.2.FOCUS13564
2. Donaghy R, Numoto M, Wallman L, Flanagan M. Pressure measurement beneath retractors for protection of delicate tissue. American Journal of Surgery. 1972;123(4):429-431.
https://doi.org/10.1016/0002-9610(72)90195-x
3. Лубнин А.Ю., Лукьянов В.И., Салалыкин В.И., Махмудов У.Б. Ретракционное давление при нейрохирургических операциях на мозге. Часть I. Больные с различной нейрохирургической патологией. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1994;4:42-44.
Lubnin AY, Lukjanov VI, Salalikin VI, Mahmudow UB. Retraction pressure during neurosurgical intervention. Part I. Patients with differential neurosurgical pathology. Voprosy nejrohirurgii imeni N.N. Burdenko. 1994;4:42-44. (In Russ.).
4. Лубнин А.Ю., Коршунов А.Г., Сазонова О.Б., Горячев А.С. Ретракционное давление при нейрохирургических операциях на мозге. Часть II. Анализ осложнений, связанных с применением ретракторов. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1995;2:20-22.
Lubnin AY, Korshunov AG, Sazonova OB, Gorjachev AS. Retraction pressure during neurosurgical intervention. Part II. Analysis of complications induced by retractors. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 1995;2:20-22. (In Russ.).
5. Лубнин А.Ю., Лукьянов В.И., Салалыкин В.И., Махмудов У.Б. Ретракционное давление при нейрохирургических операциях на мозге. Часть III. Анализ эффективности профилактических методов, направленных на уменьшение объема мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1995;3:21-25.
Lubnin AY, Lukjanov VI, Salalikin VI, Mahmudow UB. Retraction pressure during neurosurgical intervention. Part III. Efficacy analysis of different prophylactic methods directed to decrease of brain volume. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 1995;3:21-25. (In Russ.).
6. Лубнин А.Ю., Лукьянов В.И., Коршунов А.Г., Горячев А.С. Ретракционное давление: Новый параметр интраоперационного мониторинга у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 1996;2:32-39.
Lubnin AY, Lukjanov VI, Korshunov AG, Gorjachev AS. Retrction pressure: A new parameter of intraoperative neuromonitoring in neurosurgical patients. Anesthesiologia i reanimatologia. 1996;2:32-39. (In Russ.).
7. Hongo K. Measurement and evaluation of brain retractor pressure. In: Intraoperative Neuromonitoring. Loftus C.M., Biller J., Baron E.M., eds. McGraw Hill, NY; 2014;209-213.
8. Dujovny M, Ibe O, Perlin A, Ryder T. Brain retractor systems. Neurological Research. 2010;32(7):675-683.
https://doi.org/10.1179/016164110X12644252260439
9. Hongo K, Kobayashi S, Yokoh A, Sugita K. Monitoring retraction pressure on the brain. An experimental and clinical study. Journal of Neurosurgery. 1987;66(2):270-275.
https://doi.org/10.3171/jns.1987.66.2.0270
10. Лубнин А.Ю., Лукьянов В.И., Логинов К.М. Прибор для мониторного контроля величины ретракционного давления во время нейрохирургических операций на мозге. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.1994;2:34-35.
Lubnin AY, Lukjanov VI, Loginov OE. Monitor for retraction pressure during neurosurgical intervention on brain. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 1994;2:34-35. (In Russ.).