Введение
В период с 2014 по 2020 г. в мире произошло более 15 завершившихся и продолжающихся вооруженных конфликтов, общее количество безвозвратных потерь в которых превышает 800 000 человек (табл. 1). За 4 года войны в Сирии (2012—2015) зарегистрированы около 190 000 убитых и 500 000 раненых [1], к 2020 г. — около 400 000 погибших от боевой травмы [2]. Несмотря на накопленный большой опыт лечения раненых нейрохирургического профиля, огнестрельные ранения головы являются одной из сложнейших проблем нейрохирургии [3].
Таблица 1. Краткая характеристика вооруженных конфликтов, начавшихся и продолжающихся в период с 2014 по 2020 г.
| Регион | Конфликт | Период | Потери* |
| Постсоветское пространство | |||
| Украина | Конфликт на юго-востоке Украины | 2014 г. — н.в. | Около 13 000 погибших по данным на 1 января 2019 г. |
| Нагорный Карабах | Армяно-Азербайджанский конфликт в Нагорном Карабахе** | 2016 г. | Около 150 погибших и 30 раненых в 2016 г. |
| Ближний восток | |||
| САР | Гражданская война в Сирии | 2011 г. — н.в. | 365 000—470 000 по данным на 1 февраля 2016 г. |
| Ливия | Гражданская война в Ливии («Вторая гражданская война») | 2014 г. — н.в. | 11 408 погибших |
| Афганистан | Война в Афганистане | 2015 г. — н.в. | Более 103 710 погибших, около 12 000 раненых |
| Израиль | Столкновения на границе Израиля с Сектором Газа («Великий марш возвращения») | 2018—2019 гг. | Около 120 погибших, 13 300 раненых |
| Йемен | Борьба с терроризмом в Йемене | 2010 г.—н. в. | До 916 погибших, до 852 раненых по данным на 2010 г. |
| Гражданская война в Йемене | 2014 г. — н.в. | Около 92 000 погибших | |
| Вторжение в Йемен (операции «Буря решимости» и «Возрождение надежды») | 2015 г. — н.в. | Около 8000 погибших, около 30 000 раненых | |
| Африка | |||
| ЦАР | Гражданская война в ЦАР | 2012 г. — н.в. | Более 5000 погибших |
| Южный Судан | Гражданская война в Южном Судане | 2013—2020 гг. | Около 19 0000 погибших |
| Нигерия | Вооруженный конфликт в дельте Нигера | 1990 г. — н.в. | Около 2500 погибших |
| Камерун | Конфликт в Камеруне | 2014—2018 гг. | Около 1500 погибших |
| ДРК | Восстание Камвины Нсапу | 2016—2019 гг. | Около 5000 погибших |
| Восстание Господней армии сопротивления | 1987 г. — н.в. | Около 600 погибших в период с 2009 по 2010 г. |
Примечание. САР — Сирийская Арабская Республика; ЦАР — Центральноафриканская Республика; ДРК — Демократическая Республика Конго; н. в. — настоящее время. * — по данным «The Armed Conflict & Event Data Project» https://acleddata.com ** — без учета событий октября 2020 г.
Так, D. Siccardi и соавт. показали, что при проникающих огнестрельных ранениях мирного времени на месте происшествия погибают 73% раненых, и еще 15% — в приемном отделении [4]. Из 58 000 погибших во Вьетнаме военнослужащих армии США 40% имели проникающие ранения головы [5]. Частота ранений черепа и головного мозга в современных конфликтах достигает 54% [6], а летальность — 76,3% [7]. Отмечается тенденция к изменению их структуры в сторону преобладания пулевых ранений [7]. Ведение боевых действий в городах, широкое применение разведывательно-диверсионных операций и беспилотных летательных аппаратов привело к увеличению доли гражданского населения в потоке раненых до 35—60% [8]. Все эти обстоятельства требуют совершенствования системы профилактики и лечения черепно-мозговых ранений.
Цель исследования — анализ тактики лечения и особенностей хирургических вмешательств при боевых огнестрельных ранениях головы по данным публикаций за период с 2014 по 2020 г.
Материал и методы
В базах данных PubMed и eLibrary проведен поиск публикаций с использованием ключевых слов «head gunshot wound», «traumatic brain injury», «head trauma», «combat trauma», «wartime injury», «огнестрельные ранения головы», «черепно-мозговые ранения», «черепно-мозговая травма», «боевые повреждения». Найденные публикации проанализированы на предмет сведений об эпидемиологии огнестрельных черепно-мозговых ранений, факторов, влияющих на исход, и рекомендаций по профилактике и лечению.
Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека ранящих снарядов от различных видов боевого стрелкового оружия, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия (БВД) и др. Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения (контактное воздействие БВД) и взрывные травмы (ударная волна — метательное и заброневое действие БВД) (рис. 1) [9].
Рис. 1. Соотношение терминов, характеризующих огнестрельную травму, в русско- и англоязычной литературе.
Результаты
Найдено 24 публикации, соответствующие условиям поиска. Подавляющее большинство работ освещает характеристики черепно-мозговых ранений, полученных военнослужащими и мирным населением в ходе боевых действий на юго-востоке Украины (7 публикаций), в Ираке и Афганистане (4), в Сирийской Арабской Республике (12). Из 24 публикаций 20 (83,3%) представляют собой ретроспективный анализ серий клинических наблюдений (от 3 до 1591); 3 (12,5%) — литературные обзоры; 1 (4,2%) — метаанализ.
Характер ранений. Сведения о частоте и структуре черепно-мозговых ранений представлены в табл. 2 [2, 6, 7, 10—31].
Таблица 2. Обобщенные сведения о характере ранений
| Публикация | Конфликт | Характер ранений, % | Летальность от черепно-мозговых ранений, % | ||
| пулевые | осколочные | черепно-мозговые | |||
| Ранее опубликованные данные | |||||
| M. Carey, 1996 [10] | Персидский залив (операция «Буря в пустыне») | 5 | 95 | 17,3 | 0,7 |
| Jr. Burkle и соавт., 1994 [11] | 10 | 84 | 22 | N/A | |
| D. Hinsley и соавт., 2005 [12] | Иракская война | 37 | 63 | 16 | N/A |
| S. Montgomery и соавт., 2005 [13] | 39 | 31 | 15,7 | N/A | |
| D. Lakstein и соавт., 2005 [6] | Палестино-Израильский конфликт | 63,5 | 14,6 | 54,2 | N/A |
| С.Н. Переходов и соавт., 2011 [14] | Конфликт на Северном Кавказе | N/A | N/A | 24,4 | N/A |
| Z. Bodalal и соавт., 2013 [15] | Война в Ливии | N/A | N/A | 7,2 | 28,9 |
| Данные публикаций, вошедших в исследование | |||||
| Р.Р. Маметов и соавт., 2017 [16] | Ошские и Узгенские события 1990 г., 2010 г., Кыргызстан | N/A | N/A | N/A | 10—17,4 |
| Ю.В. Лузганов и соавт., 2015 [17] | Не уточняется | 72 | 28 | N/A | N/A |
| А.Г. Сирко, 2017 [18] | Конфликт на юго-востоке Украины | 12,88 | 87,12 | 24—27 | 41,2 — пулевые 4,3 — осколочные |
| А.Г. Сирко, 2015 [19] | 9,4 | 90,6 | N/A | N/A | |
| А.Г. Данчин и соавт., 2015 [20] | 27,5 | 72,5 | N/A | N/A | |
| А.М. Кардаш и соавт., 2017 [21] | 7,6 | 62,4 | 66 | N/A | |
| D. Carr, 2017 [22] | Ирак, Афганистан | N/A | N/A | N/A | 40—50 |
| J. Smith, 2014 [23] | 23,2 | 76,8 | N/A | 41,3 | |
| M. Aras и соавт., 2014 [24] | САР | 60 | 40 | N/A | 21,4% (в группе с ШКГ 4—7 баллов) |
| M. Barhoum и соавт., 2015 [25] | 15,2 | 24,2 | N/A | N/A | |
| Ç. Can и соавт., 2017 [26] | 52 | 48 | N/A | 36,5 для пулевых ранений | |
| M. Jamous, 2019 [27] | 25 | 75 | N/A | 25 | |
| B. Simsek и соавт., 2017 [7] | 83,7 | 15,5 | 10,7 | 76,3 | |
| S. Biswas и соавт., 2016 [28] | 50 | 29 | 3 | N/A | |
| Y. Abdallah и соавт., 2019 [29] | 54,3 | N/A | 1,3 | N/A | |
| E. Er и соавт., 2016 [30] | 7,2 | 34,3 | N/A | N/A | |
| J. McIntyre и соавт., 2020 [2] | 63,3 | N/A | 26,6 | N/A | |
| M. Ucak, 2020 [31] | 13 | 87 | N/A | N/A | |
Примечание. N/A — нет данных; САР — Сирийская Арабская Республика; ШКГ — шкала комы Глазго.
Факторы, влияющие на исход ранений. Прогностические факторы исхода черепно-мозговых ранений выделены в 10 публикациях:
1) оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) [18, 23, 24, 26, 27] (табл. 3);
Таблица 3. Взаимосвязь оценки по шкале комы Глазго и летальности
| ШКГ, баллы | Летальность, % | ||||
| M. Aras и соавт., 2014 [24] | J. Smith, 2014 [23] | Ç. Can и соавт., 2016 [26] | А.Г. Сирко, 2017 [18] | ||
| консервативное лечение | хирургическое лечение | ||||
| 3 | 100 | При осколочных ранениях — 21; при пулевых — 14 | 18 | 100 | |
| 4 | 78,6 | 21,4 | 62,5 | ||
| 5 | |||||
| 6 | N/A | ||||
| 7 | 72 | 11 | |||
| 8 и > | 7 | 0 | |||
Примечание. N/A — нет данных, ШКГ — шкала комы Глазго.
2) характер ранения [23]. Так, при одинаковой оценке по ШКГ 3—5 баллов выживаемость при осколочных ранениях составляет 21%, при пулевых — 14%;
3) входное отверстие и ход раневого канала [22, 26];
4) возраст. В серии наблюдений J. Smith и соавт. все обследованные пациенты (n=51) младше 18 лет выжили, включая 6 человек с оценкой состояния по ШКГ 3—5 баллов [23];
5) длительность эвакуации и сроки выполнения первичной хирургической обработки [32, 33]. Так, при доставке раненого на этап специализированной помощи в течение 1-го часа летальность составила 2,4% [32]. Оптимальный срок выполнения декомпрессивной трепанации черепа (ДКТЧ) при черепно-мозговых ранениях — 5 ч 20 мин [33];
6) данные компьютерной томографии (КТ): пневмоцефалия, латеральная дислокация [26];
7) необходимость интубации на догоспитальном этапе [26];
8) реакция зрачков на свет [27].
Контингент раненых. С перемещением зоны ведения боевых действий из полевых условий в города меняется соотношение между ранеными военнослужащими и гражданскими лицами (табл. 4) [34]. По данным А.М. Кардаш и соавт., ведение боевых действий в мегаполисе, из которого не проведена эвакуация населения, отражается на росте частоты огнестрельных ранений головы (66%) вследствие отсутствия у населения средств индивидуальной огневой защиты [21]. Анализ оказания помощи в госпитале города Ракка [33] показал, что после проведения наступательной операции, когда мирное население возвращается в город, формируется вторая волна раненых с преимущественно осколочными ранениями за счет подрывов на оставленных противником взрывных устройствах.
Таблица 4. Соотношение военнослужащих и гражданского населения с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями
| Источник | Конфликт | Военнослужащие, % | Гражданское население, % |
| Предыдущие войны и вооруженные конфликты | |||
| Н.Е. Полищук и соавт., 2016 [34] | Война между Германией и Францией (1870—1871 гг.) | 98 | 2 |
| Н.Е. Полищук и соавт., 2016 [34] | Первая мировая война (1914—1917 гг.) | 52 | 48 |
| Н.Е. Полищук и соавт., 2016 [34] | Вторая мировая война (1939—1945 гг.) | 24 | 76 |
| Н.Е. Полищук и соавт., 2016 [34] | Война во Вьетнаме (1965—1973 гг.) | 2 | 98 |
| Данные публикаций, вошедших в исследование | |||
| А.М. Кардаш и соавт., 2017 [21] | Конфликт на юго-востоке Украины (2014 — н.в.) | 75 | 25 |
| Н.Е Полищук и соавт., 2016 [34] | 16 | 84 | |
| D. Meddings, 2001 [8] | Война в САР (2011 — н.в.) | 40—65 | 35—60 |
| M. Ucak, 2020 [31] | 24 | 76 | |
Примечание. САР — Сирийская Арабская Республика.
Обсуждение
Тенденция к сокращению количества этапов оказания помощи раненым в голову намечена уже в период Афганской войны (1979—1989 гг.). В зависимости от величины потока раненых и загрузки госпиталя предложено 2 варианта лечебно-эвакуационной тактики:
а) выполнение ДКТЧ, 5—7 сут стационарного лечения, далее эвакуация;
б) эвакуация без ДКТЧ только специализированным санитарным авиационным транспортом, оснащенным реанимационным модулем, в сопровождении реанимационной бригады.
Таким образом, специализированная нейрохирургическая помощь оказана 77,6% раненым в течение 6,8—7,8 ч [35].
Ранения в голову в период ведения боевых действий на Северном Кавказе составляли 24,4% (2-е место по частоте после ранений конечностей). В 40% ранений головы выполнялась ранняя ДКТЧ вне специализированного стационара, в 86% случаев на этапе специализированной помощи выполнялась ретрепанация. При ДКТЧ, выполняемой первично на этапе специализированной помощи, ретрепанацию проводили в 4 раза реже [14, 36—38].
Доктрина лечебно-эвакуационных мероприятий войск НАТО предполагает быструю эвакуацию раненых авиационным транспортом — в течение 51 мин [32], с выполнением ультраранней или ранней ДКТЧ — до 5,33 ч [33]. При соблюдении такой тактики из числа раненых с оценкой по ШКГ 3—5 баллов при поступлении выживают 35%, с оценкой 6—8 баллов — 90%. Из числа выживших у 55% отмечается удовлетворительное (4 балла и более по шкале исходов Глазго) восстановление [39]. При этом анализ летальности показывает, что попытка заменить быструю эвакуацию раненых по назначению в центр специализированной помощи выдвижением нейрохирурга в район ведения боевых действий в составе передовой хирургической бригады (Forward Surgical Team) не ведет к снижению летальности [32].
В 5-м издании руководства по неотложной хирургии боевой травмы выделены векторы проникающих ранений при наличии защитной экипировки (шлема): чрезлобный, чрезорбитальный, чрезлицевой, чрезвисочный и подзатылочный (рис. 2) [39]. При этом, по данным D. Carr и соавт., проникающие ранения с входным отверстием на лице характеризуются большей летальностью, так как пуля или осколок минуют шлем [22]. В дополнение к описанным следует учитывать еще один вектор — краниоспинальный, характеризующийся повреждением на уровне краниовертебрального сочленения с травмой как ствола головного мозга, так и крупных артериальных стволов, и венозных коллекторов.
Рис. 2. Векторы проникающих ранений при наличии защитной экипировки (шлема) [39].
Черепно-мозговые ранения — наиболее частая причина смерти и у тех, кого успевают доставить на этап медицинской эвакуации, и у тех, кто погибает на поле боя [40]. Успехи в лечении боевой травмы (применение DCR (Damage control resuscitation) при стабильно высокой летальности от огнестрельных черепно-мозговых ранений привели к росту доли умерших от огнестрельных ранений головы с 57 до 73% [41].
Заключение
С изменением условий ведения войн и вооруженных конфликтов меняются характер и структура черепно-мозговых ранений. Несмотря на применение современной защитной экипировки (средств огневой защиты), частота боевых повреждений черепа и головного мозга и летальность при этих повреждениях остаются высокими. Знание эпидемиологии огнестрельных черепно-мозговых ранений позволяет эффективно организовывать помощь раненым и вырабатывать оптимальную тактику их эвакуации и лечения. Оптимальной тактикой при оказании помощи раненым с огнестрельными ранениями головы является максимально быстрая эвакуация на этап оказания специализированной помощи (авиационным транспортом) с выполнением ультраранней декомпрессивной трепанации черепа в период до 5 ч с момента ранения. Такой подход позволяет добиться снижения летальности и грубой инвалидизации у значительной доли раненых.
Ограничения исследования
Настоящее исследование имеет ряд существенных ограничений. С одной стороны, в анализируемых публикациях отмечена значительная неоднородность представляемых сведений. Так, в ряде источников данные о частоте и структуре черепно-мозговых ранений включены в группу «ранения головы и шеи», что вносит некоторую погрешность в характеристику именно боевой нейрохирургической патологии. С другой стороны, имеет место несогласованность в терминологии, особенно ярко выраженная при сопоставлении англо- и русскоязычной литературы. В-третьих, описываемые в анализируемых публикациях конфликты существенно отличаются по географическим, демографическим и другим характеристикам, особенностям ведения боевых действий и применяемому вооружению. Все эти факторы должны приниматься во внимание при оценке представленных сведений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гизатуллин Ш.Х., Станишевский А.В.
Сбор и обработка материала — Гизатуллин Ш.Х., Станишевский А.В., Свистов Д.В.
Написание текста — Станишевский А.В.
Редактирование — Гизатуллин Ш.Х., Свистов Д.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.