Введение

Диссекционные аневризмы брахиоцефальных артерий экстракраниальной локализации являются редкой патологией и составляют 0,4—4% от всех аневризм периферических артерий [1—5]. А.В. Гавриленко и соавт. (2005), анализируя опыт оперативного лечения 1836 пациентов с аневризмами периферических артерий, выявили диссекционные аневризмы экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) только у 31 (1,7%) больного [1]. Ежегодное количество зарегистрированных случаев выявления аневризм экстракраниального отдела позвоночных артерий (ПА) составляет 1—1,5 на 100 000 населения [6]. По данным B. Daou и соавт. (2016), экстракраниальную локализацию имеют 81,7% диссекционных аневризм брахиоцефальных артерий, из них 53,4% располагаются на ВСА, 10,8% — в V2 сегменте, 6,7% — в V3 сегменте и 0,83% — в V1 сегменте ПА [7].

Основными причинами формирования экстракраниальных диссекционных аневризм брахиоцефальных артерий, по мнению ряда авторов [8—10], в первую очередь являются механическая травма, атеросклероз, предшествующие оперативные вмешательства на шее (эндартерэктомия, вмешательства на щитовидной железе, хирургия в оториноларингологии и т.п.), системные поражения соединительной ткани, такие как болезнь Бехчета, синдромы Марфана, Элерса—Данло или фиброзномышечная дисплазия; реже причиной может служить инфекционное поражение артерии. Провоцирующими факторами риска развития данных аневризм также являются повышение уровня гомоцистеина, гормональные нарушения, прием контрацептивов, алкоголя [11].

Естественное течение данной патологии может привести к увеличению размеров аневризмы с компрессией окружающих структур, в том числе сосудисто-нервных пучков, с развитием такой симптоматики, как головная боль или боль в шее, компрессия черепных нервов (каудальной группы, лицевого нерва), нарушение глотания и фонации, окклюзии несущего сосуда или, крайне редко, к кровоизлиянию [12]. Но, в первую очередь, наличие экстракраниальных диссекционных аневризм брахиоцефальных артерий угрожает развитием ишемии головного мозга в виде как транзиторных ишемических атак, так и полноценного ишемического инсульта вследствие дистальной артерио-артериальной эмболии из полости аневризмы.

До сих пор нет единства в вопросах диагностики и выбора лечебной тактики. Ряд авторов склонен к открытому хирургическому вмешательству как методу выбора [1, 13, 14]. Другие авторы считают внутрисосудистое лечение более безопасным и эффективным [5, 15—19], поэтому представляется актуальным изучение методов лечения экстракраниальных диссекционных аневризм.

Цель исследования — оценка эффективности внутрисосудистого лечения пациентов с диссекционными аневризмами брахиоцефальных артерий экстракраниальной локализации.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов внутрисосудистого лечения пациентов с экстракраниальными диссекционными аневризмами брахиоцефальных артерий. С 01 января 2013 г. по 19 октября 2020 г. в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова на базе нейрохирургического отделения №3 прооперированы 19 больных по поводу 20 аневризм данного типа.

Критериями отбора больных являлись: наличие экстракраниальной диссекционной аневризмы брахиоцефальных артерий, возраст старше 18 лет, отсутствие декомпенсированной соматической патологии. При принятии решения о выборе метода хирургического вмешательства учитывались жалобы пациента (нарушение глотания, фонации, боли в области шеи, спазмы лицевой мускулатуры), данные неврологического статуса (признаки компрессии черепных нервов и поражения симпатического сплетения шейного отдела), результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (наличие гемодинамически значимых атеросклеротических изменений), данные нейровизуализации (отношение аневризмы к окружающим органам, соотношение сосудистых и костных структур, ангиоархитектоника аневризмы и несущего сосуда). Эмболизацию со стент-ассистенцией выполняли при наличии широкой шейки аневризмы и в отсутствие клинически значимой компрессии окружающих структур. Имплантацию потокотклоняющего стента осуществляли пациентам с крупными или компремирующими близлежащие структуры аневризмами. Каротидное стентирование выполняли пациентам с аневризмами малого или среднего размера, а также с наличием стеноза просвета артерии, вызванного аневризмой. Внутрисосудистые методики со стентированием применяли на фоне двойной дезагрегантной терапии. Использовали баллон-ассистенцию при эмболизации аневризмы отделяемыми микроспиралями при аневризмах с соотношением Dome/Neck Ratio примерно 1:1, не компремирующих окружающие структуры, и при необходимости контроля выхода спиралей в просвет несущей артерии. Эмболизацию аневризм отделяемыми микроспиралями без ассистенции выполняли пациентам с аневризмами, имевшими узкую шейку (Dome/Neck Ratio более 1,5:1) и не сдавливающими окружающие структуры.

Средний возраст пациентов на момент операции составил 50,4±5,6 года (27—66). В нашей серии преобладали женщины (12/19 — 63,1%). На ВСА выявлено 17 (84,2%) аневризм, 12 (52,3%) из них — на правой ВСА; 3 (14,3%) аневризмы локализовались на ПА, из которых 2 (9,5%) — в V1 сегменте и 1 (4,7%) — в V2 сегменте ПА. У 3 (15,8%) пациентов отмечен множественный характер экстракраниальных диссекционных аневризм. У 6 (31,6%) больных выявлено сочетание интра- и эктракраниальных аневризм. У 10 (52,6%) больных в клинической картине отмечена головная боль и/или боль в шее на стороне поражения, у 3 (15,8%) пациентов заболевание проявлялось несистемным головокружением и общей слабостью, у 3 (15,6%) больных выявлен синдром Горнера, у 2 (10,5%) — нарушение мозгового кровообращения в бассейне пораженной артерии. У 1 (5,3%) больного с аневризмой V2 сегмента ПА в анамнезе было кровоизлияние из аневризмы с формированием острой эпидуральной гематомы на уровне C_V—Th_I. У большинства (10) пациентов выявлены фенотипические признаки дизэмбриогенеза. У 1 пациента с помощью генетического анализа верифицирован синдром Элерса—Данло. Характеристика больных и ангиографические данные аневризм представлены в таблице.

Характеристика больных и ангиографические данные аневризм

Предоперационная подготовка пациентов, которым планировалась установка потокотклоняющего или каротидного стента или окклюзия аневризмы со стент-ассистенцией, включала в себя двойную дезагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки и ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в сутки), осуществляемую после предоперационного определения функциональной активности тромбоцитов. Через 5 дней проводили лабораторный контроль, который повторяли с целью определения чувствительности пациента к назначенной терапии, целевым значением являлось снижение активности тромбоцитов в 2 раза и целевые цифры 20—40% в первой фазе агрегации (рис. 1). При выявлении нечувствительности к клопидогрелу либо при проведении операции в экстренном порядке помимо ацетилсалициловой кислоты в стандартной дозе назначали тикагрелор в дозе 180 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки и далее 90 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки. В послеоперационном периоде экстренного вмешательства принимали решение о замене тикагрелора на клопидогрел в стандартной дозе под контролем показателей агрегационной способности тромбоцитов.

Рис. 1. Агрегатограмма больного.

a — при поступлении в стационар; б — через 5 дней проведения двойной дезагрегантной терапии. Результаты оценки функциональной активности тромбоцитов представлены в цифровом формате и графически в виде линейных диаграмм.

В нашу серию наблюдений не включены двое больных с множественными аневризмами, имеющие экстракраниальные диссекционные аневризмы, так как на первом этапе они прооперированы по поводу интракраниальных аневризм, и в дальнейшем предусмотрено проведение планового хирургического вмешательства в связи с аневризмами экстракраниального уровня.

У одного из больных в анамнезе выявлена грубая травма шеи (удушение), что привело к формированию множественных (5) диссекционных аневризм обеих ПА на экстра- и интракраниальном уровнях (рис. 2). Второй пациент не включен в нашу серию в связи с необходимостью проведения на первом этапе операций по поводу интракраниальных аневризм. Следует отметить, что у данного больного имелись клинические и ангиографические признаки фиброзномышечной дисплазии (рис. 3).

Рис. 2. Множественные диссекционные аневризмы обеих позвоночных артерий травматического генеза (в анамнезе физическое удушение).

a — диссекционные аневризмы V2 сегмента (желтая стрелка), V3 сегмента (белая стрелка) и V4 сегмента (голубая стрелка) правой позвоночной артерии; б — диссекционные аневризмы V1 сегмента (желтая стрелка) и V2 сегмента (белая стрелка) левой позвоночной артерии.

Рис. 3. Признаки фиброзномышечной дисплазии.

а — ангиографические признаки «нити жемчуга» при контрастировании почечных артерий (белая стрелка); б — в правой внутренней сонной артерии на шейном сегменте также выявлены идентичные признаки «нити жемчуга» (белая стрелка), а интракраниально имеются множественные аневризмы, одна из которых эмболизирована спиралями (желтая стрелка); в — в боковой проекции, кроме аневризмы кавернозного сегмента (желтая стрелка), отмечается диссекционная мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии субкраниально (белая стрелка).

Результаты

Выполнено 19 больным 20 внутрисосудистых вмешательств по поводу 20 диссекционных аневризм: в 9 (45%) случаях проведена эмболизация аневризмы отделяемыми спиралями со стент-ассистенцией, в 5 (25%) — имплантация потокотклоняющего стента, в 2 (10%) — реконструкция артерии каротидным стентом, в 1 (5%) случае — эмболизация аневризмы с баллон-ассистенцией, еще в 1 (5%) случае — эмболизация аневризмы отделяемыми спиралями без ассистенции. В 1 (5%) наблюдении выполнено двухэтапное хирургическое лечение: на первом этапе проведена эмболизация одной аневризмы отделяемыми спиралями без ассистенции, на втором — окклюзия другой аневризмы с помощью каротидного стента. Примеры лечения аневризм представлены на рис. 4—9.

Рис. 4. Множественные диссекционные аневризмы левой позвоночной артерии.

а — диссекционная мешотчатая аневризма V1 сегмента левой позвоночной артерии; б — диссекционная мешотчатая аневризма V3 сегмента левой позвоночной артерии; в — стагнация контраста в мешке аневризмы (желтая стрелка) после установки поток-отклоняющего стента (белая стрелка).

Рис. 5. Диссекционная мешотчатая аневризма шейного сегмента правой внутренней сонной артерии.

а — до лечения; б — в мешок аневризмы позиционированы отделяемые спирали (белая стрелка) со стент-ассистенцией (желтая стрелка); в — на контрольной ангиограмме отмечается полная окклюзия аневризмы.

Рис. 6. Диссекционная мешотчатая аневризма в форме «пламени свечи» VI сегмента правой позвоночной артерии.

а — до лечения; б — спирали изначально позиционированы в области купола аневризмы, но после контрольной ангиографии отмечено их смещение к шейке и окклюзия мешка аневризмы; в — при контрольной ангиографии через 5 месяцев — отсутствие заполнения аневризмы и сохраненная проходимость артерии.

Рис. 7. Диссекционные аневризмы шейного сегмента правой внутренней сонной артерии при мультиспиральной компьютерной ангиографии.

а — до лечения (белая и желтая стрелки); б — 3D-реконструкция; в — на первом этапе эмболизирована микроспиралями более проксимальная аневризма (белая стрелка); г — на втором этапе выполнена окклюзия дистальной аневризмы и восстановлен просвет артерии с помощью каротидного стента (белая стрелка).

Рис. 8. Двусторонние экстракраниальные диссекционные аневризмы.

a — аневризма правой внутренней сонной артерии; б — аневризма левой внутренней сонной артерии, выполнена эмболизация аневризмы левой внутренней сонной артерии с использованием одной микроспирали; в — при контрольной ангиографии аневризма не контрастируется.

Рис. 9. Крупная диссекционная аневризма шейного сегмента левой внутренней сонной артерии.

a — на 3D-реконструкции мультиспиральной компьютерной ангиографии; б — на ангиографическом этапе операции; в — выполнена имплантация потокотклоняющего стента (белая стрелка); г — на контрольной ангиограмме аневризма не контрастируется, стент проходим; д — на контрольной магнитно-резонансной ангиограмме в Т1 режиме отмечена тромбированная аневризма (белая стрелка).

Во всех случаях удалось добиться полной окклюзии аневризмы. Осложнения в нашей серии не зарегистрированы. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии без нарастания неврологического дефицита на 1—5-е сутки после операции (mRS=0). Отдаленные результаты на контрольной ангиографии отслежены в срок от 1 до 19 месяцев у 12 (63,2%) пациентов, выяснено, что аневризмы выключены тотально во всех случаях, по классификации Reymond-Roy — I класс. В 1 (5,3%) случае произошла бессимптомная окклюзия потокотклоняющего стента вместе с аневризмой на фоне погрешности приема дезагрегантной терапии (рис. 10). Еще 6 (31,6%) пациентам запланировано контрольное исследование.

Рис. 10. Крупная мешотчатая диссекционная аневризма шейного сегмента левой внутренней сонной артерии.

а — до лечения; б — выполнена установка потокотклоняющего стента с целью окклюзии диссекционной аневризмы; в — на контрольной ангиографии отмечена бессимптомная окклюзия поток-отклоняющего стента вместе с аневризмой на фоне погрешности приема дезагрегантной терапии.

Обсуждение

Многие авторы считают, что наиболее частой причиной формирования диссекционных аневризм является механическая травма [6, 7, 18]. Развитие данной патологии нередко связано с внезапным резким движением головой, ее поворотом, мануальной терапией, запрокинутым положением головы при интубационном наркозе или лечении у стоматолога, травмой шеи или головы (часто легкой), хлыстовой травмой. В отношении экстракраниальных аневризм ПА предикторами формирования диссекции являются анатомические особенности артерии — на уровне C_I—C_II позвонков она выходит из канала поперечных отростков шейных позвонков и становится наиболее подверженной травматизации окружающим костно-связочным аппаратом [11]. В ряде работ в качестве этиологического фактора формирования диссекционных аневризм шейного сегмента ВСА описана травматизация гипертрофированным шиловидным отростком («Eagle’s syndrome») [20]. Среди наших наблюдений у 2 пациентов в анамнезе было оперативное вмешательство на органах шеи, у 1 больного — травма шеи и также у 1 пациента наблюдалось, вероятно, спонтанное формирование аневризмы на фоне синдрома Элерса—Данло. У остальных 13 (68,4%) больных в анамнезе не было травм, операций на брахиоцефальных артериях и органах шеи или других факторов, способных служить явной причиной формирования экстракраниальных диссекционных аневризм. Однако в подавляющем большинстве случаев факт травматического воздействия подтвердить трудно, так как нередко диссекционные аневризмы появляются после легкой травмы головы, шеи, резкого поворота головы или общего сотрясения тела [11].

Экстракраниальные диссекционные аневризмы чаще всего развиваются в молодом возрасте. B. O’Connel и соавт. (1985) отмечают, что в большинстве случаев они возникают в возрасте 31—40 лет [21]. Другие авторы считают, что пик выявляемости данного заболевания приходится на 40—60 лет [18, 22].

Согласно результатам крупных исследований, например, CADISS (Cervical Artery Dissection In Stroke Study), экстракраниальные аневризмы ВСА встречаются чаще, чем в ПА (17:4) [22], что соответствует данным нашей серии наблюдений.

Среди клинических проявлений экстракраниальных диссекционных аневризм наиболее часто встречается нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака). По данным R. Busuttil и соавт. (1980), эпизоды нарушений мозгового кровообращения при данной патологии наблюдались у 50% пациентов [23]. По данным других авторов, частота ишемических проявлений составляет 43—74%, причем транзиторное нарушение мозгового кровообращения встречается в 2 раза чаще [8, 24, 25]. Односторонняя (на стороне диссекции) боль в голове, лице или шее часто бывает первым клиническим проявлением при диссекционных аневризмах сонных артерий и наблюдается у 60—100% больных [11]. Синдром Горнера наблюдается примерно в 25—50% случаев [11, 26, 27]. Его развитие связано с повреждением периартериального симпатического сплетения ВСА и развивающейся интрамуральной гематомой. Редким проявлением экстракраниальных диссекционных аневризм сонных артерий служит поражение черепных нервов, а именно лицевого и нервов каудальной группы. Описано казуистическое проявление диссекционной аневризмы ПА с формированием эпидуральной гематомы на шейном уровне позвоночника и развитием нарушения проводимости в спинном мозге [15].

Общеизвестно, что наиболее точным методом диагностики экстракраниальных диссекционных аневризм является церебральная ангиография. Это исследование признано «золотым стандартом», с его помощью можно осуществить оценку ангиоархитектоники брахиоцефальных артерий и состояния церебрального кровотока, а также выявить аневризмы и стенозы. Не вызывает сомнения, что по точности и информативности мультиспиральная компьютерная ангиография и магнитно-резонансная томография в режиме TOF не уступают церебральной ангиографии [7]. Чувствительность магнитно-резонансной ангиографии в диагностике экстракраниальных диссекционных аневризм приближается к таковой у компьютерной ангиографии, но имеет ряд преимуществ: неинвазивность, безболезненность и безопасность.

В случае расположения экстракраниальных аневризм дистальнее уровня угла нижней челюсти и субкраниально многие авторы рекомендуют проведение эндоваскулярного вмешательства, которое может быть выполнено посредством стентирования пораженного участка артерии изолированно или в сочетании с эмболизацией аневризмы микроспиралями [16—19]. Потокотклоняющие стенты благодаря своей маневренности и вариативности конфигурации в отличие от графт-стентов также эффективны для окклюзии диссекционных аневризм и реконструкции пораженного сегмента артерии [25]. В нашей серии наблюдений наиболее распространенным методом лечения служила эмболизация аневризмы со стент-ассистенцией (9), что связано с преобладанием аневризм с широкой шейкой, наличием стенотического компонента в структуре диссекций, а также с отсутствием компрессионного воздействия аневризм на окружающие структуры. Вторым по частоте использования методом была имплантация поток-отклоняющего (5) или каротидного стента (3). Таким образом, 17 (85%) из 20 операций представлено стентированием участка артерии с целью ремоделирования кровотока в бассейне пораженной артерии.

По данным C. Kabbasch и соавт. (2016), сроки окклюзии и/или эмболизации аневризмы после внутрисосудистого вмешательства зависят от диаметра приносящего сосуда, размера шейки аневризмы, диаметра ее полости и плотности плетения стента и варьируют от немедленной окклюзии до 6—12 мес после оперативного вмешательства. После имплантации стента обязательно нужно проводить адекватную дезагрегантную терапию и мониторинг проходимости стента с помощью мультиспиральной компьютерной ангиографии или дуплексной сонографии для предотвращения серьезных послеоперационных осложнений, таких как развитие тромбоэмболии и тромбоз стента и несущей артерии [5]. В нашей серии наблюдений у 12 (63,2%) больных, которым выполнена контрольная ангиография после стентирования, отмечены проходимость стентов и полная окклюзия аневризм. В 1 наблюдении на контрольной ангиографии выявлена бессимптомная окклюзия потокотклоняющего стента вместе с аневризмой на фоне погрешности приема дезагрегантной терапии.

Заключение

Экстракраниальные диссекционные аневризмы брахиоцефальных артерий выявляются редко и характеризуются риском развития опасных осложнений, в связи с чем требуется повышенная настороженность по отношению к этому заболеванию. При выявлении таких аневризм целесообразно, по нашему мнению, проводить внутрисосудистые вмешательства, которые являются эффективным и безопасным методом лечения данной патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Петров А.Е., Горощенко С.А.

Сбор и обработка материала — Рожченко Л.В., Иванов А.А., Мамонов Н.А.

Статистический анализ данных — Мамонов Н.А.

Написание текста — Мамонов Н.А.

Редактирование — Петров А.Е., Горощенко С.А., Рожченко Л.В., Самочерных К.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

Диссекционные аневризмы прецеребральных артерий всегда оставались в центре внимания специалистов двух смежных областей: сердечно-сосудистых хирургов, у которых в этой зоне заканчивается компетенция, и сосудистых нейрохирургов, у которых с прецеребральных артерий она начинается. Эти аневризмы встречаются нечасто, в связи с чем представленный материал включает 19 пациентов, оперированных в течение последних 7 лет в одной из крупных нейрохирургических клиник России — РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Однако низкая частота выявления данной патологии нисколько не умаляет актуальности представленной работы. Естественное течение заболевания сопряжено с высоким риском развития ишемических нарушений мозгового кровообращения. Попытки прямого хирургического вмешательства при «высоких» аневризмах сопряжены со значительными трудностями, которые зачастую не позволяют достигнуть хирургического или клинического успеха. Внедрение и широкое применение эндоваскулярных методик позволило значительно расширить показания к хирургическому лечению диссекционных аневризм брахиоцефальных артерий, а также улучшить его результаты. Авторы данной статьи применили практически все существующие реконструктивные методы эндоваскулярного лечения этих аневризм. Определены критерии отбора больных для того или иного метода лечения. При этом наиболее интересной была бы сравнительная оценка эффективности каждого из представленных методов эндоваскулярного лечения. К сожалению, авторы такой оценки не проводили. Вопрос об использовании микроспиралей при этой патологии остается нерешенным. Диссекционные аневризмы в подавляющем большинстве случаев в той или иной степени содержат в себе тромбы. Манипуляции внутри аневризмы в этих случаях значительно повышают риск тромбоэмболии интракраниальных артерий. Использование двойной дезагрегантной терапии (при установке стентов) снижает риск тромбоэмболии, но не исключает ее полностью. При окклюзии же аневризмы микроспиралями без ассистирующих методик дезагреганты не назначают вовсе. Отсутствие тромбоэмболических осложнений в данной работе может быть вызвано малым количеством наблюдений. В нашей практике (опыт Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко) мы прибегали только к стентированию артерий каротидными или потокоперенаправляющими стентами. Случаев дистальной эмболии или других тяжелых осложнений не было.

В целом полученные результаты соответствуют поставленной цели исследования. Работа иллюстрирована наглядными примерами, написана хорошим литературным языком. Статья представляет несомненный интерес для широкого круга специалистов: нейрохирургов, ангиохирургов, эндоваскулярных хирургов и неврологов, а опыт РНХИ им. проф. им. А.Л. Поленова как одной из крупных нейрохирургических клиник нашей страны является очень важным для улучшения результатов лечения этой редкой, но в то же время потенциально опасной патологии.

С.Р. Арустамян (Москва)