Введение

Нейрохирургия — одна из наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей. Неизбежная в условиях технологического прогресса ее дифференциация на различные направления, как и реформы в высшем медицинском образовании, являются основанием для разработки современной системы подготовки нейрохирургов в России. Возможность международной интеграции Российской программы подготовки нейрохирурга, единое образовательное пространство с европейским сообществом позволят осуществлять обмен обучающимися, перенимать передовой зарубежный опыт и делиться собственным.

С 2017 г. Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко стал Национальным медицинским исследовательским центром. На него возложены новые функции, включая научно-методическое руководство в сфере образования по профилю «нейрохирургия».

По поручению Минздрава России сотрудники ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России совместно с Ассоциацией нейрохирургов РФ и ведущими кафедрами РФ по профилю «нейрохирургия» разработали профессиональный стандарт (профстандарт), который учитывал возможность двухэтапной подготовки специалиста-нейрохирурга в 5-летней ординатуре (Приказ Минтруда и соцзащиты России от 14.03.18 №141н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-нейрохирург») и утвержден в 2018 г.

Современная система подготовки специалиста требует широкого спектра знаний не только по нейрохирургии, но и в смежных нейронауках. Если учесть, насколько высокотехнологичными стали методики, применяемые в лечении различных нейрохирургических заболеваний, то становится очевидным, что освоить такой объем знаний за 2 года подготовки в ординатуре, как это принято в России, фактически невозможно.

В обзоре приведен сравнительный анализ современных подходов к обучению и подготовке врача-нейрохирурга, а также представлены на обсуждение профессионального сообщества протокол нейрохирургических манипуляций из проекта 5-летнего федерального государственного образовательного стандарта и требования к учреждениям, осуществляющим подготовку специалиста-нейрохирурга.

Ситуация

Сложилось много различных школ нейрохирургии, придерживающихся собственных требований к обучению. Особого внимания заслуживают системы высшего медицинского образования Соединенных Штатов Америки (США), Европейского союза (ЕС) и Российской Федерации (РФ).

Ответственный контроль и лицензирование учебных заведений, аттестацию медицинских специалистов в РФ осуществляют органы федеральной власти, за рубежом — профессиональные сообщества. В Европе таким органом является Европейский союз медицинских специалистов (European Union of Medical Specialists — EUMS), а применительно к нейрохирургии — Европейская ассоциация нейрохирургических сообществ (EANS).

Согласование программы обучения между профессиональным сообществом нейрохирургов различных стран ЕС является необходимым условием, обеспечивающим свободное передвижение резидентов между клиниками, осуществляющими подготовку нейрохирурга [1].

В США Министерство здравоохранения и социальных служб, в первую очередь Medicare (национальная система медицинского страхования) финансирует большую часть обучения в резидентуре. Национальная программа подбора резидента (The National Resident Matching Program — NRMP), или «The Match», создана в 1952 г. по просьбе студентов-медиков для обеспечения упорядоченного и справедливого механизма согласования предпочтений соискателя на места в резидентуру с учетом запросов директоров программ резидентуры. Совет по аккредитации последипломного медицинского образования (The Accreditation Council for Graduate Medical Education — ACGME) — независимая некоммерческая организация под руководством врачей, которая устанавливает и контролирует стандарты профессионального образования, аккредитует действующие программы подготовки резидентов.

В РФ Министерство науки и высшего образования осуществляет работу по определению общего количества выделяемых мест. Каждое высшее учебное заведение (вуз) подает заявку ежегодно на количество бюджетных мест, необходимых для обучения в ординатуре. Решение о распределении контрольных цифр приема принимается конкурсной комиссией по результатам оценки показателей деятельности организаций, подавших заявку.

В рамках выделенных бюджетных мест субъект РФ может запросить целевую подготовку специалиста по наиболее востребованным направлениям. По решению Правительства РФ квота приема на целевое обучение по конкретным специальностям устанавливается с указанием перечня субъектов РФ, на территории которых может быть трудоустроен гражданин в соответствии с договором о целевом обучении. В последнее время объем целевых мест стал занимать фактически 100% от числа выделяемых на бюджетной основе.

Прием на обучение в ординатуру осуществляется в рамках проводимого каждым вузом конкурса — по результатам первичной аккредитации и с учетом индивидуальных достижений кандидата.

Государственная аккредитация в отношении образовательных программ, реализуемых организацией в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, проводится Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (Рособрнадзор — ФГБУ «Национальное аккредитационное агентство в сфере образования») в соответствии с принципами гарантии качества российского образования (Приказ Минобрнауки России от 03.04.20 №550 (ред. от 30.11.20) «Об утверждении Порядка проведения конкурса на распределение контрольных цифр приема по специальностям и направлениям подготовки и (или) укрупненным группам специальностей и направлений подготовки для обучения по образовательным программам высшего образования за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (зарегистрировано в Минюсте России 21.05.20 за №58413)).

Базовые принципы подготовки нейрохирурга

Наш обзор сфокусирован на базовых принципах подготовки специалиста-нейрохирурга в США, Евросоюзе и РФ.

США

H. Cushing (США), признанный основоположник нейрохирургии, впервые использовал термин «нейрохирургия» в 1905 г. [2]. Он создал первую международную нейрохирургическую школу — обучение заключалось в годичной стажировке в клинике в Бостоне, во время которой происходило не только освоение хирургической техники, но и выполнение исследовательской работы. Такой подход к обучению использован в дальнейшем во многих Европейских странах и в России. Обучающийся принимал участие в клинической и научной работе в качестве наблюдателя, степень «погружения» в лечебный процесс зависела от индивидуальных способностей. Элементы такого вида обучения в форме стажировки сохранились и в настоящее время.

Первую программу резидентуры в начале XX века представил доктор W. Halsted (США). Цель программы заключалась в том, чтобы гарантировать хорошо организованный период обучения молодых врачей, способствующего становлению их высокого профессионализма. В программе впервые стандартизированы часы, отведенные на обучение, формы контроля после освоения различных тематических блоков, количество часов на научную деятельность и другие детали.

Интерес к оптимизации обучения молодых врачей-нейрохирургов сохраняется и по сей день. Так, J.K. Burkhardt и соавт. провели сравнительный анализ нейрохирургического образования в Европе и США, а также подробно описали ключевые моменты обучения молодых специалистов в нейрохирургической резидентуре [3]. Первое существенное различие — количество часов в неделю на работу в стационаре: в США — 88 ч (до 2003 г. — 120—140 ч в неделю), в Европе — 40—50 ч. Это время включает как работу в стационаре, так и научно-исследовательскую деятельность.

Научной деятельности резидентов в США уделяется большое внимание (1—2 года образовательной программы) и в Европе. В ряде европейских стран научные исследования не являются обязательной частью резидентуры, но прохождение специальной программы MD-PhD дает высокий шанс быть интегрированным в клиническую практику и возможность получить ученую степень еще до начала резидентуры по нейрохирургии.

В статье также обсуждается важность стандартизации учебных программ по нейрохирургии во всем мире, что позволило бы осуществлять обмен кадрами и создавать международные исследовательские коллаборации.

Что касается итогового экзамена резидентов, в США он является единым и проводится на конкурсной основе, в то время как единый итоговый экзамен, предложенный Европейской ассоциацией нейрохирургов (EANS), проводится далеко не во всех странах Европы. Данный экзамен имеет два основных этапа: письменный, включающий 200 тестовых вопросов с множеством вариантов ответа по важнейшим медицинским дисциплинам, и устный, в котором предлагается дать анализ 5—8 клинических случаев. После сдачи двух этапов резидент получает европейский диплом по нейрохирургии.

Интерес представляет система обучения нейрохирургии в 6 университетах Америки: Калифорнийском (UCSF), Вашингтонском, Пенсильванском (PSU), Техасском (UTH), Колумбийском и университете Индианы [4].

В Техасском университете резиденты-нейрохирурги больше задействованы в плановой хирургической работе, а экстренных пациентов ведут только в течение первого года обучения. В последующие годы они выступают в качестве консультантов в составе мультидисциплинарных команд, включающих в себя невролога, анестезиолога, реаниматолога и резидентов других специальностей.

Особенностью обучения по программе Вашингтонского университета является 6-месячная международная ротация, обеспечивающая более автономную учебную среду и возможность сравнивать национальные системы здравоохранения.

В Пенсильванском и Вашингтонском университетах, как и в Калифорнийском, резиденты участвуют в улучшении качества медицинских услуг, разрабатывая собственные проекты, которые инициируются, возглавляются и выполняются непосредственно самим резидентом. В Вашингтонском университете существует ежегодная премия за лучший резидентский проект. В Калифорнийском университете (Сан-Франциско) резиденты разрабатывают предложения, которые оценивает руководство медицинского центра. В конце учебного года, если предложенный проект реализуется, резидент получает бонус. Основная цель проектов — улучшение качества клинической и научной деятельности. Один проект, направленный на сокращение использования клинически ненужных лабораторных тестов, привел к сокращению количества анализов на 47%, что дало экономию средств в размере $1,7 млн в течение 1 года.

Уделяется внимание отбору студентов в резидентуру и для дальнейшего обучения [5]. Так, в США нейрохирургические резиденты отбираются на последнем курсе медицинской школы с помощью компьютерной системы отбора кадров для шестилетней или семилетней программы обучения. Кандидаты представляют список предпочтительных программ, по которым они прошли собеседование. Руководители учебных программ также представляют списки кандидатов, с которыми они провели собеседование.

Британская учебная программа, для сравнения, претерпевает кардинальные изменения, но в настоящее время резиденты выполняют примерно такое же общее количество операций, как и американские резиденты, хотя и в течение более длительного периода времени (8 лет). По существу, качество обучения равнозначно в США и Англии при некотором различии в его продолжительности.

Внимание к проблеме безопасности пациентов, сокращение еженедельного количества часов на обучение в США вынуждают искать новые подходы к подготовке молодых специалистов. Очевидно, что классическое образование необходимо дополнить симуляционными тренировками. В 2013 г. в США провели опрос 99 директоров программ по нейрохирургии о роли симуляционного обучения в образовании [6]. Среди опрошенных 74% считают, что симуляционное обучение совместно с ведением реальных пациентов улучшит качество лечения и течение послеоперационного периода; 25% считают, что симуляционным обучением необходимо заменить традиционное обучение и ведение пациентов в резидентуре; 45% директоров уверены, что обучающиеся должны сначала достичь определенного уровня мастерства на тренажерах и только потом приступить к реальной практике.

Сегодня резидентура в США имеет строгую структуру и график, в которых четко расписано количество часов, проводимых резидентом в госпитале, в амбулаторных условиях, а также количество лекций и семинаров. Резидентура по нейрохирургии длится 7 лет. Первый год резидентуры называется Internship, или интернатура. Практически весь год интерны проводят в госпиталях. Много времени отводится работе в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в приемном отделении, а также ночным дежурствам. Количество времени, проводимого в этих отделениях, зависит от специальности и устанавливается каждой резидентурой индивидуально.

По окончании резидентуры каждый врач имеет возможность сдать экзамен по специальности (Board certification), который организует Американская коллегия по нейрохирургии (American Board of Neurological Surgery — некоммерческая, негосударственная организация), он состоит из двух частей — тестов и устного опроса. После сдачи экзамена врач получает сертификат по избранной специальности. Однако многие врачи, окончив резидентуру, специализируются затем в одной из узких субдисциплин и только после этого приступают к самостоятельной деятельности.

Европа

В 1995 г. EUMS впервые опубликовал устав подготовки медицинских специалистов в странах Евросоюза. Уставная цель — разработка общей политики и регламентация требований по обучению медицинских специалистов в Евросоюзе. Изложены общие требования и руководящие принципы последипломной подготовки, а также специальные требования для различных медицинских специальностей, включая нейрохирургию. Ответственным национальным организациям настоятельно рекомендовано внедрять эти требования и руководящие принципы в свои национальные программы обучения.

Несмотря на принятие устава, различия в программах стран Европы все еще остаются. Сравнительный анализ, проведенный на основе мнения обучающихся, результаты которого опубликованы в статье «Neurosurgical Training Programme in Selected European Countries: From the Young Neurosurgeons Point of View» [7], является совместной работой представителей 10 европейских стран, включая страны, не входящие в Евросоюз. Представлено краткое описание ключевых моментов организации нейрохирургической резидентуры в каждой стране.

Италия. Обучение длится 6 лет и подразумевает ведение около 500 пациентов, выполнение 200 нейрохирургических операций, 20% которых — в качестве оперирующего хирурга. Молодой нейрохирург должен обладать навыками владения микроскопом, эндоскопом, нейронавигацией. После сдачи официального экзамена сертифицированные нейрохирурги стремятся в такие страны, как Германия и США, для улучшения своих навыков.

Швейцария. Официально длительность обучения составляет 6 лет. В течение года резиденты обучаются по одной из смежных с нейрохирургией специальностей по выбору. Затем следует 5 лет нейрохирургии. За это время резидент должен хотя бы один раз поменять больницу, в которой проходит обучение.

Германия. Длительность обучения составляет 6 лет. Обязательна стажировка в течение 6 мес в отделении интенсивной терапии. Сдача итогового экзамена невозможна без выполнения определенного количества операций, а также диагностических процедур. Из-за сокращения рабочего времени для завершения обучения требуется на 1—2 года больше.

Турция. Резидентура длится 5 лет. Из них первые 1—2 года резиденты работают 36 ч в неделю, также у них 10—15 ночных смен в месяц. Позже больше внимания уделяется исследовательской деятельности и академическому обучению. После окончания резидентуры хирург обязан отработать 2 года в государственной больнице, без чего он не имеет права на осуществление нейрохирургической деятельности. Кроме того, обязательным является прохождение военной службы в течение 1 года.

Определенный интерес вызывает сравнительный анализ числа специалистов-нейрохирургов на 100 тыс. населения в некоторых странах Европы, России и США (табл. 1) [7].

Таблица 1. Число нейрохирургов и численность населения в различных странах Европы, в России и в США (данные на 2012 г.)

Возвращаясь к Европе в целом, следует отметить, что в 2002—2005 гг. EUMS инициировал подготовку формуляра для всех медицинских специальностей, который теперь также доступен и в области нейрохирургии. В нем более точно, чем прежде, описана структура нейрохирургического обучения, включая современные требования внешнего аудита, а также приведены показатели оперативных вмешательств в конце обучения. Первая версия опубликована в 2004 г. [8]. Вторая версия, разработанная штабом нейрохирургии EUMS, получила окончательное утверждение. Секцией нейрохирургии EUMS в 2007 г. утвержден устав подготовки нейрохирургов (Neurosurgical Training Charter), включающий подробную программу обучения [1]. Срок обучения — 6 лет (подготовка по общей хирургии — 1 год, по нейрохирургии — 5 лет). После окончания резидентуры — 1—1,5 года специализации. Важным компонентом программы является стандартизация перечня практических навыков, которые должен освоить обучающийся за время прохождения резидентуры в различных странах Евросоюза.

Российская Федерация

Первый в мире приват-доцентский курс по хирургической невропатологии был организован В.М. Бехтеревым на базе Психоневрологического института в Петербурге в 1908 г. Его возглавил Л.М. Пуссеп. Система специализации по нейрохирургии возникла в 30-е годы XX века, когда были созданы кафедры нейрохирургии в Центральных институтах усовершенствования врачей в Ленинграде (1935 г.) и Москве (1938 г.). Первые заведующие этими кафедрами — проф. А.Л. Поленов в Ленинграде и проф. Н.Н. Бурденко в Москве.

В это же время в СССР созданы клиническая ординатура и аспирантура по нейрохирургии, а также организована стажировка на рабочих местах на базе Ленинградского и Московского институтов нейрохирургии, на кафедре нервных болезней Ростовского медицинского института (заведующий кафедрой — проф. П.И. Эмдин), а в дальнейшем — на кафедре Свердловского медицинского института (заведующий кафедрой — проф. Д.Г. Шефер), на кафедре Самарского университета (заведующий кафедрой — проф. А.А. Корнилов), на кафедре Омского медицинского института (заведующий кафедрой — проф. В.А. Штракер), на кафедре Хабаровского медицинского института (заведующий кафедрой — к.м.н. И.З. Финкель), на кафедре Крымского медицинского института (заведующая кафедрой — проф. В.Л. Лесницкая), на кафедре Саратовского медицинского института (заведующий кафедрой — проф. Е.И. Бабиченко) и др. В нейрохирургию приходили, как правило, врачи из смежных специальностей — неврологии, хирургии, травматологии, и по мере развития системы подготовки нейрохирурга в РФ негласным правилом стал прием в ординатуру по нейрохирургии после 1 года подготовки в интернатуре по одной из этих специальностей. В середине XX века 2 лет было достаточно для подготовки врача-нейрохирурга, основу работы которого составляла ургентная нейрохирургия. К концу XX века спектр нейрохирургических операций стал значительно шире, а сами операции сложнее. Повышение квалификации на базе ведущих образовательных учреждений страны (Центральные институты усовершенствования врачей Москвы и Ленинграда) по новым направлениям нейрохирургии существенно восполняло пробелы в знаниях и умениях практикующих нейрохирургов.

До 2014 г. в России отсутствовало единое положение о подготовке нейрохирургов. Прием по специальности «нейрохирургия» происходил согласно приложению к Приказу МЗ РФ от 17.02.93 №23 «Об утверждении "Положения о клинической ординатуре"». Исходными уровнями образования при приеме в двухлетнюю ординатуру были высшее образование по специальностям «лечебное дело» или «педиатрия» и первичная специализация по хирургии или неврологии в интернатуре. Базового документа, регламентирующего спектр и количество операций, которые должен выполнить нейрохирург в ординатуре, не существовало. Фактически в каждой клинике, регионе РФ обучение проводилось по локально разработанным и индивидуальным программам. Естественно, качество подготовки оказывалось различным, охватывало не весь спектр патологии и не удовлетворяло требованиям современной нейрохирургии.

В статье В.В. Лебедева и В.В. Крылова «Программа обучения клинических ординаторов по специальности "нейрохирургия"», опубликованной в 2003 г., предложен проект единого стандарта подготовки нейрохирургов в ординатуре. На обсуждение профессионального сообщества представлен детальный учебный план подготовки врача-нейрохирурга. Авторы постарались включить фактически весь спектр патологии с учетом активно развивающихся направлений нейрохирургии, а также предложили 3 уровня освоения хирургических вмешательств: 1-й уровень — профориентация, 2-й уровень — выполнение отдельных этапов операции, 3-й уровень — самостоятельное выполнение операций. К недостаткам проекта можно отнести срок подготовки (он оставался прежним — 2 года), а также отсутствие в программе времени на научную деятельность [9].

Министерством образования и науки России в 2014 г. утвержден федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по специальности 31.08.56 Нейрохирургия (Приказ Минобрнауки РФ от 25 августа 2014 г. №1099 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.56 Нейрохирургия»). По сути, это первый документ, в той или иной степени регламентирующий процесс подготовки специалиста в ординатуре. Однако данный стандарт включает в себя массу формальных позиций и не отражает в полной мере всего перечня навыков, которые должен приобрести нейрохирург в процессе обучения сегодня, а также не предполагает участия ординатора в научных исследованиях. Профессиональные и универсальные компетенции, прописанные в стандарте, носят обобщенный характер, не учитывают различные направления нейрохирургии. Между тем нейрохирургия является одной из наиболее сложных, востребованных и конкурентоспособных специальностей в сфере биомедицинских наук и нуждается в постоянном совершенствовании системы обучения молодых врачей. Технологический прогресс обусловил развитие новых направлений нейрохирургии, значительно расширив спектр операций при различной, ранее неоперабельной патологии центральной нервной системы.

Принятый в РФ двухлетний срок подготовки врача-нейрохирурга был актуален в прошлом веке, а сегодня, очевидно, недостаточен. В случае если врач после окончания ординатуры сразу поступает в аспирантуру, срок обучения в совокупности составляет 5 лет, что в некоторой степени компенсирует пробелы в освоении спектра нейрохирургических операций. Если нейрохирург сразу приступает к практической деятельности (основной акцент — на нейротравму и иную ургентную хирургию), то пробелы в образовании наверстываются путем различных стажировок и других форм повышения квалификации.

С 2009 г. ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России по согласованию с РАМН начало реализовывать экспериментальную программу подготовки с нормативным сроком обучения 5 лет. Данная программа разработана с учетом международного опыта. Однако в 2014 г. утвержден государственный образовательный стандарт с нормативным сроком обучения 2 года, что послужило поводом для прекращения эксперимента.

Между тем в высокотехнологичной, динамично развивающейся специальности за последние десятилетия появился ряд крупных субспециализаций, подготовка по каждой из которых требует длительного времени и отдельной программы. Помимо этого, клиники, осуществляющие подготовку специалиста, должны иметь условия и соответствующее оснащение для выполнения полного спектра нейрохирургических операций.

По поручению МЗ РФ Ассоциацией нейрохирургов России в 2017 г. разработан профессиональный стандарт. Трудовые функции, перечисленные в нем, разрабатывались с учетом двухэтапной подготовки специалиста-нейрохирурга в 5-летней ординатуре: освоение трудовых функций группы А в течение первых 2 лет обучения, в течение последующих 3 лет — освоение трудовых функций группы В. Таким образом, создавались комфортные условия для перехода к 5-летней ординатуре, так как важным компонентом такого алгоритма является получение диплома специалиста после окончания двухлетней подготовки, что дает возможность трудоустройства.

В 2018—2019 гг. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России совместно с Федеральным учебно-методическим объединением в сфере высшего образования (УГСН 31.00.00 Клиническая медицина) разработан проект Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) с нормативным сроком обучения до 5 лет (1-й этап — 2 года, 2-й этап — 3 года). Первый, двухлетний, этап предполагает подготовку врача-нейрохирурга преимущественно ургентной службы; второй, трехлетний, этап — оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Данный образовательный стандарт разработан с учетом зарубежного опыта и тех реформ в системе высшего образования, которые сейчас происходят в РФ (внедрение системы аккредитации специалиста, симуляционное обучение и проч.). Окончание обучения на 1-м этапе (двухлетняя ординатура) позволяет врачу-нейрохирургу сразу приступать к практической деятельности. В случае если врач планирует оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь, ему необходимо продолжить обучение — пройти 2-й этап продолжительностью 3 года.

Безусловно, клиническая база для подготовки нейрохирургов должна иметь современное оснащение и условия для выполнения всего спектра нейрохирургических операций.

В рамках новых функций в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России создан реестр кафедр РФ по профилю нейрохирургия (табл. 2). Анализ их деятельности показал неравномерное распределение нагрузки на профильные кафедры в различных федеральных округах (рисунок) и лидирующую роль ряда из них. Обсуждение с главными специалистами регионов и заведующими кафедрами основных проблем подготовки кадров по тем или иным направлениям нейрохирургии позволяет выработать единую стратегию подготовки врача-нейрохирурга в РФ.

Таблица 2. Фрагмент реестра кафедр по профилю «нейрохирургия» в России (2019—2020 гг.)

Число кафедр, на которых осуществляется подготовка нейрохирургов в Российской Федерации (распределение по федеральным округам).

Заключение

Внедрение единого пятилетнего стандарта подготовки нейрохирурга в России, учитывающего наилучший отечественный и зарубежный опыт, позволит повысить уровень российской нейрохирургии и интегрировать ее в мировую систему медицинского образования. Значительное увеличение сроков обучения в ординатуре по нейрохирургии (до 5 лет), абсолютно необходимое для полноценного становления специалиста, должно сопровождаться одновременным повышением оплаты труда клинических ординаторов во время их обучения до уровня оплаты начинающих врачей.

В качестве пилотного проекта мы приводим фрагмент программы подготовки нейрохирурга, разработанной на основе европейской 5-летней программы и профессионального стандарта РФ: перечень оперативных вмешательств, которые должен освоить ординатор за время обучения в первые 2 года (трудовая функция код А — преимущественно ургентная нейрохирургия) и в последующие 3 года (трудовая функция код В — высокотехнологичная нейрохирургия) (см. Приложение).

В процессе дальнейшего формирования программы подготовки необходимо решить следующие проблемы:

— сколько нейрохирургов нужно готовить в год в целом по стране и по регионам;

— имеет ли смысл двухгодичная ординатура и как будет называться специалист после 2 лет обучения;

— количество манипуляций/операций по каждому из приобретаемых практических навыков, которые должен освоить нейрохирург за время ординатуры (ориентируясь на европейскую программу), с учетом профессионального стандарта, принятого в РФ;

— спектр и минимальное количество операций, выполняемых в учреждении, на базе которого можно осуществлять подготовку нейрохирурга;

— как должна осуществляться специализация по различным разделам нейрохирургии (функциональная, эндовазальная, спинальная и проч.);

— количество кафедр и требования к кафедрам и клиникам, допускаемым к дислокации ординатуры по нейрохирургии;

— необходим ли единый экзамен для дипломированного нейрохирурга;

— сколько времени в программе должно быть отведено научной деятельности.

Активное обсуждение этих вопросов профессиональным сообществом позволит внести конструктивные предложения и сформировать полноценный стандарт подготовки нейрохирурга в РФ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Усачев Д.Ю., Коновалов А.Н.

Анализ данных — Усачев Д.Ю., Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Коновалов Н.А., Матуев К.Б.

Написание текста — Матуев К.Б.

Редактирование — Усачев Д.Ю., Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Коновалов Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Фрагмент программы подготовки ординатора по специальности «нейрохирургия»: перечень оперативных вмешательств, которые необходимо освоить в первые 2 года (код А) и в последующие 3 года (код В) обучения в 5-летней ординатуре в соответствии с трудовыми навыками профессионального стандарта

Примечание. * — профессиональный стандарт; ВЧД — внутричерепное давление; ТМО — твердая мозговая оболочка; АВМ — артериовенозная мальформация; ДАВФ — дуральная артериовенозная фистула; ЦНС — центральная нервная система.

Комментарий

Основной целью высшего последипломного профессионального образования является подготовка высококвалифицированных, эрудированных, способных к обучению специалистов. На сегодняшний день в нашей стране становлению нейрохирургов как профессионалов профильными кафедрами последипломного образования уделяется большое внимание: предъявляется целый перечень требований к программам и методам обучения, педагогическому составу, знаниям и умениям будущего специалиста, условиям его обучения. Однако быстрое развитие специальности, внедрение актуальных технологий и инновационных методов лечения, сложность и разнообразие нозологий, с какими приходится встречаться молодому специалисту, диктует необходимость анализа и совершенствования систем последипломного обучения нейрохирургов.

Представленная статья носит характер литературного обзора исторических и современных подходов к обучению нейрохирургии в разных странах, в том числе и России. Авторы широко осветили вопрос становления обучения в нашей стране, позволившим обеспечить высокий уровень нейрохирургии в нашей стране. Однако исторические, культурные и ментальные особенности развития систем обучения врачей сформировали ряд отличий нашей системы обучения (длительность, этапность) с современными системами обучения нейрохирургов в других странах. В статье подробно охарактеризован опыт других стран (длительность, требования, условия), отмечены положительные и отрицательные стороны каждой из систем обучения, что подчеркивает сложность и важность данной проблемы. Достаточно широко освещен вопрос приобретения практических нейрохирургических навыков, формирования необходимого перечня умений, предъявляемого к специалисту.

Данная оригинальная статья, несомненно, актуальна, посвящена серьезной и фундаментальной проблеме – обучению специалистов. Поднятые авторами вопросы требуют дальнейшего обсуждения и принятия решения профессиональным сообществом. Работа будет полезна нейрохирургам, педагогам высшей школы систем дополнительного образования, молодым специалистам.

О.Н.Древаль (Москва)

Комментарий

Статья носит революционный характер. И от того, насколько быстро она будет напечатана, будет доведена до профессионального сообщества, насколько быстро будут приняты предлагаемые авторами кардинальные изменения в сфере нейрохирургического образования, зависит дальнейшее развитие отечественной нейрохирургии. Будем ли мы, как и прежде, пытаться научить нейрохирургии молодых врачей за два года и тем самым усугублять разрыв в профессиональном образовании между российскими нейрохирургами и коллегами из стран с развитыми медицинскими системами? Или наконец признаем, что поныне существующая система обучения в клинической ординатуре устарела и давно пришло время модернизировать программу постдипломного образования? Споры о продолжительности клинической ординатуры ведутся в нашем российском нейрохирургическом сообществе давно. Основной аргумент тех, кто не хочет признавать, что двух лет очевидно мало, такой: «В совокупности с тремя годами аспирантуры в сумме получается пять лет непрерывного образования, что сопоставимо и с европейской, и с северо-американской программами резидентуры». Но, во-первых, не все идут после клинической ординатуры в аспирантуру; а во-вторых, помимо продолжительности и непрерывности самого обучения важна программа – универсальные требования к кафедрам и клиникам, в которых будут проходить подготовку молодые врачи. Аспирантура, все же, это работа над более узким проектом, чем широкоформатная программа подготовки по нейрохирургическим субспециальностям. Работу в аспирантуре скорее лучше сравнивать, причем с некоторой натяжкой, с т.н. fellowship, дополнительной субспециализацией, но это вопрос не относящийся к нашей теме. Весьма часто приводимый аргумент, даже не аргумент, а эмоциональное утверждение, в пользу существующей отечественной практики двухлетней клинической ординатуры звучит следующим образом: «Но мы же учились два года и ничего страшного не произошло, выросли стали высокими профессионалами, видными специалистами, профессорами?». Это утверждение разбивается о современные требования к обработке огромного количества теоретического и практического материала, из которого состоит современная нейрохирургия. Споры о реформировании подготовки нейрохирургов в России идут не первый год. Авторы статьи очень наглядно, приводя разумные аргументы и примеры, обосновывают необходимость принять ответственное решение полностью модернизировать систему нейрохирургического образования. Авторы в конце статьи выносят на обсуждение профессионального сообщества ряд вопросов. Очень хочется, чтобы обсуждение этих, несомненно важных пунктов, прошло как можно оперативнее. Чтобы дискуссия кому, где и как учить молодых нейрохирургов не растянулась еще на десяток лет. Весь авторский коллектив работы представляет флагмана отечественной нейрохирургии НМИЦ им.акад. Н.Н. Бурденко. И кому как не им взять на себя ответственность и проявить волю, чтобы привести систему подготовки в российской нейрохирургии к лучшим мировым стандартам. От этого будет польза всем нам – российским нейрохирургам.

Д.А. Рзаев (Новосибирск)