Введение
Радикулопатия вследствие заболеваний позвоночника — одна из частых причин обращения за нейрохирургической помощью. Распространенность шейной радикулопатии находится в диапазоне 1,76—5,8 на 1000 человек, а ее пояснично-крестцовая форма выявлена у 3—5% всего взрослого населения [1, 2]. Нетравматическое повреждение спинномозгового корешка чаще всего возникает вследствие паравертебральных дегенеративных изменений, протрузий и грыж межпозвонковых дисков, что является показанием к нейрохирургическому лечению. Клинические проявления варьируют в зависимости от выраженности компрессии корешка и уровня пораженного сегмента позвоночника.
Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее частой причиной компрессионной радикулопатии [3]. При дискогенной радикулопатии применяют как хирургический, так и различные консервативные методы лечения, однако результаты исследований по их сравнительной эффективности противоречивы [4—9].
Основным инструментальным методом диагностики повреждения корешка является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать невральную компрессию и определить показания к хирургическому лечению [10]. Если клиническая картина не соответствует данным нейровизуализации или проведение МРТ невозможно, применяют нейрофизиологические методы, основанные на электрографической оценке биоэлектрической активности нейронов и мышц [11]. Эти исследования по существу являются продолжением клинического осмотра пациента.
Диагностическая ценность электромиографии (ЭМГ) в диагностике повреждения спинномозговых корешков исследована неоднократно, и показано, что она различается в зависимости от уровня их расположения. При пояснично-крестцовой радикулопатии чувствительность метода составляет от 49 до 86%, а при шейной — 50—71% [12]. Различаются и уровни доказательности. Например, по данным S. Cho и соавт., при радикулопатии поясничного отдела позвоночника уровень достоверности доказательств (УДД) ЭМГ мышц ног равен 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) — B; для ЭМГ паравертебральных мышц — УДД 2, УУР — B; для исследования F-волны малоберцового и большеберцового нервов и H-рефлекса при радикулопатии S1 — УДД 2 и 3 соответственно, а УУР — C [13].
Данные нейрофизиологического исследования важны для прогнозирования исхода нейрохирургического вмешательства. В исследовании на небольшой выборке M. Alrawi и соавт. (2007) установили, что результаты дискэктомии у пациентов с подтвержденной электродиагностическими методами шейной радикулопатией были лучше по сравнению с пациентами без признаков повреждения корешка нерва при ЭМГ исследовании. Авторы предложили всегда применять сочетание ЭМГ с МРТ для оценки состояния пациента с шейной радикулопатией, особенно если речь идет об отборе больных для хирургического вмешательства [14]. T. Tullberg и соавт. (1993) обследовали 30 пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией и продемонстрировали, что отсутствие электродиагностического подтверждения радикулопатии коррелировало с сохранением болевого синдрома в послеоперационном периоде [15].
Радикулопатия остается одной из самых частых причин направления пациента для проведения нейрофизиологических исследований [16, 17]. Для функциональной диагностики корешкового поражения применяют стимуляционную и игольчатую ЭМГ. Правильно проведенное нейрофизиологическое исследование позволяет подтвердить наличие радикулопатии, установить уровень вовлеченного корешка, выявить признаки аксонопатии и исключить другие заболевания периферических нервов, имитирующих радикулопатию.
Цель представленного обзора — систематизация данных о диагностической ценности электромиографических методов диагностики радикулопатии, развившейся вследствие заболеваний позвоночника, и определение ее роли в принятии решения о нейрохирургическом лечении.
Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ, исследование проведения по нервам, ИПН, Nerve Conduction Study, NCS). Метод ЭНМГ заключается в чрескожной электростимуляции ствола нерва с регистрацией и измерением параметров возникающего суммарного потенциала действия мышцы (в русскоязычной литературе M-ответ, M-волна) или нерва (S-ответ) [18]. Снижение амплитуды потенциала действия свидетельствует о повреждении аксонов, составляющих периферический нерв, а замедление скорости проведения — о демиелинизации. В диагностический алгоритм ЭНМГ при подозрении на радикулопатию обязательно входит исследование как моторной, так и сенсорной порции нерва, представляющего соответствующий сегмент спинного мозга. В зависимости от предполагаемого уровня компрессии корешка комбинация исследуемых нервов будет меняться. В табл. 1 перечислены нервы и мышцы, которые необходимо исследовать при ЭМГ для дифференциальной диагностики радикулопатии L5 и поражения отдельных периферических нервов.
Таблица 1. Алгоритм электронейромиографической дифференциальной диагностики радикулопатии L5 и поражения отдельных нервов нижних конечностей
| Метод исследования | Локализация поражения | ||||
| глубокий малоберцовый нерв | общий малоберцовый нерв | седалищный нерв | пояснично-крестцовое сплетение | радикулопатия L5 | |
| ЭНМГ, амплитуда М-волны | |||||
| N. peroneus — малоберцовый нерв. M. extensor digitorum brevis — мышца короткий разгибатель пальцев | Снижена* | Снижена | Снижена | Снижена | Снижена |
| N. tibialis — большеберцовый нерв. M. abductor hallucis — мышца, приводящая I палец стопы | Норма | Норма | ±** | ± | ± |
| ЭНМГ, скорость проведения | |||||
| N. peroneus — малоберцовый нерв | Снижена | Снижена | Норма | Норма | Норма |
| ЭНМГ, амплитуда потенциала действия сенсорного нерва | |||||
| N. peroneus — малоберцовый нерв | Норма | Снижена | Снижена | Снижена | Норма |
| N. suralis — икроножный нерв | Норма | Норма | Снижена | Снижена | Норма |
| ЭМГ, нейрогенная перестройка ПДЕ | |||||
| M. tibialis anterior (n. peroneus) — мышца передняя большеберцовая (малоберцовый нерв) | Есть | Есть | Есть | Есть | Есть |
| M. peroneus longus (n. peroneus) — мышца длинная малоберцовая (малоберцовый нерв) | Есть | Есть | Есть | Есть | Есть |
| M. tibialis posterior (n. tibialis) — мышца задняя большеберцовая (большеберцовый нерв) | Нет | Норма | Есть | Есть | Есть |
| M. gluteus medius (n. superior gluteal) — мышца средняя ягодичная (верхний ягодичный нерв) | Норма | Норма | Норма | Есть | Есть |
| Параспинальные мышцы | Норма | Норма | Норма | Норма | Есть |
Примечание. *— снижение должно превышать 50% от амплитуды М-волны мышцы со здоровой стороны; ** ± — если вовлечены волокна S1; ПДЕ — потенциал двигательных единиц; ЭМГ — электромиография; ЭНМГ — электронейромиография.
В большинстве случаев радикулопатия на одном уровне не приводит к снижению амплитуды M-волны, поскольку обычно повреждается лишь небольшая доля нервных волокон переднего корешка, а миотомы конечностей имеют полисегментарную иннервацию. Снижение амплитуды M-волны ниже нормы возникает только при повреждении 50—70% моторных аксонов, а зависимость этого показателя от индивидуального строения мышцы обусловливает обязательное сравнение со здоровой стороной [17].
Дополнительно с помощью ЭНМГ возможно оценить функциональное состояние проксимальных отделов двигательного нерва и переднего спинномозгового корешка. Для этого проводят исследование «поздних ответов» — F-волн и H-рефлекса.
F-волна — низкоамплитудное полиморфное колебание суммарного потенциала действия мышцы, возникающее через короткий интервал после M-волны. Генез появления F-волны хорошо изучен — она является результатом возбуждения пула мотонейронов передних рогов спинного мозга электрическим импульсом, распространившимся в проксимальном направлении. Методом F-волны можно оценить скорость распространения импульса по всей длине нерва, что наиболее информативно при демиелинизирующих процессах.
H-рефлекс применим только для оценки состояния корешков уровня S1 и является электрографическим аналогом ахиллова рефлекса, представляя собой моносинаптический рефлекторный ответ мышцы на электрическое раздражение сенсорных волокон большеберцового нерва [19].
Ранее считали, что изменение параметров поздних ответов может указывать на корешковый уровень поражения. Однако широкое внедрение методов нейровизуализации позволило доказать, что информативность этих методик для диагностики радикулопатии крайне низка, изменение показателей F-волн и H-рефлекса неспецифично и не может быть биомаркером корешкового повреждения [20].
Исследование сенсорных порций периферических нервов при ЭНМГ более информативно из-за наличия в составе соматосенсорного пути псевдоуниполярного спинального ганглия, располагающегося в области межпозвонкового отверстия проксимальнее слияния корешков в спинномозговые нервы. В большинстве случаев радикулопатий вследствие компрессии грыжей межпозвонкового диска спинальный ганглий лежит дистальнее грыжи. При таком анатомическом соотношении грыжа повреждает чувствительный корешок до ганглия, и развивающая вследствие повреждения аксонов валлеровская дегенерация не распространяется вдоль ствола сенсорного нерва. Это объясняет отсутствие электрографических изменений сенсорного ответа при радикулопатии (рис. 1) [21].
Рис. 1. Схема взаимного расположения структур периферического нейромоторного аппарата.
Изменения параметров моторного и сенсорного ответов в зависимости от уровня поражения: а — норма: амплитуда моторного и сенсорного ответов в норме; б — преганглионарное поражение: амплитуда сенсорного ответа в норме, моторного — снижена; в — постганглионарное поражение: снижена амплитуда моторного и сенсорного ответов.
Учитывая низкую диагностическую ценность ЭНМГ в диагностике радикулопатий, вызванных заболеваниями позвоночника, в связи с тем, что при сохранности >50% аксонов параметры M-ответов будут оставаться в норме, основной целью ее проведения является исключение других заболеваний периферической нервной системы, симптоматика которых схожа с повреждением корешка. Найденные при МРТ грыжи межпозвонкового диска могут быть случайной находкой на фоне другой причины жалоб, и проведение исследования периферической нервной системы позволит избежать неоправданного нейрохирургического вмешательства. Сравнительные характеристики заболеваний, клиника которых может имитировать радикулярное поражение, представлены на примере шейной радикулопатии в табл. 2 [22—25].
Таблица 2. Заболевания периферической нервной системы, имитирующие симптомы шейной радикулопатии
| Симптомы | Радикулопатия | Импиджмент-синдром [22] | Синдром Персонейджа—Тернера [23] | Плечевая плексопатия [24] | Синдром верхней аппертуры грудной клетки [25] |
| Характер боли | Постоянная, иррадиация по дерматому | При пальпации области плечевого сустава | Интенсивная (7 баллов и более по ВАШ) | Выраженная боль в плече и проксимальном отделе руки | Преходящая |
| Локализация боли | В шее, плече | В плече | В плече, проксимальных отделах руки | В плече, руке | В шее, плече, руке |
| Диагностические/провокационные тесты | Повороты и наклоны головы, тест Спурлинга | Тесты Нира, Хокинса—Кеннеди, симптомы Доуборна, Леклерка, Джоуба | Специфических тестов нет | Специфических тестов нет | Тест Адсона, маневры, уменьшающие реберно-ключичное пространство (Холстеда, Идена), гиперабдукционная проба (тест Райта), тест EAST (elevated arm stress test или Roos) |
| Наиболее часто вовлекаемые корешки | С7, С6 | Нет | C5, C6 | Верхний ствол С5—С6 (паралич Эрба) | С8, Th1 |
| Двигательные нарушения | В миотоме интереса | Ограничение объема движений в плечевом суставе | Парез мышц, иннервируемых длинным грудным, надлопаточным, передним межкостным нервами | Отведение и наружная ротация плеча, сгибание локтя, разгибание запястья. | Наиболее часто медленно прогрессирующая атрофия гипотенара |
| Чувствительные нарушения | В зоне дерматома | Нет | Латеральные и медиальные кожные нервы предплечья, редко срединные или локтевые нервы | В зоне иннервации пораженным пучком | Гипестезия локтевой стороны кисти и реже медиальной поверхности предплечья и всей верхней конечности |
| Изменения на ЭНМГ | Норма или снижение М-ответа | Норма | Наиболее часто снижение амлитуды М-ответов паретичных мышц (чаще надлопаточного, длинного грудного и подмышечного нервов) | Специфичны изменения параметров латерального (C5—C6) или медиального (C8—Th1) кожного нерва предплечья | При истинном нейрогенном варианте — заинтересованность нижнего пучка плечевого сплетения C8, Th1 (абсолютное или относительное снижение амплитуды М-ответов) |
| Изменения при ЭМГ | Денервационные изменения в миотоме | Норма | Денервационные изменения в мышцах, иннервируемых пораженным нервом | Денервационные изменения в мышцах, иннервируемых нервами пораженного пучка | При истинном нейрогенном варианте — денервационные изменения в мышцах, иннервируемых нижним пучком плечевого сплетения (С8, Th1) |
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Игольчатая электромиография (ЭМГ, Electromyography, EMG). Игольчатая ЭМГ — инвазивный способ регистрации биоэлектрической активности мышц, которую осуществляют специальным биполярным концентрическим электродом, выполненным в форме иглы. ЭМГ позволяет выявить электрографические признаки процессов денервации и реиннервации в миотоме, иннервируемом определенным корешком, даже до развития таких клинических проявлений, как слабость и гипотрофия [17, 26]. В связи с этим методика ЭМГ значительно информативнее ЭНМГ для диагностики радикулопатий и должна быть обязательно использована во время нейрофизиологической оценки состояния спинномозгового корешка.
Оценка спонтанной активности (Свободно текущая миография, Free Run, СА) — исследование мышцы в состоянии максимального расслабления для выявления признаков продолжающегося процесса денервации. В здоровом миотоме СА мышцы отсутствует. В процессе разобщения нерва и мышцы (денервация) возникает деполяризация лишенного иннервации мышечного волокна, которая может быть зарегистрирована на свободно текущей кривой ЭМГ в виде потенциалов разной морфологии [21].
К электрографическим признакам денервации относят усиление активности во время введения электрода и СА мышечных волокон. В СА выделяют потенциалы фибрилляций (ПФ), положительные острые волны (ПОВ) и потенциалы фасцикуляций (ПФц). ПФ обычно указывают на острую нейропатию, но могут возникать и при первично-мышечных заболеваниях, например при воспалительных миопатиях и миодистрофиях. ПОВ являются результатом развивающейся дистрофии мышцы. Значительное увеличение амплитуды и длительности ПОВ указывает на гибель большого количества мышечных волокон, которые ранее образовывали двигательную единицу.
ПФц — это единичный, спонтанный, непроизвольный разряд отдельной двигательной единицы, генератором которого является моторный нейрон или его аксон. Наличие ПФц часто связывают с заболеваниями двигательного нейрона, однако их также можно наблюдать в случаях поражения моторных аксонов, например при радикулопатии или аксональной полинейропатии.
Существует прямая зависимость между расстоянием от места повреждения и сроками возникновения СА. Появление ПФ наступает тем позже, чем дальше расположено место повреждения от исследуемой мышцы. Например, в паравертебральной мускулатуре ПФ появляются через 7 дней после поражения корешка, по данным S. Kurt и соавт., через 3 дня [27]. В мышцах конечностей СА возникает не ранее чем через 2 нед, а у некоторых пациентов — через 4—6 нед. ПФ при радикулопатии могут сохраняться в паравертебральной мускулатуре в течение 6 нед после завершения острой стадии патологического процесса, в то время как в дистальных мышцах — от 12 до 24 мес и дольше, до тех пор, пока не завершится процесс реиннервации [28].
Анализ потенциала двигательных единиц (ПДЕ). При произвольном сокращении мышцы можно зарегистрировать и оценить отдельные потенциалы действия двигательных единиц (ПДЕ). Среди анализируемых параметров основными являются амплитуда и длительность ПДЕ. При реиннервационном процессе количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, увеличивается. Это приводит к изменению формы ПДЕ за счет увеличения их амплитуды и длительности. Такое изменение называют «нейрогенной перестройкой ПДЕ» (рис. 2). Нормативные показатели ПДЕ в миотомах отличаются, и их рассчитывают отдельно для каждой мышцы.
После завершения денервации мышцы начинается процесс ее реиннервации с появлением сначала полифазных ПДЕ, а затем потенциалов с увеличенной амплитудой и длительностью. Как и денервационные, реиннервационные изменения первыми возникают в самых проксимальных от места повреждения мышцах (рис. 3). Перестройка ПДЕ в параспинальных мышцах в среднем занимает 2 мес, в мышцах конечностей — 3 мес и более [21].
Рис. 2. Игольчатая электромиография передней большеберцовой мышцы.
а — потенциалы действия двигательных единиц в норме; б — нейрогенная перестройка потенциалов действия двигательных единиц: увеличение средней амплитуды до 8475 мкВ при норме до 1500—1800 мкВ и средней длительности до 17,5 мс при норме до 12,3 мс. ПДЕ — потенциалы действия двигательных единиц.
Рис. 3. Схема динамики амплитуды М-волн, потенциалов действия двигательных единиц и спонтанной активности в зависимости от давности компрессии корешка.
По оси абсцисс — шкала времени течения радикулопатии. По оси ординат — амплитуда M-волны, амплитуда потенциалов действия двигательных единиц, представленность спонтанной активности. Амплитуда М-волн и параметры потенциалов действия двигательных единиц в дебюте заболевания остаются нормальными (при сохранности >50—70% моторных аксонов), в то время как спонтанную активность регистрируют со 2-й недели заболевания, максимальную ее представленность — к концу 1-го месяца болезни, затем регистрируют единичные потенциалы фибрилляций, положительные острые волны или потенциалы фасцикуляций. Нейрогенная перестройка потенциалов действия двигательных единиц, являющаяся отражением процесса реиннервации, начинается со 2-й недели заболевания и продолжается весь период сохраняющейся компрессии спинномозгового корешка. По оси абсцисс — длительность заболевания, по оси ординат — амплитуда (для М-волны и потенциалов действия двигательных единиц) и представленность (для спонтанной активности). ПДЕ — потенциалы действия двигательных единиц; СА — спонтанная активность.
Анализ интерференционного паттерна — дополнительная методика ЭМГ, которая представляет собой визуальную оценку кривой, регистрируемой при произвольном напряжении мышцы различной силы в течение 3—5 с, при этом оценивают амплитуду и насыщенность паттерна. При выраженном нейрогенном процессе паттерн становится «разреженным», а его амплитуда увеличивается. Недостатком методики является ее низкая информативность в дебюте заболевания или при эффективной реиннервации.
Игольчатая ЭМГ параспинальных мышц может быть использована для определения анатомического уровня радикулопатии, так как они иннервируются определенными нервными корешками. Эту методику применяют в следующих случаях:
1) когда полинейропатические изменения при ЭНМГ конечностей и нейрогенная перестройка ПДЕ в мышцах конечностей затрудняют диагностику уровня радикулярного поражения;
2) если люмбализация или сакрализация затрудняют локализацию уровня компримированного корешка и соответственно интерпретацию результатов ЭМГ мышц конечностей;
3) если выраженная атрофия мышц конечностей не позволяет произвести их произвольное сокращение [29].
Исследование паравертебральных мышц может быть проведено на трех уровнях — шейном, грудном, поясничном (рис. 4). Глубокие мышцы спины прикрепляются к остистому отростку позвонка и иннервируются лишь одним нервным корешком, выходящим ниже соответствующего остистого отростка [30]. Из-за этих особенностей анатомии исследование параспинальных мышц при радикулопатии S1 невозможно.
Рис. 4. Игольчатая электромиография параспинальных мышц на поясничном уровне.
Проекцию костных структур определяют пальпаторно. Стрелками указаны: 1 — проекция XII ребра; 2 — биполярный концентрический игольчатый электрод; 3 — заземляющий электрод; 4 — проекция гребня подвздошной кости; 5 — проекция остистого отростка позвонка; 6 — место введения игольчатого электрода на расстоянии 2—3 см от остистого отростка позвонка.
Изменения в паравертебральных мышцах, иннервируемых задними ветвями спинномозговых нервов, позволяют отличить радикулопатию от плексопатии и мононейропатии и уточнить уровень радикулярного поражения. При подозрении на корешковое повреждение на грудном уровне — это единственный метод электродиагностики.
Ограничения и недостатки нейрофизиологических исследований
Абсолютных противопоказаний к проведению как стимуляционной, так и игольчатой ЭМГ не существует. Наличие металлических имплантов, установленных подкожно электронных устройств и эпилепсия не препятствуют исследованию. Чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки или отеки конечностей снижают информативность стимуляционной ЭНМГ — из-за объемного проведения амплитуда моторного или сенсорного ответа может снижаться, имитируя аксональное поражение. Нарушение целостности кожных покровов, наличие трофических язв ограничивают проведение игольчатой миографии [31].
Исследование параспинальных мышц у пациентов с синдромом оперированного позвоночника принято считать малоинформативным из-за сохраняющихся в них длительное время денервационно-реиннервационных изменений после оперативного лечения, что не позволяет выявить признаки денервации при повторной электродиагностике [29, 30]. Сроки регистрации денервационно-реиннервационных изменений могут варьировать и в настоящее время до конца не определены.
Чувствительность ЭМГ при выявлении радикулопатии ограничена несколькими факторами. Во-первых, это исследование позволяет выявить изменения только при поражении моторных аксонов. Преимущественное поражение сенсорной порции спинномозгового нерва, даже в случае ее грубого повреждения, не вызывает каких-либо патологических изменений на ЭМГ [32].
Отсутствие изменений при ЭМГ может быть при малом количестве нарушенных аксонов или в случае, когда повреждение корешка ограничено только его демиелинизацией в результате незначительного компрессионного воздействия. Другая причина ложноотрицательного результата ЭМГ — появление спонтанной активности лишь через некоторое время после сдавления корешка и может отсутствовать в первые дни после повреждения аксонов. Напротив, исследование, проведенное через длительное время после возникновения симптомов, может быть неверно воспринято из-за снижения амплитуды ПФ вследствие атрофии мышц. Такая картина может быть через 6 мес после дебюта шейных и от 12 до 18 мес — пояснично-крестцовых радикулопатий [33].
Выводы
1. ЭМГ является методом подтверждения, но не исключения радикулопатии.
2. Для диагностики радикулопатии сочетанное проведение стимуляционной и игольчатой электромиографии обязательно.
3. ЭМГ позволяет провести дифференциальную диагностику между радикулопатией и поражением периферического нерва, плексопатией.
4. При наличии полинейропатических изменений достоверно определить уровень радикулярного поражения невозможно без исследования параспинальных мышц.
5. Игольчатая ЭМГ паравертебральных мышц является единственным методом электродиагностики радикулярного поражения на грудном уровне.
6. При сохранности >50—70% моторных аксонов амплитуда M-ответа при стимуляционной ЭНМГ остается нормальной.
7. При игольчатой ЭМГ спонтанную активность регистрируют со 2-й недели заболевания, ее представленность максимальна в 1-й месяц, а затем регистрируют единичные ПФ, положительные острые волны и/или ПФц. Нейрогенная перестройка потенциалов действия двигательных единиц, являющаяся отражением процесса реиннервации, начинается со 2-й недели заболевания и продолжается весь период сохраняющейся компрессии спинномозгового корешка.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Селиверстова Е.Г., Синкин М.В., Кордонский А.Ю., Гринь А.А., Алейникова И.Б., Тихомиров И.В.
Сбор и обработка материала — Селиверстова Е.Г., Синкин М.В.
Написание текста — Селиверстова Е.Г., Синкин М.В., Кордонский А.Ю.
Редактирование — Гринь А.А., Синкин М.В., Кордонский А.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
В статье представлен достаточно подробный и информативный обзор нейрофизиологических методов исследования, которые позволяют оценить функциональное состояние периферической нервной системы, определить уровень поражения нервно-мышечного аппарата и имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Авторы справедливо указывают на то, что при корешковых повреждениях данные МРТ-исследования часто не совпадают с результатами клинического осмотра, в то же время результаты нейрофизиологических методов исследования, основанных на электрографической оценке биоэлектрической активности нейронов и мышц, практически всегда дают объективное подтверждение клинических проявлений. Диапазон электромиографических методов исследования довольно широк, однако при разных видах патологии нервно-мышечного аппарата их диагностическая ценность неравнозначна. Авторы проводят сравнительный анализ информативности стимуляционного ЭМГ-исследования и игольчатой миографии и справедливо указывают на то, что комплексное применение ЭМГ-методов (стимуляционной и игольчатой электромиографии), взаимодополняющих друг друга, дает наиболее достоверную и полную информацию как для определения уровня поражения, так и для дифференциальной диагностики. Приведенная характеристика набора методик, которые применяются при игольчатой миографии, вполне обоснованно показывает большую ее информативность для диагностики радикулопатий, чем стимуляционного ЭМГ-исследования. Выполненные авторами обзор и анализ достаточно большого количества источников литературы позволили сделать вполне обоснованные выводы.
Е.М. Трошина (Москва)