Введение

В современных условиях ведения боевых действий возрастает количество осколочных минно-взрывных ранений, которые характеризуются множественностью поражающих элементов, обширной площадью поражения и тяжелым общесоматическим состоянием пациента. В настоящее время огнестрельные ранения головы, шеи, позвоночника и спинного мозга составляют 10—21% всех минно-взрывных повреждений. Стратегия хирургического лечения должна быть индивидуальной для каждого раненого с учетом таких факторов, как наличие неврологического дефицита, локализация осколка, сохраняющаяся компрессия невральных структур, стабильность позвоночника, общесоматическое состояние, а также присутствие сопутствующей хирургической патологии [1—3]. Спинальная чрескожная видеоэндоскопия является малоинвазивной хирургической техникой, используемой в настоящее время. С развитием и совершенствованием эндоскопических технологий данная методика может быть применена для выполнения минимально инвазивных операций в лечении пациентов после огнестрельных, минно-взрывных ранений позвоночника. Это позволяет снизить травматизацию тканей и выполнить операцию с минимальным риском интраоперационных осложнений. В большинстве случаев чрескожные эндоскопические вмешательства проводятся при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, поэтому техника требует адаптации к особенностям боевой патологии.

Нами были найдены статьи авторских коллективов, демонстрирующих эндоскопическое удаление снарядов из позвоночного столба [4—8]. В нашей работе представлено 3 клинических наблюдения пациентов с сочетанной минно-взрывной травмой различной локализации. Во всех случая удалось провести эндоскопическое удаление осколков из поясничного и шейного отделов позвоночника.

Клиническое наблюдение №1

Пациент Р. 1980 года рождения был доставлен санитарным авиационным транспортом в положении лежа в сопровождении врачебно-сестринской бригады в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского» Минобороны России (НМИЦ высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского) на 5-е сутки после ранения.

До этого больной оперирован в условиях многопрофильной больницы в районе получения ранения, были выполнены:

1. Диагностическая лапаротомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства, первичная хирургическая обработка ран.

2. Декомпрессивная трепанация черепа, устранение вдавленного перелома теменной кости слева с удалением костных фрагментов, расширяющая пластика твердой мозговой оболочки (ТМО).

Диагноз при поступлении в отделение (21-е сутки от ранения, 16-е сутки в госпитале): сочетанная минно-взрывная травма головы, живота, конечностей. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб мозга тяжелой степени. Вдавленный перелом теменной кости слева. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Инородное тело (осколок) в межпозвонковом отверстии L_IV—L_V слева. Посттравматическая невропатия левого лучевого нерва. Осколочное непроникающее ранение левой стопы. Открытый перелом I пальца левой стопы с дефектом кости.

Пациент предъявлял жалобы на боль в левом плече и левой стопе.

При поступлении были выполнены рентгенография и компьютерная томография (КТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выявлен металлический осколок в межпозвонковом отверстии L_IV—L_V (рис. 1). Также на КТ определялось травматическое повреждение мягких тканей по ходу раневого канала на брюшной стенке слева и в левой поясничной мышце, свободный газ в брюшной полости (рис. 2).

Рис. 1. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Визуализирован металлический осколок в межпозвонковом отверстии на уровне L_IV—L_V позвонков слева.

Рис. 2. Компьютерная томограмма поясничного отдела позвоночника в аксиальной (а), прямой (б) и сагиттальной (в) проекциях.

Металлический осколок в левом межпозвонковом отверстии L_IV—L_V.

При осмотре пациента по задней подмышечной линии слева на 5 см выше гребня подвздошной кости была выявлена рана (входное отверстие) размерами 5×3 см, которая заживала вторичным натяжением. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, дренирована турундой с мазью левосин.

На 24-е сутки с момента ранения больному была выполнена операция: эндоскопическое удаление инородного тела (осколка) из межпозвонкового отверстия на уровне L_IV—L_V слева.

Технология доступа совпадала с операцией по трансфораминальной секвестрэктомии. В положении больного на животе после рентген-разметки на расстоянии 15 см от средней линии в плоскости диска была установлена игла в межпозвонковое отверстие L_IV—L_V слева по заднему краю межпозвонкового диска (рис. 3). Через разрез кожи 5 мм поэтапно установлены дилататоры, рабочий тубус, эндоскоп. Визуализировали фиброзное кольцо межпозвонкового диска, выходящий корешок. Коагулировали эпидуральные вены. Из-под L_IV корешка последовательно был выделен, мобилизован и удален осколок (рис. 4). Выходящий корешок лег свободно, дуральный мешок не компремирован. После контроля гемостаза тубус и эндоскоп были извлечены. Наложен узловой шов на кожу. Асептическая повязка.

Рис. 3. Этапы выполнения эндоскопического доступа к металлическому осколку.

Рис. 4. Последовательное выделение, мобилизация и удаление осколка из-под L_IV корешка.

а — извлеченный осколок; б — вид послеоперационной раны (зеленая стрелка — эндоскопический доступ, черная стрелка — входное отверстие); в — вид осколка через эндоскоп. Визуализируется металлический осколок под дужкой L_V позвонка центрального расположения.

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Отмечалась положительная динамика в виде регресса симптомов раздражения «выходящего» корешка, уменьшилась зона гипестезии. Пациент был вертикализирован в день операции.

Клиническое наблюдение №2

Пациент Ж. 1993 года рождения был доставлен в НМИЦ высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского авиатранспортом.

Диагноз при поступлении в отделение (16-е сутки от ранения, 12-е сутки в госпитале): сочетанное минно-взрывное ранение головы, живота. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение головы. Ушиб мозга средней тяжести с формированием контузионного очага в левой височной доле. Огнестрельный дырчатый перелом левой височной кости. Инородное тело в левой височной доле. Слепое проникающее ранение на уровне L_IV—L_V, перелом верхнего края дужки L_V (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томограмма поясничного отдела позвоночника.

Сразу после ранения пациент отмечал отсутствие тыльного сгибания в стопе, однако к моменту доставки в госпиталь сила наросла до 3 баллов.

Пациенту была проведена операция (16-е сутки от ранения, 4-е — в отделении): эндоскопическое удаление инородного тела на уровне L_IV—L_V.

В положении больного на животе после рентген-разметки 3 см от средней линии была установлена игла на дужку L_V позвонка (рис. 6). Через разрез кожи 5 мм были последовательно установлены игла, спица, дилататоры, рабочий тубус, эндоскоп. Визуализирована желтая связка, которая была выделена и частично резецирована, эндоскоп введен в интерламинарное пространство L_IV—L_V. Из-под дужки L_V позвонка был последовательно выделен, мобилизован и удален осколок (рис. 7). После контроля гемостаза и наличия инородных тел тубус и эндоскоп извлечены. Наложен узловой шов на кожу. Асептическая повязка.

Рис. 6. Этапы выполнения эндоскопического доступа к металлическому осколку.

Рис. 7. Расположение осколка между дуральным мешком и корешком.

В послеоперационном статусе ухудшения неврологической симптоматики не отмечалось. Пациент был активизирован в день операции. Рана зажила первичным натяжением.

Клиническое наблюдение №3

Пациент П. 1979 года рождения был доставлен в НМИЦ высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского авиатранспортом.

Диагноз при поступлении в отделение (2-е сутки от ранения): огнестрельное осколочное слепое ранение шеи справа. Оскольчатый перелом дужки C_V с незначительным смещением костных отломков (рис. 8, 9). Ушиб спинного мозга тяжелой степени. Правосторонний гемипарез.

Рис. 8. Компьютерная томограмма шейного отдела позвоночника.

Инородное тело металлической плотности в мягких тканях шеи на уровне задней дужки С_V справа. Перелом задней дужки справа и остистого отростка С_V.

Рис. 9. Рана после осколочного ранения в шею.

При поступлении предъявлял жалобы на боль и ограничение движений в шее, слабость в правых конечностях.

Пациенту была выполнена операция (2-е сутки в отделении, 6-е — с момента ранения): эндоскопическое удаление инородного тела (осколка) из межпозвонкового отверстия на уровне C_V справа.

В положении больного на животе после рентген-разметки на расстоянии через входное отверстие на правой поверхности шеи под рентген-контролем были установлены дилататор — сверху вниз, справа налево, рабочий тубус, эндоскоп (рис. 10). Визуализированы мышцы со следами разрывов и кровоизлияний. Последовательно выделен, мобилизован и удален осколок (рис. 11). Через эндоскоп промыт раневой канал. После контроля гемостаза и наличия инородных тел тубус и эндоскоп были извлечены. Повязка с йодпироном. Асептическая повязка.

Рис. 10. Этапы выполнения эндоскопического доступа к металлическому осколку.

Рис. 11. Извлеченный металлический осколок.

В послеоперационном статусе отмечен частичный регресс болевого синдрома в шейном отделе позвоночника, в остальном состояние осталось без динамики. Пациент был активизирован в день операции. Рана зажила вторичным натяжением.

Обсуждение

Данные клинические случаи демонстрируют возможность проведения эндоскопического вмешательства по удалению ранящего снаряда из позвоночного столба у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Технология эндоскопического трансфораминального доступа является универсальной и в данных случаях была успешно применена для удаления осколков [6]. Минимальная травматичность операции не усугубляет состояние больного, что особенно важно для данной категории пациентов.

После огнестрельного ранения травма невральных структур возникает как в результате прямого повреждения ранящим снарядом и костными фрагментами, так и за счет формирования контузии тканей по ходу раневого канала. Объем повреждения в значительной степени определяется скоростью и типом повреждающих элементов [9].

В настоящее время раненые, поступающие из районов боевых действий, в 85,4% случаев имеют множественный или сочетанный характер повреждений. В такой ситуации любое уменьшение хирургической агрессии без ущерба радикальности позволяет сократить сроки лечения, обеспечить их раннюю реабилитацию и возвращение в строй.

Важным исследованием при минно-взрывных ранениях позвоночника является спондилография в прямой и боковой проекциях. При необходимости выполняются «косые» проекции для уточнения локализации осколков. При подозрении на нестабильность показано проведение функциональной рентгенографии позвоночника. Однако в практической деятельности выполнение динамических исследований крайне ограничено из-за тяжести состояния раненых.

Пан-КТ — «золотой стандарт» диагностики, который позволяет оценить положение ранящего снаряда, наличие вторичных повреждающих факторов (костные отломки, фрагменты замыкательных пластинок, травматические грыжи диска) [10]. Подробный анализ данных КТ позволяет спланировать операцию на базе оценки траектории движения осколка, вероятных повреждений по ходу раневого канала, оценки стабильности повреждения на основании разрушения опорных колонн.

Исходя из большой вариабельности повреждений при минно-взрывной травме, выбрать единый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с этой патологией сложно. Основными факторами, которые влияют на определение хирургической тактики, являются: наличие сочетанных повреждений, тяжесть состояния больного, проведенные хирургические вмешательства на ранних этапах медицинской эвакуации, а также необходимость проведения экстренных операций для коррекции жизнеугрожающих состояний [11, 12].

Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга в большинстве случаев может быть проведено в отсроченном периоде после стабилизации состояния пациента. В то же время использование арсенала малотравматичных методик позволяет с минимальными рисками провести операцию и приблизить этапы реабилитационного лечения, а также снизить вероятность инфекционных осложнений, связанных с наличием инородных тел [13, 14].

Выбор хирургической тактики лечения больных со слепыми проникающими ранениями позвоночника основывается на локализации осколка, траектории движения ранящего снаряда, сохраняющейся компрессии невральных структур, наличии нестабильности позвоночника и неврологического дефицита.

Целью операции при проникающих слепых ранениях является создание оптимальных условий для восстановления неврологических функций и снижение риска осложнений [10]. С технической стороны суть операции заключается в удалении инородного тела, декомпрессии невральных структур и при необходимости в восстановлении целостности ТМО [6].

Прогрессирующий неврологический дефицит с рентгенологическими признаками компрессии нервов, а также наличие открытой раневой ликвореи считаются абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству [9, 15]. В то время как у пациентов со стойким неврологическим дефицитом или при полном отсутствии такового проведение хирургического вмешательства не будет оправдано в связи с отсутствием ожидаемого эффекта от осуществляемой операции [16].

Эндоскопические технологии обоснованны в случае анатомической доступности повреждающих элементов в условиях использования специфического инструментария. Чаще всего это должно быть единичное инородное тело (пуля, осколок, другой ранящий элемент), которое можно достичь из классических эндоскопических доступов — трансфораминального, трансламинарного, интерламинарного [6, 17] или через раневой канал. В последнем случае обильное промывание раны также может способствовать ее дополнительной санации. Особенное значение это приобретает при протяженных и узких ранах, уход за которыми затруднен и требует дополнительных разрезов для адекватной ревизии.

Выбор хирургического доступа должен быть основан на локализации осколка относительно структур позвоночного канала. Ламинэктомия может быть выполнена для доступа к фрагментам, расположенным дорсально в позвоночном канале. Учитывая, что большинство огнестрельных ранений не нарушает стабильность позвоночника, спондилодез обычно не требуется. В таком случае может быть применена спинальная эндоскопия [5].

В спинальной хирургии доступно использование двух основных малоинвазивных методик: микрохирургическая техника с применением тубулярных ретракторов и эндоскопическая хирургия. В ряде исследований было показано, что ранняя декомпрессия была эффективнее в случае огнестрельной травмы позвоночника [18].

В свою очередь использование малоинвазивных технологий позволяет проводить хирургическое вмешательство в более ранние сроки после получения травмы в связи с меньшей степенью хирургической травмы.

C. Crutcher и соавт. опубликовали результаты лечения пациента после микрохирургического удаления инородного тела через тубулярный расширитель. В послеоперационном периоде у больного отмечалось улучшение неврологического статуса при отсутствии послеоперационных осложнений [14].

M. Kravtsov и соавт. демонстрируют 3 клинических наблюдения пациентов после эндоскопического удаления осколка. В 2 случаях использовался интраламинарный доступ, в 1 — трансфораминальный [6].

W. Malik и N. Setyowardoyo представили результаты эндоскопического удаления пули ножки S_I позвонка у 5-летней девочки. Продолжительность операции составила 45 мин, послеоперационные осложнения отсутствовали [8].

Техника чрескожных эндоскопических вмешательств на позвоночнике при огнестрельных ранениях и дегенеративных стенозах не отличается и сохраняет все преимущества данного метода в обеих ситуациях.

Учитывая имеющийся опыт лечения пациентов с минно-взрывными ранениями, использование эндоскопической техники показано при следующих локализациях осколка: междужковый промежуток, межпозвонковое отверстие, задние структуры позвоночника, тело позвонка и межпозвонковый диск, а также глубокое расположение осколка при наличии возможности установки эндоскопа через раневой канал.

Показания к применению эндоскопии в случае локализации осколка в позвоночном канале требуют анализа положения инородного тела и зависят от характеристик объекта.

Преимуществами использования спинальной эндоскопии могут быть уменьшение времени оперативного вмешательства, травмы мягких тканей, кровопотери, бережное воздействие на эпидуральное пространство и, как следствие, снижение выраженности рубцового процесса, уменьшение риска инфекционных осложнений [12, 19]. Одно из возможных дополнений — санация раневого канала за счет большого объема промывной жидкости. Также пациенты после эндоскопического вмешательства могут быть раньше активизированы и приступить к функциональному восстановлению [19].

Ограничениями чрескожной эндоскопической техники являются: отсутствие возможности полноценной ревизии, неоправданность использования при множественных осколках в разных анатомических областях при обширных костных повреждениях, протяженных дефектах и повреждениях ТМО [15].

Таким образом, приоритетным направлением оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, включая ее нейрохирургические аспекты, является обеспечение качества и безопасности повседневной деятельности [20—22].

Заключение

Полностью эндоскопические операции являются эффективным методом лечения пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника. Тщательный отбор больных для этого метода лечения обеспечит положительный исход и позволит раскрыть все преимущества эндоскопической хирургии.

Однако неоправданное расширение показаний к использованию эндоскопической техники может дискредитировать метод, увеличивая риск интра- и послеоперационных осложнений. Подобные операции должны выполняться на этапе оказания специализированной медицинской помощи опытным хирургом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Есипов А.В., Антонов Г.И.

Сбор и обработка материала — Мануковский В.А., Мовсисян А.Б., Иванов И.И.

Написание текста — Тимонин С.Ю.

Редактирование — Есипов А.В., Антонов Г.И., Мануковский В.А., Мовсисян А.Б., Иванов И.И., Кравцов М.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В статье авторы представили развернутый обзор данных литературы и 3 клинических случая эндоскопического лечения осколочных минно-взрывных ранений позвоночного столба, описывая известные преимущества и недостатки данного метода лечения. Ученые в полной мере раскрывают особенности диагностики и тактики лечения данной группы пациентов, излагают нюансы применения эндоскопических технологий. Представленные клинические случаи с иллюстративным материалом подробно демонстрируют технику проведения эндоскопических операций при осколочных ранениях разной локализации.

Данная работа и новаторский метод лечения, предложенный авторами, несомненно, имеют клинический и прикладной интерес для спинальных хирургов и заслуживают внимания заинтересованных читателей.

Также следует отметить существенный дефицит публикаций на данную тему, что делает материалы, представленные авторами, значимыми для научного сообщества.

Н.А. Коновалов, С.В. Капровой (Москва)