Введение

Церебральные аневризмы (ЦА) относятся к заболеваниям с высоким риском неблагоприятного исхода вследствие тяжелых внутричерепных кровоизлияний и их последствий. Единственным методом лечения ЦА является их выключение из кровотока. Оно может быть достигнуто двумя путями: выключением аневризмы при прямой микрохирургической операции либо путем эндоваскулярного вмешательства с использованием различных устройств. Независимо от способа выключения основной задачей операции служит полное выключение аневризмы из кровотока. Однако в силу различных причин эта задача не всегда выполнима.

Сохраняющиеся при неполном выключении фрагменты ЦА, которые характеризуются их продолжающимся заполнением сразу после первичного оперативного вмешательства, принято обозначать как резидуальные (остаточные) аневризмы [1]. В ряде случаев в области ранее полностью выключенной тем или иным способом аневризмы выявляется повторное формирование аневризмы. Такие аневризмы принято обозначать рекуррентными (возвратными).

Как резидуальные, так и рекуррентные аневризмы могут служить источником кровоизлияний. Этот факт, а также современные возможности диагностики, обуслоавливают устойчивый рост интереса к анализу резидуальных и рекуррентных аневризм в современной мировой литературе.

Необходимо отметить, что несмотря на существование достаточно четких определений понятий резидуальных и рекуррентных аневризм, их дифференцировка в клинической практике зачастую затруднена. Это обусловлено тем, что в силу различных причин резидуальная часть может быть не диагностирована сразу после первичной операции либо отсутствуют данные о ее размерах и конфигурации [2]. В отличие от эндоваскулярных вмешательств, когда первоначальная степень полноты выключения ЦА в большинстве случаев может быть оценена на момент окончания операции, интраоперационные методы контроля при микрохирургических операциях не являются исчерпывающими [3, 4]. Этот факт считается главным ограничением многих исследований, даже масштабных, в которых ученые стремятся оценить факторы риска формирования остаточной ЦА [4]. В связи с этим в ряде публикаций происходит смешивание понятий, что существенно затрудняет анализ литературы и получение статистически достоверных данных по резидуальным и рекуррентным аневризмам.

Эпидемиология резидуальных и рекуррентных аневризм

Одним из первых на проблему повторных кровоизлияний у больных, оперированных по поводу ЦА, обратил внимание W. McKissok, который в 1965 г. опубликовал сообщение о пациенте со смертельным кровоизлиянием из аневризмы средней мозговой артерии (СМА) [5]. Особенностью случая стало то, что пациент был оперирован по поводу вышеуказанной аневризмы с помощью клипирования за 11 лет до повторного кровоизлияния. Данные по поводу проведения контрольной ангиографии в работе указаны. При аутопсии была выявлена многокамерная аневризма СМА с клипсой, располагающейся вблизи аневризмы.

А.Н. Коновалов в монографии 1973 г. «Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга» отмечает важность ранней послеоперационной ангиографии для оценки степени радикальности окклюзии аневризмы с точки зрения риска кровоизлияния [6].

C. Drake и соавт. в 1984 г. одними из первых опубликовали большую серию «неудачных» микрохирургических операций по клипированию ЦА (failed aneurysm surgery), включавшую 115 случаев неполного выключения ЦА из кровотока [7]. В этой работе впервые проанализированы возможные причины образования резидуальных и рекуррентных аневризм, а также показания к повторной операции.

Результаты 6-летнего исследования Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT, 2015 г.) [8] показывают, что среди пациентов с ранее клипированными ЦА повторное вмешательство потребовалось у 4,6% пациентов, при этом все реоперации были проведены в течение первого полугода после первичного вмешательства. В группе с эндоваскулярным лечением 16,4% больных подверглись повторному хирургическому вмешательству как минимум один раз. Также интересен тот факт, что полная окклюзия аневризмы спустя 6 лет наблюдалась в 96% наблюдений в микрохирургической группе и лишь в 48% в эндоваскулярной группе (остаток шейки аневризмы считался за неполную окклюзию).

Некоторые проспективные исследования при анализе послеоперационного течения показывают, что риски повторного кровоизлияния выше в группе эндоваскулярного лечения, чем в группе микрохирургического. Так, The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) [9, 10] приводит следующие данные о повторном кровоизлиянии из ранее пролеченной аневризмы (2143 случаев) в течение первого года после операции: 2,4% в группе эндоваскулярной хирургии и 0,93% в группе микрохирургического лечения. По истечении первого года после операции годовой риск повторного кровоизлияния составил 0,21% в группе эндоваскулярного лечения и 0,03% в группе микрохирургии.

Схожие результаты были получены в другом масштабном исследовании с анализом повторных разрывов аневризмы — Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) [4]. В выборке из 1001 пациента после хирургического лечения аневризмы риск повторного кровоизлияния в течение первого года после эндоваскулярного лечения и микрохирургии составлял 3,4 и 1,3% соответственно. После первого года годовой риск повторного разрыва составлял 0,11% в группе эндоваскулярного лечения и 0% в группе микрохирургии. Авторы также указывают, что риск разрыва аневризмы, которая была выключена на 70%, составлял 24,5% в течение первого года, что полностью соответствует риску повторного кровоизлияния у непролеченных ранее аневризм [4].

Важно отметить, что оба вышеуказанных исследования были проведены до общемирового внедрения эндоваскулярных ассистирующих методик (стент- и баллон-ассистенция) и потокоперенаправляющих стентов, которые в последующем обеспечили более надежное выключение ЦА [11].

Эндоваскулярное лечение ЦА, в особенности в остром периоде кровоизлияния, принципиально отличается от микрохирургического лечения своей намеренной «незавершенностью». В некоторых исследованиях показано, что выключение из кровотока мешка аневризмы вне зависимости от степени полноты окклюзии шейки является достаточным, чтобы предотвратить риск повторного кровоизлияния у 98% пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния [12].

Факторы риска образования резидуальных и рекуррентных аневризм

В упомянутой выше работе C. Drake и соавт. основными причинами изначально неудавшегося микрохирургического клипирования аневризмы авторы назвали сложную морфологию аневризмы, отсутствие подходящих сосудистых клипс, недостаточную предоперационную визуализацию сложных ЦА, интраоперационный разрыв аневризмы [7].

M. Sindou и соавт. в работе 1998 г. [13] проанализировали остаточные фрагменты ЦА после микрохирургических операций и предложили их классификацию, которая в дальнейшем стала одной из самых часто используемых в мировой практике. Авторы отмечают, что на вероятность образования резидуальной аневризмы влияют следующие факторы: гигантские размеры ЦА, ее многокамерность, недостаточная визуализация шейки аневризмы, широкая шейка аневризмы. Интраоперационный разрыв и производитель сосудистых клипс отмечены как факторы, не влияющие на формирование остатка [13].

Локализация ЦА также является важным фактором, определяющим риск неполного выключения аневризмы, особенно в сочетании с используемым методом лечения. Аневризмы вертебробазилярного бассейна, в особенности аневризмы базилярной артерии, помимо менее «удобной» для микрохирургии локализации часто отличаются широкой и объемной шейкой, что делает их трудными для микрохирургического клипирования [4, 14, 15]. В исследовании C. Drake в 4 случаях повторной операции на аневризме так и не удалось достигнуть ее полного выключения, при этом во всех 4 случаях аневризмы располагались в вертебробазилярном бассейне [7]. В.В. Крылов и соавт. [16] отмечают, что необходимость в повторном клипировании возникала достоверно чаще при использовании контрлатерального доступа при клипировании ЦА, а также при расположении аневризмы в бассейне передней мозговой и внутренней сонной артерии. Напротив, локализация аневризмы в бассейне средней мозговой артерии, по данным некоторых современных исследованиий [17, 18], достоверно связана с более низким риском неполного выключения ЦА при микрохирургическом клипировании.

В исследовании J. Raymond в 2003 г. [19], в котором оценивалась крупная выборка эндоваскулярного лечения аневризм, достоверно влияющими на полноту выключения факторами названы лечение в остром периоде кровоизлияния, большой размер и широкая шейка аневризмы, а также длительный период послеоперационного наблюдения [19]. К аналогичным заключениям приходят L. Goertz и соавт. [18] и Y. Han и соавт. [20].

L. Goertz и соавт. отмечают, что достоверно связанными с остатком ЦА могут быть следующие особенности аневризмы (в однофакторном анализе): соотношение размеров аневризмы и диаметра несущего сосуда более 1,3 (aspect ratio), угол наклона аневризмы к несущему сосуду (inclination angle) более 110°, неравномерная или неправильная форма аневризмы (irregular aneurysms). При этом в многофакторном анализе единственным независимым фактором риска оставался статус разорвавшейся аневризмы на момент первичной операции [18].

H. Han и соавт. [21] среди факторов, достоверно влияющих на появление рекуррентной аневризмы после микрохирургического клипирования, приводят наличие множественных аневризм, артериальную гипертензию, курение и злоупотребление алкоголем. Артериальная гипертензия и курение — факторы, способствующие формированию атеросклероза сосудов [22], при этом атеросклеротические бляшки порой являются основной причиной невозможности полного клипирования аневризмы [23]. Курение связано со снижением активности α1-антитрипсина, что приводит к изменению сосудистой стенки и последующему появлению рекуррентных аневризм [24]. Кроме того, S. Marbacher и соавт. [25] указывают на гемодинамический стресс и воспалительные реакции у «подножия» клипсы как на возможные причины формирования аневризмы рядом с ней, несмотря на полное выключение ЦА из кровотока. Некоторые исследователи предполагают, что определенную роль в послеоперационном «росте» гигантских тромбированных аневризм играют vasa vasorum [26, 27].

Стоит упомянуть также теорию T. Hampton о «муральной дестабилизации» после установки потокоперенаправляющего стента [28]. Автор считает, что в результате воспалительных изменений из-за формирующегося в раннем послеоперационном периоде тромба, который оказывает определенное давление на стенки аневризмы и ее пришеечную часть, активируются факторы воспаления, что, в свою очередь, снижает прочность стенок ЦА [28]. Автор предполагает, что вышеуказанная цепочка событий приводит к отсроченному разрыву аневризмы, если дестабилизация стенки происходит до рубцевания аневризмы, когда даже небольшие изменения внутрианевризматического давления потенциально могут привести к кровоизлиянию [28].

Не менее интересным является исследование M.C. Papadopoulos и соавт. [29], в котором указывается, что множественные циклы открытия/закрытия сосудистой клипсы и ее удержание в открытой позиции существенно снижают силу сжатия клипсы. Так, если хирург удерживает клипсу в открытой позиции даже в течение 10 минут, сила сжатия клипсы снижается на 20—25%, при этом повторяющееся открытие и закрытие клипсы по типу «действия ножниц» снижает силу сжатия еще на 12% [29]. Во многих учреждениях сосудистые клипсы стерилизуются под высокими температурами множество раз перед их использованием, что также снижает силу сжатия клипсы [29, 30].

Классификация резидуальных и рекуррентных аневризм

Классификация резидуальных и рекуррентных аневризм является предметом долгой дискуссии. На данный момент существует множество таких классификаций. Наиболее известной является классификация Raymond—Roy [31], которая была предложена для эндоваскулярной нейрохирургии (таблица). Эта классификация часто адаптируется и для микрохирургического лечения аневризм, но наиболее распространенной для оценки радикальности микрохирургических операций является классификация M. Sindou [13], включающая 5 степеней радикальности выключения ЦА (см. таблицу). Кроме того, обращает внимание исследование CARAT [4], в котором также предлагается классификация в зависимости от процентного соотношения остаточной части и ЦА.

Наиболее известные классификации степеней радикальности выключения церебральных аневризм

Примечание. ЦА — церебральная аневризма.

В мировой литературе до сих пор обсуждается вопрос об определении понятий «тотального» или «радикального» выключения ЦА. Многие авторы считают, что к минимальной резидуальной части следует относить контрастируемый при ангиографии участок аневризмы более 1 мм [32, 33].

В 2020 г. Ю.В. Пилипенко и соавт. [3] предложили следующую классификацию радикальности выключения аневризмы из кровотока: R1 — тотальное выключение; R2 — остаточная часть шейки; R3 — полностью функционирующая шейка; R4 — контрастирование любой части дна ЦА или дополнительных камер; R5 — полное контрастирование дна ЦА. Основной идеей этой классификации является дифференциация остатка аневризмы в области шейки и в любой другой области. Это принципиальное деление обусловлено различиями микроструктуры стенки аневризмы в разных отделах. Так, согласно гистопатологическим исследованиям W.E. Stehbens [34] в шейке аневризмы сохраняется внутренняя эластическая мембрана, из-за чего она является более прочной. Авторы указывают, что спорным моментом остается вопрос о том, что, по данным ангиографии, считать шейкой и где начинается тело аневризмы [3]. Чаще всего исследователи условно относят к шейке проксимальную по отношению к сосуду часть ЦА [2, 31]. Ю.В. Пилипенко [3] приводит в пример исследование CARAT [4, 35], в котором остатком шейки называется участок, соответствующий от 1 до 30% от исходного размера ЦА. При таком подходе для средней по размеру ЦА с общей высотой 14 мм высота шейки должна быть около 4 мм, а для крупной ЦА с общей высотой 24 мм — около 7 мм. Безусловно, такой размер достаточно велик, чтобы считать эту часть шейкой, особенно с учетом того, что чем больше размер ЦА, тем меньше участок шейки с сохраненной внутренней эластической мембраной [34]. Исходя из вышесказанного, авторы приходят к заключению, что шейкой следует считать проксимальную по отношению к установленной клипсе часть ЦА размером до 3 мм [3].

Диагностика резидуальных и рекуррентных аневризм

Послеоперационная диагностика резидуальных аневризм представляет собой не самую простую задачу ввиду наличия артефактов от клипс, спиралей или стентов, установленных во время первичного оперативного вмешательства. Немаловажно, что расчет вероятности роста аневризмы зависит от применяемого диагностического метода. Так, из всех методов сосудистой нейровизуализации цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) является одним из важнейших методов диагностики резидуальных и рекуррентных аневризм из-за особенностей заполнения контрастом и субтракции [36, 37]. Исходя из этого, она признана самым чувствительным методом, после которого следуют спиральная компьютерная томография, ангиография (СКТ-АГ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) [38, 39].

Послеоперационный контроль с помощью МРА в мировой практике чаще используется у пациентов, прошедших эндоваскулярное лечение аневризмы ввиду современных возможностей подавления артефактов от металла с помощью специальных режимов магнитно-резонансной томографии. A. Ikemura и соавт. в 2018 г. провели сравнительный анализ МРА и ЦСА в диагностике резидуальных аневризм после эндоваскулярного лечения [40]. Они сообщают, что чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения МРА в сравнении с ЦСА составляли 100, 97, 73 и 100% соответственно, что делает МРА относительно достоверным инструментом скрининга остаточной части аневризмы у пациентов, прошедших эндоваскулярное лечение. Однако на данный момент даже самые современные методы МРА не способны подавить артефакты настолько, чтобы иметь возможность точно измерить размеры и анатомию резидуальной части ЦА [41].

M. Uricchio и соавт. в 2019 г. провели метаанализ [36], в котором было проанализировано 12 исследований, касающихся послеоперационного контроля с помощью ЦСА и СКТ-АГ. Авторы заключают, что СКТ-АГ отличается меньшей чувствительностью и соотносимой специфичностью с ЦСА. Таким образом, визуальное отсутствие резидуальной части аневризмы на СКТ-АГ не исключает ее наличия в действительности. Авторы также отмечают, что СКТ-АГ имеет меньшую силу в диагностике маленьких аневризм (до 2—3 мм) и аневризм внутренней сонной артерии, чем ЦСА.

Ю.В. Пилипенко и соавт. [3] выявили прямую зависимость между увеличением количества установленных на операции кобальтовых клипс и увеличением степени выраженности артефактов на контрольной СКТ-АГ. Авторы указывают, что СКТ-АГ может являться достоверным методом оценки радикальности выключения ЦА у пациентов, которым установлены титановые клипсы.

Хирургическое лечение резидуальных и рекуррентных церебральных аневризм

C. Drake и соавт. еще в 1984 г. [7] описали сложность микрохирургического доступа к аневризме в случае реоперации из-за множественных спаек уже спустя несколько недель после первичной операции. Авторы заключают, что, если интраоперационно имеются сомнения в надежности клипирования аневризмы, контрольную ангиографию следует проводить в кратчайшие сроки ввиду лучших результатов повторных операций в течение первых нескольких недель после первой операции [7].

Для аневризм с достоверно визуализированным остатком при послеоперационной ангиографии риск повторного кровоизлияния составляет от 7,1 до 8,3% с ежегодным риском разрыва около 1,9% [2, 42]. Однако этот риск широко варьирует в зависимости от анатомических особенностей резидуальной ЦА. Некоторые остатки стабильны при контрольных ангиографических исследованиях в отдаленном периоде и не требуют повторных операций [2, 43]. C. David и соавт. [2] называли такие резидуальные части шейки аневризмы «ухом собаки» (dog-ear), при этом резидуальная часть аневризмы с широким основанием обладает более высоким риском повторного кровоизлияния.

Выбор метода повторного хирургического вмешательства является спорным и зависит от многих факторов, в том числе и от принятых в учреждении локальных алгоритмов и возможностей лечения. В качестве показаний к повторному эндоваскулярному лечению рассматривают случаи, когда есть возможность безопасно и плотно заполнить остаток ЦА с помощью спиралей с или без использования ассистирующих стентов [1], а также при возможности безопасной установки потокоперенаправляющих стентов. Результаты исследования O. Tähtinen по применению спиралей со стент-ассистенцией в лечении остаточных аневризм показали, что методика имеет свои преимущества в случае ЦА с широкой шейкой, однако анализ отдаленных результатов лечения свидетельствует о сложности и нестабильности полного выключения аневризмы при ее размерах более 20 мм или при размере остатка более 10 мм [44]. C. Owen отмечает, что в случае значительного роста изначально небольшого остатка аневризмы клипирование является более предпочтительным и надежным из-за наличия патологической диспластичной сосудистой стенки [1]. Некоторые авторы отмечают, что заподозренная на диагностическом этапе экструзия спиралей также является показанием к микрохирургическому вмешательству [1, 45].

В крупном исследовании (97 случаев) C. Owen и M. Lawton 2015 г. [1] в группе пациентов, первично пролеченных эндоваскулярным методом (44% наблюдений), средний интервал от первой операции до микрохирургического лечения остатка аневризмы составил 2 года, из них в 85% случаев остаток был обнаружен в результате контрольной ангиографии, в 7% — ввиду повторного САК и в 7% — из-за появления новых неврологических симптомов или их прогрессирования вследствие масс-эффекта. Большинство пациентов этой группы (81%) пролечены с помощью микрохирургического вмешательства, у 72% из них было возможно клипирование мягкой и податливой шейки ЦА ввиду уплотнения комплекса спиралей. Спирали в области шейки наблюдались у 27% больных, при этом в 15% случаев удалось расположить сосудистую клипсу поверх спиралей, а в 12% потребовалось удаление спиралей для улучшения условий клипирования.

Микрохирургическое вмешательство на ранее окклюзированной спиралями аневризме имеет свои особенности. Иногда для освобождения шейки аневризмы или мобилизации аневризмы из спаек может потребоваться вскрытие дна аневризмы с удалением спиралей, при этом более предпочтительно вскрытие ЦА по «экватору» аневризматического мешка, оставляя достаточную для клипирования часть аневризмы [1, 45]. Некоторые авторы указывают, что не следует удалять спирали из небольшого отверстия ввиду непредсказуемости последствий и плохой визуализации; также важно помнить о том, что цель удаления спиралей должна заключаться только в улучшении условий клипирования, потому как удаление всех спиралей является небезопасным [1, 46]. В работе A. Pirayesh и соавт. указано, что удаление спиралей у пациентов со сроком первой операции более 1 мес сопряжено с большими рисками из-за фиброзных изменений [46].

Хирургия ранее клипированных аневризм также имеет определенную специфику ввиду выраженного спаечного процесса, затрудняющего как доступ к аневризме, так и ее выделение [47]. Иногда необходимым этапом такого хирургического вмешательства является снятие «старой» клипсы с целью обеспечения адекватного доступа к шейке аневризмы и достаточного выделения окружающих структур [48, 49]. Однако необходимо помнить, что удаление ранее установленной клипсы сопряжено с высокими рисками повреждения сосудистой стенки в случае длительного временного промежутка между операциями, поэтому оно должно проводиться только в необходимых случаях [47, 50]. M. El Beltagy и соавт. доложили о трех случаях интраоперационного разрыва аневризмы с последующими тяжелыми неврологическими исходами после удаления «старой» клипсы [50].

Некоторые авторы указывают, что если клипса затрагивает шейку, то рекомендуется ее удаление перед установкой новой клипсы, при этом важно учитывать угол наложения новой клипсы, так как он широко варьирует в зависимости от локализации аневризмы [47]. Так, при клипировании аневризмы средней мозговой артерии доступный угол манипулирования достаточно велик, а при клипировании аневризм задней соединительной артерии или вертебробазилярного бассейна этот угол значительно меньше [47]. T. Sakaki и соавт. отметили, что с целью «обхода» таких клипс в хирургии резидуальных ЦА могут быть полезны фенестрированные (тоннельные) сосудистые клипсы [51].

В хирургии резидуальных аневризм в мировой практике выделяют также показания к реваскуляризирующим операциям. К ним относят: сохранение кровотока по эфферентному сосуду, предотвращение риска ишемических осложнений из-за длительного временного клипирования афферентного сосуда, а также реконструкцию сосудов с целью адекватного клипирования ЦА [1, 47, 49].

Исходы повторного лечения ЦА, представленные в мировой литературе, варьируют, а иногда и противоречат друг другу. По данным ряда исследований, риск послеоперационного неврологического дефицита выше как в группе повторного микрохирургического лечения, так и в группе повторной эндоваскулярной окклюзии резидуальных и рекуррентных аневризм [52—55]. Однако в крупном исследовании CARAT и еще нескольких работах было показано, что риск повторной операции полностью соответствует риску первичного вмешательства [4, 52, 56]. В группе повторной эндоваскулярной хирургии часто требуются множественные вмешательства на одной и той же аневризме: M. Slob и соавт. сообщают о том, что 19,6% окклюзированных ранее аневризм были оперированы 2 или более раз для достижения адекватной окклюзии (вплоть до 4 операций) [57]. В исследовании A. Ringer этот процент составляет 13,2% [58]. C. Dorfer и соавт. отмечают, что в случае лечения рекуррентной аневризмы из-за уплотнения комплекса спиралей в 78,7% наблюдений было достаточно одной эндоваскулярной операции, при этом, если причиной рекуррентной аневризмы был задокументированный рост аневризмы, одной операции было достаточно лишь у 14,3% пациентов [59].

Заключение

Таким образом, анализ литературы по проблеме резидуальных и рекуррентных аневризм показал, что в настоящее время нет единого мнения по определению, классификации и лечению этой патологии. Выявление факторов риска формирования подобных аневризм требует дальнейшего анализа и исследований с большей выборкой пациентов. Цифровая субтракционная ангиография остается основным методом диагностики резидуальных и рекуррентных аневризм ввиду особенностей заполнения контрастом и субтракции. Однако СКТ-АГ также может являться достоверным методом оценки радикальности выключения ЦА у больных, которым установлены титановые клипсы, а МРА — методом оценки радикальности выключения после окклюзии аневризмы спиралями. При выборе варианта повторного хирургического лечения морфология аневризмы и наличие ранее установленных сосудистых клипс и спиралей усложняют выбор метода повторного вмешательства, что также требует дальнейших исследований для оптимизации тактики лечения.

Участие авторов:

Написание текста и сбор материала — Абрамян А.А.

Концепция исследования — Абрамян А.А., Элиава Ш.Ш.

Редактирование текста — Пилипенко Ю.В., Белоусова О.Б.

Обработка материала — Шмелев Н.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.