Список сокращений

ГМК — гиперостотическая менингиома крыльев основной кости

ГИС — глобальный индекс сходства

ИОГ — индекс объемов глазниц

КВК — коэффициент внутриклассовой корреляции

ИЭ — индекс экзофтальма

КОМ — краниоорбитальная менингиома

МРТ — магнитно-резонансная томография

СЧЯ — средняя черепная ямка

ПЧЯ — передняя черепная ямка

СКТ — спиральная компьютерная томография

ПММА — полиметилметакрилат

OVI — orbital volume index, индекс объемов глазниц

ВГЩ — верхняя глазничная щель

НГЩ — нижняя глазничная щель

Введение

Лечение менингиом основания черепа с экстракраниальным распространением — сложная мультидисциплинарная проблема. По данным различных авторов, частота распространения менингиом в глазницу составляет 2—12% [1—4], в то время как для менингиом, расположенных на основании черепа, этот процент увеличивается до 16—20% [5]. Почти в половине случаев подобные опухоли сопровождаются формированием гиперостоза в области крыльев основной кости, крыши глазницы (орбитальной части лобной кости), чешуи лобной или височной кости [6].

В настоящее время основным приоритетом хирургического лечения краниоорбитальных менингиом (КОМ) и гиперостотических менингиом крыльев основной кости (ГМК) является сохранение качества жизни пациента, в то время как контроль роста опухоли, при невозможности радикального удаления, осуществляется при помощи лучевого воздействия. Наиболее часто встречающимся симптомом при таких опухолях является односторонний экзофтальм, и для обеспечения оптимального результата хирургического вмешательства важно не только сохранить функционально значимые сосудисто-нервные структуры в области основания черепа и глазницы, но и обеспечить корректное позиционирование глазного яблока со стороны операции.

На данный момент нет единого мнения в отношении хирургических приемов, позволяющихся добиться прогнозируемой корректной репозиции глазного яблока у данной группы пациентов. Часть авторов считают необходимой реконструкцию костных стенок глазницы только в случаях, когда опухоль удаляется вместе с пораженной периорбитой [7], другие — во всех случаях нарушения целостности костных стенок глазницы [8]. В то же время результаты многих исследований демонстрируют хорошие и отличные функциональные и косметические результаты без выполнения какой-либо реконструкции стенок глазницы [9, 10]. При этом большинство опубликованных на данный момент исследований носят ретроспективный характер, а оценка результатов производится качественным методом и не позволяет корректно сопоставлять результаты разных исследований. Отсутствует единообразие подходов также и в отношении целевого объема реконструируемой глазницы.

Задача нашего исследования состояла в том, чтобы впервые провести количественный анализ объемов глазниц на разных этапах подготовки и хирургического лечения в группе пациентов, которым удаление гиперостотических КОМ проводилось с одномоментной реконструкцией хирургического дефекта стенок глазницы с применением технологий 3D-моделирования и 3D-печати.

Материал и методы

С 2020 по 2023 г. мы провели проспективное когортное исследование на базе Центра нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва, Россия). В исследование были включены пациенты с верифицированным гистологическим диагнозом менингиомы Grade I, наличием по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) мягкотканного компонента опухоли интракраниально в передней черепной ямке (ПЧЯ) и/или средней черепной ямке (СЧЯ) и экстракраниально в глазнице, наличием по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) гиперостотической трансформации костных структур в области большого и/или малого крыла основной кости. Все 24 пациента были оперированы первично. У всех пациентов выполнялся стандартный объем исследований, включавший МРТ головного мозга до и после введения контраста в стандартных режимах + последовательность SPGR и СКТ головы с шагом 0,6 мм. Предоперационные исследования выполнялись не более чем за 1 мес до хирургического вмешательства, контрольная СКТ осуществлялась в первые сутки после операции, контрольная МРТ — через 3 мес после операции. На дооперационном этапе и через 3 мес после операции пациентам выполнялось полное офтальмологическое обследование, включавшее проверку остроты и полей зрения, исследование глазного дна.

Планирование объема костной резекции

В программе для обработки DICOM-файлов Inobitec PRO выполнялось автосовмещение СКТ и МРТ (серия SPGR), определялся объем резекции мягкотканной части опухоли и гиперостоза, в режиме сегментации проводилась виртуальная резекция гиперостоза. Во всех случаях удалению подвергалось ипсилатеральное большое крыло основной кости, часть чешуи височной кости. Объем резекции крыши глазницы, малого крыла, дна СЧЯ и чешуи височной кости варьировал в зависимости от объема гиперостоза и распространенности мягкотканного компонента опухоли. При наличии клинических признаков компрессии зрительного нерва или рентгенологических данных о вовлечении стенок зрительного канала в патологический процесс планировалась резекция латеральной и верхней стенок канала в сочетании с клиноидэктомией.

Моделирование и изготовление импланта

3D-моделирование проводилось с использованием программного обеспечения Inobitec Pro (версия 2.10.0) и Blender (версия 3.3).

На основе ранее созданной 3D-модели костного дефекта формировалась 3D-модель импланта. Латеральная стенка реконструировалась полностью до уровня нижней глазничной щели (НГЩ). Крыша глазницы реконструировалась с формированием диастаза 1—2 мм между имплантом и остаточной частью крыши глазницы (глазничной части лобной кости). Верхняя глазничная щель (ВГЩ) в импланте формировалась с расширением до 4—5 мм для предотвращения возможной компрессии имплантом сосудисто-нервного пучка в области вершины глазницы в условиях послеоперационного отека. Передний наклоненный отросток, а также переднелатеральные отделы СЧЯ не реконструировались. Итоговый объем глазницы формировался в диапазоне от 100 до 110% по отношению к объему интактной глазницы. Все стенки сформированного импланта оптимизировались по толщине для создания большего резервного интракраниального пространства.

По полученной 3D-модели импланта изготавливались силиконовые пресс-формы. С их помощью во время операции в стерильных условиях из полиметилметакрилата (ПММА) (Palacos MV или LV) изготавливался имплант, который на этапе реконструкции устанавливался и фиксировался к краям костного дефекта с помощью титановых минипластин и винтов.

Техника измерения экзофтальма

Количественная оценка экзофтальма в периоперационном периоде производилась методом измерения индекса экзофтальма, предложенным P. Scarone и соавт. в 2009 г. [11]. Индекс экзофтальма (ИЭ) — отношение расстояний от передней точки каждого из глазных яблок до ближайших к ним точек на отрезке, соединяющем передние края лобных отростков скуловых костей (рис. 1). Положение глазных яблок симметрично при ИЭ=1. ИЭ измерялся по SPGR-последовательности МРТ на аксиальном срезе, на котором визуализировались хрусталики обоих глаз. Измерения производились на предоперационных и контрольных послеоперационных МРТ. В 2 наблюдениях потребовалась реконструкция не только стенок, но и края глазницы, в этом случае для измерения индекса экзофтальма использовался отрезок, соединяющий лобный отросток скуловой кости с интактной стороны с передним краем импланта на стороне операции на том же срезе. Положение глазного яблока считалось оптимальным при 0,9≤ИЭ≤1,1. Все измерения производились независимо 3 экспертами-нейрохирургами.

Рис. 1. Методика измерения индекса экзофтальма.

Индекс экзофтальма рассчитывается по формуле ИЭ=a/b. а — расстояние от передней точки глазного яблока со стороны патологии до ближайшей к ней точке на отрезке, соединяющем передние края лобных отростков скуловых костей; б — аналогичный отрезок с интактной стороны.

Техника измерения объема глазниц

В ходе исследования в программе Inobitec PRO в режиме сегментации производился расчет объемов интактной глазницы, глазницы со стороны патологического процесса до хирургического вмешательства, глазницы со стороны патологического процесса после операции и глазницы со стороны патологического процесса на этапе моделирования объема реконструкции (рис. 2). Все измерения также производились независимо тремя экспертами-нейрохирургами.

Рис. 2. Пример измерения объемов глазниц.

Синий контур — интактная глазница, зеленый контур — глазница со стороны патологического процесса до хирургического вмешательства; желтый контур — глазница со стороны патологического процесса после операции; красный контур — глазницы со стороны патологического процесса на этапе моделирования объема реконструкции.

Измерение объемов глазниц проводилось методом планиметрии на основе данных тонкосрезной СКТ головы пациента (Приложение).

С целью минимизации погрешности при проведении расчетов выполнялось автоматическое совмещение серий изображений, полученных при проведении СКТ на пред- и послеоперационном этапах, проводилась адаптация интервалов интенсивности сигнала сегментируемых структур в сериях СКТ, выполненных на предоперационном и послеоперационном этапах, таким образом, чтобы захват мягких и костных тканей в этих сериях при проведении сегментации был идентичен.

Статистический анализ

Для анализа степени согласия между экспертами и надежной воспроизводимости результатов анализа использовали две меры согласия: коэффициент внутриклассовой корреляции (КВК) и глобальный индекс сходства [14], являющийся обобщением коэффициента сходства Жаккара на случай трех и более экспертов. Показатель глобального индекса сходства (ГИС) рассчитан как отношение сумм трех пар пересечений объемов к сумме трех пар объединений объемов, оконтуренных экспертами.

Для расчета КВК использовали двусторонний вариант модели случайных эффектов и среднюю целевую метрику. Согласие между экспертами по КВК считали низким при значении КВК ниже 0,5, умеренным при значениях от 0,5 до 0,75, хорошим для значений от 0,75 до 0,9 и очень высоким при превышении значения 0,9 [15]. Индекс совпадения оконтуренных объемов ГИС был рассчитан для каждого пациента отдельно и представлен для всей группы как медиана [25% квантиль; 75% квантиль].

Количественные параметры распределения непрерывных случайных величин представлены в виде медианы с указанием квантилей распределения в формате [25% квантиль: 75% квантиль]. Распределение категориальных величин представлено в процентном формате. Для проведения статистического анализа усредняли результаты измерения объемов глазниц и индекса экзофтальма тремя независимыми экспертами. Далее для краткости усредненные объемы обозначены термином «объем», усредненные значения индекса эксзофтальма — как «индекс экзофтальма».

Результаты

Критериям включения соответствовали 24 пациента: 21 женщина и 3 мужчины.

Результаты оценки уровня согласия между экспертами

Коэффициент согласия (КВК (A,3)) при измерении объемов глазниц пациентов группы исследования тремя экспертами составил 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ) [0,981; 0,996] (p=1,9962018^{–33}) для объема интактной глазницы (рис. 3). Медиана индекса совпадения оконтуренных объемов глазниц 1 ГИС составила 0,957 [0,948; 0,964]. Распределение метрики ГИС для интактной глазницы представлено на графике (рис. 4). Таким образом, степень согласия разметки интактной глазницы между тремя экспертами была очень высокой по двум метрикам. Для остальных объемов, оцениваемых в исследовании, также рассчитывался коэффициент согласия КВК (A,3). Он составил 0,99; 95% ДИ [0,983; 0,996] (p=1,903203^{–34}) для объема глазницы со стороны патологического процесса на дооперационном этапе, 0,99; 95% ДИ [0,979; 0,995] (p=3,5939828^{–32}) для объема глазницы со стороны патологического процесса на этапе моделирования резекции и реконструкции, 0,99; 95% ДИ [0,978; 0,995] (p=1,1048941^{–30}) для объема глазницы со стороны патологического процесса в послеоперационном периоде. Таким образом, для всех измерений, выполненных по описанной технике, получен очень высокий уровень согласия между экспертами.

Рис. 3. Диаграмма коэффициента согласия при измерении объема интактной глазницы тремя экспертами.

Рис. 4. Медиана индекса совпадения оконтуренных объемов интактной глазницы ГИС.

Аналогичная процедура была выполнена в отношении измерений, необходимых для расчета индекса экзофтальма в до- и послеоперационном периоде и самих индексов. Коэффициенты согласия при измерениях и расчетах, связанных с ИЭ, составили 0,94—0,97, что также соответствует очень высокому уровню согласия.

Высокий уровень согласия позволяет усреднить полученные экспертами данные и использовать для дальнейших расчетов среднее значение каждого из показателей.

Объемные соотношения глазниц

Медиана объема интактной глазницы до операции составила 23,78 см³ [22,18; 25,34], а глазницы со стороны патологического процесса на дооперационном этапе — 22,43 см³ [21,58; 23,88].

Медиана разности усредненных объемов интактной глазницы и пораженной глазницы до операции составила 0,86 см³ [0,51; 2,12]. Объем глазницы со стороны патологического процесса был в среднем на 5,6% меньше объема интактной глазницы.

Медиана запланированного объема глазницы со стороны патологического процесса на этапе моделирования резекции и реконструкции составил 23,64 см³ [22,21; 25,93]. При этом медиана фактического объема пораженной глазницы после операции составила 24,51 см³ [22,34; 25,76].

Медиана разности усредненных моделируемого объема пораженной глазницы до операции и фактического объема пораженной глазницы после операции составила 0,78 см³ [0,38; 1,19]. Таким образом, отклонение объема моделируемой глазницы от объема интактной глазницы составило 3,69% [2,1%; 8,1%].

При этом медиана разности усредненных объема интактной глазницы и моделируемого объема пораженной глазницы до операции составила 0,61 см³ [0,25; 1,25] (в среднем моделируемый объем на 1,6% больше), а медиана разности усредненных объема интактной глазницы и фактического объема пораженной глазницы после операции составила 0,93 см³ [0,45; 1,16].

Из 24 случаев абсолютная разность в объемах интактной глазницы и моделируемой пораженной глазницы не превышала 3% у 12 пациентов, была более 3%, но не превышала 5% у 4 пациентов и была более 5% у 8 пациентов. Сравнение объемов глазниц на разных этапах лечения представлены на графике (рис. 5).

Рис. 5. Сравнение объемов глазниц на разных этапах.

Визуализирован модуль разницы объемов. gl1 — объем интактной глазницы; gl2 — объем глазницы со стороны патологического процесса до операции; gl3 — моделируемый объем глазницы; gl4 — объем глазницы со стороны патологического процесса после операции.

Индекс экзофтальма и индекс объема в периоперационном периоде

Индекс экзофтальма до операции составил 1,27 [1,22; 1,36]. У всех пациентов отмечено клинически значимое уменьшение экзофтальма или нормализация положения глазного яблока. Динамика (уменьшение) ИЭ составила 0,23 [0,13; 0,31], ИЭ после операции составил 1,01 [0,98; 1,11]. Только у одного пациента наблюдался энофтальм после вмешательства.

По аналогии с индексом экзофтальма нами был предложен новый показатель, количественно характеризующий соотношение объемов глазниц — «индекс объемов глазниц» (ИОГ). ИОГ рассчитывается как отношение объема глазницы со стороны патологии к объему интактной глазницы.

Индекс объемов на дооперационном этапе составил 0,96 [0,92; 0,98], соответствующая величина для смоделированных объемов — 1,01 [0,99; 1,05], а на этапе завершенной реконструкции — 1,03 [0,99; 1,05].

Проведенный анализ выявил сильную обратную зависимость между EI и индексом объемов на дооперационном этапе (rho= –0,55, p=0,004987) (рис. 6), а также между динамикой ИЭ и динамикой индексов объемов в периоперационном периоде (rho= –0,59, p=0,003) (рис. 7).

Рис. 6. Взаимосвязь индекса экзофтальма до операции с индексом объемов до операции.

Рис. 7. Оценка взаимосвязи динамики индекса экзофтальма после операции с динамикой индекса объемов после операции.

Дополнительно нами был проведен анализ точности позиционирования импланта в трех плоскостях и влияние точности позиционирования на формируемый объем глазницы. Оценивалось смещение конвекситальной поверхности импланта, крыши и латеральной стенки глазницы по отношению к запланированному положению. Измерение отклонения позиции конвекситальной поверхности импланта и крыши глазницы от оптимального положения производилось по выполненной в первые сутки после операции тонкосрезной СКТ во фронтальной проекции, а латеральной стенки — в аксиальной проекции. Выявлена достоверная сильная взаимосвязь (p=0,006757) между смещением импланта в области латеральной стенки и различиями фактического и смоделированного объемов (рис. 8).

Рис. 8. Влияние смещения импланта в области латеральной стенки глазницы на различия между моделируемым и фактическим объемом.

Кривая обучаемости

Применяемая технология одноэтапного удаления КОМ и реконструкции костных структур с применением технологий 3D-моделирования и 3D-печати является новой и требует наработки специфических хирургических навыков для обеспечения корректного позиционирования импланта. Несмотря на небольшой размер серии наблюдений, была выполнена попытка построения кривой обучаемости. Статистически значимых закономерностей при данном анализе выявлено не было, однако при оценке различий моделируемых и фактических объемов отмечена невыраженная тенденция к возрастанию точности позиционирования импланта (рис. 9). Кроме того, при оценке индекса экзофтальма через 3 мес после хирургического вмешательства видно, что на начальных этапах набора пациентов в исследование у 7 (50%) из 14 пациентов наблюдалось неоптимальное позиционирование глазного яблока, в то время как у последних 10 больных зафиксирован только 1 (10%) случай неполной репозиции (рис. 10).

Рис. 9. Изменение точности позиционирования импланта по мере накопления опыта применения новой технологии реконструкции костного дефекта.

Рис. 10. Изменение частоты достижения оптимального положения глазного яблока в отдаленном послеоперационном периоде по мере накопления опыта применения новой технологии реконструкции костного дефекта.

Обсуждение

Лечение краниоорбитальных и краниофациальных менингиом — сложная мультидисциплинартная проблема. В большинстве случаев необходимо комплексное лечение. Задачами хирургического этапа являются максимально радикальное удаление опухоли с сохранением всех функционально значимых структур в области основания черепа и в глазнице, а также корректное позиционирование глазного яблока. Таким образом, можно сказать, что в настоящее время хирургический этап лечения этой категории пациентов ориентирован на качество жизни и косметический результат в ущерб радикальности удаления. Контроль роста остаточной опухоли обеспечивается с помощью технологий стереотаксического облучения.

Выполнение реконструкции стенок глазницы требует воссоздания корректного итогового ее объема. Несмотря на возможности современной визуализации, точная количественная оценка объема глазниц у человека является непростой задачей. Сложность сегментации глазницы от окружающего объема связана с тем, что она содержит большое количество разнообразных анатомических структур с широким спектром денсивности и интенсивности МР-сигнала. Для выделения объема глазницы, как правило, применяются различные планиметрические техники. Данное оконтуривание производится вручную или полуавтоматически с ручной коррекцией, что вызывает сомнения в точности данной процедуры. Также большинство публикаций не содержит конкретного алгоритма сегментации, что практически исключает возможность воспроизвести полученные результаты на другой серии пациентов. Так, R.S. Heller и соавт. провели измерения до- и послеоперационных объемов глазниц у 23 пациентов, но протокол сегментации не был опубликован, а сам процесс выделения объемов глазниц выполнялся в ручном режиме одним специалистом, что вызывает обоснованные сомнения в достоверности полученных результатов [16]. В связи с этим в нашей работе все измерения были проведены независимо тремя сертифицированными хирургами по единому публикуемому протоколу сегментации.

В 2009 г. P. Scarone и соавт. предложили инструмент для количественной оценки положения глазных яблок в глазницах на основании данных КТ и МРТ — «индекс экзофтальма». ИЭ получил достаточно широкое распространение, однако нам не удалось найти работ, которые бы исследовали надежность и воспроизводимость данного индекса в рутинной клинической практике. В данной работе, проведя серию независимых измерений тремя нейрохирургами, мы выявили очень высокий уровень согласия между экспертами и тем самым подтвердили воспроизводимость метода измерения ИЭ. Аналогичная процедура, проведенная в отношении измерений объемов глазниц, подтвердила воспроизводимость метода планиметрического оконтуривания и привела к созданию нами нового индекса, который получил название «индекс объемов глазниц» (ИОГ).

На данный момент в мировой литературе не описаны алгоритмы выбора и интраоперационного воспроизведения целевого объема глазницы при удалении гиперостотической менингиомы крыльев. При выполнении этапа реконструкции хирург чаще всего моделирует стенки глазницы вручную, создавая каркас вокруг содержимого глазницы. Значительно реже применяются технологии предварительного моделирования, но и в этом случае расчет целевого объема глазницы выполняется эмпирически. Так, в работе R.S. Heller и соавт. хирурги, планировавшие вмешательства, в 30% предпочли попытаться воссоздать объем, равный объему интактной глазницы, в 65% случаев — объем в той или иной степени превышающий, а в 5% — объем меньший, чем объем интактной глазницы [16]. Выявленные в ходе нашего исследования взаимосвязи между ИОГ и ИЭ открывают перспективы для разработки моделей прогнозирования целевого объема глазницы при удалении КОМ, что позволит минимизировать человеческий фактор и обеспечить стабильно высокий уровень косметических и функциональных результатов в хирургии ГМК.

Заключение

Применение технологий 3D-моделирования и 3D-печати позволяет достигать высокой точности реконструкции краниоорбитального костного дефекта при одномоментном удалении гиперостотических КОМ.

Существующие на данный момент методы нейровизуализации и современное программное обеспечение позволяют количественно оценивать как объем глазницы, так и положение глазного яблока. Предложенная нами методика планиметрического оконтуривания и сегментации объемов глазниц показала свою точность и воспроизводимость.

Выявленные в ходе работы закономерности позволяют рассчитывать на возможность разработки предиктивных моделей для предварительного расчета целевого объема глазницы со стороны хирургического вмешательства, что может существенно улучшить функциональные и косметические результаты при лечении данной группы пациентов.

Исследование выполнено в рамках проекта Минобрнауки №075-15-2021-1343.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ласунин Н.В.

Сбор и обработка материала — Ласунин Н.В., Абдуллаев А.Н.

Анализ данных — Данилов Г.В., Струнина Ю.В.

Редактирование — Черекаев В.А., Окишев Д.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение. Техника выполнения последовательного измерения объема глазниц путем их сегментации методом планиметрии на основе данных тонкосрезной спиральной компьютерной томографии головы пациента с помощью ПО Inobitec Pro

Производится последовательная сегментация четырех объемов:

1. Объем глазницы с интактной стороны для четкой визуализации нормальной анатомии.

2. Объем глазницы со стороны патологического процесса.

3. Планируемый для реконструкции объем глазницы со стороны патологического процесса.

4. Объем глазницы со стороны патологического процесса после его удаления и выполнения реконструкции.

Измерение объемов глазниц методом планиметрии — человекозависимый метод. Целесообразно выполнение серии измерений группой исследователей независимо друг от друга с последующим обобщением и усреднением данных.

С целью минимизации погрешности при проведении расчетов целесообразно:

— автоматическое совмещение серий изображений, полученных при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ) на пред- и послеоперационном этапе;

— адаптация интервалов интенсивности сигнала сегментируемых структур в сериях СКТ, выполненных на предоперационном и послеоперационном этапах, таким образом, чтобы захват мягких и костных тканей в этих сериях при проведении сегментации был идентичен;

— использование одинаковых интервалов интенсивности сигнала сегментируемых структур всеми исследователями.

Для определения интервала интенсивности сигнала сегментируемых структур исследователь, первым выполняющий сегментацию объемов глазниц, с помощью инструмента ROI элипс (Region of Interest) определяет минимальное и максимальное значения денсивности (HU) в области интактной глазницы на серии предоперационной СКТ. Затем, после выполнения сегментации обеих глазниц, на основании предоперационной СКТ аналогичным образом выбирает интервал интенсивности сигнала сегментируемых структур для послеоперационной СКТ, корректирует его таким образом, чтобы захват мягких и костных тканей в сериях пред- и послеоперационной СКТ при проведении сегментации интактной глазницы был идентичен.

Остальные исследователи используют в своей работе утвержденные интервалы интенсивности сигнала сегментируемых структур для пред- и послеоперационной СКТ, установленные первым исследователем.

Для измерения объема глазницы выполняется следующая последовательность действий.

1. Сегментировать структуры по интервалу, установленному первым исследователем, прозрачность 30%.

2. Заполнить весь объем глазницы с небольшим захватом выходящего за пределы края глазницы, зрительного канала, верхней (ВГЩ) и нижней (НГЩ) глазничной щели содержимого с помощью инструмента Рост региона (метод EDT), прозрачность 30%.

3. Удалить избыточный объем в следующей последовательности:

а) в аксиальной плоскости сверху вниз послойно, соединяя края глазницы (латерально по костному краю, медиально по заднему краю носовой кости;

б) в аксиальной плоскости в области зрительного канала по краю внутренней апертуры, соединяя ее края;

в) в аксиальной плоскости в области ВГЩ по внутреннему краю, соединяя латерально край большого крыла и медиально optic strut;

г) во фронтальной плоскости НГЩ по направлению спереди назад по внутреннему краю, соединяя латерально край большого крыла и медиально дно глазницы (край верхней челюсти);

д) во фронтальной плоскости медиальный край глазницы по направлению спереди назад по внутреннему краю отходящих в полость носа каналов решетчатых артерий.

4. Построить объемную структуру. Зафиксировать полученный объем.

5. Экспортировать объемную структуру в формате STL с указанием идентификатора исследователя.

Для измерения объема глазниц на дооперационном этапе необходимо использовать предоперационную СКТ. Для измерения планируемого для реконструкции объема глазницы со стороны патологического процесса и объема глазницы со стороны патологического процесса в послеоперационном периоде необходимо использовать послеоперационную СКТ.

Комментарий

Гиперостотические краниоорбитальные менингиомы — достаточно редкая патология. Хирургическое лечение этой группы пациентов — мультидисциплинарная задача, условия для решения которой, как правило, созданы в крупных областных или федеральных центрах.

На ранних этапах развития нейрохирургии приоритетом лечения данной группы пациентов являлось снижение высоких показателей послеоперационной летальности. Развитие микрохирургической техники позволило сделать данное лечение достаточно безопасным, но стремление к радикальному удалению опухолей приводило к значительному снижению качества жизни пациентов. Появление технологий стереотаксического лучевого лечения в конце XX — начале XXI века позволило отказаться от инвалидизирующих радикальных операций, приоритетом стало сохранение качества жизни пациента.

Но прогресс не стоит на месте и, на данный момент, пациент с краниоорбитальной менингиомой, обращаясь за помощью, рассчитывает не только на сохранение, но и на улучшение качества жизни, а также на коррекцию порой значительной асимметрии лица.

Существует несколько подходов к реконструкции формирующегося после удаления опухоли дефекта костных стенок глазницы. Авторы предлагают одномоментно реконструировать дефект костнозамещающим полимерным имплантом. При подобном подходе измерение объемов глазниц действительно имеет большое значение. Производить подобные измерения можно как на физической модели, так и виртуально. Некоторые производители программного обеспечения даже имеют полуавтоматические алгоритмы подобных измерений.

Авторы предлагают «ручную» методику виртуального измерения объемов глазниц по разработанному ими стандартному протоколу. Важно, что методика воспроизводима и это подтверждено статистически. Тем не менее описанный метод измерений достаточно трудоемкий, времязатратный и, вероятно, потребует у пользователя наработки определенных навыков работы с программным обеспечением. Это существенный недостаток.

Интересным кажется выявленная авторами линейная зависимость динамики положения глаз от динамики объема оперируемой глазницы. Потенциально это может быть основой предиктивной модели для предварительного расчета целевого объема глазницы со стороны операции. Считаю, что авторам стоит продолжить работу в этом направлении.

К другим недостаткам работы можно отнести сравнительно небольшую серию анализируемых наблюдений (24 пациента). Кроме того, работа кажется несколько перегруженной цифрами и, вероятно, мало заинтересует нейрохирургов широкого профиля.

А.Х. Бекяшев (Москва)