Обсуждение

Большинство публикаций о лечении больных с симптоматической ТН при РС посвящено использованию радиочастотной ризотомии или глицерол-ризотомии как средству первого ряда. В единичных сериях наблюдений используется компрессионная ризотомия с помощью раздувного баллона [17]. К настоящему моменту опубликован ряд исследований, включающих большие серии пациентов, подвергнутых глицероловой ризотомии [6, 18, 19]. Работы показали хороший регресс болевого синдрома в краткосрочном послеоперационном периоде, однако сравнительный анализ демонстрирует серьезные различия, касающиеся длительности эффекта. По данным T. Matthew и M. Bender [20], полный регресс болевого синдрома и отмена медикаментозной терапии после глицерол-ризотомии имели место у 68% больных с симптоматической ТН при РС, после термической радиочастотной ризотомии полный регресс болевого синдрома составил 73%. Средний срок регресса болевого синдрома для больных с симптоматической ТН при РС после глицерол-ризотомии при наблюдении в послеоперационном периоде составлял 20 мес, после радичастотной термической ризотомии — 26 мес. Согласно данным системного обзора деструктивных нейрохирургических методик, радиочастотная ризотомия эффективнее глицероловой в отношении как раннего, так и позднего регресса болевого синдрома [21]. Таким образом, радиочастотное воздействие в настоящее время является наиболее надежной технологией деструктивного вмешательства.

Ведущей методикой радиочастотной невротомии в лечении ТН является термическая аблЯция узла тройничного нерва. Эта технология может использоваться в лечении идиопатической ТН, ТН вследствие васкулярной компрессии, симптоматической ТН при Р.С. Первоначальный регресс болевого синдрома отмечается у 90—99% больных [22—24]. Однако у многих пациентов применение данной методики не обеспечивает долговременный эффект. По данным B. Son и соавт. [24], частота рецидива тригеминальных болей в течение 2 лет после операции составила 20,2%, в течение 3 лет рецидив произошел у 29,1% больных, через 46 мес — у 42,7%. Средний срок рецидива болевого синдрома составлял 26,09±11,49 мес. По данным проспективного исследования J. Taha и соавт. [25], частота рецидивов тригеминальных болей, установленная с помощью анализа Kaplan—Meier для 154 пациентов, составляла 25% при сроке наблюдения 15 лет (15% — в течение 5 лет, еще 7% — от 5 до 10 лет и еще 3% — от 10 до 15 лет). Столь различное время рецидива в разных исследованиях варьировало в зависимости от уровня послеоперационной потери чувствительности, которую допускали авторы при выполнении процедуры. Средний послеоперационный срок отсутствия боли составлял 32 мес для пациентов с мягкой гипалгезией и более 10 лет у пациентов с аналгезией.

В большом обзоре литературы Y. Kanpolat и соавт. [12] проанализировали результаты лечения 1600 больных, которые подверглись термической тригеминальной ризотомии за 25-летний период. Отмечены следующие осложнения: снижение корнеального рефлекса у 5,7% больных, слабость и парез жевательной мускулатуры у 4,1%, дизестезия — у 1%, анестезия долороза у 0,8%, кератит у 0,6%, временный парез III и IV пар черепных нервов у 0,8% .

Индивидуальные серии наблюдений, описанных рядом авторов, демонстрируют высокую вариабельность данных о различных видах осложнений, что затрудняет объективизацию материала. Частота послеоперационных дизестезий колеблется в пределах 6—22%, анестезии долороза — 2—12%, анестезии роговицы и кератита — 3—7%, преходящего пареза жевательной мускулатуры — 18—43%, менингита — 0,3% [25—27].

Наиболее тяжелым осложнением ризотомии является анестезия долороза. Многими авторами она расценивается как осложнение более тяжелое, чем первоначальная тригеминальная боль.

Классическая пункция овального отверстия для проведения термической абляции гассерова узла выполняется трансщечно с направлением иглы спереди назад и вверх. Классическую технику пункции овального отверстия не всегда можно безукоризненно выполнить, зачастую требуются повторные пункции. Частота непопадания в овальное отверстие составляет даже в руках опытного хирурга 4%. В редких случаях при неудачной попытке возможна ненамеренная пункция рваного отверстия и каротидной артерии, нижней глазничной щели, югулярного отверстия. В случае нескольких попыток пункции овального отверстия могут возникать гематома мягких тканей лица и длительные послеоперационные боли. Описаны также единичные смертельные исходы, связанные в большинстве случаев с пункцией сонной артерии [28—30]. Поэтому проведение радиочастотной абляции гассерова узла нельзя считать абсолютно безопасной процедурой.

Боль при тригеминальной невралгии по большей части локализуется в зоне иннервации II и III ветвей тройничного нерва (в области V2 — 18%, V3 — 18%, V2+V3 — 34%, V1+V2 — 3%, V1 — 3%, V1+V2 — 15%, V1+V2+V3 — 12%), что позволяет в ряде случаев избирательно осуществлять радиочастотную невротомию только мандибулярной ветви тройничного нерва [12].

В 2006 г. S. Koizuka и соавт. [31] сообщили об удачном случае термической деструкции мандибулярного нерва под КТ-навигацией у больного с опухолью основания черепа, компримирующей мандибулярный нерв и закрывающей овальное отверстие, что не позволяло провести термическую деструкцию тригеминального ганглия через овальное отверстие. Авторы предложили методику, при которой игла-электород устанавливалась латеральным доступом под КТ-навигацией, что позволяло избежать осложнений, связанных с неправильной установкой электрода. Отметим, такие осложнения нередко возникают при переднем традиционном доступе. Пациент размещался на компьютерном столе лежа на спине с головой, наклоненной в сторону, противоположную стороне боли. Трубку К.Т. устанавливали в наклоненной позиции, достаточной для того, чтобы получить аксиальные срезы основания черепа и овального отверстия, находящегося у заднего края крыловидного отростка. Траектория продвижения иглы определялась как наиболее безопасный и короткий путь к точке цели, которая располагалась у заднего края крыловидного отростка, у входа в овальное отверстие в непосредственной близости от мандибулярного нерва. Точку введения определяли с учетом минимального расстояния расчетной траектории от точки-мишени до рентгеноконтрастного маркера, который прикрепляли к ипсилатеральной щеке. Стандартная точка для введения электрода не предлагалась. Расстояние от точки вкола на поверхности щеки до точки цели составляло 60 мм.

В последующем S. Koizuka и соавт. [32] сообщили об 11 больных c ТН, которым осуществлена термическая ризотомия мандибулярного нерва по этой же методике под КТ-навигацией с послеоперационным регрессом средних показателей боли по числовой ранговой шкале от 6,5 до 1,8 (сразу после лечения) и до 0,9 (через 10,3 мес после лечения). Для мандибулярной невротомии авторы в типичных случаях начали использовать латеральный доступ вместо переднего, чтобы снизить риск возможных осложнений, присущих некорректному трансщечному введению.

В 2014 г. M. Akbas и соавт. [16]. провели импульсную радиочастотную невротомию крылонебного ганглия у 27 больных с атипичной лицевой болью, тригеминальной невралгией вследствие герпетического поражения, идиопатической Т.Н. Авторы отмечали отличный результат у 35% больных, хороший у 42%, неудовлетворительный у 23%. Пункция проводилась из точки угла, образованного лобным отростком скуловой дуги и скуловой дугой рядом с орбитой. Эта точка использована нами для невротомии мандибулярного нерва.

Таким образом, описанная в данной статье методика представляет собой по сути проведение латеральной селективной невротомии мандибулярного нерва по аналогии с техникой S. Koizuka и соавт., но выполненной из точки, предложенной M. Akbas и соавт., что, по нашему мнению, стандартизирует и упрощает процедуру.

С целью проведения невротомии мы использовали не термический, а импульсный режим. Импульсная радиочастотная невротомия (ИРН) в последнее время привлекает возрастающее внимание исследователей, так как импульсное распределение энергии и тепла в окружающих тканях позволяет не повышать температуру их нагрева более 42 ^○С и избежать деструкции окружающих тканей [33].

Исследования на животных показали, что гистоморфологические изменения седалищных нервов в контрольной группе и в группе после импульсной невротомии не наблюдались, а все деструктивные изменения (отек, патологические изменения клеток и миелина) обнаруживались только после термической невротомии, проводимой при температуре 40—80 ^○С [34].

Следует отметить, что использование термической радиочастотной невротомии для лечения нейропатической боли является спорным, так как нейроабляция может приводить к продолжительному моторному дефекту и деафферентационным болям. Поэтому от нее практически отказались при проведении ризотомии с целью лечения радикулопатических синдромов [35]. ИРН разработана как альтернатива традиционной термической методике. Несмотря на отсутствие термического повреждения окружающей ткани, последние исследования показали, что после ИРН происходит микроструктурное повреждение аксональных микрофиламентов и микротрубочек с более выраженными изменениями в С-волокнах, чем в А-волокнах [36].

Эффективность импульсной невротомии для лечения ТН пока не доказана. Рандомизированное двойное слепое исследование, проведенное S. Erdine и соавт. [37], в котором сравнивали результат стандартной и ИРН тригеминальных нервов, показало недостаточную эффективность ИРН в уменьшении тригеминальных болей. В связи с этим некоторые авторы не рекомендовали использование ИРН как стандартной методики для лечения ТН [38]. Однако S. Erdine и соавт. проводили ИРН со временем экспозиции 120 с, что, по мнению других авторов, недостаточно для снижения тригеминальных болей. В целом отрицательные отзывы авторов, касающиеся эффективности ИРН для лечения тригеминальной невралгии, по-видимому, также связаны с недостаточным временем экспозиции импульсного тока в большинстве исследований [39].

В исследованиях на животных доказано, что увеличение времени экспозиции импульсной невротомии с 2 до 6 мин способствует снижению боли при механической гипералгезии на нейропатических животных моделях. Более того, авторы пришли к выводу, что увеличение времени экспозиции ИРН седалищных нервов до 6 мин вызывает выраженный антиаллодинический эффект [34].

В ретроспективном исследовании эффективности ИРН в группе из 34 больных с ТН авторами приняты следующие параметры воздействия: длительность импульса 10 мс, частота 4 Гц, экспозиция 6 мин [39]. Послеоперационные отличные результаты (равное или более 80% снижение боли) через 2, 6 и 12 мес отмечены у 25 (73,5%) из 34 больных, 21 (61,8%) из 34 и 19 (55,9%) из 34 соответственно. Число пациентов с удовлетворительными результатами (50—80% снижения боли) в процентном соотношении через 2, 6 и 12 мес составило соответственно 11,8% (4/34), 20,6% (7/34) и 23,5% (8/34). Пациенты, у которых снижение боли произошло менее чем на 50% через 2, 6, и 12 мес, составили соответственно 11,8% (4/34), 20,6% (7/34) и 23,5% (8/34). Не отмечено ни одного осложнения либо побочного эффекта. У 67,6% больных с первоначальными отличными и хорошими результатами отмечалось удовлетворительное снижение боли через 2,3±0,8 года после тригеминальной ИРН. Следовательно, как отмечают авторы, хорошее снижение боли сразу после процедуры — прогностически благоприятный фактор долговременного эффекта тригеминальной ИРН.

В течение последних 2 лет мы активно используем ИРН в практике лечения корешковых болей в тех случаях, когда невозможна декомпрессивная операция. Методика представляется достаточно эффективной для купирования болевого синдрома на срок в среднем около 6 мес. При проведении ризотомии используем импульсный ток с частотой 2 Гц, напряжением 45 В, с экспозицией 8 мин, который создает нагревание конца электрода до 42 °C. Исходя из этого, считаем перспективным дальнейшее использование и изучение возможностей применения импульсного режима для проведения невротомии мандибулярного нерва.