Предикция ответа на терапию мигрени является актуальной возможностью для повседневной клинической практики [1]. Тем не менее оценка ответа на терапию в настоящее время может быть неоднозначной. Это связано с тем, что не существует общепринятых критериев рефрактерной мигрени. В настоящее время в литературе представлено четыре формулировки рефрактерной мигрени:
1. Критерии P. Goadsby и соавт. (2006) [2]. Отсутствие ответа к четырем препаратам следующих классов: бета-блокаторы, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты, другие препараты, показавшие эффективность хотя бы в одном контролируемом исследовании, НПВС. В критериях не указано, эпизодическая или хроническая мигрень, имеется ли медикаментозно-индуцированная головная боль. Рефрактерность касается только профилактической терапии.
2. Критерии E. Schulman и соавт. (2008) [3]. Рефрактерность к средствам для купирования приступа: к триптанам и дигидроэрготамину в инъекционной форме или в форме назального спрея, а также к НПВС или комбинированным анальгетикам. Рефрактерность к профилактической терапии — к двум из четырех классов препаратов: бета-блокаторы, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты. Включена эпизодическая и хроническая мигрень, возможна медикаментозно-индуцированная головная боль.
3. Критерии S. Silberstein и соавт. (2010) [4]. Представлена градация рефрактерности (легкая, умеренная, тяжелая). Оценивается ответ на следующие препараты и классы: для купирования приступов — НПВС, триптаны, антагонисты дофамина или парентеральные НПВС, опиоиды, кортикостероиды, парентеральные антагонисты дофамина; для профилактики: бета-блокаторы, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов (верапамил или флунаризин), трициклические антидепрессанты, вальпроевая кислота, топирамат, комбинированная терапия, габапентин, другие препараты, показавшие эффективность хотя бы в одном контролируемом исследовании, НПВС, метаболические препараты (витамин В2, коэнзим Q10). Включена эпизодическая и хроническая мигрень. Нет данных о медикаментозно-индуцированной головной боли.
4. Критерии P. Martelletti и соавт. (2014) [5]. Для постановки диагноза рефрактерной мигрени необходимо отсутствие ответа на три из следующих классов препаратов: бета-блокаторы, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, другие (флунаризин, кандесартан) онаботулотоксин А. Критерии распространяются только на профилактическое лечение хронической мигрени.
Связь отдельных генетических полиморфизмов с ответом на терапию мигрени изучалась в ряде исследований. В исследовании A. Christensen и соавт. [6] полиморфизм rs2651899 в гене PRDM16 ассоциирован с положительным ответом на триптаны. Интересное исследование было проведено в Датском центре головной боли на популяции 2219 пациентов [7]. Оценивался индекс полигенного риска и ответ на специфическую противомигренозную терапию. Индекс генетического риска был связан с двукратным увеличением риска мигрени. Кроме этого, получена значимая прямая связь между показателем индекса полигенного риска и эффективностью триптанов. При этом не было выявлено связи индекса полигенного риска с неспецифической терапии приступа (НПВС) и профилактикой (бета-блокаторы, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты ангиотензиновых рецепторов II, ингибиторы АПФ, антидепрессанты).
В исследовании S. Cargnin и соавт. [8] изучался индекс генетического риска ответа на триптаны у пациентов с мигренью без ауры. Для анализа были выбраны полиморфизмы, ассоциированные с мигренью без ауры согласно геномным исследованиям (rs9349379, rs2078371, rs6478241, rs11172113, rs1024905 и rs6724624). Сочетание полиморфизмов TRPM8_rs6724624 и FGF6_rs1024905 было ассоциировано с риском непостоянного ответа на триптаны (ОШ 0,62; 95% ДИ 0,43—0,89). Исследование показало перспективность и клиническую значимость поиска предикторов ответа на стандартную терапию.
Таким образом, результаты ранее проведенных генетических исследований позволили уточнить механизмы развития мигрени, выявить генетические факторы риска, которые тем не менее не достигли по степени влияния на заболевание уровня значимого биомаркера.
Выделение биомаркеров отсутствия ответа на стандартную терапию может использоваться для отбора пациентов на терапию препаратами моноклональных антител к CGRP или рецепторам, так как в ранее проведенных исследованиях показана эффективность этих средств у больных с отсутствием ответа на стандартное лечение [9].
Критерии включения, дизайн исследования, пациенты и методы
Популяция исследования
Пациенты, обратившиеся в ООО «Университетская клиника головной боли» в 2012—2016 гг. Постановка диагноза мигрени, оценка состояния пациентов и ответа на терапию проводилась врачом-цефалгологом при первичном обращении пациента с основной жалобой на головную боль (визит 1), через 6 мес (визит 2) и через 12 мес (визит 3).
Критериями включения пациентов в исследование были:
— Согласие пациента участвовать в исследовании (подписание формы информированного согласия).
— Возраст 18—75 лет.
— Диагноз мигрени (мигрень без ауры, мигрень с аурой, хроническая мигрень) согласно Международной классификации головной боли III пересмотра (МКГБ III) 2018 г.; G43.0-2 по критериям МКБ-10.
— Длительность течения мигрени более 6 мес перед включением в исследование.
— Лечение по меньшей мере одним классом препаратов для профилактики мигрени (бета-блокаторы (метопролол и пропранолол), блокаторы рецепторов ангиотензина II (кандесартан), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин), онаботулотоксин А).
— Снятие приступов мигрени по меньшей мере одним классом препаратов для купирования мигрени (триптаны, препараты эрготамина, простые или комбинированные анальгетики).
Критериями невключения в исследование/исключения из исследования являлись:
— диагноз вероятной мигрени;
— наличие других форм первичной и вторичной головной боли;
— неспособность пациента четко охарактеризовать головную боль, когнитивные расстройства или иные обстоятельства, ограничивающие возможность пациента заполнять дневник головной боли и выполнять рекомендации врача-исследователя.
Оценка ответа на терапию
В зависимости от ответа на профилактическую терапию пациенты в дальнейшем разделялись на группы респондеров и нереспондеров. Мы рассмотрели как наиболее практичную методику оценки ответа на терапию мигрени, представленную в работе L. Kogelman [7]. Нереспондерами (резистентными) считались пациенты, не отвечающие как на терапию приступа, так и на профилактику. Ответом на терапию приступа считалось по крайней мере 50%-е снижение интенсивности боли в течение 2 ч после приема препарата. Оценивались по меньше мере два препарата из различных групп: триптаны, препараты эрготамина, простые или комбинированные анальгетики.
Профилактическая терапия расценивалась как эффективная, если у пациента количество дней с головной болью снижалось более чем на 50%. Оценивались как минимум два препарата из различных групп: бета-блокаторы (метопролол и пропранолол), блокаторы рецепторов ангиотензина II (кандесартан), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин), онаботулотоксин А, блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, циннаризин), гормональная терапия.
Генетическое тестирование
Для генетического тестирования пациенты сдавали образцы венозной крови (2 мл). Забор проводился в условиях процедурного кабинета ООО «Университетская клиника головной боли». В качестве антикоагулянта использовали 3% ЭДТА в соотношении 1:10. Образец замораживался и хранился при –20 °C. Транспортировка в лабораторию осуществлялась в термобоксах. Выделение ДНК проводили согласно инструкциям производителя (ООО «Лаборатория Изоген», набор MagnaTM DNAPrep 200). Праймеры в случаях ПЦР, ПЦР-ПДРФ и АС-ПЦР подобраны авторами вручную без использования специализированных программ или взяты из публикаций, в случае ПЦР-РВ наборы зондов подобраны ООО «ДНК-Синтез» (Москва). Все праймеры и флуоресцентно-меченные зонды были синтезированы в ООО «ДНК-Синтез» (Москва). ПЦР, ПЦР-ПДРФ и АС-ПЦР проводили с использованием коммерческого набора реагентов HSTaq ДНК-полимераза (ЗАО «Евроген», Москва) согласно инструкции. Реакцию ПЦР проводили в амплификаторе T100 (Bio-Rad, США) или амлификаторе для ПЦР-РВ CFX96 (Bio-Rad, США) по следующей схеме: предварительная денатурация (3 мин, 92 °C); 35—40 циклов: денатурация (30 с, 94 °C), отжиг праймеров (30 с), элонгация (30 с, 72°C). При использовании метода ПЦР-ПДРФ рестрикцию продуктов ПЦР проводили с использованием эндонуклеаз производства НПО «СибЭнзим» (Новосибирск). Продукты ПЦР, АС-ПЦР и ПЦР-ПДРФ разделяли в 2,5% агарозном геле.
Статистический анализ
Для статистического анализа использовался программный пакет статистического анализа SPSS 10.0. Использовались описательные статистики — анализ частоты и средние значения. Все показатели проверялись на нормальное распределение по критерию Колмагорова—Смирнова. При условии нормального распределения использовались параметрические методы. При сравнении процентного соотношения аллелей в группах использовали критерий c2. Поиск генов-кандидатов осуществляли с использованием программы Pathway Studio 10 (Elsevier). Выявление связанных с мигренью сочетанных генотипов проводили с использованием программы анализа полигенных данных APSampler v 3.6. Эта программа разработана для поиска составных генетических биомаркеров методом Монте-Карло марковскими цепями (MCMC). Этот метод позволяет анализировать выборки, не прошедшие тест на соответствие равновесию Харди—Вайнберга, так как он обладает большей мощностью за счет применения байесовской статистики. Использовали пермутационный тест (по Westfall-Young). Значимым результатом, позволяющим считать сочетанный генотип биомаркером заболевания, рассматривался статистический показатель отношения шансов (ОШ) свыше 20.
Результаты исследования
В исследование включены 125 пациентов, из них 81 с эпизодической мигренью (76 с мигренью без ауры, 5 с мигренью с аурой) и 44 с хронической мигренью. Средний возраст — 41,7±12,5 года, 18 мужчин и 128 женщин. Все пациенты были европеоидной расы, проживали в Московском регионе.
Респондерами были 115 (92%) пациентов, нереспондерами — 20 (8%) пациентов. Группы респондеров и нереспондеров были сопоставимы по полу и возрасту.
Получена статистически значимая большая представленность полиморфизмов MTDH_rs1835740:CC, MTR_rs1805087:GG, CCKAR_rs1800857:ТТ, MIR22_rs6502892:CC у нереспондеров к терапии мигрени (табл. 1).
Таблица 1. Различия в представленности полиморфизмов у респондеров и нереспондеров к терапии мигрени
|
Полиморфизм |
Распространенность у нереспондеров, n=20, % |
Распространенность у респондеров, n=115, % |
Р, χ2 |
|
MTDH_rs1835740:CC |
95 |
77 |
0,006 |
|
MTR_rs1805087:GG |
0 |
4 |
0,025 |
|
CCKAR_rs1800857:ТТ |
93 |
72 |
0,022 |
|
MIR22_rs6502892:CC |
65 |
40 |
0,04 |
Поскольку сочетание генов с полиморфными изменениями имеет большее влияние на риск заболевания или симптома, то изучали роль комплексных генотипов на чувствительность к терапии мигрени.
Установлено 2 комплексных генотипа, значимо связанных с отсутствием ответа на стандартную терапию мигрени: CCKBR_rs1805000:T; eNOS3_rs2070744:T; MAOA_VNT:350 и MTDH_rs1835740:C; CCKBR_rs1805000:T; MAOA_VNT:350 (табл. 2).
Таблица 2. Значимые комплексные генотипы и отношение шансов рефрактерности к терапии, значение p после 100 пермутаций <0,01 для всех выявленных комплексных генотипов
|
Комплексный генотип |
Кодируемый белок |
Отношение шансов рефрактерности к терапии (ОШ), 95% ДИ |
|
CCKBR_rs1805000:T; eNOS3_rs2070744:T; MAOA_VNT:350 |
Рецептор холецистокинина В NO-оксидаза 3 Моноаминоксидаза А |
ОШ 33,77778 95% ДИ 10,11784—112,76498 |
|
MTDH_rs1835740:C; CCKBR_rs1805000:T; MAOA_VNT:350 |
Метадгерин Рецептор холецистокинина В Моноаминоксидаза А |
ОШ 30,00000 95% ДИ 9,34122—96,34711 |
Обсуждение
В исследовании выявлена связь некоторых генов-кандидатов с отсутствием ответа на терапию мигрени. Связь мигрени с геном MTDH была получена в первом геномном исследовании мигрени, проведенном в 2010 г., включающем около 6 тыс. пациентов. Было выявлено, что T-аллель rs1835740 (NC_000008.11:g.97154685T>C) на хромосоме 8q22.1 увеличивает риск мигрени, в особенности мигрени с аурой [10]. Однонуклеотидный полиморфизм rs1835740 локализован между геном MTDH, кодирующим метадгерин, и геном PGCP, регулирующим обмен глутамата.
Ген MTR кодирует фермент фолатного цикла метионинсинтазу. Метионинсинтаза обеспечивает обратное превращение гомоцистеина в метионин. Полиморфизм rs1805087 (Asp919Gly) приводит к снижению активности фермента и накоплению гомоцистеина.
Ген MIR22 кодирует строение микроРНК-22. Это короткая, некодирующая РНК, являющаяся значимым негативным посттранскрипционным модулятором экспрессии генов. Дизрегуляция микроРНК приводит к развитию локального воспаления и сенситизации [11].
Ген MAOA кодирует структуру фермента моноаминооксидазы А. Фермент моноаминооксидаза А расщепляет триптаны. Полиморфизм MAOA_VNT:350 может обусловливать ускорение метаболизма триптанов и недостаточный их эффект.
Ген eNOS3 кодирует фермент эндотелиальную NO-оксидазу 3. Полиморфизм может приводить к накоплению оксида азота, стимулирующего выделение CGRP.
Ген CCKBR кодирует холецистокининовые рецепторы типа В. Холецистокинин на уровне парабрахиального ядра активирует CGRP-содержащие нейроны через CCKBR-рецепторы. В норме этот механизм формирует чувство насыщения пищей. При мигрени он обусловливает такие симптомы, как тошнота и анорексия [12]. Активация выделения CGRP может быть одним из механизмов мигрени, устойчивой к терапии (рефрактерной). Это не противоречит факту, что анти-CGRP-терапия высокоэффективна при рефрактерной к стандартной терапии мигрени.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило не только выявить гены, полиморфизм которых ассоциирован с рефрактерной мигренью, но и определить биомаркеры, раскрывающие возможные причины отсутствия ответа пациентов на стандартную терапию мигрени.
Благодарности
Авторы выражают благодарность пациентам, принявшим участие в исследовании, а также к.б.н. Н.С. Кондратьевой, А.И. Зайцевой, А.А. Анучиной за помощь в молекулярно-генетических исследованиях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.