Введение

Боль в нижней части спины остается распространенным заболеванием скелетно-мышечной системы, при этом частота случаев заболевания в течение жизни составляет 60—90%. Различные структуры вовлекаются в формирование хронической боли — задняя продольная связка, твердая мозговая оболочка, фиброзное кольцо, крупные мышцы поясничного отдела позвоночника и фасеточные суставы [1].

Артроз фасеточных суставов — наиболее частая патология фасеточных суставов, развивается у лиц старше 20 лет. Наиболее распространенные предрасполагающие факторы — механическая нагрузка, микротравмы и/или генетическая предрасположенность. Чаще всего страдают взрослые, старше 60 лет — практически каждый второй. Предположительно, артроз фасеточных суставов — наиболее частая причина боли в пояснице у пожилых людей старше 50 лет [2, 3].

В группе риска находятся люди, чей образ жизни связан с подъемом тяжестей, неадекватными для позвоночника нагрузками (скручивающие движения), — спортсмены, грузчики, слесари и др., а также люди, вынужденные длительное время находиться в статическом напряжении и сидячем положении — водители, офисные работники и др. [4].

Анатомия и иннервация

Фасеточные суставы представляют собой плоский тип синовиальных суставов между суставными отростками двух соседних позвонков и окружены суставными капсулами [5]. Хрящевые поверхности фасеточных суставов обеспечивают поверхность с низким коэффициентом трения для облегчения движения в нормальных условиях в здоровом позвоночнике [6]. Капсула фасеточного сустава, субхондральная кость и синовиальная оболочка богато иннервируются ноцицептивными нервными волокнами [7]. Каждый фасеточный сустав иннервируется двумя медиальными ветвями, отходящими от спинномозговых нервов [8, 9].

Дорсальная ветвь делится на медиальную и боковые (дорзальные) ветви на уровне верхней границы поперечного отростка [10]. Медиальные ветви от L1—L4 дорсальных ветвей проходят между верхним суставным отростком и ножкой позвонка, далее по верхнему краю соответствующих им поперечных отростков, проходят под маммилярную (mamillo-accessory) связку и разделяется на несколько ветвей, иннервирующих mm. multifidus, межостные мышцы, связки и два фасеточных сустава. Каждая медиальная ветвь иннервирует вышележащий и нижележащий сустав. Восходящая ветвь начинается от мамиллярной связки, нисходящая ветвь проходит дистальнее и идет к нижележащему суставу [11]. L1—L3 медиальные ветви спускаются на 1—2 позвонка, а медиальные ветви L4—L5 спускаются на 2—3 позвонка, L4—L5 медиальные ветви доходят до дорсальной части крестца и снабжают пояснично-крестцовый сустав [10] (рис. 1). Таким образом, болевые ощущения передаются по медиальным ветвям спинномозговых нервов от капсулы и синовиальной оболочки фасеточного сустава, mm. multifidus, связок, надкостницы позвоночных дуг и позвонков [12].

Рис. 1. DR — дорсальная ветвь; ib — промежуточная ветвь; lb — латеральная ветвь; mb — медиальная ветвь; TP — поперечный отросток; a — суставная ветвь; ZJ — фасеточный сустав; VR — вентральная ветвь [11].

Впервые болевой синдром при поражении фасеточных суставов описан как пояснично-крестцовая боль в 1911 г. J. Goldthwait [13]. Позднее Badgley и соавт. предположили, что причиной болей в спине в 80% случаев являются дегенеративные изменения фасеточного сустава [7]. Проводились эксперименты на здоровых добровольцах, которым вводились раздражающие растворы в капсулу фасеточного сустава — и пациент испытывал болевые ощущения с той же иррадиацией, что и человек с болью в спине. После картирования паттернов иррадиации боли, вызванной фасеточными суставами у здоровых добровольцев, McCall и соавт. пришли к выводу, что невозможно четко определить уровень пораженного сустава [14].

Боль при поражении фасеточного сустава

Высокая нагрузка на сустав и воспаление, вызванное дистрофическими изменениями, приводят к выраженным болевым ощущениям.

В субхондральной пластине воспаленного сустава были обнаружены субстанция P, воспалительные медиаторы, такие как простагландины и цитокины (IL-6, TNFα), [7] кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP), дофамин, B-гидроксилаза (DBH), вазоактивный интестинальный полипептид (VIP), нейропептид Y (NPY) [14]. Воспаление снижает порог болевой чувствительности нервных окончаний, что приводит к персистирующей боли при воспалении фасеточных суставов [15].

Длительно существующее воспаление может привести к развитию вторичной и первичной центральной сенситизации и к развитию нейропатической боли [16].

Боль при поражении фасеточных суставов может иррадиировать. Паттерны боли перекрываются (рис. 2). Она может распространяться в области ягодиц или вертела и дистальнее. L1/L2 фасеточные суставы чаще имеют центральную и латеральную зону иррадиации боли. С уровней L2/L3 боль иррадиирует в поясницу, ягодицы, тазобедренные суставы и боковые поверхности бедер [17], L3/L4 — в поясничную область, ягодицы, тазобедренные суставы, боковые поверхности бедер и паховую область, L4/L5 — в поясничный отдел позвоночника, ягодицы, тазобедренные суставы, заднюю поверхность бедер и пах, L5/S1 — в поясницу, ягодицы, иногда тазобедренные суставы, боковые поверхности бедер, пах и заднюю поверхность бедер [14, 17, 18].

Рис. 2. Паттерны боли.

а — иррадиация боли по передней поверхности; б — иррадиация боли по задней поверхности [7].

Диагностика

Характерные жалобы — боли в утренние часы, соответствующие механическому характеру, болезненные и затрудненные повороты в постели, ночные пробуждения от боли. В течение дня при движении боль немного регрессирует, но усиливается в длительном положении стоя, сидя или при ходьбе. Затруднителен выход из автомобиля, затруднительна попытка распрямления позвоночника. Болезненно спускаться по лестнице, тогда как боли при подъеме по лестнице и при вставании со стула характерны для поражения крестцово-подвздошного сочленения [15, 19].

Иррадиация носит недерматомный характер и не опускается ниже колен. При осмотре выявляется положительный симптом Кемпа, болезненность при прогибе назад с одновременным нажатием на область фасетов, наклоны в бок [15, 20, 21]. Положительный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1].

Диагноз ставится прежде всего клинически: боль в спине, ягодицах, ногах или паху, признаки мышечного спазма, чувствительность паравертебральных точек, боль при движении и отсутствии других неврологических знаков, продолжающаяся более 6 мес [22].

Применение диагностических блокад является главным в диагностике боли в спине, вызванной поражением фасеточных суставов, и имеет основополагающее значение для диагностики боли в нижней части спины вообще [15, 22, 23]. У пациентов с различной локализацией боли, но преимущественным вовлечением фасеточных суставов отмечается положительный эффект от введения местного анестетика. Блокады под контролем флюороскопии — «золотой стандарт», их можно сопоставить с любым клиническим и рентгенологическим тестом при суставной боли [1, 12, 15]. Остеоартроз фасеточных суставов бывает частой рентгенологической находкой, особенно среди пожилых людей. Дегенерация характеризуется сужением суставного пространства, склерозом, гипертрофией костей и остеофитами. При КТ-сканировании можно обнаружить сужение суставного пространства с субхондральным склерозом и эрозиями, разрастанием костной ткани и/или гипертрофией желтой связки, что вызывает в том числе сужение межпозвонковых отверстий [14]. Рентгенологические изменения при остеоартрозе одинаково часто встречаются у пациентов как с болями в пояснице, так и без них [14].

МРТ имеет преимущество в оценке степени дегенерации хрящевой ткани сустава и ее воздействия на окружающие нейронные структуры [7], но МРТ также не позволяет выявить ее корреляцию с выраженностью болевого синдрома, что, возможно, объясняется воспалением. Встречаются выпот, разрастание, дистрофически-атрофические процессы в периартикулярных мышцах.

Большинство исследований взаимосвязи выраженности болевого синдрома и находок при использовании лучевых методов диагностики имеют уровень доказательности C и D [22].

Лечение

Лечение боли в нижней части спины начинается с консервативных методов — это НПВП, простые анальгетики, парацетамол, лечебная физическая культура, массаж [1, 12]. Также применяют интраартикулярные и параартикулярные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС), радиочастотную денервацию [1].

Эффективность того или иного метода лечения зависит от множества факторов, сообщается о сохранении эффекта от внутрисуставного введения ГКС в течение 3—6 мес [24]. Количество случаев скелетно-мышечной боли увеличивается в возрастной категории старше 65 лет, так как прогрессируют соматические заболевания и в целом уровень физической активности значительно снижается [15].

Наличие коморбидности, а также побочные эффекты НПВП (гастроинтестинальная токсичность, нефротоксичность, побочные эффекты, связанные с сердечно-сосудистой системой) существенно ограничивают их применение, несмотря на то что это лечение носит патогенетический характер [25, 26]. Применение центральных анальгетиков, слабых опиоидов не приводит к снижению уровня воспалительной реакции и тоже способно вызывать серьезные осложнения [15, 27, 28].

Применение таких немедикаментозных средств, как электролечение [29], акупунктура [30] и гомеопатия, лазеротерапия, мануальная терапия [31], несмотря на их широкое применение в РФ, не имеет убедительной доказательной базы.

Важную роль играет занятие лечебной физической культурой (ЛФК) [32]. Однако в первую очередь ЛФК направлена на лечение мышечно-тонического компонента боли.

Лечебно-диагностические блокады носят патогенетический характер. Радиочастотная абляция (РЧА) не воздействует на воспаление, но эффективно влияет на проведение боли. Блокада является обязательным условием для уточнения источника боли и включена в качестве первого шага в диагностике синдрома фасеточных суставов большинством ассоциаций специалистов, занимающихся интервенционным лечением боли [22, 33].

Методом выбора купирования болевого синдрома при поражении фасеточных суставов на протяжении более чем 45 лет остается радиочастотная денервация. C. Shealy в 1975 г. был первым, кто применил радиочастотную денервацию фасеточных суставов [34]. По данным различных источников, эффект от нее сохраняется до 48 мес [35, 36].

Радиочастотная денервация

Нервные волокна могут быть разрушены физическими средствами: нагреванием (радиочастота), или холодом (крионейролиз), или химическими средствами (спирт/фенол).

Принцип радиочастотной денервации заключается в следующем. Генератор производит синусоидальный ток (400—500 кГц) [7]. На ткани-мишени размещаются электроды. Электрическое поле заставляет заряженные молекулы колебаться и генерировать тепло в окружающих тканях. Происходит коагуляционный некроз в ткани-мишени. Полученное повреждение имеет форму сфероида с длинной осью вдоль активного кончика канюли. Большинство денерваций проводятся при температуре зонда 60—90 в течение 90—120 с, происходит необратимая денатурация белка. При пульсовой денервации повреждение распространяется только на демиелинизированные С-волокна [37], благодаря чему передача болевого импульса прекращается. Процедура проводится под контролем флюороскопии или КТ-навигации [38].

Большинство исследований отмечают эффективность контроля боли в течение 6 мес. Так, например, в исследовании P. Dreyfuss и соавт. пациентам с болью в нижней части спины проводилась термокоагуляция, отмечалось снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 5 баллов до процедуры до 0,2 балла через 3 мес и сохранение эффекта (1 балл) до 12 мес. Критериями отбора являлись: возраст 18—80 лет, продолжительность боли в спине 6 мес и более, болезненность не более чем в двух сегментах с двух сторон или не более чем в трех сегментах с одной стороны, способность понять изменения после диагностической блокады. Оценка проводилась с использованием ВАШ, многофакторного личностного опросника (MPQ), болевого опросника McGill, опросника качества жизни (SF-36) и опросника инвалидизации (Rollan Morris disability questionnaire) [39].

В исследовании van Kleef и соавт. пациентам проводилась радиочастотная денервация. В результате снижение боли (не выше 2 баллов по ВАШ) сохранялось до 12 мес. Критерии отбора: возраст 20—60 лет, боль 12 мес, выраженность болевого синдрома по ВАШ 4—7 баллов, отсутствие эффекта от консервативной терапии, отсутствие неврологического дефицита [40].

В исследовании S. Klessinger подтверждается эффективность радиочастотной денервации при спондилолистезе. Купирование боли до 80% сохранялось более чем 24 мес. Средняя продолжительность купирования боли у успешно пролеченных пациентов составила 10,9 мес. Среднее время наблюдения 40 пациентов после РЧА составило 18,6 мес (3—48 мес). Снижение боли на 80% наблюдалось в течение минимум 6 мес. Критерии включения: подтверждение спондилолистеза по МРТ и положительный ответ на блокаду медиальной ветви. Критерии исключения: операции на спине, неврологический дефицит, спондилолитический спондилолистез, отсутствие ответа на блокаду медиальной ветви [41].

В исследовании R. Paulsen и соавт. делается акцент на важности селекции пациентов и проведении диагностических блокад. В этом исследовании кандидатов разделили на две группы в зависимости от их реакции на две диагностические блокады. Было обнаружено, что у пациентов со снижением боли до 80% произошло более значимое снижение боли в пояснице за все время наблюдения, тогда как у пациентов со снижением боли до 50—79% не отмечалось статистически значимого снижения болевых ощущений. Критерии включения: возраст более 18 лет, длительность болевого синдрома более 6 мес, отсутствие применения ГКС. Оценка проводилась по опроснику качества жизни (EQ-5D), опроснику инвалидизации Oswestry и ВАШ [42].

В исследовании Q. Zhou и соавт. проводилось сравнение контрольной группы и группы с денервацией фасеточных суставов, оценка осуществлялась по ВАШ через 30 мин, 1 день, 1 нед и 6 мес. Через 6 мес в группе с денервацией фасеточных суставов отмечено снижение боли до 1,7 балла при исходном значении 6,7 балла по ВАШ. Критерии включения: длительность болевого синдрома более 6 мес, характерная боль в ягодицах, пояснице (до колена), более выраженная по утрам, уменьшающаяся после движения, без неврологического дефицита. Исключались пациенты с подтвержденной грыжей межпозвонкового диска, стенозом, спондилолистезом. Оценка состояния проводилась по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [43].

A. Conger и соавт. сообщают о купировании боли до 80% от исходного уровня в течение 6 мес. Оценка проводилась по шкале ВАШ [44].

M. Chang сообщает об эффективности пульсовой радиочастотной денервации фасеточных суставов на грудном уровне у пациентов с болевым синдромом, рефрактерным к введению местных анестетиков. Показатели ВАШ значительно изменились с течением времени: до лечения — 6,0±1,0 балла, через 1 мес — 3,3±2,2 балла, через 2 мес — 3,9±2,1 балла, через 3 мес — 4,0±2,2 балла. Из 20 пациентов 11 (55%) сообщили об успешном контроле боли через 3 мес после денервации. Оценка проводилась только по ВАШ. Критерии включения: боль более 6 мес в области фасеточных суставов, возраст 20—79 лет. Исключались пациенты с грыжей межпозвоночного диска, стенозом, миелопатией, переломом грудного отдела позвоночника, подозрением на радикулит, оперативным лечение в анамнезе, инфекционными заболеваниями спины, нарушением свертывающей системы крови, аллергией на йод, ревматическими заболеваниями и неконтролируемыми соматическими или психиатрическими заболеваниями [45].

Также проводились исследования по сочетанию радиочастотной денервации фасеточных суставов с физическими упражнениями. 39 пациентам с поражением фасеточных суставов была проведена радиочастотная денервация. Пациентов разделили на две группы, одной из групп дали дополнительный комплекс упражнений, рассчитанный на 6 нед. В изучаемой группе болевой синдром снизился с 6 до 1 балла по ВАШ, в группе контроля — с 8 до 5 баллов. Значимый эффект достигнут в обеих группах, однако через 2 нед в группе пациентов, выполнявших упражнения, боль регрессировала полностью, а в группе пациентов, не выполнявших упражнений, боль снизилась только на 1 балл по ВАШ относительно значения, которое было после процедуры [46].

Подобные данные также представлены в фармакоэкономическом обзоре E. Maas: эффективность проведенного лечения в группе, где сочетали интервенционное лечение и физическую реабилитацию, была значительно выше, чем в группе, где использовали только один метод лечения. Итоговая стоимость комбинированной терапии также оказалась ниже [47].

Осложнения от радиочастотной денервации крайне редки, наиболее частым из них является неврит, его частота около 5% [48]. Негативные результаты чаще всего были получены из-за неверно поставленного диагноза, плохой селекции пациентов и технических сбоев [24]. Несмотря на некоторые сложности, связанные с блокадой фасеточных суставов, она показала свою эффективность, безопасность и надежность в качестве диагностического инструмента. Денервация медиальной ветви перспективна для постоянного контроля боли, обусловленной поражением фасеточных суставов поясничного отдела [12].

Заключение

Боль в спине — распространенная патология, которая встречается у лиц трудоспособного возраста и усугубляется у пожилых. Богатая иннервация фасеточных суставов, наличие большого количества медиаторов воспаления обуславливают силу выраженности боли. Для лечения боли в нижней части спины применяют огромное количество препаратов, которые, в свою очередь, могут обладать выраженными побочными эффектами без адекватного купирования боли.

Радиочастотная денервация является хорошей альтернативой в лечении боли в спине, обусловленной патологией фасеточных суставов. Ее эффективность и безопасность подтверждена многочисленными исследованиями. Она позволяет снизить выраженность болевого синдрома на 50% и более на срок 6—12 мес.

Большинство исследований охватывают широкую возрастную группу — от 18 до 80 лет. Наблюдение за пациентами осуществлялось от 1 нед до 6 мес. Из выборки исключались пациенты с неврологическим дефицитом, грубыми дегенеративными изменениями (стенозом, грыжами межпозвонковых дисков, переломами). Опрос проводился по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), многофакторному личностному опроснику (MPQ), болевому опроснику McGill, опроснику качества жизни (SF-36) и опроснику инвалидизации (Rollan Morris disability questionnaire), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), опроснику качества жизни (EQ-5D), что позволяет оценить влияние боли на качество жизни пациента, его эмоциональный статус. Однако в исследованиях нет указаний на осмотр и проверку знаков, характерных для поражения фасеточных суставов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.