Диабетическая полиневропатия (ДПН) является самым ранним и наиболее частым осложнением сахарного диабета (СД) 1-го и 2-го типов, нарушающим качество жизни, приводящим к инвалидности, значительному повышению риска развития язвенных дефектов стоп и ампутаций — синдрома диабетической стопы (СДС). ДПН также ассоциируется с более высоким уровнем смертности и увеличением расходов здравоохранения [1, 2]. У пожилых пациентов с СД 2-го типа ДПН увеличивает риск падений, что приводит к переломам, госпитализации и в некоторых случаях к смерти больных [3, 4]. Диабетическая полиневропатия может развиваться на ранних стадиях нарушения углеводного обмена, более того, дистальная сенсорная полиневропатия может развиваться и у пациентов с метаболическим синдромом, не имеющих нарушений углеводного обмена.
Своевременная диагностика ДПН крайне важна, так как определяет возможность применения лекарственной терапии на ранних стадиях болезни, что повышает ее эффективность.
Цель обзора — систематизировать и представить данные по диагностике ДПН для врачей первичного звена здравоохранения.
Введение
ДПН в настоящее время определяется как дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия с поражением длинных нервных волокон (length-dependent polyneuropathy), развивающаяся в результате метаболических и микрососудистых нарушений на фоне хронической гипергликемии и факторов сердечно-сосудистого риска, сопровождающаяся клинической симптоматикой или без таковой и характеризующаяся поражением периферической нервной системы при исключении других этиологических причин полиневропатии [5, 6].
На основании наличия или отсутствия болевого невропатического синдрома с достаточной долей условности выделяют болевой вариант течения ДПН. Болевая диабетическая полиневропатия не только ухудшает качество жизни пациентов из-за развития болевой симптоматики, но и является одной из ведущих причин госпитализации в России, что, безусловно, отражается на стоимости лечения данных пациентов [7].
Диабетическая полиневропатия развивается на фоне хронической гипергликемии, обусловлена патологическими метаболическими изменениями (активацией полиолового пути, накоплением конечных продуктов гликирования, оксидативным стрессом, дислипидемией) и ассоциирована с основными факторами сердечно-сосудистого риска. Изменения микроциркуляторного русла типичны и универсальны как для развития диабетической ретинопатии и нефропатии, так и для диабетической полиневропатии. Следует отметить, что микрососудистые нарушения появляются раньше признаков полиневропатии. При этом прослеживается четкая связь в течении и совместном развитии этих микрососудистых осложнений. Наличие диабетической ретинопатии и/или нефропатии значительно повышает риск развития ДПН. В патогенезе всех форм ДПН участвуют взаимосвязанные и синергично действующие механизмы, триггером которых является гипергликемия [8]. Экспериментальные исследования подтверждают мультифакторную модель патогенеза ДПН. Превалирующее значение отводится оксидативному стрессу, метаболическим нарушениям и воспалению, ведущим к поражению структур нервной системы [9—12]. Риск развития ДПН ассоциирован с гликемией, ростом, курением, артериальным давлением, весом и дислипидемией [13, 14]. Сроки развития ДПН после диагностики СД зависят от полиморфизма генов антиоксидантных ферментов [15].
Эпидемиология
Диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия — наиболее распространенная форма диабетической невропатии, на ее долю приходится около 75% всех диабетических невропатий [16, 17].
По данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность ДПН у больных СД 1-го и 2-го типов в РФ широко варьирует. Так, по данным на 2017 г., ДПН выявляется в среднем у 33,6% больных СД 1-го типа и 18,6% больных СД 2-го типа, причем в разных регионах России показатели колеблются от 0,1 до 67,2% при СД 1-го типа и от 0,1 до 42,4% при СД 2-го типа [18].
Однако, судя по широкомасштабным эпидемиологическим исследованиям, истинная распространенность ДПН гораздо выше. Частота выявления ДПН составляет 10—15% при впервые выявленном СД 2-го типа [19, 20] и 50% при увеличении длительности СД 2-го типа более 10 лет [21, 22]. Распространенность ДПН при СД 1-го типа достигает как минимум 20% при длительности СД 20 лет и более [23—26]. У стационарных больных СД 1-го типа ДПН выявляется гораздо чаще, и рост числа больных с ДПН увеличивается значительно при длительности СД больше 10 лет [27].
Болевая ДПН выявляется у 20% взрослых с СД и как минимум у 30% пациентов с диагнозом ДПН. [28]. Также стоит принять во внимание возможность развития болевой ДПН с преимущественным поражением тонких нервных волокон у 10—30% пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе [29—34].
Клинические проявления
ДПН гетерогенна по клиническому течению и паттерну поражения периферической нервной системы. В зависимости от первичного поражения толстых или тонких нервных волокон возможно различное начало, течение и клинические проявления полиневропатии. Также было предложено разделить дефиниции типичной диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии и атипичной диабетической полиневропатии [6, 35]. Представленные градации «типичная» и «атипичная» ДПН не совсем удачны. Так, в консенсусе Американской диабетологической ассоциации по ДПН 2017 г. предлагается классифицировать ДПН на три варианта: с первичным поражением тонких нервных волокон; с первичным поражением толстых нервных волокон; смешанный вариант поражения (наиболее частый) [28]. При этом следует понимать, что форма ДПН с первичным поражением толстых волокон является крайне редкой.
По представленности болевой симптоматики выделяют болевую и безболевую формы ДПН. К болевой форме ДПН относят клинические случаи, когда болевая симптоматика (невропатическая боль) доминирует в клинической картине. По наличию и отсутствию позитивной невропатической симптоматики (сенсорные ощущения у больных: боль, жжение, онемение, парестезии) выделяют субклиническую и симптомные стадии ДПН [6]. Субклиническая форма диагностируется у больных без жалоб и неврологического дефицита, но с наличием ЭНМГ-изменений в двух нервах ног, причем одним из этих нервов обязательно должен быть сенсорный икроножный нерв (n. suralis). Выявление этой формы позволяет начать терапию на самых ранних стадиях развития ДПН.
Типичная ДПН имеет определенный фенотип: 1) невропатическая симптоматика всегда дистальна и симметрична; 2) поражение формируется в первую очередь в ногах, руки поражаются значительно позже; 3) страдают в первую очередь чувствительные волокна, двигательные волокна начинают вовлекаться позже; 4) первоначально выявляется нарушение поверхностной чувствительности (тонкие волокна), нарушение проприоцепции (толстые волокна) возникает позже; 5) ДПН всегда развивается постепенно, в течение нескольких лет, но не внезапно, не остро.
Знание фенотипа ДПН и использование его для диагностики крайне важно, так как по крайней мере 10% полиневропатий у больных с СД не являются диабетическими, а в этом случае фенотип полиневропатии, как правило, отличается от ДПН [5].
Основной характерной чертой ДПН является симметричное снижение дистальной чувствительности, преимущественно поверхностной, в ногах. Степень сенсорных нарушений может колебаться от легких до тяжелых расстройств, сопровождающихся полной потерей чувствительности.
Для безболевого варианта характерно медленное развитие, минимальная симптоматика, не носящая болевого характера, постепенное прогрессирование сенсорно-моторного дефицита. Наиболее типичными являются жалобы на онемение стоп и снижение в них чувствительности. При объективном обследовании выявляется снижение различных видов чувствительности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. На более поздних стадиях болезни присоединяется мышечная слабость в дистальных отделах — больной плохо стоит и ходит на пятках.
Болевая ДПН может иметь острый или хронический вариант течения. Для хронической болевой формы ДПН характерна волнообразность течения с периодами ремиссии и ухудшения, длительность болевого синдрома, как правило, превышает 3 мес. Для невропатической боли типичен суточный ритм симптомов: усиление к вечеру и в ночные часы. Характер болевой симптоматики весьма разнообразен: жжение, острая боль, пронзающая боль, покалывание, болезненное онемение, судороги. В подавляющем большинстве случаев вместе с указанными симптомами имеется отсутствие или снижение чувствительности и рефлексов.
Типичная сенсорно-моторная или преимущественно сенсорная полиневропатия со смешанным паттерном поражения разных типов нервных волокон встречается наиболее часто и составляет более 90% всех вариантов клинического течения ДПН. Достаточно редким вариантом является острая сенсорная ДПН с поражением тонких нервных волокон, которая рассматривается как атипичная ДПН. Возможны как минимум два клинических варианта: острая болевая сенсорная полиневропатия тонких нервных волокон (синдром Элленберга, диабетическая нейропатическая кахексия) и острая болевая невропатия, индуцированная лечением сахарного диабета (ятрогенная, инсулиновые невриты). Первый вариант наиболее типичен для пациентов с СД 1-го типа, как правило, отсутствует связь с показателями гликемии, характеризуется выраженной болевой симптоматикой, типичны острые, жгучие боли, аллодиния, гиперестезия, судороги, нарушение сна из-за болей, часто имеется сопутствующая депрессия и наблюдается значительное снижение массы тела (>25%). Типично вовлечение автономной нервной системы: тахикардия покоя, ортостатическая гипотония, нарушение суточного ритма АД, судомоторная дисфункция (ночная потливость, не связанная с гипогликемией), гипер-, реже гипомоторная дисфункция желудочно-кишечного тракта (диарея, запоры), эректильная дисфункция у мужчин, сухость влагалища у женщин. В основе лежит избирательное поражение тонких нервных волокон, поэтому при электронейромиографии (ЭНМГ) не выявляется значимых патологических изменений. Данный вариант требует обязательного участия специалиста-невролога и в большинстве случаев комбинированной анальгетической терапии. Болевая симптоматика на фоне терапии обычно купируется в течение 6—12 мес и, как правило, не рецидивирует. Второй вариант, как следует из названия, провоцируется значительным снижением показателей гликемии и может развиваться как при 1-м, так и при 2-м типе СД. Клиническая картина достаточно сходна, нередко носит более устойчивый характер. Типично развитие острой болевой и автономной симптоматики в течение 8 нед с момента значимого снижения гликемии. Снижение HbA1c на 2—3% за 3 мес увеличивает риск развития тонковолоконной ДПН на 20%, а снижение HbA1c >4% за 3 мес увеличивает риск более чем на 80% [36, 37].
Тонкие волокна могут первично поражаться при всех вариантах нарушения углеводного обмена (метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, СД), что приводит к раннему снижению болевой и температурной чувствительности [38]. Кроме того, у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе полиневропатия чаще ограничивается поражением только тонких нервных волокон, а у пациентов с СД имеется сочетанное поражение тонких и толстых нервных волокон, что и будет определять клиническую картину и диагностические подходы к выявлению ДПН (табл. 1) [6, 39, 40].
Таблица 1. Клиническая картина и методы диагностики поражения разных типов нервных волокон при ДПН [6, 40]
| Поражение тонких нервных волокон | Поражение толстых нервных волокон | |
| Симптоматика | Боль «поверхностная» Жжение Кожная гиперестезия Парестезии Аллодиния Колющие боли Признаки автономной дисфункции | Боль «глубокая», сверлящего, тянущего характера, схваткообразная Онемение Сенсорная атаксия Возможно безболевое течение (>50% пациентов) |
| Объективные находки (признаки) | ||
| Первичная диагностика (важны симметричность и дистальный характер нарушений) | Снижение/отсутствие болевой чувствительности Снижение/отсутствие температурной чувствительности | Снижение/отсутствие вибрационной чувствительности Снижение/отсутствие проприоцептивной чувствительности Снижение/отсутствие коленных и ахилловых рефлексов Снижение/отсутствие тактильной чувствительности к монофиламенту 10 г (5,07 Semmes-Weinstein) |
| Расширенная диагностика | Изменения порогов температурной и болевой чувствительности при количественном сенсорном тестировании Конфокальная микроскопия роговицы Биопсия кожи — оценка интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон Нарушения функциональных тестов автономной нервной системы | ЭНМГ (снижение амплитуд М- и S-ответов, скорости распространения возбуждения) Биотензиометрия |
| Общие признаки | Симметричность Дистальная локализация симптомов и признаков Усиление симптоматики вечером и ночью Сопутствующие микрососудистые осложнения СД (ретинопатия, нефропатия) ДПН — диагноз исключения Увеличение риска развития СДС | |
Невропатия тонких волокон часто не выявляется стандартными электрофизиологическими методами, поэтому следует использовать другие методы для количественной оценки периферической дисфункции тонких нервных волокон.
Диагностика
В клинической практике в большинстве случаев диагноз ДПН основывается на наличии типичной позитивной невропатической симптоматики (жалобы больных), результатах обследования неврологического статуса с выявлением негативной невропатической симптоматики (снижение чувствительности, рефлексов, силы мышц) и, при доступности методик, результатах ЭНМГ-исследований.
Скрининг ДПН показан пациентам с СД 2-го типа с момента установления диагноза, пациентам с СД 1-го типа при длительности болезни 5 лет и более, а также пациентам с предиабетом при наличии невропатической симптоматики с последующим ежегодным обследованием [28].
Критерии диагноза типичной ДПН (со смешанным типом поражения нервных волокон) [6, 16, 41]:
1. Возможная ДПН. Наличие симптомов (позитивные неврологические симптомы — онемение, колющие, режущие боли, парестезии, жжение в области пальцев стоп, в стопах и голенях) или негативной невропатической симптоматики (дистальное симметричное снижение чувствительности или явное снижение/отсутствие сухожильных рефлексов).
2. Вероятная ДПН. Наличие симптомов и признаков невропатии (два и более признака).
3. Подтвержденная ДПН. Наличие симптомов и/или признаков полиневропатии (как описано выше) в сочетании с нарушениями ЭНМГ.
4. Субклиническая ДПН. Симптомов и признаков невропатии нет, но имеются отклонения при ЭНМГ.
Дефиниции 1, 2 и 3 рекомендовано использовать для установления диагноза в повседневной клинической практике, а дефиниции 3 и 4 — для клинических исследований. В случае наличия симптомов и признаков ДПН и нормальных результатов ЭНМГ целесообразно проведение диагностических исследований, позволяющих выявить поражение тонких нервных волокон: количественного сенсорного тестирования (определения порога болевой и температурной чувствительности на стопах), панч-биопсии кожи голени и/или стопы (определения интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон), конфокальной микроскопии тонких нервов роговицы [6, 16, 41].
Критерии диагноза болевой ДПН с избирательным поражением тонких нервных волокон (атипичная форма ДПН) [42]:
1. Возможная ДПН с избирательным поражением тонких нервных волокон. Наличие симптомов и/или признаков поражения тонких нервных волокон.
2. Вероятная ДПН с избирательным поражением тонких нервных волокон. Наличие симптомов, признаков поражения тонких нервных волокон и нормальных результатов исследования проводимости по n. suralis.
3. Подтвержденная ДПН с избирательным поражением тонких нервных волокон. Наличие симптомов, признаков поражения тонких нервных волокон, нормальных или патологических результатов исследования проводимости по n. suralis и патологических изменений результатов количественного сенсорного тестирования на стопах или снижения интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон на стопе/голени по результатам панч-биопсии.
Жалобы, анамнез и физикальное обследование
Характерными считают жалобы на боли (стреляющие, жгучие, болезненное ощущение холода) в стопах различной интенсивности в покое, чаще в вечерние и/или ночные часы, парестезии, онемение, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп [28, 43]. Сбор анамнеза имеет чрезвычайно важное значение, особенно для индивидуализированной оценки качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить невропатическую боль, но и диагностировать причину ее появления. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, такие как дизестезия и парестезия, аллодиния и др. Следует учесть, что пациенты не всегда могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль [44].
Осмотр позволяет выявить сухость кожи, наличие гиперкератозов, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоточкообразную деформацию). Также следует определить, локализуется ли болевая симптоматика в нейроанатомической зоне, типичной для ДПН.
Крайне важно направить усилия на выявление негативной невропатической симптоматики (неврологического дефицита), в первую очередь нарушений чувствительности.
Оценка периферической чувствительности
Оценка периферической чувствительности должна проводиться в дистальных отделах ног с постепенным перемещением нанесения стимулов (укол тупой иглой, холодный, теплый стимул) проксимально с целью определения уровня нарушения того или иного вида чувствительности. Исследование двух и более видов чувствительности повышает чувствительность и специфичность клинической диагностики ДПН [28].
Так, по рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) помимо оценки анамнеза и жалоб пациента рекомендована оценка температурной и/или болевой чувствительности (оценка функции тонких нервных волокон), оценка вибрационной чувствительности с использованием камертона 128 Гц и тактильной чувствительности с использованием монофиламента 10 г (оценка функции крупных нервных волокон) для первичной диагностики ДПН [28].
Первичная клиническая диагностика достаточна для установления диагноза у большинства пациентов. В сложных случаях, требующих дифференциальной диагностики или подтверждения диагноза, возможна расширенная диагностика, включающая ЭНМГ, конфокальную микроскопию роговицы, панч-биопсию с оценкой интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон, количественное сенсорное тестирование. Неврологический осмотр должен включать оценку функции толстых и тонких нервных волокон. Оценка состояния толстых нервных волокон включает оценку двигательной функции (мышечной силы сгибания/разгибания стоп, пальцев стоп, большого пальца стоп, атрофии мелких мышц стоп) и оценку сенсорных функций (вибрационной чувствительности — камертон 128 Гц, тактильной чувствительности — 10-граммовый монофиламент Semmes-Weinstein). Для тестирования вибрационной чувствительности возможно использование биотензиометра, патологическим считается значение более 25 V [45]. Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные в приложении [28, 46—52].
Приложение. Диагностические тесты для оценки периферической чувствительности
| Методы диагностики состояния периферической чувствительности | Методика выполнения | Интерпретация показателей периферической чувствительности |
| Оценка вибрационной чувствительности градуированным камертоном 128 Гц. (Комментарий: предпочтительная диагностическая методика) | Исследование проводится в спокойном, расслабленном состоянии. Камертон легким ударом приводится в действие, перед исследованием его необходимо установить на ключицу, локоть или запястье, чтобы пациент понял, какого ощущения ему ожидать. Вибрационная чувствительность оценивается в области дорзальной поверхности большого пальца стопы и при необходимости на уровне внутренней лодыжки. Во время исследования камертон должен быть установлен перпендикулярно, с постоянным давлением. Пациент не должен видеть, где и когда исследователь прикасается камертоном. Порогом вибрационной чувствительности является значение, при котором пациент перестает ощущать вибрацию. Камертон устанавливается в точку оценки три раза, причем еще один раз без вибрации, чтобы оценить, правильно ли больной понимает наличие ощущения вибрации. Величину вибрационного порога определяют как среднюю из трех измерений | Вибрационная чувствительность считается сохраненной при значениях >6 ед. Вибрационная чувствительность снижается при варикозной болезни и отеках любой этиологии, а также у лиц пожилого возраста, что не свидетельствует о полиневропатии. Нормальный порог вибрационной чувствительности для конкретного больного можно рассчитать на основании формулы: 7,38—0,026×возраст (годы) [46]. По биотензиометру [47]: 10—25 В — умеренная невропатия; >25 В — выраженная невропатия |
| Оценка тактильной чувствительности с помощью монофиламента 10 г Semmes-Weinstein [48, 49]. (Комментарий: данная методика проста в использовании, выявляет более значимые нарушения тактильной чувствительности и риск развития СДС) | Пациент находится в расслабленном состоянии, перед исследованием необходимо прикоснуться монофиламентом к коже предплечья, чтобы пациент почувствовал прикосновение. Исследование тактильной чувствительности проводится в трех точках на стопе (проекция 1-го, 5-го плюснефаланговых суставов и подушечка 1-го пальца), при этом монофиламент должен располагаться строго перпендикулярно к коже стопы и при прикосновении должен прогнуться. При обследовании пациента просят закрыть глаза. Общая продолжительность процедуры около 2 с. Пациент должен ответить, чувствует ли он прикосновение или нет, и по возможности определить место. В каждой точке прикосновение проводят три раза, еще одно ложное. Исследование не следует проводить в области гиперкератозов, язвенных дефектов, рубцовых тканей | Если пациент дает два и более верных ответа из трех, тактильная чувствительность считается сохранной, если ошибается два и более раза, тактильная чувствительность нарушена — признак полиневропатии [44, 45]. Порогом тактильной чувствительности принято считать уровень, с которого пациент начинает чувствовать прикосновение монофиламента |
| Оценка тактильной чувствительности с помощью монофиламента 10 г Semmes-Weinstein [28, 50, 51]. Методика, рекомендованная Канадской диабетической ассоциацией и Американской диабетической ассоциацией. (Комментарий: предпочтительная диагностическая методика) | Продемонстрируйте пациенту монофиламент в действии на лбу или в области грудины. Проинструктируйте пациента: отвечать «да» каждый раз, когда он ощутит прикосновение. Пациент закрывает глаза. Прикоснитесь монофиламентом на тыле 1-го пальца стопы проксимальнее ногтя. Длительность аппликации — около 1 с. Прикоснитесь монофиламентом на каждой стопе по четыре раза без соблюдения временнóго ритма. Для каждого прикосновения рассчитайте бальную оценку: 0 — не ощутил прикосновения; 0,5 — если прикосновение слабее, чем на лбу или грудине; 1 — если норма | ≤3 балла — ДПН; 3,5—5 баллов — высок риск развития ДПН в ближайшие 4 года (нельзя исключить ДПН, необходимо оценить результаты других тестов); >5,5 балла — низкий риск развития ДПН в ближайшие годы (диагноз ДПН маловероятен) |
| Оценка болевой чувствительности с помощью тупой иглы | Болевая чувствительность исследуется с помощью тупой иглы в области плантарной проекции дистальной головки 1-й плюсневой кости и/или на тыльной поверхности 1-го пальца стопы. Поочередно прикасаются острой и тупой частями иглы, желательно, чтобы давление было строго фиксировано. Пациент должен отличать тупое прикосновение от острого. Оценка проводится три раза, причем еще один раз — без смены острого и тупого концов иглы, т.н. обманное исследование | Если пациент дает два и более верных ответа из трех, болевая чувствительность считается сохранной, если ошибается два и более раза, болевая чувствительность нарушена — признак полиневропатии. Уровнем нарушения болевой чувствительности принято считать уровень, с которого пациент начинает отличать острое прикосновение от тупого при сравнении дистальной и проксимальной болевой чувствительности |
| Оценка температурной чувствительности (терморучка TipTherm, касание теплым/холодным предметом) | Температурная чувствительность оценивается с помощью термического цилиндра (TipTherm). Поочередно прикасаются холодной (металл) и теплой (пластмасса) частями цилиндра к коже предплечья, чтобы пациент почувствовал разницу температур. Исследование проводится на тыльной поверхности 1-го пальца стопы проксимальнее ногтя или у основания 1-го пальца. Пациент находится с закрытыми глазами. Поочередно прикасаются теплым и холодным концами цилиндра. Пациент должен определить, какое из прикосновений холоднее. Оценка проводится три раза, причем еще один раз — без смены концов цилиндра, т.н. обманное исследование. Тест зависит от температуры окружающей среды и рекомендован при температуре 20—23 °C | Если пациент дает два и более верных ответа из трех, температурная чувствительность считается сохранной, если ошибается два и более раза, температурная чувствительность нарушена — признак полиневропатии. Уровень нарушения температурной чувствительности — уровень, с которого пациент ощущает разницу температур при сравнении дистальной и проксимальной частей ноги |
| Тест легкого касания — Ипсвич тест (Ipswich test) | Тест может использоваться для оценки тактильной чувствительности в качестве альтернативы тестам с монофиламентом 10 г и/или камертоном 128 Гц при их отсутствии. Продемонстрируйте пациенту прикосновение. Тест проводится при закрытых глазах пациента. Исследователь указательным пальцем поочередно легко касается верхушек 1-го, 3-го и 5-го пальцев стоп пациента. Нельзя нажимать или тыкать. Прикосновение должно длиться не более 1—2 с | Если пациент не чувствует двух и более прикосновений, это нарушение защитной (тактильной) чувствительности [44, 48] |
| Ахиллов рефлекс | Рефлекс оценивают по стандартной методике | Рефлекс может быть сохранным, отсутствовать или быть сниженным. Снижение или отсутствие рефлекса — признак полиневропатии. В возрасте старше 50 лет ослабление рефлексов является вариантом нормы, с 75 лет отсутствие рефлекса считается вариантом нормы |
| Проприоцептивная чувствительность (определение суставно-мышечного чувства) | Оценивается путем определения пациентом направления пассивного движения в суставах пальцев стоп, которое осуществляется посредством поочередного сгибания/разгибания пальцев стопы на несколько миллиметров при закрытых глазах пациента. Движение делают пять раз, каждое правильное определение направления движения оценивается в 1 балл | Проприоцептивная чувствительность может быть сохранна (5 баллов) или нарушена (0—4 балла) |
Следует отметить, что существует множество методов оценки тактильной чувствительности, они отличаются чувствительностью и специфичностью. Стандартные методики с использованием 10-граммового монофиламента наиболее приемлемы, однако следует помнить, что задачи оценки риска развития СДС и диагностики ДПН требуют разного подхода [50, 51]. Для диагностики ДПН не рекомендуют проводить тест с монофиламентом на подошвенной поверхности [53]. Необходимо помнить, что тест с 10-граммовым монофиламентом имеет ограниченную диагностическую ценность и позволяет выявить достаточно выраженную ДПН у пациентов с риском развития СДС и ампутаций [54, 55]. Рекомендуется ежегодная оценка тактильной чувствительности для оценки риска развития СДС и ампутаций [56, 57].
С целью выявления риска развития СДС рекомендован тест с 10-граммовым монофиламентом в 4 точках: это подошвенная поверхность в проекции дистальных головок 1-й, 3-й и 5-й плюсневых костей и подошвенной поверхности первого пальца [43]. При недоступности монофиламента для оценки тактильной чувствительности возможно выполнение теста легкого касания — Ипсвич теста (Ipswich test) (см. приложение) [58].
Для пациентов с СД, имеющих риск развития синдрома диабетической стопы, рекомендуются различные протоколы осмотра стоп. Наиболее простой и минимальный по времени — 3-минутный протокол осмотра стоп (табл. 2), данный протокол можно рекомендовать всем врачам первичного звена, участвующим в ведении пациентов с СД [28, 59].
Таблица 2. 3-минутный протокол осмотра стоп [55]
| Что спросить (1 минута) | |
| Анамнез | Были ли у вас ранее язвы, ампутации, хирургические вмешательства на ногах? Сосудистые операции? Раны стоп, заживавшие более 3 недель? Курите ли вы? Страдаете ли вы диабетом? Если да, то какое качество контроля гликемии? |
| Жалобы | Есть ли у вас жжение, покалывание в стопах? Боли в стопах или нижних конечностях в покое или при нагрузке? Изменение цвета, нарушение целостности кожи? Снижение чувствительности ног? |
| Что оценить (осмотр) (1 минута) | |
| Дерматологический осмотр | Состояние ногтей (дисколорация, врастание, длинные ногти) Наличие признаков грибковой инфекции Наличие мозолей, гиперкератозов, участков дисколорации кожи Наличие ран, трещин кожи, мацерации межпальцевых промежутков |
| Неврологический осмотр | Тест легкого касания (Ипсвич тест) |
| Оценка состояния мышц и скелета | Оценка сохранности движений в суставах нижних конечностей Выявление наличия деформаций и уточнение длительности их существования Определение наличия покраснения, гипертермии, других признаков воспаления стоп |
| Сосудистый осмотр | Оценка сохранности роста волос на тыле стопы и голени Исследование пульсации на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior Оценка разницы температур между пяткой и ступней и между левой и правой ногой |
| Чему обучить (1 минута) | |
| Рекомендации по ежедневному уходу за стопами | Проинформируйте пациента о необходимости: ежедневно проводить осмотр стоп, включая подошвы и межпальцевые промежутки; содержать ноги в сухости, регулярно менять носки, вытирать ноги после мытья и физических нагрузок; сообщать о любых повреждениях, изменениях цвета, об отечности стоп лечащему врачу |
| Рекомендации по подбору и ношению обуви | Проинформируйте пациента: о недопустимости ходьбы босиком не только на улице, но и дома; о необходимости выбирать только подходящую по размеру обувь, следует избегать узкой, маломерной, модельной и жесткой обуви; о необходимости ежегодной (или даже чаще) замены обуви |
| Контроль факторов риска | Проинформируйте пациента о необходимости: отказа от курения, если пациент курильщик; адекватного гликемического контроля |
Использование диагностических опросников и шкал
Для первичной диагностики ДПН рекомендуется использование валидизированных диагностических опросников, таких как Мичиганский инструмент скрининга невропатии (Michigan Neuropathy Screening Instrument — MNSI), Невропатический дисфункциональный счет (модифицированный вариант) (Neuropathy Disability Score modified — NDSm), Шкала симптомов невропатии (Neuropathy Symptom Score — NSS) [60, 61, 62].
Мичиганский инструмент скрининга невропатии (табл. 3) был создан для облегчения ранней диагностики диабетической полиневропатии с высокой чувствительностью и специфичностью и состоит из опросника и результатов осмотра. При суммарном индексе вопросов 7 и более высока вероятность ДПН и рекомендовано обследование. Для более точной диагностики возможно использование заниженной точки отсечки: 4 и более балла для опросника и более 2 баллов для осмотра [63, 64, 65].
Таблица 3. Мичиганский инструмент скрининга невропатии
| А. Анамнез | |||
| Ответьте на следующие вопросы, отметив «да=1» или «нет=0» на основании своих обычных ощущений | |||
| 1. Бывает ли у вас ощущение онемения в ногах и стопах? | Да | Нет | |
| 2. Испытывали ли вы когда-либо жгучую боль в ногах или стопах? | Да | Нет | |
| 3. Ваши стопы очень чувствительны к прикосновению? | Да | Нет | |
| 4. Были ли у вас судороги мышц ног или стоп? | Да | Нет | |
| 5. Отмечали ли вы когда-либо ощущение покалывания в ногах или стопах? | Да | Нет | |
| 6. Вызывает ли у вас болезненные ощущения прикосновение постельного белья или одеяла к коже? | Да | Нет | |
| 7. Когда вы входите в ванну или в душ, можете определить, холодная вода или горячая? | Да | Нет | |
| 8. Была ли у вас когда-либо незаживающая рана на коже стоп? | Да | Нет | |
| 9. Говорил ли вам когда-либо лечащий врач, что у вас диабетическая нейропатия? | Да | Нет | |
| 10. Ощущаете ли вы общую слабость большую часть времени? | Да | Нет | |
| 11. Усиливаются ли ваши симптомы в ночное время? | Да | Нет | |
| 12. Болят ли у вас ноги во время ходьбы? | Да | Нет | |
| 13. Чувствуете ли вы свои стопы во время ходьбы? | Да | Нет | |
| 14. Кожа ваших стоп настолько сухая, что появляются трещины? | Да | Нет | |
| 15. Были ли у вас ампутации нижних конечностей? | Да | Нет | |
| Сумма баллов: При суммарном индексе вопросов 7 и более высока вероятность ДПН и рекомендовано физикальное обследование | |||
| Б. Физикальное обследование | |||
| Правая стопа | Левая стопа | ||
| Внешний вид стоп | Нормальный: да (0), нет (1) | Нормальный: да (0), нет (1) | |
| Если нет, отметьте то, что применимо: Деформации o Сухая кожа, мозоли o Инфекции o Трещины o Другое o Укажите............. | Если нет, отметьте то, что применимо: Деформации o Сухая кожа, мозоли o Инфекции o Трещины o Другое o Укажите..... | ||
| Язвенный дефект | Нет (0) o Есть (1) o | Нет (0) o Есть (1)o | |
| Ахиллов рефлекс | Сохранен (0) o Ослаблен (0,5) o (прием Ендрашика) Отсутствует (1) o | Сохранен (0) o Ослаблен (0,5) o (прием Ендрашика) Отсутствует (1) o | |
| Вибрационная чувствительность (на дорзальной поверхности 1-го пальца, камертон 128 Hz) | Сохранена (0) o Ослаблена (0,5) o Отсутствует (1) o | Сохранена (0) o Ослаблена (0,5) o Отсутствует (1) o | |
| Тактильная чувствительность (легкое касание дорзальной стороны 1-го пальца 10 раз монофиламентом 10 г) | Сохранена (>8) (0) o Ослаблена (1—7) (0,5) o Отсутствует (1) o | Сохранена (>8) (0) o Ослаблена (1—7) (0,5) o Отсутствует (1) o | |
| Общий балл по шкале (максимум 10): | |||
| >2,5 балла подтверждает наличие ДПН | |||
Невропатический дисфункциональный счет (модифицированный вариант) (Neuropathy Disability Score modified — NDSm) (табл. 4) включает оценку разных видов чувствительности и позволяет оценить функцию тонких и толстых нервных волокон. Интерпретация: сумма 3 балла и более позволяет заподозрить полиневропатию; сумма 3—5 баллов соответствует легкой полиневропатии; сумма 6—8 баллов соответствует умеренной полиневропатии; сумма 9—10 баллов соответствует выраженной полиневропатии [19, 62, 66—68]. Сумма 6 баллов и более означает значительное увеличение риска развития СДС.
Таблица 4. Невропатический дисфункциональный счет (модифицированный вариант)
| Правая стопа | Левая стопа | ||
| Вибрационная чувствительность (оценивается с помощью камертона 128 Гц на верхушке большого пальца) | Норма = 0; Отклонение от нормы = 1 | ||
| Температурная чувствительность на тыле стопы | |||
| Болевая чувствительность (исследуется под основанием 1-го пальца) | |||
| Ахиллов рефлекс | Сохранен = 0 Снижен или вызывается с помощью специальных приемов = 1 Отсутствует = 2 | ||
| Итого (максимум 10 баллов): | |||
Шкала симптомов невропатии (Neuropathy Symptom Score — NSS) [669, 70, 71] позволяет оценить выраженность болевой симптоматики, но не является инструментом диагностики полиневропатии (табл. 5). Сумма 3—4 балла соответствует легким проявлениям; сумма 5—6 баллов соответствует умеренной болевой полиневропатии; сумма 7—10 баллов соответствует выраженной болевой полиневропатии.
Таблица 5. Шкала симптомов невропатии
| Название симптома | Баллы |
| Жжение, онемение, покалывание | 2 |
| Утомляемость, судороги, боли | 1 |
| Локализация: | |
| стопы | 2 |
| икры | 1 |
| другая | 0 |
| Время возникновения: | |
| только ночью | 2 |
| ночью и днем | 1 |
| днем | 0 |
| Симптоматика вызывает пробуждение | 1 |
| Уменьшение симптоматики: | |
| при ходьбе | 2 |
| стоя | 1 |
| лежа | 0 |
| Сумма баллов |
С помощью опросников и шкал можно объективизировать диагноз ДПН. Диагноз ДПН возможен, если NDSm >3 или MNSI >2,5; диагноз болевой ДПН вероятен, если NDSm >3 или MNSI >2,5 плюс NSS >3 [62].
Для выявления наличия невропатического характера боли можно использовать опросник DN4 [72, 73]. Сумма баллов 4 и более может свидетельствовать о невропатическом характере боли, что требует дальнейшего клинического подтверждения (табл. 6).
Таблица 6. Опросник DN4 для диагностики вида боли
| Беседа с пациентом | ||
| Вопрос 1: соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? | ||
| Да | Нет | |
| 1. Ощущение жжения | ||
| 2. Болезненное ощущение холода | ||
| 3. Ощущение, как от ударов током | ||
| Вопрос 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? | ||
| Да | Нет | |
| 4. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек | ||
| 5. Покалыванием | ||
| 6. Онемением | ||
| 7. Зудом | ||
| Осмотр пациента | ||
| Вопрос 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: | ||
| Да | Нет | |
| 8. Пониженная чувствительность к прикосновению | ||
| 9. Пониженная чувствительность к покалыванию | ||
| Вопрос 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации? | ||
| Да | Нет | |
| 10. Проведя в этой области кисточкой | ||
| Сумма баллов (количество ответов «Да»): | ||
| Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является невропатической или имеется невропатический компонент боли (при смешанных, ноцицептивно-невропатических, болевых синдромах) | ||
Для оценки выраженности интенсивности боли всем пациентам с болевой формой ДПН до начала терапии и для динамической оценки эффективности лечения рекомендовано использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) или числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (табл. 7) [74, 75].
Таблица 7. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) и числовая рейтинговая шкала боли (ЧРШ)
| ВАШ представляет собой линию длиной 10 см, на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например за последнюю неделю); пациент делает выбор между «нет боли» и «невыносимая боль». Далее измеряют расстояние между началом шкалы («нет боли») и отметкой пациента, затем сантиметры переводят в баллы (1 см равен 1 баллу) |
| Шкала ВАШ Нет боли 0 ____________________________________ 10 Невыносимая боль |
| ЧРШ аналогична ВАШ и является ее модификацией. Пациент отмечает один из 11 пунктов шкалы, соответствующий интенсивности его боли в настоящий момент или в течение определенного промежутка времени |
| ЧРШ Нет боли 0 ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Невыносимая боль |
Электрофизиологические тесты или консультация невролога не являются обязательными для скрининга ДПН и необходимы при наличии нетипичной клинической картины, а также в случаях, требующих уточнения этиологии и проведения дифференциальной диагностики полиневропатии. Показаниями для дифференциальной диагностики являются следующие ситуации [76, 77]:
— наличие полиневропатии при длительности СД 1-го типа менее 5 лет;
— выраженная полиневропатия без нефропатии и/или ретинопатии;
— асимметрия симптоматики и неврологического дефицита;
— преобладание двигательной симптоматики над чувствительной;
— начало с поражения верхних конечностей;
— быстрый прогресс симптомов и неврологического дефицита;
— хроническое употребление алкоголя;
— медикаментозные и токсические факторы воздействия в анамнезе (прием метформина более 3 лет и более 2 г/сут; цитостатики, химиотерапия, работа с тяжелыми металлами);
— семейный анамнез полиневропатии;
— наличие других неврологических синдромов вне рамок ДПН.
ЭНМГ периферических нервов может быть рекомендована пациентам с СД при необходимости подтверждения диагноза, особенно при атипичной клинической картине поражения нервной системы для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [6, 60, 63].
Выполнение конфокальной микроскопии тонких нервов роговицы, и/или количественное сенсорное тестирование, и/или оценка интраэпидермальной плотности нервных окончаний целесообразны пациентам с СД с подозрением на поражение немиелинизированных нервных волокон в сложных диагностических случаях [38, 42, 60, 61, 78, 79]. Проводятся такие исследования в специализированных центрах.
Заключение
Диагностические подходы к раннему выявлению ДПН в реальной клинической практике, предлагаемые на сегодняшний день мировым врачебным сообществом, значительно различаются, что во многом определяет высокую вариабельность частоты диагностики этого состояния. Представленные в данной публикации диагностические алгоритмы первичной диагностики ДПН, основанные на анализе современной литературы по проблеме, представляют важность для врачей самых разных специальностей. Использование предложенных алгоритмов позволит объективизировать диагноз и улучшить своевременность и качество оказываемой медицинской помощи пациентам с ДПН.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.