В конце 2019 г. в китайской провинции Ухань выявлен новый штамм коронавируса, изначально получивший название 2019-nCoV, а в дальнейшем SARS-CoV-2. Эпидемия стремительно распространялась вплоть до масштабов пандемии, о чем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила 11 марта 2020 г. Первые случаи в России зарегистрированы 31 января 2020 г. Помимо поддерживающей терапии в настоящее время нет достоверных данных об этиотропной терапии COVID-19. Опыт лечения больных, полученный во время предыдущих, не столь распространенных эпидемий, вызванных коронавирусами (SARS CoV, MERS CoV), позволяет рассматривать как потенциально эффективное средство трансфузию плазмы реконвалесцентов (convalescent plasma). Применение плазмы реконвалесцентов (РП) у 80 больных с диагностированной инфекцией SARS в Гонконге продемонстрировало снижение смертности с 22 до 6% при раннем проведении трансфузии [1].
Предшествующий позитивный опыт использования ПР описан при пандемии гриппа А, а при лихорадке Эбола использовалась цельная кровь реконвалесцентов [2, 3]. История же успешного применения технологии иммунной плазмы насчитывает более века. Первое ее применение (при лечении дифтерии) датировано 1880 г. [4].
В настоящее время в мире проводится серия клинических исследований по безопасности и эффективности лечения РП COVID-19 в США, Китае, Великобритании [5—7]. Клиническое использование этого продукта рассматривается как экспериментальная терапия в соответствии с этическими и юридическими нормами.
Цель исследования — провести анализ первого опыта клинического применения плазмы реконвалесцентов при COVID-19 в стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ).
Материал и методы
В исследование включено 226 пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV2, госпитализированных в период с 10 апреля по 22 мая 2020 г. в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и «ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». В рамках терапии коронавирусной инфекции все пациенты получили трансфузию РП. Основанием к включению РП в схему терапии было решение клинического комитета ДЗМ, закрепленное приказом руководителя департамента.
Все трансфузии и результаты наблюдения зафиксированы в едином реестре пациентов (закрытый информационный ресурс PlasmaDonor-19). Для проведения сравнительного анализа ретроспективно сформирована контрольная группа из 226 пациентов COVID-19, проходивших лечение в тех же стационарах в период с 12 апреля по 12 мая 2020 г. Пациентов основной и контрольной групп не включали в другие исследовательские протоколы.
Заготовка РП осуществлялась методом автоматического плазмафереза на аппаратах Autopheresis-C («Fenwal, Inc.», США) и PCS2 («Haemonetics», США). Объем заготовленной плазмы составлял 600—650 мл.
Патогенредукция осуществлялась непосредственно по окончанию процедуры плазмафереза с использованием одной из технологий фотохимической обработки с применением метиленового синего на аппарате Макотроник (Macotronic) («MACOPHARMA», Франция), амотосоленом на аппарате Интерсепт (Intersept) («Cerus Corporation» США) или рибофлавином на аппарате Мирасол «Mirasol PRT System» («Terumo ВСТ, Inc.» США.
Всем донорам-женщинам проводилось дополнительное исследование на наличие анти-HLA антител, при выявлении последних плазму к клиническому использованию не допускали.
Для оценки специфической активности РП и как параметр ее качества использована оценка вируснейтрализующей активности (ВНА), которую определяли в тесте с использованием пермиссивной культуры клеток (ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России).
Показания к трансфузии определены следующим образом:
1. Выявление РНК SARS-CoV-2 и/или типичная картина вирусного поражения легких: множественное поражение легочной ткани по типу матового стекла с участками консолидатов.
2. Наличие признаков: SaO2 ниже 95% при дыхании воздухом, потребность в ингаляции кислорода/CPAP/ИВЛ, абсолютное число лимфоцитов менее 1,2·109/л или коэффициент абс. нейтрофилы/абс. лимфоциты 3,13 и более.
3. Отсутствие динамики в течение 48—72 ч или отрицательная динамика через 24—48 ч на стартовой терапии.
Группы были сопоставимы по основным характеристикам (табл. 1).
Таблица 1. Сопоставление пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту
| Показатель | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Возраст, годы | 61,06±13,76 | 60,79±13,67 | 0,61 |
| Пол, мужской/женский | 112/114 | 108/118 | — |
Пациентов с тяжелым течением было несколько больше в контрольной группе (39,4 по сравнению с 34%), но по проводимой респираторной терапии пациенты не различались (табл. 2). Не различались пациенты и по основным лабораторным показателям, характеризующим активность вирусной инфекции (табл. 3).
Таблица 2. Использование методов респираторной поддержки
| Метод | Количество пациентов | |
| Основная группа, n (%) | Контрольная группа, n (%) | |
| Не использовалась (самостоятельное дыхание воздухом) | 85 (37,6) | 85 (37,6) |
| Ингаляция кислорода | 31 (13,7) | 27 (11,9) |
| Высокопоточная оксигенация | 57 (25,2) | 54 (23,9) |
| Неинвазивная вентиляция легких | 22 (9,7) | 25 (11) |
| Искусственная вентиляция легких | 29 (12,8) | 32 (14,2) |
| Экстракорпоральная мембранная оксигенация | 2 (0,9) | 3 (1,3) |
Таблица 3. Основные лабораторные показатели у обследованных пациентов
| Показатель | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Число лейкоцитов, ·109/л | 6,32±4,47 | 6,94±4,21 | 0,44 |
| Число лимфоцитов, ·109/л | 0,76±0,57 | 0,81±0,64 | 0,47 |
| Число тромбоцитов, ·109/л | 198±97,3 | 228±108,4 | 0,27 |
| С-реактивный белок, мг/дл | 91,68±87,19 | 77,81±72,08 | 0,57 |
| Фибриноген, г/л | 5,45±1,84 | 5,83±1,95 | 0,24 |
Стартовую терапию пациентам обеих групп проводили Гидроксихлорохином, Азитромицином, Лопинавиром+Ритонавиром. Биологическую терапию, в том числе Тоцилизумабом, проводили 53 (23,4%) пациентам основной и 46 (20,4%) пациентам контрольной групп. Дозы Тоцилизумаба варьировали от 400 до 800 мг на пациента за одно-два введения.
Объем трансфузии в среднем составил 287,5 мл (от 200 до 800 мл). Титры ВНА использованной РП представлены в табл. 4.
Таблица 4. Используемые титры вируснейтрализующей активности плазмы
| Титр вируснейтрализующей активности плазмы | Количество пациентов, n |
| 40 | 108 |
| 80 | 74 |
| 160 | 27 |
| 320 | 12 |
| 640 | 5 |
Клиническую эффективность и исходы оценивали на 10-е и 28-е сутки после трансфузии в основной группе и, как эквивалентный срок, на 15-е и 32-е сутки от поступления в контрольной группе (средний срок трансфузии РП в основной группе — 5-е сутки от поступления). Переносимость оценивали согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения РФ №82 от 10.02.04 «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений» в течение суток от начала трансфузии.
Статистическая обработка выполнена с применением программного комплекса MedCalc. Данные описательной статистики представлены в виде среднего и стандартного отклонения или медианы (минимальное значение, максимальное значение). Оценивали относительный риск исходов. Использовали метод Каплана—Мейера для построения кривых выживаемости.
Результаты
Реакции отмечены у 2 пациентов в виде повышения температуры до 39 °C с ознобом. У первого реципиента данная реакция развилась на 40-й минуте трансфузии (перелито 220 мл из 325 мл), трансфузия остановлена, реакция купирована введением Дексаметазона 4 мг. У второго реципиента развилась аналогичная реакция спустя 45 мин после окончания трансфузии и купирована введением Парацетамола. Обе реакции классифицированы как фебрильные негемолитические реакции средней степени тяжести.
На 10-е сутки умерли 12 (5,3%) пациентов основной группы и 39 (17,2%) — контрольной. Относительный риск смерти составил 0,308 (95% ДИ 0,165—0,572), p<0,05. На 28-е сутки летальный исход наступил у 32 (14,2%) пациентов основной и у 50 (22,1%) — контрольной группы. Относительный риск смерти составил 0,640 (95% ДИ 0,427—0,958), p<0,05. Кривые выживаемости представлены на рис. 1.
Рис. 1. Кривые общей выживаемости пациентов основной и контрольной групп.
При сравнении выживаемости на 28-е сутки в подгруппах основной группы (с и без использования Тоцилизумаба) статистически значимых различий не получено — относительный риск смерти составил 0,736 (95% ДИ 0,205—2,648), p>0,05.
Относительный риск смертности пациентов, состояние которых оценено как тяжелое, на 10-е сутки составил 0,196 (95% ДИ 0,062—0,617), p<0,05, на 28-е сутки — 0,613 (95% ДИ 0,352—0,969), p<0,05.
Относительный риск смерти пациентов, не переведенных до момента трансфузии (5-е сутки в контрольной группе) на ИВЛ, составил 0,369 (95% ДИ 0,159—0,859), p<0,05 на 10-е сутки и 0,646 (95% ДИ 0,364—0,905), p<0,05 на 28-е (кривые выживаемости представлены на рис. 2). Статистически значимых изменений выживаемости у пациентов, выраженность дыхательной недостаточности у которых явилась показанием к проведению ИВЛ, не получено. Относительный риск смерти у них составил на 10-е сутки 0,409 (95% ДИ 0,096—1,746) и 0,936 (95% ДИ 0,565—1,546) на 28-е сутки (рис. 3).
Рис. 2. Кривые выживаемости пациентов, не достигших по выраженности дыхательной недостаточности необходимости перевода на искусственную вентиляцию легких на момент трансфузии плазмы реконвалесцентов (основная группа) и на 5-е сутки после госпитализации (контрольная группа).
Рис. 3. Кривые выживаемости пациентов, достигших по выраженности дыхательной недостаточности необходимости перевода на искусственную вентиляцию легких на момент трансфузии плазмы реконвалесцентов (основная группа) и на 5-е сутки после госпитализации (контрольная группа).
Вероятность перевода на ИВЛ в период госпитализации была статистически значимо ниже у пациентов основной группы: относительный риск 0,411 (95% ДИ 0,223—0,758), p<0,05.
Обсуждение
Важной особенностью пандемии новой короновирусной инфекции является отсутствие эффективных методов лечения с высоким уровнем доказательности, которые могли быть названы стандартной терапией и стать основой для проведения сравнительного анализа эффективности. Все используемые средства относятся к разряду экспериментальной терапии и активно обсуждаются в литературе. Не является исключением и применение РП.
Большинство публикаций представляет собой описание клинических случаев и их серий. Анализируя проблему, S.J. Valk и соавт. по состоянию на 14 мая 2020 г. нашли описание 7 таких серий и одного проспективного исследования с общим количеством 32 пациента (от 1 до 10) [8]. Аналогичные работы представлены и в более поздний период. Основной источник — Китайская Народная Республика, что вполне объяснимо. Риторика публикаций в основном сдержанно-позитивная. Число реакций и осложнений минимальное. У существенного количества пациентов наблюдалось клиническое улучшение. В качестве типичного примера приведем работу C. Shen и соавт. [9]. В исследование включено 5 больных COVID-19 в тяжелом или критическом состоянии. После переливания плазмы температура тела нормализовалась в течение 3 суток у 4 из 5 пациентов, показатель SOFA снизился, а PaO2/FiO2 увеличился в течение 12 суток (диапазон 172—276 до и 284—366 после). Вирусная нагрузка также уменьшилась и стала отрицательной в течение 12 суток после переливания, а титры SARS-CoV-2-специфического ИФА и нейтрализующих антител увеличились после переливания (диапазон от 40—60 до и 80—320 на 7-е сутки). Острый респираторный дистресс-синдром разрешился у 4 пациентов через 12 суток после переливания, а 3 пациентов отлучили от аппарата ИВЛ в течение 2 недель лечения. Обсуждая первый опыт США, E. Salazar и соавт. представили результаты лечения 25 пациентов в тяжелом и критическом состоянии, проследив состояние больных на 7-е или 14-е сутки после трансфузии РП [10]. Отмечено клиническое улучшение у 9 пациентов в первой точке и у 19 — к концу 2-й недели.
Результаты открытого рандомизированного многоцентрового клинического исследования представили L. Li и соавт. [11]. В исследование включены 103 пациента (исследование закончено досрочно после набора половины запланированных случаев в связи с прекращением поступления больных) в тяжелом (респираторный дистресс-синдром) или угрожающем жизни состоянии (шок, полиорганная недостаточность). Лечение с применением РП привело к более выраженному снижению экспрессии вируса: через 72 часа отрицательные результаты РНК SARS-CoV-2 выявлены у 87,2% пациентов по сравнению с 37,5% контрольной группы (OR 11,39, 95% CI, 3,91—33,18; p<0,001). Однако статистически значимого увеличения благоприятных клинических исходов и выживаемости на 28-е сутки не было.
Представленные примеры применения РП при инфекции SARS-CoV-2 дают почву сомнениям, а есть ли основания полагать, что эффект РП при коронавирусной инфекции не более чем впечатление? Между тем более ранний международный опыт представляет однозначные данные по возникшему вопросу. Исследования Y. Cheng и соавт., Y. Soo и соавт., а также S. Lai показали статистически значимое снижение смертности и длительности госпитализации при лечении плазмой выздоровевших пациентов с SARS [1, 12, 13]. Проспективное когортное исследование I. Hung и соавт. продемонстрировало статистически значимое снижение риска смерти (OR 0,20, 95% CI 0,06—0,69; p=0,01) при применении РП в комплексе лечения пациентов с гриппом H1N1 [2]. На основании результатов метаанализа J. Mair-Jenkins и соавт. обосновали вывод о снижении смертности при включении РП в комплекс терапии пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями различной вирусной этиологии [14]. Эффективность применения РП уже при инфекции SARS-CoV-2 показало представленное исследование. В отличие от работы коллег из Китая в нем продемонстрированы важность селекции больных и неравнозначность эффекта РП в разных категориях пациентов. Оптимальным оказалось использование РП у среднетяжелых больных с прогрессированием заболевания и у тяжелых пациентов, не достигших дыхательной недостаточности, при которой потребовался бы перевод на ИВЛ.
Представленные в данной работе результаты, а также ранжирование пациентов по степени тяжести указывают на актуальность адаптации лечебных алгоритмов COVID-19 с включением схем применения плазмы реконвалесцентов с позиции упреждающего воздействия. Стратегия своевременного терапевтического воздействия, направленная на снижение риска перевода пациентов на ИВЛ, позволит снизить частоту смертельных исходов.
Косвенно подтверждают наши данные о важности выбора больных для эффективной трансфузии РП результаты многоцентрового исследования, выполненного американскими коллегами под патронажем Food and Drug Administration (FDA). По мере накопления опыта работы с РП смертность у пациентов с COVID-19, получавших трансфузии, снизилась с 14,9% (данные, полученные на основании анализа первых 5000 пациентов) до 8,6% (данные анализа плюс 15000 пациентов, пролеченных с использованием РП) [15]. Закономерным является предположение, что эффективность трансфузии РП зависит от объема, кратности трансфузий и иммунных характеристик данного компонента. В качестве основного количественного критерия эффективности конкретной дозы РП большинством специалистов используется ВНА. Обсуждаются и эквивалентные значения других показателей. Так, L. Li и соавт. показали высокую корреляцию между ВНА и титром S-RBD-специфичных IgG [10]. По рекомендациям FDA, минимальный титр ВНА определен как 1/160 с указанием возможности применения РП с титром 1/80 в отсутствие плазмы с рекомендуемым титром. C. Shen с соавт. в качестве минимального рубежа определили 1/40 [9]. При этом публикаций, достоверно обосновывающих оптимальные иммунологические характеристики РП, на сегодняшний момент нет.
В литературе нет единого мнения о дозах и кратности введения РП. В работе L. Li с соавт. объем трансфузии составил 4—13 мл на 1 кг массы тела (IQR, 200—300 мл), 96% пациентов получали однократную инфузию плазмы [11]. Пациентам, включенным в исследование C. Shen и соавт., проводилось 2 последовательных переливания РП в объеме от 200 до 250 мл в день получения плазмы от донора реконвалесцента [9]. По результатам большого аналитического обзора, включившего информацию о 2000 трансфузий РП в Китае, B. Chen и R. Xia пришли к выводу об оптимальности трансфузии плазмы в объеме 4—5 мл на 1 кг массы тела, причем авторы рекомендуют использовать свежую плазму в течение суток после заготовки [16]. В описании серии случаев B. Zhang и соавт. указано, что пациенты получили РП в объеме от 200 до 2400 мл. При этом суммарное количество трансфузий составило до восьми одному пациенту [17].
Выводы
1. Плазма реконвалесцентов является эффективным инструментом в комплексе терапии COVID-19.
2. Оптимальные результаты применения плазмы реконвалесцентов достигнуты в группе тяжелых пациентов, не достигших по выраженности дыхательной недостаточности необходимости перевода на искусственную вентиляцию легких.
3. Требуется дальнейшее изучение зависимости эффективности от иммунологических характеристик плазмы реконвалесцентов, отработка режимов дозирования.
Авторы выражают благодарность
Раковой Анастасии Владимировне — заместителю Мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам социального развития;
Урожаевой Юлии Валерьевне — первому заместителю начальника Управления заместителя Мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам социального развития;
Боровкой Наталье Валерьевне — заведующей отделом биотехнологий и трансфузиологии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» за методическую помощь и консультации по теме исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.