В ранней фазе острого панкреатита (acute pancreatitis — AP) системные нарушения являются результатом реакции организма на местное повреждение поджелудочной железы. Первые 24 ч после появления симптомов имеют решающее значение для выявления пациентов с риском развития осложнений, полиорганной недостаточности, тяжелой формы заболевания и смерти [1]. На сегодняшний день нет маркеров, способных с высокой долей вероятности в раннем периоде AP предсказать, в какой форме он будет протекать [2, 3]. Используемые специфичные для AP балльные системы громоздкие, имеют ограниченную ценность, предоставляют мало дополнительной информации для клинициста и могут задерживать необходимое лечение [3, 4]. AP активирует цитокиновый каскад с клиническими и лабораторными проявлениями в виде синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [5]. При развитии SIRS происходит перестройка метаболизма в организме больного с увеличением энергетической потребности покоя (REE) примерно на 20—80% в первые дни болезни [6]. На сегодняшний день определение уровня REE в отделениях интенсивной терапии приобретает рутинный характер. Она перестает быть эксклюзивной опцией с возможностью ее определения только при наличии специального оборудования. Методика непрямой калориметрии (НК) широко реализована в современных прикроватных мониторах и аппаратах искусственной вентиляции легких [7]. Мы не встретили исследований, описывающих прогностическую ценность REE в ранней фазе AP, что и определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования — оценить прогностическую значимость REE в ранней фазе AP с предикторами тяжелого течения.
Материал и методы
Характер исследования — проспективное, одноцентровое, выполненное в АО «МСЧ «Нефтяник» Тюмени в период с ноября 2012 г. по октябрь 2017 г. Критерии включения: диагноз AP и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения. Критерии исключения: возраст >80 лет, хронические заболевания в терминальной стадии, шок (уровень лактата >4 ммоль/л и/или использование вазопрессоров). Диагноз AP устанавливали по характерной клинической картине, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования [8]. Измерение REE проводили в 1, 3 и 5-е сутки с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) методом НК аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Engstrom Carestation, модулем мониторинга метаболизма фирмы «General Electric» (США). В 1-е сутки протективную ИВЛ проводили 2 больным, на 3-и и 5-е сутки — 4, всем без миоплегии, в режиме BiLevel — с поддержкой спонтанного дыхания на двух уровнях с нижним давлением (PEEP) 8—10 см вод. ст., верхним — 15—22 см вод. ст., MV 12—18, л/мин, FiO2 0,35—0,4. Пациентам на самостоятельном дыхании НК выполняли с помощью лицевой маски в режиме самостоятельного дыхания с утечкой не более 10% 2 раза в день продолжительностью 30—50 мин. Всем проводили инфузионную терапию. Раннее энтеральное питание выполняли через назогастральный или назоеюнальный зонд, который водили под эндоскопическим контролем. В качестве питания использована стандартная изокалорическая смесь, обогащенная пищевыми волокнами («B Braun Nutricomp Standard Fiber», Германия), которую вводили непрерывно капельно. Объем питания в 1-е сутки составил 250 мл с ежедневным повышением на 250 мл/сут в зависимости от переносимости. Весь планируемый объем питания распределяли на сутки. При появлении тошноты, рвоты, усиления болевого синдрома, сброса по назогастральному зонду >500 мл/ч скорость уменьшали наполовину. Если вышеуказанные симптомы не проходили, процедуру питания прекращали. В дальнейшем, после купирования симптомов непереносимости питания, скорость постепенно увеличивали до прежней. Для оценки прогностической значимости в качестве зависимых переменных выбраны летальность, форма заболевания, проведение за весь период лечения ИВЛ >12 ч. В соответствии с этим сформированы группы: все пациенты (n=56), только с тяжелым течением (n=23) [8], с умеренно тяжелым течением (n=33), выжившие (n=49), умершие (n=7), ИВЛ >12 ч, не связанная с анестезиологическим пособием (n=24), пациенты, находившиеся на ИВЛ <12 ч за весь период лечения (n=32). Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета программ SPSS. После проверки на нормальность распределения с применением критерия Шапиро—Уилка результат представлен в виде среднего значения со среднеквадратическим отклонением (М±σ) или медианы с квартилями Me (Q25; Q75). Прогностическую значимость REE определяли методом логистической регрессии. Для оценки разделительной способности REE выполнялся ROC-анализ. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Результаты
В табл. 1 приведена клинико-лабораторная характеристика пациентов с AP при поступлении в ОРИТ. Динамика уровня REE в группах в ранней фазе AP представлена в табл. 2, а в перерасчете на массу тела больного — в табл. 3. Объем введенного энтерально питания в 1-е сутки в среднем составил 280,4±18,9 мл, в 3-и — 847,6±51,9 мл, на 5-е — 1139±68,1 мл.
Обсуждение
Из представленных в табл. 1 данных видно, что при поступлении в ОРИТ полиорганная недостаточность у пациентов с тяжелой формой заболевания была статистически значимо более выраженной, чем у пациентов с умеренно тяжелым течением. У умерших степень патофизиологических сдвигов, оцененных по шкале APACHE II, была статистически значимо выше, чем у выживших. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с продленной ИВЛ статистически значимо не отличались от результатов у пациентов без продленной ИВЛ (см. табл. 1). Известно, что пиковые значения, время достижения пика и общая продолжительность метаболических изменений при развитии критического состояния зависят от тяжести и особенностей течения заболевания [6]. Максимальные показатели REE и значения перерасчета ее на массу тела больного во всех сформированных группах приходились на 1-е сутки поступления больного в ОРИТ (см. табл. 2, 3). Наши результаты не противоречат существующим исследованиям, в которых максимальная REE развивается в первые дни заболевания, с последующим постепенным снижением ее на протяжении недель и даже месяцев [9]. Согласно данным, приведенным в табл. 2, статистически значимая разница уровней REE обнаружена только между пациентами групп с тяжелой и умеренно тяжелой формами заболевания на протяжении всего периода наблюдения. Полученные результаты не противоречат результатам других исследований, в которых у больных с AP, протекающим с развитием сепсиса, уровень REE выше, чем у пациентов, не имеющих этого осложнения [10]. При анализе REE в перерасчете на массу тела больного по всем сравниваемым группам статистически значимые различия не выявлены (см. табл. 3). Таким образом, можно утверждать, что изменения уровня REE в ранней фазе AP не зависят от массы тела больного.
Таблица 1. Характеристика групп пациентов с острым панкреатитом
Table 1. Characteristics of patients with acute pancreatitis
| Группа | Пол, м/ж | Возраст, годы | APACHE II, баллы | SOFA, баллы | СРБ24, мг/л | СРБ48, мг/л |
| Все пациенты | 34/22 | 42 (32; 53) | 4 (3; 7) | 2 (1; 2) | 78 (23,4; 131) | 181 (141; 206) |
| Форма заболевания | ||||||
| тяжелая | 15/8 | 44,3±13,1 | 6,4±4,0 | 2 (1; 3) | 87,4±57,1 | 190,1±66,9 |
| умеренно тяжелая | 9/14 | 42,8±12,6 | 4 (2; 6) | 2 (1; 2) | 78 (23,4; 125) | 182 (142; 204) |
| p | — | 0,871* | 0,065** | 0,021** | 0,764** | 0,855** |
| Исход | ||||||
| умершие | 4/3 | 44±14,9 | 9,0±4,5 | 2 (1,5; 2,5) | 68,0±34,5 | 178±78,2 |
| выжившие | 30/19 | 44 (32; 53) | 4 (3; 6) | 2 (1; 2) | 83,4 (23,4; 148) | 182 (147; 209) |
| p | — | 0,808** | 0,007** | 0,317** | 0,442** | 0,593** |
| ИВЛ | ||||||
| >12 ч | 16/8 | 43,1±12,7 | 5 (3; 7) | 2 (1; 2,5) | 84,6±61,35 | 179 (131; 199) |
| <12 ч | 18/14 | 43,7±12,9 | 5,3±3,8 | 2 (1; 2) | 85,3±60,7 | 195,8±78,8 |
| p | — | 0,58* | 0,809** | 0,810** | 0,927* | 0,562** |
Примечание. СРБ24 — концентрация C-реактивного белка крови в 1-е сутки поступления; СРБ48 — концентрация C-реактивного белка спустя 48 ч от момента поступления; * — t-критерий Стьюдента, ** — U-критерий Манна—Уитни; СРБ — C-реактивный белок; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Таблица 2. Динамика энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита
Table 2. Resting energy requirement in early phase of acute pancreatitis
| Группа | REE, ккал/сут | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | |
| Все пациенты | 2450 (2000; 2900) | 2150 (1909; 2600) | 2005 (1789; 2350) |
| Форма заболевания | |||
| тяжелая | 2706±686 | 2477±643 | 2307±547 |
| умеренно тяжелая | 2328±442 | 2175±359 | 1980 (1788; 2110) |
| p | 0,006* | <0,001* | 0,028** |
| Исход | |||
| умершие | 2614±732 | 2337±588 | 2161±426 |
| выжившие | 2440 (2000; 2900) | 2150 (1918; 2600) | 2005 (1790; 2300) |
| p | 0,753** | 0,544** | 0,716** |
| ИВЛ | |||
| >12 ч | 2525 (2000; 3075) | 2150 (1940; 2650) | 2025 (1845; 2400) |
| <12 ч | 2405±545 | 2269±486 | 2005 (1769; 2350) |
| p | 0,728** | 0,278** | 0,797** |
Примечание. * — t-критерий Стьюдента; ** — U-критерий Манна—Уитни; REE — энергетическая потребность покоя; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Таблица 3. Динамика энергетической потребности покоя в перерасчете на массу тела больного в ранней фазе острого панкреатита
Table 3. Resting energy requirement per body weight in early phase of acute pancreatitis
| Группа | REE, ккал/сут | ||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | |
| Все пациенты | 30±7,8 | 27,7±6,5 | 24,1 (20,5; 29,5) |
| Форма заболевания | |||
| тяжелая | 30,3±8,2 | 27,6±7,01 | 23,9 (21,3; 29) |
| умеренно тяжелая | 29,9±7,1 | 27,7±6,2 | 24,2 (20; 29) |
| p | 0,938* | 0,809* | 0,848** |
| Исход | |||
| умершие | 30±7,7 | 27,9±6,6 | 24,2 (22,1; 29,4) |
| выжившие | 29,8±9,39 | 26,42±6,0 | 25,1±7,6 |
| p | 0,419* | 0,867* | 0,645** |
| ИВЛ | |||
| >12 ч | 31,2±7,7 | 28,2±7,18 | 23,8 (20,4; 31,2) |
| <12 ч | 29,2±7,9 | 27,3±6,1 | 24,3 (20,9; 2 9,4) |
| p | 0,908* | 0,407* | 0,728** |
Примечание. * — t-критерий Стьюдента, ** — U-критерий Манна—Уитни; REE — энергетическая потребность покоя; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
На сегодняшний день не существует «идеального» предиктора, способного на ранних этапах начальной фазы AP прогнозировать, в какой форме будет протекать заболевание [2]. Опираясь на обнаруженные нами статистически значимые различия уровней REE у пациентов с тяжелой и умеренно тяжелой формами заболевания, мы провели линейный регрессионный анализ. Модель, в которую включены все измерения уровней REE, выполненные за весь период начальной фазы AP, была статистически значимой (ОШ 1,002 (95% ДИ 1,001—1,003); p=0,001), с правильной оценкой результатов у 67,3% больных. Согласно результатам ROC-анализа, REE обладала средним качеством прогноза AUC ROC — 0,671 (0,586—0,757), p<0,001. Значение в точке cut-off определено как 2 030 ккал/сут, чувствительность — 72,5%, а специфичность — 48,5%. Для выявления наиболее информативного временного интервала измерений REE в ранней фазе AP проведен линейный регрессионный анализ независимых переменных (значения в 1, 3 и 5-е сутки) с помощью пошагового метода обратной селекции по Вальду. Согласно полученным результатам, это 1-е сутки поступления в ОРИТ. Модель статистически значима (ОШ 1,002 (95% ДИ 1,001—1,003); p=0,001) с точностью 73,2%. Для оценки разделительной способности предиктора выполнен ROC-анализ, который показал AUC ROC — 0,745 (0,608—0,882), p<0,001. Значение REE в точке cut-off определено как 2 495 ккал/сут, чувствительность — 73,9%, а специфичность — 69,7%. Таким образом, показатель уровня REE первых 24 ч наравне с существующими монопредикторами и системами оценки BISAP, HAPS и др. [3, 11] может быть использован в качестве независимого предиктора развития тяжелых форм AP.
Выводы
Развивающиеся изменения энергетической потребности покоя в ранней фазе острого панкреатита не зависят от массы тела больного. Показатель является независимым предиктором со средним качеством прогноза развития тяжелой формы заболевания на протяжении всей начальной фазы заболевания и обладает хорошим качеством прогноза при определении его в 1-е сутки поступления пациента в ОРИТ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Сивков О.Г.
Сбор и обработка материала — Сивков А.О., Сивков О.Г.
Статистический анализ данных — Сивков А.О.
Написание текста — Сивков А.О., Сивков О.Г.
Редактирование — Сивков О.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.