Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Отказ от эритроцитарной массы для заполнения аппарата искусственного кровообращения как основа периоперационной профилактики церебрального повреждения у детей при кардиохирургических операциях
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2021;(4): 54‑61
Прочитано: 1070 раз
Как цитировать:
Количество операций коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) у детей в мире ежегодно растет. Большая часть из них выполняется с использованием искусственного кровообращения (ИК), и все они в той или иной степени оказывают патологическое влияние на различные органы и системы, в особенности на такую тонко организованную структуру, как головной мозг. Структура головного мозга на клеточном уровне представлена нейроваскулярной единицей (НВЕ), и индуцированный во время операции системный воспалительный ответ (СВО) проявляется в ней как нейровоспаление [1, 2]. При этом факторы, интраоперационно инициирующие СВО, разнообразны: нестабильность гемодинамики, ионные и кислотно-основные нарушения, нарушения газового состава крови, длительность и объем операции, влияние анестетиков и применение симпатомиметических препаратов [3—5]. Такие факторы могут встречаться при операции любого профиля, характерны они и для кардиохирургии, однако ее отличает наличие ИК, включающего наибольшее количество патологических факторов. Среди них можно выделить непосредственно повреждающие головной мозг, например микроэмболию, гипоксию, ламинарный ток крови [6—8]. Вторую группу составляют факторы, способные инициировать СВО: контакт крови с поверхностью контура аппарата ИК (АИК) и с воздушной средой, гемолиз, гемодилюция, гипотермия. СВО, реализуемый как нейровоспаление в головном мозге, оказывает на него деструктивное воздействие с нарушением работы НВЕ и ее повреждением [4, 9].
У детей, особенно первого года жизни, неизбежна критическая гемодилюция (обусловленная несоответствием объема заполнения контура ИК и объема циркулирующей крови ребенка), которая является еще одним фактором риска, поскольку может привести к гемической гипоксии. С целью ее профилактики применяются компоненты донорской крови, однако трансфузия, так же как и гипоксия, способна представлять угрозу для головного мозга. Примером этому может служить недавно проведенное исследование, в котором установлено, что каждые 10 мл на 1 кг массы тела интраоперационной трансфузии эритроцитарной массы увеличивают вероятность развития послеоперационного делирия на 90% [10]. Патофизиологический механизм этого явления заключается в том, что компоненты донорской крови, являясь чужеродными для реципиента, инициируют и усиливают СВО, реализуемый через нейровоспаление и повреждение НВЕ. Таким образом, потенциально опасны для пациента как трансфузия, так и возможная гипоксия при отказе от нее, поэтому данная проблема является актуальной при оказании анестезиологической помощи детям, однако работы по этой тематике единичны.
Цель исследования — установить влияние отказа от применения препаратов крови в интраоперационном периоде как метода профилактики церебрального повреждения в послеоперационном периоде у детей с септальными ВПС, нуждающихся в хирургических вмешательствах в условиях ИК.
Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реанимации НИИ КПССЗ. Обследованы 40 детей в возрасте от 6 до 36 мес, средний возраст — 14 [12—22,5] мес, масса тела — 8,8 [7,25—11] кг, которым проводилась плановая радикальная коррекция дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок в условиях ИК. Анализ мощности исследования проведен по формуле:
n=(t2×P×Q)/∆2,
где t — критическое значение критерия Стьюдента при соответствующем уровне значимости, в данном исследовании — 0,05; ∆ — предельно допустимая ошибка (%); P — доля случаев, в которых встречается изучаемый признак (%); Q — доля случаев, в которых не встречается изучаемый признак (100–P).
Согласно данному расчету, в исследование необходимо включить 196 пациентов. Однако эффект ограничения трансфузии в отношении профилактики церебрального повреждения был значительным, поэтому для доказательства того, что данный эффект не случаен, достаточно небольшого числа пациентов, которых и включили в исследование. Исследование является проспективным рандомизированным и одобрено локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ (протокол №20 от 20.11.18).
При включении в исследование пациенты проходили рандомизацию методом конвертов:
— исследуемая группа (ИГ): первичный объем заполнения АИК на основе коллоидно-кристаллоидных растворов без эритроцитарной массы (20 пациентов);
— контрольная группа (КГ): первичный объем заполнения АИК на основе коллоидно-кристаллоидных растворов с использованием эритроцитарной массы (20 пациентов).
Характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов
| Признак | Исследуемая группа | Контрольная группа | p |
| Количество пациентов, n (%) | 20 (50) | 20 (50) | 1 |
| Мужской пол, n (%) | 7 (35) | 9 (45) | 0,52 |
| Женский пол, n (%) | 13 (65) | 11 (55) | 0,52 |
| Возраст, мес | 15 [12—23,3] | 13 [11—21,3] | 0,27 |
| Рост, см | 81 [76—86] | 75 [71,3—84,3] | 0,14 |
| Масса тела, кг | 10,5 [9,2—11,3] | 9,2 [8,7—11,8] | 0,15 |
| Лабораторные показатели до операции | |||
| Уровень лейкоцитов, ×109/л | 7,4 [6,6—7,9] | 7,5 [7—9] | 0,17 |
| Уровень эритроцитов, ×1012/л | 4,6 [4,5—4,75] | 4,6 [3,9—5] | 0,7 |
| Уровень гемоглобина, г/л | 118,5 [115—121,3] | 117 [112,8—119] | 0,29 |
| Уровень гематокрита, % | 36 [34—38] | 35 [33—37] | 0,34 |
| Уровень прямого билирубина, мкмоль/л | 2,4 [2,1—3,3] | 2,9 [2,1—3,7] | 0,54 |
| Уровень непрямого билирубина, мкмоль/л | 4,3 [2,5—5,5] | 4,5 [2,4—6,7] | 0,68 |
| Уровень креатинина, мкмоль/л | 38,5 [30,5—44,3] | 31 [24,3—43,3] | 0,23 |
| Уровень мочевины, ммоль/л | 3,8 [3,4—4,3] | 4 [3—5] | 0,98 |
| Хирургическое вмешательство | |||
| Диагнозы, n (%) | |||
| ДМПП | 15 (75) | 15 (75) | 1 |
| ДМЖП | 5 (25) | 5 (25) | 1 |
| Хирургический доступ, n (%) | |||
| Срединная стернотомия | 14 (70) | 15 (75) | 0,85 |
| Боковой доступ | 6 (30) | 5 (25) | 0,85 |
| Время ИК, мин | 40,5 [33—47] | 45 [35—49,5] | 0,5 |
| Время пережатия аорты, мин | 27,5 [20,3—33] | 29 [22,3—36,3] | 0,59 |
Примечание. ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ИК — искусственное кровообращение.
С целью верификации повреждения головного мозга в плазме крови оценивали концентрацию трех специфических маркеров, наиболее изученных в детской популяции: белка S100β , нейронспецифической енолазы (NSE) и глиального фибриллярного кислого белка (GFAP). Белок S100β физиологически находится в астроцитах глии и определяется в крови только при нарушении целостности гематоэнцефалического барьера, его концентрация хорошо коррелирует с объемом пораженной мозговой ткани [11, 12]. NSE представляет интерес прежде всего тем, что является внутриклеточным тканеспецифичным ферментом нейронов и его появление в сыворотке крови означает нарушение их целостности [13, 14]. Повышенные концентрации GFAP в крови и ликворе свидетельствуют о нарушении целостности мембран астроцитов и позволяют говорить о дисфункции гематоэнцефалического барьера [15]. Анализ крови для измерений проводили на трех этапах: 1-й этап — при поступлении в операционную, после катетеризации магистральной вены, до индукции анестезии; 2-й этап — сразу же после окончания ИК; 3-й этап — спустя 16—18 ч после операции. Забор крови проводили из внутренней яремной вены.
Клиническим маркером повреждения НВЕ в нашем исследовании стали наличие и степень выраженности послеоперационного делирия (ПОД), оцененные с помощью валидизированной для пациентов детского возраста в кардиохирургии шкалы The Cornell Assessment for Pediatric Delirium (CAPD) [16], согласно которой результат от 9 баллов и более свидетельствует о наличии делирия. Тестирование проводилось в первые сутки после операции в отделении анестезиологии и реанимации только после экстубации и при наличии самостоятельного эффективного дыхания ребенка через естественные дыхательные пути. С целью исключения ошибок в тестировании по причине ажитации ребенка исследование проводилось не ранее чем через 2 ч после экстубации. Предварительно ребенка оценивали по шкале RASS, при оценке –4 и –5 оценку не проводили до возращения уровня сознания (до –3 и более), что исключает влияние постнаркозной депрессии сознания [17]. Кроме того, обязательным условием была предварительная оценка ребенка по шкалам анальгезии для исключения влияния болевого компонента на результат тестирования по CAPD. Применяли следующие шкалы: для детей до 1 года — Neonatal Infant Pain Scale [18]; для детей от 1 года до 3 лет — шкалу FLACC [16]. Сумма более 3 баллов по представленным шкалам означает наличие боли. Если при оценке выявляли болевой синдром, то проводили адекватную анальгезию с последующей повторной оценкой. Оценку наличия ПОД проводили только в отсутствие боли у ребенка.
Учитывая, что в исследуемой группе существовал риск возникновения гемической гипоксии в связи с более низким уровнем гемоглобина, считали крайне важным вопрос безопасности такой стратегии для пациента. С целью его разрешения применен контроль ряда лабораторных и инструментальных показателей на всех этапах оперативного вмешательства и через 16—18 ч после него. Проанализированы уровни гемоглобина, гематокрита и эритроцитов крови. Оценка соответствия доставки и потребления кислорода тканями проводилась с помощью уровня сатурации венозной крови, лактата крови и показателей церебральной оксиметрии, кроме того, оценивались данные пульсоксиметрии. С целью контроля почечной функции регистрировался уровень мочевины и креатинина в первые послеоперационные сутки, печеночной функции — уровень прямого и непрямого билирубина. Помимо этого, фиксировался уровень лейкоцитов крови. Оценка течения ближайшего послеоперационного периода помимо перечисленного включала также дренажные потери, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания в отделении анестезиологии и реанимации. Проанализированы также частота применения и доза инотропных препаратов на всех этапах исследования.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы BioStat Pro 5.9.8. Ввиду дискретного характера большинства данных и того, что они не соответствовали закону о нормальном распределении (критерий Шапиро—Уилка, p<0,05), применялись непараметрические методы анализа. Данные представлены в виде медианы (Me), верхнего (Q1) и нижнего квартилей (Q3). Сравнительный анализ количественных переменных проводили с использованием критерия Манна—Уитни [19]. Сравнительный анализ качественных переменных проводили с помощью таблицы сопряжения 2×2 для абсолютных показателей. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
В табл. 2 продемонстрированы все проанализированные факторы интраоперационного периода. Группы статистически значимо различались между собой по уровню гемоглобина и гематокрита, при этом в КГ показатели были статистически значимо выше. Показатели сатурации венозной крови не различались в группах на этапе ИК, однако в конце операции они были ниже в группе без трансфузии: 71% [69,8—73] и 73% [71,8—77] (p=0,01). По концентрации лактата крови различия между группами не выявлены. Показатели пульсоксиметрии на всех этапах операции статистически значимо не различались. Показатели церебральной оксигенации различались только в конце операции, отмечены высокие уровни у пациентов КГ: 70,5% [69,8—75%] и 77% [74,5—78%] (p=0,008). Показатели гемодинамики были схожими у детей обеих групп, исходя из отсутствия эпизодов гипотензии и разницы в инотропной поддержке.
Таблица 2. Характеристика факторов интраоперационного периода
| Фактор | Исследуемая группа (n=20) | Контрольная группа (n=20) | p |
| Лабораторные показатели | |||
| Гемоглобин во время ИК, г/л# | 87 [81—91,3] | 92 [87,3—97,3] | 0,008 |
| Гематокрит во время ИК, %# | 25,5 [24—27] | 29 [27,8—31] | <0,001 |
| Гемоглобин в конце операции, г/л# | 106 [101,8—110,3] | 130,5 [104—125,5] | <0,001 |
| Гематокрит в конце операции, %# | 31,5 [30—33,3] | 40 [38,8—41,5] | <0,001 |
| Венозная сатурация крови во время ИК, % | 85 [83,8—89] | 88,5 [86—90] | 0,26 |
| Венозная сатурация крови в конце операции, %# | 71 [69,8—73] | 73 [71,8—77] | 0,01 |
| Лактат крови во время ИК, ммоль/л | 1,5 [1,3—1,8] | 1,5 [1,2—1,9] | 0,87 |
| Лактат крови в конце операции, ммоль/л | 1,5 [1,3—1,7] | 1,5 [1,2—1,7] | 0,46 |
| Показатели мониторинга | |||
| Показатель SpO2 перед операцией, % | 97 [90,5—98] | 98 [95,5—98,5] | 0,33 |
| Показатель SpO2 во время ИК, % | 100 [99—100] | 100 [99—100] | 0,75 |
| Показатель SpO2 в конце операции, %# | 99 [98—99] | 99 [98—99] | 0,79 |
| Показатель rSO2 перед операцией, % | 65 [61,5—73,5] | 67 [61,5—70,5] | 0,77 |
| Показатель rSO2 во время ИК, % | 83 [80,5—86,5] | 85 [81,5—87] | 0,4 |
| Показатель rSO2 в конце операции, %# | 70,5 [69,8—75] | 77 [74,5—78] | 0,008 |
| Инотропные препараты | |||
| Пациенты с применением инотропных препаратов, n (%) | 4 (20) | 5 (25) | 0,7 |
Примечание. # — статистически значимая межгрупповая разница (p<0,05); ИК — искусственное кровообращение.
В послеоперационном периоде уровень гемоглобина и гематокрита отмечен статистически значимо ниже в ИГ, как и уровень эритроцитов крови. Сатурация венозной крови составляла 70% [68,8—73,3%] и 76,5% [73—80%] (p<0,001) с бóльшими значениями у пациентов КГ. Концентрация лактата осталась неизменной по сравнению с интраоперационным периодом и между группами не различалась. У пациентов КГ отмечен статистически значимо более высокий уровень лейкоцитов крови: 8,5×109 [7,9—11,1] и 10,8×109 [9,3—12,8] (p=0,013). Относительно билирубина следует отметить, что уровень его прямой фракции у пациентов разных групп не различался, в то же время концентрация непрямой фракции в крови была статистически значимо выше у детей КГ: 3,8 мкмоль/л [2,7—4,9] и 9,5 мкмоль/л [4,9—13] (p<0,001). Уровень креатинина крови в послеоперационном периоде составлял 26,5 мкмоль/л [19,8—31] у пациентов ИГ и 32,5 мкмоль/л [26—40] у пациентов КГ (p=0,015). Уровень мочевины крови составлял 3,7 ммоль/л [3,1—4,9] у пациентов ИГ и 4,5 ммоль/л [4—5,5] у пациентов КГ (p=0,032). Таким образом, оба показателя почечной функции преобладали у пациентов, получавших трансфузию в интраоперационном периоде (табл. 3). По длительности применения инотропных препаратов и ИВЛ, а также по продолжительности лечения в отделении анестезиологии и реанимации и дренажным потерям различия между группами отсутствовали.
Таблица 3. Характеристика факторов послеоперационного периода
| Фактор | Исследуемая группа (n=20) | Контрольная группа (n=20) | p |
| Уровень гемоглобина в 1-е сутки, г/л# | 101 [98,8—107] | 124 [113—127] | <0,001 |
| Уровень гематокрита в 1-е сутки, % | 30 [29—32] | 34 [33—36] | <0,001 |
| Венозная сатурация в 1-е сутки, %# | 70 [68,8—73,3] | 76,5 [73—80] | <0,001 |
| Лактат крови в 1-е сутки (ммоль/л) | 1,2 [1,1—1,35] | 1,2 [1,08—1,3] | 0,67 |
| Уровень эритроцитов, ×1012# | 3,8 [3,6—4,1] | 4,8 [4,5—5] | <0,001 |
| Уровень лейкоцитов, ×109# | 8,5 [7,9—11,1] | 10,8 [9,3—12,8] | 0,013 |
| Уровень прямого билирубина в 1-е сутки после операции, мкмоль/л | 2,9 [2,2—3,2] | 3,3 [2,3—44] | 0,29 |
| Уровень непрямого билирубина в 1-е сутки, мкмоль/л# | 3,8 [2,7—4,9] | 9,5 [4,9—13] | <0,001 |
| Уровень креатинина в 1-е сутки, мкмоль/л# | 26,5 [19,8—31] | 32,5 [26—40] | 0,015 |
| Уровень мочевины в 1-е сутки, ммоль/л# | 3,7 [3,1—4,9] | 4,5 [4—5,5] | 0,032 |
| Дренажные потери за 1-е сутки, мл/кг | 6 [4,8—7,3] | 7 [5—9] | 0,17 |
| Длительность пребывания в отделении реанимации, ч | 23,5 [21—29] | 23 [21,8—41,5] | 0,97 |
| Длительность ИВЛ, ч* | 7 [6—8] | 8 [6,8—9] | 0,34 |
| Пациенты с применением инотропных препаратов, n (%)** | 4 (20) | 5 (25) | 0,7 |
Примечание. # — статистически значимая межгрупповая разница (p<0,05). * — длительность ИВЛ определялась как период с момента интубации пациента до момента экстубации и перевода на самостоятельное дыхание; ** — во всех случаях применения инотропных препаратов использовалась комбинация эпинефрина в дозе 0,05 мкг на 1 кг массы в минуту и милринона в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы в минуту. По длительности гемодинамической поддержки группы статистически значимо не различались; ИК — искусственное кровообращение.
Анализ концентрации белка S100β на различных этапах исследования установил, что пик его концентрации (ИГ — 522,1 нг/мл, КГ — 947,7 нг/мл) отмечался после завершения ИК. При этом его концентрация через 16 ч после оперативного вмешательства была статистически значимо ниже (ИГ — 167 нг/мл, КГ — 207,7 нг/мл), чем перед началом операции (ИГ — 185,3 нг/мл, КГ — 244,2 нг/мл). Анализ межгрупповой разницы выявил различия только на этапе после завершения ИК.
Максимальная концентрация NSE у детей обеих групп отмечена сразу же после завершения ИК (ИГ — 30,51 нг/мл, КГ — 44,92 нг/мл) со снижением через 16 ч после операции, при этом она оставалась статистически значимо более высокой (ИГ — 19,85 нг/мл, КГ — 24,15 нг/мл) относительно начального уровня (ИГ — 16,57 нг/мл, КГ — 14,51 нг/мл). Статистический анализ выявил различия между группами с большей концентрацией маркера у пациентов КГ (табл. 4).
Таблица 4. Динамика специфических маркеров повреждения головного мозга
| Маркер | Группа | Этапы исследования | ||
| до операции | конец ИК | через 16 ч после операции | ||
| S100β, нг/мл | ИГ | 185,3 [147,05—230,1] | 522,1#* [386,65—702,9] | 167* [95,7—204,8] |
| КГ | 244,2 [165,93—360,18] | 947,7#* [696,93—1378,25] | 207,7* [125,23—291,25] | |
| NSE, нг/мл | ИГ | 16,57 [13,39—19,58] | 30,51#* [22,8—36,99] | 19,85* [17,04—24,4] |
| КГ | 14,51 [12,34—18,47] | 44,92#* [34,1—55,06] | 24,15* [16,67—29,29] | |
| GFAP, нг/мл | ИГ | 0,1094 [0,1035—0,1115] | 0,1172#* [0,1093—0,1198] | 0,11# [0,105—0,1197] |
| КГ | 0,1137 [0,1079—0,1242] | 0,1238#* [0,1195—0,1348] | 0,1212#* [0,1177—0,1404] | |
Примечание. * — результат статистически значимо отличается от исходных значений (p<0,05); # — статистически значимая межгрупповая разница (p<0,05). ИГ — исследуемая группа (группа без применения компонентов донорской крови); КГ — контрольная группа (группа с применением компонентов донорской крови); ИК — искусственное кровообращение.
Динамика GFAP по контрольным точкам сходна с предыдущими маркерами. Так, после завершения ИК у пациентов обеих групп его концентрация была максимальной (ИГ — 0,1172 нг/мл, КГ — 0,1238 нг/мл), однако осталась повышенной относительно начального уровня через 16 ч после вмешательства только у детей группы с трансфузией (ИГ — 0,11 нг/мл, КГ — 0,1212 нг/мл). Статистически значимые различия между группами характерны для 2-го и 3-го этапов исследования.
ПОД выявлен у 9 (22,5%) детей среди всех пациентов, средняя оценка по шкале CAPD составила 5 [3—8] баллов. ПОД диагностирован у 2 (10%) детей ИГ с оценкой 3,5 [2,5—5] балла и у 7 (35%) детей КГ с оценкой 7 [3—9,25] баллов и со статистически значимой межгрупповой разницей среднего балла (p=0,026) (см. рисунок).
Рис. Оценка в баллах по шкале CAPD.
ИГ — исследуемая группа (группа без применения компонентов донорской крови); КГ — контрольная группа (группа с применением компонентов донорской крови); ИК — искусственное кровообращение.
Пациенты обеих групп статистически значимо различались между собой по уровню гемоглобина и гематокрита, что объясняется применением эритроцитарной массы при ИК только в КГ. Несмотря на более низкую кислородную емкость крови у пациентов ИГ, уровень кислородного транспорта оставался достаточным на всех этапах операции, о чем свидетельствуют референсные значения сатурации венозной крови за весь период наблюдения, а также отсутствие различий между группами по концентрации лактата крови. Заслуживает внимания, что оксигенация головного мозга была статистически значимо выше у детей КГ, что объясняется более высоким средним содержанием гемоглобина у пациентов, получавших трансфузию. Однако абсолютные значения NIRS (near-infrared spectroscopy) не столь важны. Согласно данным литературы, ключевую роль для прогнозирования церебрального повреждения играет снижение показателей относительно дооперационного уровня. Так, опасность представляет снижение на 20% [20], а по некоторым данным, даже на 10% от начального уровня показателя NIRS [21]. У всех исследуемых пациентов на всех этапах оперативного вмешательства фиксировалось только повышение церебральной оксигенации, что говорит о достаточном уровне кислородного обеспечения мозга. Учитывая тот факт, что все показатели кислородного транспорта, исследованные нами, и в послеоперационном периоде оставались в нормативных пределах, можно говорить о том, что стратегия «бескровной» перфузии является безопасной относительно баланса доставки и потребления кислорода. Доказательством этому служит и то, что каких-либо органных дисфункций у детей обеих групп не зафиксировано. Так, уровень билирубина находился в пределах референсных значений — и нельзя говорить о каком-либо нарушении функции печени, однако следует отметить более высокий его уровень у пациентов группы, в которой использована донорская кровь. Вероятно, это и послужило причиной его повышения и может свидетельствовать об активном процессе гемолиза донорских эритроцитов [22]. Почечная функция также не нарушалась, судя по оцененным показателям.
Если рассматривать проблему нейровоспаления, то представляет интерес более высокий уровень лейкоцитов крови у пациентов КГ. Учитывая, что количество лейкоцитов является показателем степени выраженности СВО, лежащего в основе нейровоспаления и повреждения головного мозга [23, 24], вероятно, можно говорить о более высоком уровне СВО в КГ. Подтвердить такой тезис можно при помощи специфических маркеров церебрального повреждения. Максимальная концентрация белка S100β отмечена после завершения ИК. Поскольку период его полужизни составляет около 1 ч [25], можно предположить, что повышение его концентрации обусловлено воздействием ИК [9, 26]. Если учесть, что различия между группами в дооперационном и интраоперационном периодах отсутствовали, можно прийти к выводу, что именно трансфузия препаратов крови стала причиной более высокого уровня белка S100β у пациентов КГ путем инициации и потенцирования СВО с последующей нейровоспалительной реакцией.
В пользу данной теории говорит и то, что максимальная концентрация NSE у детей обеих групп отмечена сразу же после завершения ИК, что объясняется воздействием его факторов на прямую и опосредованную через СВО деструкцию нейронов. Через 16 ч концентрация маркера снижается, но остается повышенной относительно начального уровня. Вероятно, это может свидетельствовать о продолжающейся деструкции нейронов. Более того, данный маркер, так же как и предыдущий, статистически значимо выше у пациентов с трансфузией. Показатели концентрации GFAP в крови сходны с белком S100β и NSE и являются дополнительным подтверждением теории трансфузионного компонента как патологического фактора для головного мозга. Единственной разницей является то, что в отличие от других маркеров концентрация GFAP была статистически значимо выше и после операции, что может косвенно говорить о продолжающемся церебральном повреждении и в послеоперационном периоде у пациентов с интраоперационной трансфузией.
Всего ПОД выявлен у 22,5% пациентов. Учитывая, что в мировой литературе количество подобных исследований невелико, сложно проводить с ними сравнение. Более того, анализ их структуры затрудняет сопоставление еще больше. К примеру, одним из крупнейших исследований является исследование A. Patel и соавт. [27], в которое включены пациенты с рождения до 21 года с различными кардиохирургическими операциями коррекции ВПС. Выявленная частота развития ПОД составила 49%. Несмотря на большой объем наблюдений, отмечен и существенный минус — в исследование включены дети с оценкой по RACHS (шкала оценки тяжести и риска коррекции ВПС) от 1 до 6. Иначе говоря, оценка ПОД у детей велась без учета индивидуальных особенностей гемодинамики, что в конечном итоге с очень большой долей вероятности повлияло на результат [28], но нисколько не умаляет значимости этого исследования. Подобные данные независимо получены и в ином исследовании такой когорты пациентов, уровень делирия составил 57% [29]. Таким образом, в мировой литературе не представлены данные об оценке детей с ранжированием по типам ВПС и их коррекции, что говорит о перспективности изучения данного вопроса. Если же говорить об уровне и степени выраженности ПОД, то статистически значимая разница баллов между группами при оценке по шкале CAPD кажется вполне закономерной, учитывая более высокий уровень церебрального повреждения в КГ по данным анализа маркеров.
Полученные результаты согласуются с мировой тенденцией к отказу от трансфузии, подтверждением чему выступают работы как зарубежных, так и отечественных авторов [30]. Перспективной является разработка новых методов, которые позволили бы осуществлять ИК без использования компонентов донорской крови не только при септальных пороках, но и при других, более сложных типах ВПС.
1. Доказана безопасность для пациента стратегии отказа от использования эритроцитарной массы в объеме первичного заполнения аппарата ИК при операциях по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца у детей, в интраоперационном и послеоперационном периодах. Это подтверждается данными инструментальных методов мониторинга показателей пульсоксиметрии, статистически значимых различий между которыми не наблюдалось, а также данными церебральной оксиметрии, не различающимися на этапе искусственного кровообращения (83% [80,5—86,5%] у детей исследуемой группы и 85% [81,5—87%] у детей контрольной группы, p=0,4) и имеющими различные, однако более высокие относительно начального уровня значения после завершения искусственного кровообращения (70,5% [69,8—75%] у пациентов исследуемой группы и 77% [74,5—78%] у пациентов контрольной группы, p=0,008). По лабораторным показателям также не выявлено нарушения баланса доставки кислорода: уровень лактата в группах статистически значимо не различался, а уровни сатурации венозной крови различались только после искусственного кровообращения, находясь при этом в границах референсных значений (71% [69,8—73%] у детей исследуемой группы и 73% [71,8—77%] у детей контрольной группы, p=0,01). По биохимическим анализам крови (уровень билирубина с фракциями, креатинина, мочевины) не выявлены какие-либо органные дисфункции у пациентов обеих групп. Дренажные потери за первые сутки, длительность искусственной вентиляции легких и пребывания в отделении анестезиологии и реанимации не различались между группами.
2. Выявлено, что статистически значимо выше был уровень специфических маркеров повреждения головного мозга — компонентов нейроваскулярной единицы (это белок S100β, нейронспецифическая енолаза, глиальный фибриллярный кислый белок) у детей с применением эритроцитарной массы. Сразу же после завершения искусственного кровообращения соотношение маркеров у пациентов группы с применением компонентов донорской крови и группы без применения трансфузий крови выглядело следующим образом: для белка S100β — 522,1 [386,65—702,9] нг/л и 947,7 [696,93—1378,25] нг/л (p<0,001); для нейронспецифической енолазы — 30,51 [22,8—36,99] нг/л и 44,92 [34,1—55,06] нг/л (p=0,007); для глиального фибриллярного кислого белка — 0,1172 [0,1093—0,1198] нг/мл и 0,1238 [0,1195—0,1348] нг/мл (p=0,004). Кроме того, значения показателя глиального фибриллярного кислого белка были выше у детей группы с трансфузией и через 16 ч после операции — 0,11 [0,105—0,1197] нг/мл и 0,1212 [0,1177—0,1404] нг/мл (p=0,002).
3. Описана частота развития послеоперационного делирия у детей, оперированных по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца. Делирий по шкале CAPD выявлен у 9 (22,5%) пациентов.
4. Установлено, что факторами развития послеоперационного делирия у детей, оперированных по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца, являются: использование эритроцитарной массы в первичном объеме заполнения аппарата искусственного кровообращения — применялось у 7 (78%) детей группы с установленным делирием и у 13 (42%) детей группы без делирия (p=0,049); повышенный уровень лейкоцитов в послеоперационном периоде — 11,6 [10,8—13,4] (×109/л) у пациентов с делирием и 9,3 [8,1—11,5] (×109/л) (p=0,019) у пациентов без делирия.
5. Показано, что у детей, оперированных по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца без использования донорской крови, имеется тенденция к более низкому уровню послеоперационного делирия и отмечен меньший средний балл по шкале CAPD, что подтверждается данными шкалы оценки послеоперационного делирия. В группе с использованием гемотрансфузий делирий выявлен у 7 (35%) пациентов, а в группе без использования гемотрансфузий — у 2 (10%) пациентов (p=0,06). Средний балл по шкале оценки послеоперационного делирия был ниже у детей группы без применения крови — 3,5 [2,5—5] по сравнению с 7 [3—9,25] у пациентов группы с применением трансфузий (p=0,026).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ивкин А.А., Григорьев Е.В.
Сбор и обработка материала — Ивкин А.А., Борисенко Д.В., Цепокина А.В.
Статистический анализ данных — Ивкин А.А.
Написание текста — Ивкин А.А., Борисенко Д.В.
Редактирование — Шукевич Д.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
