Введение
Количество операций коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) у детей в мире ежегодно растет. Большая часть из них выполняется с использованием искусственного кровообращения (ИК), и все они в той или иной степени оказывают патологическое влияние на различные органы и системы, в особенности на такую тонко организованную структуру, как головной мозг. Структура головного мозга на клеточном уровне представлена нейроваскулярной единицей (НВЕ), и индуцированный во время операции системный воспалительный ответ (СВО) проявляется в ней как нейровоспаление [1, 2]. При этом факторы, интраоперационно инициирующие СВО, разнообразны: нестабильность гемодинамики, ионные и кислотно-основные нарушения, нарушения газового состава крови, длительность и объем операции, влияние анестетиков и применение симпатомиметических препаратов [3—5]. Такие факторы могут встречаться при операции любого профиля, характерны они и для кардиохирургии, однако ее отличает наличие ИК, включающего наибольшее количество патологических факторов. Среди них можно выделить непосредственно повреждающие головной мозг, например микроэмболию, гипоксию, ламинарный ток крови [6—8]. Вторую группу составляют факторы, способные инициировать СВО: контакт крови с поверхностью контура аппарата ИК (АИК) и с воздушной средой, гемолиз, гемодилюция, гипотермия. СВО, реализуемый как нейровоспаление в головном мозге, оказывает на него деструктивное воздействие с нарушением работы НВЕ и ее повреждением [4, 9].
У детей, особенно первого года жизни, неизбежна критическая гемодилюция (обусловленная несоответствием объема заполнения контура ИК и объема циркулирующей крови ребенка), которая является еще одним фактором риска, поскольку может привести к гемической гипоксии. С целью ее профилактики применяются компоненты донорской крови, однако трансфузия, так же как и гипоксия, способна представлять угрозу для головного мозга. Примером этому может служить недавно проведенное исследование, в котором установлено, что каждые 10 мл на 1 кг массы тела интраоперационной трансфузии эритроцитарной массы увеличивают вероятность развития послеоперационного делирия на 90% [10]. Патофизиологический механизм этого явления заключается в том, что компоненты донорской крови, являясь чужеродными для реципиента, инициируют и усиливают СВО, реализуемый через нейровоспаление и повреждение НВЕ. Таким образом, потенциально опасны для пациента как трансфузия, так и возможная гипоксия при отказе от нее, поэтому данная проблема является актуальной при оказании анестезиологической помощи детям, однако работы по этой тематике единичны.
Цель исследования — установить влияние отказа от применения препаратов крови в интраоперационном периоде как метода профилактики церебрального повреждения в послеоперационном периоде у детей с септальными ВПС, нуждающихся в хирургических вмешательствах в условиях ИК.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реанимации НИИ КПССЗ. Обследованы 40 детей в возрасте от 6 до 36 мес, средний возраст — 14 [12—22,5] мес, масса тела — 8,8 [7,25—11] кг, которым проводилась плановая радикальная коррекция дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок в условиях ИК. Анализ мощности исследования проведен по формуле:
n=(t2×P×Q)/∆2,
где t — критическое значение критерия Стьюдента при соответствующем уровне значимости, в данном исследовании — 0,05; ∆ — предельно допустимая ошибка (%); P — доля случаев, в которых встречается изучаемый признак (%); Q — доля случаев, в которых не встречается изучаемый признак (100–P).
Согласно данному расчету, в исследование необходимо включить 196 пациентов. Однако эффект ограничения трансфузии в отношении профилактики церебрального повреждения был значительным, поэтому для доказательства того, что данный эффект не случаен, достаточно небольшого числа пациентов, которых и включили в исследование. Исследование является проспективным рандомизированным и одобрено локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ (протокол №20 от 20.11.18).
При включении в исследование пациенты проходили рандомизацию методом конвертов:
— исследуемая группа (ИГ): первичный объем заполнения АИК на основе коллоидно-кристаллоидных растворов без эритроцитарной массы (20 пациентов);
— контрольная группа (КГ): первичный объем заполнения АИК на основе коллоидно-кристаллоидных растворов с использованием эритроцитарной массы (20 пациентов).
Характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов
| Признак | Исследуемая группа | Контрольная группа | p |
| Количество пациентов, n (%) | 20 (50) | 20 (50) | 1 |
| Мужской пол, n (%) | 7 (35) | 9 (45) | 0,52 |
| Женский пол, n (%) | 13 (65) | 11 (55) | 0,52 |
| Возраст, мес | 15 [12—23,3] | 13 [11—21,3] | 0,27 |
| Рост, см | 81 [76—86] | 75 [71,3—84,3] | 0,14 |
| Масса тела, кг | 10,5 [9,2—11,3] | 9,2 [8,7—11,8] | 0,15 |
| Лабораторные показатели до операции | |||
| Уровень лейкоцитов, ×109/л | 7,4 [6,6—7,9] | 7,5 [7—9] | 0,17 |
| Уровень эритроцитов, ×1012/л | 4,6 [4,5—4,75] | 4,6 [3,9—5] | 0,7 |
| Уровень гемоглобина, г/л | 118,5 [115—121,3] | 117 [112,8—119] | 0,29 |
| Уровень гематокрита, % | 36 [34—38] | 35 [33—37] | 0,34 |
| Уровень прямого билирубина, мкмоль/л | 2,4 [2,1—3,3] | 2,9 [2,1—3,7] | 0,54 |
| Уровень непрямого билирубина, мкмоль/л | 4,3 [2,5—5,5] | 4,5 [2,4—6,7] | 0,68 |
| Уровень креатинина, мкмоль/л | 38,5 [30,5—44,3] | 31 [24,3—43,3] | 0,23 |
| Уровень мочевины, ммоль/л | 3,8 [3,4—4,3] | 4 [3—5] | 0,98 |
| Хирургическое вмешательство | |||
| Диагнозы, n (%) | |||
| ДМПП | 15 (75) | 15 (75) | 1 |
| ДМЖП | 5 (25) | 5 (25) | 1 |
| Хирургический доступ, n (%) | |||
| Срединная стернотомия | 14 (70) | 15 (75) | 0,85 |
| Боковой доступ | 6 (30) | 5 (25) | 0,85 |
| Время ИК, мин | 40,5 [33—47] | 45 [35—49,5] | 0,5 |
| Время пережатия аорты, мин | 27,5 [20,3—33] | 29 [22,3—36,3] | 0,59 |
Примечание. ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ИК — искусственное кровообращение.
С целью верификации повреждения головного мозга в плазме крови оценивали концентрацию трех специфических маркеров, наиболее изученных в детской популяции: белка S100β , нейронспецифической енолазы (NSE) и глиального фибриллярного кислого белка (GFAP). Белок S100β физиологически находится в астроцитах глии и определяется в крови только при нарушении целостности гематоэнцефалического барьера, его концентрация хорошо коррелирует с объемом пораженной мозговой ткани [11, 12]. NSE представляет интерес прежде всего тем, что является внутриклеточным тканеспецифичным ферментом нейронов и его появление в сыворотке крови означает нарушение их целостности [13, 14]. Повышенные концентрации GFAP в крови и ликворе свидетельствуют о нарушении целостности мембран астроцитов и позволяют говорить о дисфункции гематоэнцефалического барьера [15]. Анализ крови для измерений проводили на трех этапах: 1-й этап — при поступлении в операционную, после катетеризации магистральной вены, до индукции анестезии; 2-й этап — сразу же после окончания ИК; 3-й этап — спустя 16—18 ч после операции. Забор крови проводили из внутренней яремной вены.
Клиническим маркером повреждения НВЕ в нашем исследовании стали наличие и степень выраженности послеоперационного делирия (ПОД), оцененные с помощью валидизированной для пациентов детского возраста в кардиохирургии шкалы The Cornell Assessment for Pediatric Delirium (CAPD) [16], согласно которой результат от 9 баллов и более свидетельствует о наличии делирия. Тестирование проводилось в первые сутки после операции в отделении анестезиологии и реанимации только после экстубации и при наличии самостоятельного эффективного дыхания ребенка через естественные дыхательные пути. С целью исключения ошибок в тестировании по причине ажитации ребенка исследование проводилось не ранее чем через 2 ч после экстубации. Предварительно ребенка оценивали по шкале RASS, при оценке –4 и –5 оценку не проводили до возращения уровня сознания (до –3 и более), что исключает влияние постнаркозной депрессии сознания [17]. Кроме того, обязательным условием была предварительная оценка ребенка по шкалам анальгезии для исключения влияния болевого компонента на результат тестирования по CAPD. Применяли следующие шкалы: для детей до 1 года — Neonatal Infant Pain Scale [18]; для детей от 1 года до 3 лет — шкалу FLACC [16]. Сумма более 3 баллов по представленным шкалам означает наличие боли. Если при оценке выявляли болевой синдром, то проводили адекватную анальгезию с последующей повторной оценкой. Оценку наличия ПОД проводили только в отсутствие боли у ребенка.
Учитывая, что в исследуемой группе существовал риск возникновения гемической гипоксии в связи с более низким уровнем гемоглобина, считали крайне важным вопрос безопасности такой стратегии для пациента. С целью его разрешения применен контроль ряда лабораторных и инструментальных показателей на всех этапах оперативного вмешательства и через 16—18 ч после него. Проанализированы уровни гемоглобина, гематокрита и эритроцитов крови. Оценка соответствия доставки и потребления кислорода тканями проводилась с помощью уровня сатурации венозной крови, лактата крови и показателей церебральной оксиметрии, кроме того, оценивались данные пульсоксиметрии. С целью контроля почечной функции регистрировался уровень мочевины и креатинина в первые послеоперационные сутки, печеночной функции — уровень прямого и непрямого билирубина. Помимо этого, фиксировался уровень лейкоцитов крови. Оценка течения ближайшего послеоперационного периода помимо перечисленного включала также дренажные потери, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания в отделении анестезиологии и реанимации. Проанализированы также частота применения и доза инотропных препаратов на всех этапах исследования.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы BioStat Pro 5.9.8. Ввиду дискретного характера большинства данных и того, что они не соответствовали закону о нормальном распределении (критерий Шапиро—Уилка, p<0,05), применялись непараметрические методы анализа. Данные представлены в виде медианы (Me), верхнего (Q1) и нижнего квартилей (Q3). Сравнительный анализ количественных переменных проводили с использованием критерия Манна—Уитни [19]. Сравнительный анализ качественных переменных проводили с помощью таблицы сопряжения 2×2 для абсолютных показателей. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
В табл. 2 продемонстрированы все проанализированные факторы интраоперационного периода. Группы статистически значимо различались между собой по уровню гемоглобина и гематокрита, при этом в КГ показатели были статистически значимо выше. Показатели сатурации венозной крови не различались в группах на этапе ИК, однако в конце операции они были ниже в группе без трансфузии: 71% [69,8—73] и 73% [71,8—77] (p=0,01). По концентрации лактата крови различия между группами не выявлены. Показатели пульсоксиметрии на всех этапах операции статистически значимо не различались. Показатели церебральной оксигенации различались только в конце операции, отмечены высокие уровни у пациентов КГ: 70,5% [69,8—75%] и 77% [74,5—78%] (p=0,008). Показатели гемодинамики были схожими у детей обеих групп, исходя из отсутствия эпизодов гипотензии и разницы в инотропной поддержке.
Таблица 2. Характеристика факторов интраоперационного периода
| Фактор | Исследуемая группа (n=20) | Контрольная группа (n=20) | p |
| Лабораторные показатели | |||
| Гемоглобин во время ИК, г/л# | 87 [81—91,3] | 92 [87,3—97,3] | 0,008 |
| Гематокрит во время ИК, %# | 25,5 [24—27] | 29 [27,8—31] | <0,001 |
| Гемоглобин в конце операции, г/л# | 106 [101,8—110,3] | 130,5 [104—125,5] | <0,001 |
| Гематокрит в конце операции, %# | 31,5 [30—33,3] | 40 [38,8—41,5] | <0,001 |
| Венозная сатурация крови во время ИК, % | 85 [83,8—89] | 88,5 [86—90] | 0,26 |
| Венозная сатурация крови в конце операции, %# | 71 [69,8—73] | 73 [71,8—77] | 0,01 |
| Лактат крови во время ИК, ммоль/л | 1,5 [1,3—1,8] | 1,5 [1,2—1,9] | 0,87 |
| Лактат крови в конце операции, ммоль/л | 1,5 [1,3—1,7] | 1,5 [1,2—1,7] | 0,46 |
| Показатели мониторинга | |||
| Показатель SpO2 перед операцией, % | 97 [90,5—98] | 98 [95,5—98,5] | 0,33 |
| Показатель SpO2 во время ИК, % | 100 [99—100] | 100 [99—100] | 0,75 |
| Показатель SpO2 в конце операции, %# | 99 [98—99] | 99 [98—99] | 0,79 |
| Показатель rSO2 перед операцией, % | 65 [61,5—73,5] | 67 [61,5—70,5] | 0,77 |
| Показатель rSO2 во время ИК, % | 83 [80,5—86,5] | 85 [81,5—87] | 0,4 |
| Показатель rSO2 в конце операции, %# | 70,5 [69,8—75] | 77 [74,5—78] | 0,008 |
| Инотропные препараты | |||
| Пациенты с применением инотропных препаратов, n (%) | 4 (20) | 5 (25) | 0,7 |
Примечание. # — статистически значимая межгрупповая разница (p<0,05); ИК — искусственное кровообращение.
В послеоперационном периоде уровень гемоглобина и гематокрита отмечен статистически значимо ниже в ИГ, как и уровень эритроцитов крови. Сатурация венозной крови составляла 70% [68,8—73,3%] и 76,5% [73—80%] (p<0,001) с бóльшими значениями у пациентов КГ. Концентрация лактата осталась неизменной по сравнению с интраоперационным периодом и между группами не различалась. У пациентов КГ отмечен статистически значимо более высокий уровень лейкоцитов крови: 8,5×109 [7,9—11,1] и 10,8×109 [9,3—12,8] (p=0,013). Относительно билирубина следует отметить, что уровень его прямой фракции у пациентов разных групп не различался, в то же время концентрация непрямой фракции в крови была статистически значимо выше у детей КГ: 3,8 мкмоль/л [2,7—4,9] и 9,5 мкмоль/л [4,9—13] (p<0,001). Уровень креатинина крови в послеоперационном периоде составлял 26,5 мкмоль/л [19,8—31] у пациентов ИГ и 32,5 мкмоль/л [26—40] у пациентов КГ (p=0,015). Уровень мочевины крови составлял 3,7 ммоль/л [3,1—4,9] у пациентов ИГ и 4,5 ммоль/л [4—5,5] у пациентов КГ (p=0,032). Таким образом, оба показателя почечной функции преобладали у пациентов, получавших трансфузию в интраоперационном периоде (табл. 3). По длительности применения инотропных препаратов и ИВЛ, а также по продолжительности лечения в отделении анестезиологии и реанимации и дренажным потерям различия между группами отсутствовали.
Таблица 3. Характеристика факторов послеоперационного периода
| Фактор | Исследуемая группа (n=20) | Контрольная группа (n=20) | p |
| Уровень гемоглобина в 1-е сутки, г/л# | 101 [98,8—107] | 124 [113—127] | <0,001 |
| Уровень гематокрита в 1-е сутки, % | 30 [29—32] | 34 [33—36] | <0,001 |
| Венозная сатурация в 1-е сутки, %# | 70 [68,8—73,3] | 76,5 [73—80] | <0,001 |
| Лактат крови в 1-е сутки (ммоль/л) | 1,2 [1,1—1,35] | 1,2 [1,08—1,3] | 0,67 |
| Уровень эритроцитов, ×1012# | 3,8 [3,6—4,1] | 4,8 [4,5—5] | <0,001 |
| Уровень лейкоцитов, ×109# | 8,5 [7,9—11,1] | 10,8 [9,3—12,8] | 0,013 |
| Уровень прямого билирубина в 1-е сутки после операции, мкмоль/л | 2,9 [2,2—3,2] | 3,3 [2,3—44] | 0,29 |
| Уровень непрямого билирубина в 1-е сутки, мкмоль/л# | 3,8 [2,7—4,9] | 9,5 [4,9—13] | <0,001 |
| Уровень креатинина в 1-е сутки, мкмоль/л# | 26,5 [19,8—31] | 32,5 [26—40] | 0,015 |
| Уровень мочевины в 1-е сутки, ммоль/л# | 3,7 [3,1—4,9] | 4,5 [4—5,5] | 0,032 |
| Дренажные потери за 1-е сутки, мл/кг | 6 [4,8—7,3] | 7 [5—9] | 0,17 |
| Длительность пребывания в отделении реанимации, ч | 23,5 [21—29] | 23 [21,8—41,5] | 0,97 |
| Длительность ИВЛ, ч* | 7 [6—8] | 8 [6,8—9] | 0,34 |
| Пациенты с применением инотропных препаратов, n (%)** | 4 (20) | 5 (25) | 0,7 |
Примечание. # — статистически значимая межгрупповая разница (p<0,05). * — длительность ИВЛ определялась как период с момента интубации пациента до момента экстубации и перевода на самостоятельное дыхание; ** — во всех случаях применения инотропных препаратов использовалась комбинация эпинефрина в дозе 0,05 мкг на 1 кг массы в минуту и милринона в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы в минуту. По длительности гемодинамической поддержки группы статистически значимо не различались; ИК — искусственное кровообращение.
Анализ концентрации белка S100β на различных этапах исследования установил, что пик его концентрации (ИГ — 522,1 нг/мл, КГ — 947,7 нг/мл) отмечался после завершения ИК. При этом его концентрация через 16 ч после оперативного вмешательства была статистически значимо ниже (ИГ — 167 нг/мл, КГ — 207,7 нг/мл), чем перед началом операции (ИГ — 185,3 нг/мл, КГ — 244,2 нг/мл). Анализ межгрупповой разницы выявил различия только на этапе после завершения ИК.
Максимальная концентрация NSE у детей обеих групп отмечена сразу же после завершения ИК (ИГ — 30,51 нг/мл, КГ — 44,92 нг/мл) со снижением через 16 ч после операции, при этом она оставалась статистически значимо более высокой (ИГ — 19,85 нг/мл, КГ — 24,15 нг/мл) относительно начального уровня (ИГ — 16,57 нг/мл, КГ — 14,51 нг/мл). Статистический анализ выявил различия между группами с большей концентрацией маркера у пациентов КГ (табл. 4).
Таблица 4. Динамика специфических маркеров повреждения головного мозга
| Маркер | Группа | Этапы исследования | ||
| до операции | конец ИК | через 16 ч после операции | ||
| S100β, нг/мл | ИГ | 185,3 [147,05—230,1] | 522,1#* [386,65—702,9] | 167* [95,7—204,8] |
| КГ | 244,2 [165,93—360,18] | 947,7#* [696,93—1378,25] | 207,7* [125,23—291,25] | |
| NSE, нг/мл | ИГ | 16,57 [13,39—19,58] | 30,51#* [22,8—36,99] | 19,85* [17,04—24,4] |
| КГ | 14,51 [12,34—18,47] | 44,92#* [34,1—55,06] | 24,15* [16,67—29,29] | |
| GFAP, нг/мл | ИГ | 0,1094 [0,1035—0,1115] | 0,1172#* [0,1093—0,1198] | 0,11# [0,105—0,1197] |
| КГ | 0,1137 [0,1079—0,1242] | 0,1238#* [0,1195—0,1348] | 0,1212#* [0,1177—0,1404] | |
Примечание. * — результат статистически значимо отличается от исходных значений (p<0,05); # — статистически значимая межгрупповая разница (p<0,05). ИГ — исследуемая группа (группа без применения компонентов донорской крови); КГ — контрольная группа (группа с применением компонентов донорской крови); ИК — искусственное кровообращение.
Динамика GFAP по контрольным точкам сходна с предыдущими маркерами. Так, после завершения ИК у пациентов обеих групп его концентрация была максимальной (ИГ — 0,1172 нг/мл, КГ — 0,1238 нг/мл), однако осталась повышенной относительно начального уровня через 16 ч после вмешательства только у детей группы с трансфузией (ИГ — 0,11 нг/мл, КГ — 0,1212 нг/мл). Статистически значимые различия между группами характерны для 2-го и 3-го этапов исследования.
ПОД выявлен у 9 (22,5%) детей среди всех пациентов, средняя оценка по шкале CAPD составила 5 [3—8] баллов. ПОД диагностирован у 2 (10%) детей ИГ с оценкой 3,5 [2,5—5] балла и у 7 (35%) детей КГ с оценкой 7 [3—9,25] баллов и со статистически значимой межгрупповой разницей среднего балла (p=0,026) (см. рисунок).
Рис. Оценка в баллах по шкале CAPD.
ИГ — исследуемая группа (группа без применения компонентов донорской крови); КГ — контрольная группа (группа с применением компонентов донорской крови); ИК — искусственное кровообращение.
Обсуждение
Пациенты обеих групп статистически значимо различались между собой по уровню гемоглобина и гематокрита, что объясняется применением эритроцитарной массы при ИК только в КГ. Несмотря на более низкую кислородную емкость крови у пациентов ИГ, уровень кислородного транспорта оставался достаточным на всех этапах операции, о чем свидетельствуют референсные значения сатурации венозной крови за весь период наблюдения, а также отсутствие различий между группами по концентрации лактата крови. Заслуживает внимания, что оксигенация головного мозга была статистически значимо выше у детей КГ, что объясняется более высоким средним содержанием гемоглобина у пациентов, получавших трансфузию. Однако абсолютные значения NIRS (near-infrared spectroscopy) не столь важны. Согласно данным литературы, ключевую роль для прогнозирования церебрального повреждения играет снижение показателей относительно дооперационного уровня. Так, опасность представляет снижение на 20% [20], а по некоторым данным, даже на 10% от начального уровня показателя NIRS [21]. У всех исследуемых пациентов на всех этапах оперативного вмешательства фиксировалось только повышение церебральной оксигенации, что говорит о достаточном уровне кислородного обеспечения мозга. Учитывая тот факт, что все показатели кислородного транспорта, исследованные нами, и в послеоперационном периоде оставались в нормативных пределах, можно говорить о том, что стратегия «бескровной» перфузии является безопасной относительно баланса доставки и потребления кислорода. Доказательством этому служит и то, что каких-либо органных дисфункций у детей обеих групп не зафиксировано. Так, уровень билирубина находился в пределах референсных значений — и нельзя говорить о каком-либо нарушении функции печени, однако следует отметить более высокий его уровень у пациентов группы, в которой использована донорская кровь. Вероятно, это и послужило причиной его повышения и может свидетельствовать об активном процессе гемолиза донорских эритроцитов [22]. Почечная функция также не нарушалась, судя по оцененным показателям.
Если рассматривать проблему нейровоспаления, то представляет интерес более высокий уровень лейкоцитов крови у пациентов КГ. Учитывая, что количество лейкоцитов является показателем степени выраженности СВО, лежащего в основе нейровоспаления и повреждения головного мозга [23, 24], вероятно, можно говорить о более высоком уровне СВО в КГ. Подтвердить такой тезис можно при помощи специфических маркеров церебрального повреждения. Максимальная концентрация белка S100β отмечена после завершения ИК. Поскольку период его полужизни составляет около 1 ч [25], можно предположить, что повышение его концентрации обусловлено воздействием ИК [9, 26]. Если учесть, что различия между группами в дооперационном и интраоперационном периодах отсутствовали, можно прийти к выводу, что именно трансфузия препаратов крови стала причиной более высокого уровня белка S100β у пациентов КГ путем инициации и потенцирования СВО с последующей нейровоспалительной реакцией.
В пользу данной теории говорит и то, что максимальная концентрация NSE у детей обеих групп отмечена сразу же после завершения ИК, что объясняется воздействием его факторов на прямую и опосредованную через СВО деструкцию нейронов. Через 16 ч концентрация маркера снижается, но остается повышенной относительно начального уровня. Вероятно, это может свидетельствовать о продолжающейся деструкции нейронов. Более того, данный маркер, так же как и предыдущий, статистически значимо выше у пациентов с трансфузией. Показатели концентрации GFAP в крови сходны с белком S100β и NSE и являются дополнительным подтверждением теории трансфузионного компонента как патологического фактора для головного мозга. Единственной разницей является то, что в отличие от других маркеров концентрация GFAP была статистически значимо выше и после операции, что может косвенно говорить о продолжающемся церебральном повреждении и в послеоперационном периоде у пациентов с интраоперационной трансфузией.
Всего ПОД выявлен у 22,5% пациентов. Учитывая, что в мировой литературе количество подобных исследований невелико, сложно проводить с ними сравнение. Более того, анализ их структуры затрудняет сопоставление еще больше. К примеру, одним из крупнейших исследований является исследование A. Patel и соавт. [27], в которое включены пациенты с рождения до 21 года с различными кардиохирургическими операциями коррекции ВПС. Выявленная частота развития ПОД составила 49%. Несмотря на большой объем наблюдений, отмечен и существенный минус — в исследование включены дети с оценкой по RACHS (шкала оценки тяжести и риска коррекции ВПС) от 1 до 6. Иначе говоря, оценка ПОД у детей велась без учета индивидуальных особенностей гемодинамики, что в конечном итоге с очень большой долей вероятности повлияло на результат [28], но нисколько не умаляет значимости этого исследования. Подобные данные независимо получены и в ином исследовании такой когорты пациентов, уровень делирия составил 57% [29]. Таким образом, в мировой литературе не представлены данные об оценке детей с ранжированием по типам ВПС и их коррекции, что говорит о перспективности изучения данного вопроса. Если же говорить об уровне и степени выраженности ПОД, то статистически значимая разница баллов между группами при оценке по шкале CAPD кажется вполне закономерной, учитывая более высокий уровень церебрального повреждения в КГ по данным анализа маркеров.
Полученные результаты согласуются с мировой тенденцией к отказу от трансфузии, подтверждением чему выступают работы как зарубежных, так и отечественных авторов [30]. Перспективной является разработка новых методов, которые позволили бы осуществлять ИК без использования компонентов донорской крови не только при септальных пороках, но и при других, более сложных типах ВПС.
Выводы
1. Доказана безопасность для пациента стратегии отказа от использования эритроцитарной массы в объеме первичного заполнения аппарата ИК при операциях по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца у детей, в интраоперационном и послеоперационном периодах. Это подтверждается данными инструментальных методов мониторинга показателей пульсоксиметрии, статистически значимых различий между которыми не наблюдалось, а также данными церебральной оксиметрии, не различающимися на этапе искусственного кровообращения (83% [80,5—86,5%] у детей исследуемой группы и 85% [81,5—87%] у детей контрольной группы, p=0,4) и имеющими различные, однако более высокие относительно начального уровня значения после завершения искусственного кровообращения (70,5% [69,8—75%] у пациентов исследуемой группы и 77% [74,5—78%] у пациентов контрольной группы, p=0,008). По лабораторным показателям также не выявлено нарушения баланса доставки кислорода: уровень лактата в группах статистически значимо не различался, а уровни сатурации венозной крови различались только после искусственного кровообращения, находясь при этом в границах референсных значений (71% [69,8—73%] у детей исследуемой группы и 73% [71,8—77%] у детей контрольной группы, p=0,01). По биохимическим анализам крови (уровень билирубина с фракциями, креатинина, мочевины) не выявлены какие-либо органные дисфункции у пациентов обеих групп. Дренажные потери за первые сутки, длительность искусственной вентиляции легких и пребывания в отделении анестезиологии и реанимации не различались между группами.
2. Выявлено, что статистически значимо выше был уровень специфических маркеров повреждения головного мозга — компонентов нейроваскулярной единицы (это белок S100β, нейронспецифическая енолаза, глиальный фибриллярный кислый белок) у детей с применением эритроцитарной массы. Сразу же после завершения искусственного кровообращения соотношение маркеров у пациентов группы с применением компонентов донорской крови и группы без применения трансфузий крови выглядело следующим образом: для белка S100β — 522,1 [386,65—702,9] нг/л и 947,7 [696,93—1378,25] нг/л (p<0,001); для нейронспецифической енолазы — 30,51 [22,8—36,99] нг/л и 44,92 [34,1—55,06] нг/л (p=0,007); для глиального фибриллярного кислого белка — 0,1172 [0,1093—0,1198] нг/мл и 0,1238 [0,1195—0,1348] нг/мл (p=0,004). Кроме того, значения показателя глиального фибриллярного кислого белка были выше у детей группы с трансфузией и через 16 ч после операции — 0,11 [0,105—0,1197] нг/мл и 0,1212 [0,1177—0,1404] нг/мл (p=0,002).
3. Описана частота развития послеоперационного делирия у детей, оперированных по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца. Делирий по шкале CAPD выявлен у 9 (22,5%) пациентов.
4. Установлено, что факторами развития послеоперационного делирия у детей, оперированных по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца, являются: использование эритроцитарной массы в первичном объеме заполнения аппарата искусственного кровообращения — применялось у 7 (78%) детей группы с установленным делирием и у 13 (42%) детей группы без делирия (p=0,049); повышенный уровень лейкоцитов в послеоперационном периоде — 11,6 [10,8—13,4] (×109/л) у пациентов с делирием и 9,3 [8,1—11,5] (×109/л) (p=0,019) у пациентов без делирия.
5. Показано, что у детей, оперированных по поводу коррекции врожденных септальных пороков сердца без использования донорской крови, имеется тенденция к более низкому уровню послеоперационного делирия и отмечен меньший средний балл по шкале CAPD, что подтверждается данными шкалы оценки послеоперационного делирия. В группе с использованием гемотрансфузий делирий выявлен у 7 (35%) пациентов, а в группе без использования гемотрансфузий — у 2 (10%) пациентов (p=0,06). Средний балл по шкале оценки послеоперационного делирия был ниже у детей группы без применения крови — 3,5 [2,5—5] по сравнению с 7 [3—9,25] у пациентов группы с применением трансфузий (p=0,026).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ивкин А.А., Григорьев Е.В.
Сбор и обработка материала — Ивкин А.А., Борисенко Д.В., Цепокина А.В.
Статистический анализ данных — Ивкин А.А.
Написание текста — Ивкин А.А., Борисенко Д.В.
Редактирование — Шукевич Д.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.