Список сокращений

АД — артериальное давление

АКЦ — акцелеромиография

АХП — антихолинэстеразные препараты

АЦХ — ацетилхолин

ВДП — верхние дыхательные пути

ДН — дыхательная недостаточность

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДО — дыхательный объем

ИА — ингаляционные анестетики

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

КОС — кислотно-основное состояние

МА — местные анестетики

МР — миорелаксанты

МС — мышечная слабость

НИВЛ — неинвазивная масочная вентиляция легких

НМБ — нервно-мышечный блок

НМЗ — нервно-мышечные заболевания

НМП — нервно-мышечная проводимость

НМС — нервно-мышечное соединение

НМФ — нервно-мышечная функция

НС — нервная система

ОА — общая анестезия

ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОВМ — острый вялый миелит

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ПНМП КС — полинейромиопатия критического состояния

РА — регионарная анестезия

СА — спинальная анестезия

ТВА — тотальная внутривенная анестезия

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ЭА — эпидуральная анестезия

ЭМГ — электромиография

ЭНМГ — электронейромиография

COVID-19 — заболевание, вызываемое штаммом коронавируса SARS-CoV-2

SpO₂ — пульсоксиметрия

Термины и определения

Мышечная слабость — уменьшение силы одной мышцы или группы мышц вследствие нарушения функции моторной единицы на любом уровне, от мотонейрона до мышечного волокна.

Краткая информация

Определение

Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) — многочисленная группа наследственных и приобретенных заболеваний с общими жалобами и физическими симптомами в виде истощения и слабости скелетных мышц [1]. У хирургических пациентов с сопутствующими НМЗ во время общей анестезии (ОА) и после нее значительно повышается операционно-анестезиологический риск в связи с высоким риском развития нарушений нервно-мышечной функции (НМФ) в виде мышечной слабости (МС), локальных и генерализованных мышечных спазмов, нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, рабдомиолиза, гиперкалиемии, гипотермии и злокачественной гипертермии. У данных пациентов повышен риск ранних и отдаленных послеоперационных респираторных осложнений (ателектазирование в легких, острая дыхательная недостаточность (ДН), нозокомиальные инфекции, обструкция верхних дыхательных путей, гиповентиляция, затрудненная эвакуация секрета дыхательных путей), крайне высок риск длительной принудительной респираторной поддержки, затянувшейся экстубации трахеи и трахеотомии [2, 3].

Этиология и патогенез

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — прогрессирующее нейродегенеративное НМЗ, обусловленное избирательным поражением периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер мозгового ствола, а также центральных мотонейронов (болезнь Лу Герига) [1, 2, 4]. Возможные механизмы гибели двигательных нейронов — окислительный стресс, повреждение нейрофиламентов, митохондриальные нарушения, глутамат-вызванная внеклеточная токсичность. После внедрения в клиническую практику МКБ-11 подрубрика 8B60 будет включать в себя болезнь моторных нейронов (боковой амиотрофический склероз, болезнь Лу Герига, а также синдромы БАС).

Острый вялый миелит (ОВМ) (acute flaccid myelitis — AFM) — инвалидизирующее полиомиелитоподобное заболевание, которое провоцируется энтеровирусной инфекцией и поражает преимущественно детей [5]. Вспышки данного заболевания регистрировались во многих регионах мира с 2012 г. Одним из ключевых клинических симптомов является слабость в определенных группах мышц, в том числе возможен вариант с вовлечением в процесс дыхательной мускулатуры и развитием дыхательной недостаточности. На данный момент не существует никакого чувствительного и одновременного специфичного теста на ОВМ и диагноз основывается на выявлении ключевых клинических симптомов и данных МРТ-визуализации спинного мозга. Пациенты, переболевшие ОВМ, как правило, имеют значительную остаточную инвалидность и потребность в долговременной реабилитации.

Болезнь Шарко—Мари—Тута — группа наследственных моторно-сенсорных нейропатий с различным типом наследования. I тип, демиелинизирующий вариант — нарушения, вызванные генетическим дефектом синтеза периферического миелина, проявляется слабостью передних и латеральных групп мышц вследствие атрофии малоберцового нерва, собственных мышц кисти с нарушением всех видов чувствительности, снижением проведения возбуждения по нервам. II тип, нейрональный вариант — аксональная дегенерация и вторичная демиелинизация, клинически сходен с I типом, но без снижения скорости проведения возбуждения по периферическим нервам. Патогенетический механизм — разнообразные генетические дефекты синаптических ионных каналов с нарушением работы синапсов, ведущие к повреждению функции шванновских клеток и демиелинизации [6—8].

Приобретенные полинейромиопатии в настоящее время преимущественно ассоциируются с затяжным течением новой коронавирусной инфекции COVID-19. Миопатии могут быть важной причиной физической слабости у длительно болеющих негоспитализированных пациентов с COVID-19 [9]. Персистирующие нервно-мышечные симптомы — мышечная слабость (63% случаев), миалгия (2% случаев), боли в суставах (9% случаев) после перенесенной коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, длившиеся до 6 мес, были описаны в большом когортном исследовании 1655 длительно болеющих COVID-19 пациентов [10]. Острая инфекция SARS-CoV-2 и миопатия, сенсорные повреждения могут быть связаны с вызванным болезнью аутоиммунным процессом; митохондриальный стресс отмечался у пациентов более 40 дней после COVID-19 [11]. Качественная электромиография (ЭМГ) выявляет миопатические изменения при исследовании мышц: снижение амплитуды и укорочение длительности потенциала действия [12]. Полученные во время пандемии COVID-19 результаты требуют дальнейшего осмысления на большей популяции переболевших коронавирусной инфекцией, включая негоспитализированных пациентов, что позволит поставить новые целевые точки терапии приобретенной миопатии, в том числе на этапе предоперационной подготовки пациентов-реконвалесцентов.

К приобретенным полинейромиопатиям относят аксональную полинейропатию, миопатии и нейромиопатии, получившие название полинейромиопатий критического состояния (ПНМП КС), которые диагностируют у 50% пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 48 ч, а также у всех пациентов в критическом состоянии в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) [13]. К факторам риска развития мышечной слабости, связанной с пребыванием в ОАРИТ, относят постельный режим пребывания, выраженность и длительность течения системного воспалительного ответа, сепсис, сроки нахождения в ОАРИТ, продолжительность механической вентиляции легких, гипергликемию, гипоальбуминемию, применение парентерального питания, применение глюкокортикостероидов, мышечных релаксантов [14]. В основе процессов атрофии-гипертрофии мышечных волокон при миопатии критического состояния лежат молекулярные механизмы повышения уровней экспрессии атрогина-1 и каспазы-3 [15]. Морфологические изменения включают острый некроз, атрофию II типа мышечных волокон, утрату миозина, повышенный протеолиз, аутофагию, уменьшение пула сателлитных клеток в мышцах, дисфункцию митохондриального и эндоплазматического ретикулума и др. [16]. Клиническими признаками ПНМП КС является снижение мышечной силы при оценке по шкале Medical Research Council менее 48 баллов. Электрофизиологическая оценка методом электронейромиографии (ЭНМГ) пациентов с мышечной слабостью, приобретенной в ОАРИТ, может выявить периферические невропатии, миопатии и комбинации этих нарушений [17].

Мышечные дистрофии (мышечные дистрофии Дюшенна, Эмери—Дрейфуса, плече-лопаточно-лицевая дистрофия) — клинически и генетически разнообразная группа наследственных нарушений структуры поперечно-полосатой мускулатуры, в том числе миокарда, характеризующихся прогрессирующей МС и истощением. Морфологические изменения, свойственные всем формам мышечной дистрофии, представляются в виде беспорядочно расположенных нормальных или гипертрофированных мышечных волокон, некротических и некротизирующихся волокон, интерстициального накопления жировой и фиброзной ткани при отсутствии первичной патологии мотонейрона [1, 2].

Митохондриальные энцефаломиопатии (синдромы Кернса—Сейра (Kearns—Sayre), MELAS, MERRF, MNGIE, NARP) — клинически и биохимически гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежат мутации генов, отвечающих за митохондриальную или ядерную ДНК. Для данных заболеваний характерно увеличение числа митохондрий в мышечном волокне с последующим нарушением энергетического метаболизма в мышцах. Поскольку наибольшее количество митохондрий содержится в клетках органов с интенсивным обменом веществ, митохондриальные миопатии затрагивают деятельность не только скелетных мышц, но также мозга и печени [18, 19].

Генерализованная миастения — антитело-опосредованное аутоиммунное заболевание, при котором число функционально активных ацетилхолиновых (АЦХ) рецепторов снижается в результате соединения антител с α-субъединицами АЦХ-рецепторов в синапсе, что приводит к лизису фокальной мембраны, мышечной слабости и быстрой утомляемости [1, 2]. Патогенез миастении заключается в уменьшении рецепторной плотности и амплитуды биоэлектрических потенциалов в постсинаптической области и служит причиной неспособности к возбуждению мышечного сокращения. Когда это происходит во многих синапсах (генерализация), появляются основные симптомы [20].

Несмотря на проведенные исследования, происхождение процесса остается неясным. Тимус (вилочковая железа) — возможный источник болезни, он изменен у 75% пациентов (из них у 85% — гиперплазия, у 15% — тимома) [21]. Тяжелое течение COVID-19 может явиться фактором риска развития миастенического криза у пациентов с миастенией по многим причинам, включая иммунокомпрометированный статус, имеющий отношение к базовой терапии, и слабость дыхательной мускулатуры с необходимостью проведения механической вентиляции легких [22, 23]. Дисбаланс между активностью периферических Т-регулирующих лимфоцитов и гиперактивностью субпопуляции лимфоцитов Т-хелперов 17, ответственных за продукцию интерлейкина-17, лежит в основе развития цитокинового шторма при тяжелом течении заболевания COVID-19 и одновременно является пусковым фактором аутоиммунного воспаления и синтеза антител к АЦХ-рецептору при миастении [24, 25].

Миастеноподобный синдром Ламберта—Итона — приобретенная иммуноопосредованная каналопатия, вызванная синтезом аутоантител к пресинаптическим потенциалзависимым Ca⁺⁺-каналам и, возможно, на другие пресинаптические компоненты, в том числе белок синаптотагмин [1, 2]. Синаптотагмин — внеклеточный кальциевый рецептор, играющий ключевую роль в продвижении пузырька к синапсу и быстром выбросе АЦХ. При синдроме Ламберта—Итона выброс медиатора снижен. Антитела к пресинаптическим Ca⁺⁺-каналам обнаруживаются у 85% пациентов (серопозитивные пациенты). У серонегативных пациентов в сыворотке крови определяются антисинаптотагминовые антитела. Приблизительно 60% пациентов страдают опухолевыми заболеваниями, чаще всего мелкоклеточной карциномой легких, у остальных преобладают аутоиммунные нарушения [26].

Миотонические синдромы (аутосомно-доминантная врожденная миотония Томсена (Thomsen); аутосомно-рецессивная врожденная миотония Беккера; калий-осложненная миотония; врожденная парамиотония; периодический паралич) — феномены замедленной релаксации мышцы после ее сокращения [1, 2]. Патогенез — патология ионных каналов и нестабильность мембраны мышечного волокна, что приводит к появлению повторяющихся разрядов сокращения мышцы вслед за одиночным стимулом или коротким периодом сокращения. Генез врожденной миотонии Томсена и Беккера — мутации генов, отвечающих за функцию потенциалзависимых Cl^–-каналов [27]. Cl^–-каналы ответственны за восстановление мембранного потенциала до нормальных значений, но мутации уменьшают проходимость ионов Cl^– в клетку и, таким образом, ведут к повышению возбудимости мышечной мембраны и мышечной ригидности. Генез миотонических синдромов (периодический гиперкалиемический паралич, врожденная парамиотония, калий-осложненная миотония) — мутации генов, отвечающих за потенциалзависимые Na⁺-каналы скелетных мышц, которые в норме ответственны за увеличение и распространение потенциалов действия по мышечным мембранам. Мутантные каналы поддерживают постоянный поток Na⁺, ведущий к длительной деполяризации мембраны. В результате развиваются миотония и паралич, сопровождающиеся мембранной инактивацией [28, 29]. Клинические проявления данных каналопатий сходны, поэтому предполагается, что эти расстройства могут быть аллельными, то есть единственный генетический дефект ответствен за нарушения.

Приобретенная нейромиотония (синдром Исаакса) — синдром длительной активности мышечных волокон — редкое расстройство периферических двигательных нейронов, в генезе которого приобретенная (иммуноопосредованная) каналопатия с поражением пресинаптических потенциалзависимых К⁺-каналов [30, 31]. Механизм каналопатии выражается в угнетении процесса реполяризации, увеличении выброса медиатора, что приводит к повышенной возбудимости.

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и риск развития аутоиммунных и нервно-мышечных заболеваний

С момента начала пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) появились данные, указывающие на то, что COVID-19 может вызывать синдром Миллера—Фишера, синдром Гийена—Барре, а также другие аутоиммунные неврологические и нервно-мышечные заболевания, требующие бдительности для ранней диагностики и своевременного начала терапии [32—37]. Одним из маркеров тяжести прогнозируемой дыхательной недостаточности, как и маркером риска развития НМЗ у пациентов с COVID-19, является увеличение уровня креатинфосфокиназы в крови [38].

L. Palaiodimou и соавт. [39] провели систематический обзор и метаанализ 18 когортных исследований (n=136 746), который показал, что риск развития демиелинизирующих вариантов синдрома Гийена—Барре у пациентов с сопутствующей инфекцией COVID-19 (как в анамнезе, так и в активной фазе) был выше более чем в 3 раза (ОШ 3,27; 95% ДИ 1,32—8,09%; I2= 0%). При этом достоверных различий в плане клинических исходов синдрома Гийена—Барре, включая внутрибольничную летальность, между пациентами с инфекцией COVID-19 и без нее обнаружено не было.

Эпидемиология

Боковой амиотрофический склероз. Данные о заболеваемости и распространенности в Российской Федерации отсутствуют [1]. Заболеваемость в мире в среднем составляет 1—2,6 случая на 100 000 населения в год, распространенность — 6 на 100 000 населения [40]. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших при всех формах составляет 1,5:1, после 65 лет оно выравнивается. В 90% случаев заболевание является спорадическим: с бульбарным дебютом его выявляют в 10—28% случаев, с шейным дебютом — в 20—44% случаев, с грудным дебютом — в 2—3,5% случаев, с диффузным дебютом — в 1—9% случаев. В 10% случаев БАС является семейным (при наличии более чем одного случая в рамках одной семьи) или наследственным (единственный установленный случай в семье при наличии у пациента каузативной мутации).

Болезнь Шарко—Мари—Тута. Полинейропатии выявляются приблизительно у 2,4% населения, а в старших возрастных группах — почти у 8% населения. Встречаемость наследственной полинейропатии Шарко—Мари—Тута может составлять 10—30 на 100 000 населения [1], по данным зарубежных авторов — 1 на 2500 населения [41].

Мышечные дистрофии. Среди населения распространены дистрофия Дюшенна (0,3—5 случаев на 100 000 населения), Беккера (2,4 случая на 100 000), Эмери—Дрейфуса (1—2 случая на 100 000 населения), дистальные миопатии (1,3—3,3 случая на 100 000 населения). Прогрессирующими формами миодистрофии (Дюшенна, Беккера, Эмери—Дрейфуса) болеют лица только мужского пола. Конечностно-поясные формы одинаково часто наблюдают как у мужчин, так и у женщин [1, 2].

Митохондриальные энцефаломиопатии. По данным зарубежной литературы, встречаемость этого редкого заболевания составляет до 7 случаев на 100 000 населения [41].

Генерализованная миастения. Распространенность этого относительно редкого НМЗ составляет 0,25—2,0 случая на 100 000 населения [41], по другим данным — 10—24 случая на 100 000 населения [1]. Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства и заканчивая глубокой старостью. Средний возраст начала болезни у женщин — 26 лет, у мужчин — 31 год. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1:3 [1, 2].

Миастеноподобный синдром Ламберта—Итона. Актуальных достоверных данных о распространенности заболевания нет, но считается, что встречаемость синдрома в 100 раз реже по сравнению с миастенией и оценивается как 1 на 250 000 — 1 на 300 000 населения по всему миру [41].

Миотонические синдромы. Встречаемость врожденной аутосомно-доминантной миотонии Томсена — 1 случай на 50 000 населения, аутосомно-рецессивной миотонии Беккера — 1 случай на 23 000 населения [41]. Редкие врожденные синдромы, такие как калий-осложненная миотония, врожденная парамиотония, периодический гиперкалиемический паралич, а также приобретенная нейромиотония Исаакса, регистрируются не чаще 1 случая на 100 000 населения [1, 41].

Классификация

НМЗ можно условно разделить по уровню поражения: заболевания мотонейронов, периферические нейропатии, нарушения нервно-мышечной проводимости (НМП) и миопатии. В табл. 1 отражены наиболее клинически значимые НМЗ, требующие специфического подхода в периоперационный период.

Таблица 1. Классификация наиболее часто встречающихся нервно-мышечных заболеваний

Диагностика

Жалобы и анамнез

Для пациентов с НМЗ характерны некоторые общие симптомы, которые отличают их от общесоматических пациентов. Наиболее частое проявление НМЗ — слабость в различных группах скелетных мышц, быстрая утомляемость при физической нагрузке. Также наблюдается сочетание дисфункции верхних дыхательных путей (ВДП) и уменьшения дыхательного объема (ДО). Трудность при глотании пищи, отхаркивании секрета слизистой дыхательных путей в большинстве случаев является типичным проявлением слабости глоточных мышц. Осиплость или носовой оттенок голоса указывают на возможные проблемы в ВДП. Поверхностное и частое дыхание, участие в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры — важные признаки слабости диафрагмы [42, 43]. Уменьшение ДО наиболее выражено при диафрагмальной слабости. У пациентов с прогрессирующей генерализованной слабостью мышц (например, при БАС) снижение ДО наступает прежде, чем успеет развиться слабость ВДП. Поддержание минутной вентиляции и, как следствие, адекватной экскреции углекислоты достигается увеличением частоты дыхательных движений. При снижении жизненной емкости легких (ЖЕЛ) с 65 до 30 мл/кг слабеет способность пациента адекватно откашливаться — и эвакуация трахеобронхиального секрета становится затруднительной. Дальнейшее уменьшение ЖЕЛ до 20—25 мл/кг снижает способность пациента к вдоху, что способствует развитию ателектазов. При этом гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, так как все бóльшая часть ДО используется для вентиляции мертвого пространства, а альвеолярная вентиляция снижается [42, 43].

Клиническая картина БАС довольно разнообразна: парезы, атрофии и фасцикуляции изолированных групп мышц — при поражении периферических мотонейронов, спастические парезы, гипорефлексия и гиперрефлексия, патологические пирамидные знаки — при поражении центральных мотонейронов [1, 2, 44].

Болезнь Шарко—Мари—Тута — наследственная двигательная и сенсорная демиелинизирующая полинейропатия, начинающаяся с мышц, иннервирующихся малоберцовым нервом, и постепенно распространяющаяся на мышцы плечевого пояса. При болезни Шарко—Мари—Тута, передающейся по наследству, наблюдаются разнообразные генетические нарушения и разные клинические проявления [8, 45, 46]. Наиболее частое клиническое проявление болезни — атрофия малоберцового нерва, она сопровождается развитием моторной слабости в передних и латеральных группах мышц с сохранением чувствительности. В литературе описано развитие хронической дыхательной недостаточности у пациентов с болезнью Шарко—Мари—Тута. При беременности проявления болезни могут усиливаться, вероятно, ввиду гормональных изменений [47].

Клиническая картина ПНМП КС представлена слабостью скелетной мускулатуры, билатеральной симметричной мышечной слабостью конечностей вследствие развития аксональной полинейропатии, либо миопатии, либо их сочетания — нейромиопатии. При неврологическом осмотре выявляются тетрапарез или тетраплегия, сниженный мышечный тонус, недостаточность функции черепно-мозговых нервов (гримаса в ответ на ноцицептивный стимул, отсутствие птоза и др.), снижение болевой, температурной, вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей [48].

Диагностика ПНМП КС базируется на проведении электрофизиологического исследования — ЭНМГ либо игольчатой ЭМГ с прямой стимуляцией мышц, включая диафрагмальную; прижизненной мышечной биопсии и морфологическом заключении. Оценка проводимости диафрагмального нерва необходима у пациентов с длительной механической вентиляцией легких и при отлучении от вентиляции [48].

В качестве диагностических биомаркеров миопатии критического состояния используют: плазменный уровень креатинкиназы (однако не установлена чувствительность и специфичность теста для данной патологии); альфа-актин саркомера в плазме, уровень миоглобина в крови и моче; уровень 3-метил-гистидина в крови и моче (специфический маркер биодеградации миофибриллярного белка), плазменный уровень тропонина I [48].

Мышечные дистрофии — разнообразная группа генетически обусловленных заболеваний скелетных мышц и в некоторых случаях сердечной мышцы. Они характеризуются некрозом мышечных волокон и прогрессирующей МС. Мышечная дистрофия Дюшенна — одно из часто встречающихся генетических НМЗ, характеризующееся проксимальной МС с раннего детства и прогрессирующей кардиомиопатией, нарушением когнитивных функций. Смерть наступает в возрасте до 30 лет в результате дыхательной и/или сердечной недостаточности [49].

Мышечная дистрофия Беккера — более редкое НМЗ, встречается преимущественно у лиц мужского пола. Если при мышечной дистрофии Дюшенна белок дистрофин обычно отсутствует, то при мышечной дистрофии Беккера он присутствует, но качественно и количественно изменен [50]. Кардиомиопатия встречается у 15% пациентов моложе 16 лет и у 75% пациентов старше 40 лет. Мышечная дистрофия Эмери—Дрейфуса характеризуется развитием ранних контрактур плечевого пояса, слабости в плечевых и малоберцовых мышцах у лиц мужского пола. Прогрессирование кардиомиопатии с нарушением проводимости приводит в итоге к летальному исходу [51]. Плече-лопаточно-лицевая дистрофия — редкий вариант мышечной дистрофии, проявляется в позднем детстве как лицевая и плече-лопаточная МС без сердечной недостаточности. У пациентов могут наблюдаться ретиноангиопатия и нейросенсорная тугоухость. Дистрофия мышц глазного яблока и глотки — также редкая разновидность мышечной дистрофии, характеризуется прогрессивной дисфагией и птозом [49, 52]. Для большинства пациентов с мышечными дистрофиями характерна кардиомиопатия. Хроническая слабость дыхательных мышц, затруднения при откашливании мокроты приводят к потере легочного резерва, накоплению секрета и развитию рецидивирующей пневмонии. По мере прогрессирования болезни синдром сонного апноэ и кифосколиоз вносят свой вклад в рестриктивную патологию легких [53].

Митохондриальные энцефаломиопатии — клинически гетерогенная группа заболеваний, симптоматика которых значительно вариабельна, но типичные клинические проявления включают в себя прогрессирующую наружную офтальмоплегию, слабость и гипотрофию мышц конечностей [9]. Различают синдром Кернса—Сейра (пигментная дегенерация сетчатки, кардиомиопатия, мозжечковый синдром), синдром MELAS (инсультоподобные эпизоды, энцефалопатия, лактоацидоз, недостаточность гормона роста, сахарный диабет), синдром MERRF (миопатия, миоклонус-эпилепсия, мозжечковая атаксия, реже нейросенсорная глухота, периферическая полинейропатия, атрофия зрительных нервов, спастическая плегия, деменции, недостаточность гормона роста), синдром MNGIE (миопатия, наружная офтальмоплегия, нейропатия и желудочно-кишечная энцефалопатия), синдром NARP (нейропатия, МС, атаксия, и пигментная дегенерация сетчатки) [1, 2, 54]. Приобретенный вариант митохондриальной миопатии, так называемая зидовудиновая миопатия, развивается при употреблении зидовудина — антиретровирусного препарата, уменьшающего содержание митохондриальной ДНК в мышцах.

У пациентов с митохондриальной миопатией может развиться лактоацидоз при отсутствии гипоксии и сепсиса, после физических нагрузок и голодания; высок риск возникновения сахарного диабета. Катехоламины, теофиллин, нитропруссид натрия и инфузия пропофола увеличивают концентрацию молочной кислоты в организме, вызывая транзиторные нарушения окислительного фосфорилирования [55, 56].

Для пациентов с генерализованной миастенией и синдромом Ламберта—Итона характерны слабость и утомляемость экстраокулярной, мимической и бульбарной мускулатуры, реже жевательных, дыхательных и шейных мышц, а также мышц туловища и конечностей [1, 2]. Клиническое различие между миастений и синдромом Ламберта—Итона в том, что по мере физической работы мышц при миастении мышечная слабость нарастает, а при миастеноподобном синдроме, наоборот, исчезает. У пациентов могут возникнуть миастенический, холинергический и смешанный кризы, сопровождающиеся нарушением витальных функций и требующие немедленной многокомпонентной реанимационной помощи.

Дистрофическая миотония — часто встречающаяся форма мышечной дистрофии у взрослых. Проявляется миотонией, прогрессивной миопатией, инсулинорезистентностью, нарушениями сердечной проводимости, нейропсихическими нарушениями, катарактой, атрофией яичек. У пациентов высок риск развития дыхательных осложнений вследствие частых аспираций в трахеобронхиальное дерево, а также развития нарушений сердечной деятельности. Для дистрофических пациентов характерны гипертрофия языка, задержка опорожнения желудка, контрактуры, деформации позвоночника. В предоперационный период необходимо тщательное исследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем [57, 58].

Миотонии Томсена и Беккера — схожие по клинической картине формы врожденной миотонии [27, 59]. Местные анестетики (МА) и антиаритмические средства, являясь блокаторами Na⁺-каналов и уменьшая возбудимость мембраны клетки, способствуют развитию мышечной ригидности. Миотония характеризуется медленным началом движения мышц и отсроченным расслаблением после произвольного сокращения. Улучшение состояния наблюдается при постоянной физической активности (феномен разминки) [60, 61]. Заболевания характеризуются эпизодами МС, связанной с гиперкалиемией. Замечено, что дыхательные и сердечная мышцы не вовлекаются в процесс, вероятно, из-за отличительных особенностей Na⁺-каналов этих мышц. Приступы паралича являются частыми и краткими, возникают при отдыхе после физических нагрузок, приема пищевых продуктов с высоким содержанием К⁺ или при введении препаратов калия. Низкая температура окружающей среды, эмоциональное напряжение, беременность провоцируют возникновение и усугубляют течение приступов. Уровень содержания K⁺ в сыворотке крови может возрастать до 5—6 ммоль/л [62, 63].

Гипокалиемический периодический паралич — результат мутации генов потенциалзависимых Ca⁺⁺- и Na⁺-каналов скелетных мышц, характеризуется эпизодической МС и гипокалиемией при приступах, обусловленной перераспределением K⁺ из внеклеточного пространства во внутриклеточное [64]. В отличие от гиперкалиемического варианта при гипокалиемическом параличе миотония не наблюдается. Возможно развитие желудочковых аритмий во время приступов [65], которые провоцируются гипотермией, приемом углеводной пищи, гиперинсулинемией, активной физической нагрузкой. Симптомы заболевания купируются введением препаратов калия [66].

В отличие от миастении с МС и утомляемостью при приобретенной нейромиотонии (синдроме Исаакса) отмечается повышение активности в нервно-мышечном соединении (НМС). Это приводит к мышечным судорогам, ригидности, слабости и миокимии. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на бессонницу, необоснованные перемены настроения, галлюцинации. У трети пациентов с нейромиотонией обнаруживаются мелкоклеточный рак легкого или тимома, нарушения чувствительности и различные нейропатии [67]. Некоторые пациенты жалуются на бессонницу, необоснованные перемены настроения, галлюцинации [30].

Физикальное обследование

Рекомендация 1. Пациентам с НМЗ рекомендуется тщательная динамическая оценка неврологического статуса в периоперационный период [68] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Точный диагноз НМЗ очень важен для оценки анестезиологическо-операционного риска, поэтому предоперационный осмотр должен включать оценку неврологического статуса, определение степени прогрессирования заболевания [68, 69]. Однако диагностика у ряда пациентов может быть затруднительна, особенно если имеются только минимальные проявления НМЗ. Результаты физикального обследования зависят от конкретного заболевания и тяжести состояния пациента. При наличии уже известного НМЗ у хирургического пациента или проявлении неврологической симптоматики в периоперационный период необходима тщательная динамическая оценка неврологического статуса с участием невролога и записью его осмотра в истории болезни.

Инструментальная диагностика

Рекомендация 2. Пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационая оценка системы дыхания для определения риска возникновения респираторных осложнений [70, 71] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. У пациентов со сниженной дыхательной функцией анестетики могут еще больше снижать силу респираторной мускулатуры, усугубляя гиповентиляцию, отхаркивание секрета дыхательных путей, аспирацию, обструктивное и центральное апноэ. Эти состояния могут приводить к нозокомиальным инфекциям, длительной ИВЛ, трахеотомии и в ряде случаев к смерти. Оценка дыхательной функции должна включать подробный анамнез и физикальный осмотр, рентгенографию грудной клетки, оценку респираторной функции и эффективности кашля, а также обследование на предмет расстройств дыхания, ассоциированных со сном [69—71]. Оценка дыхательной функции включает измерение ЖЕЛ, дневную пульсоксиметрию (SpO₂). SpO₂ менее 95% на атмосферном воздухе определяется как клинически значимое патологическое значение, требующее дополнительно оценки парциального давления углекислого газа.

В последнее время в качестве инструмента оценки состояния диафрагмы у пациентов на ИВЛ стало использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) диафрагмы в положении лежа на спине [72]. Эта техника привлекательна неинвазивностью и доступностью в большинстве ОАРИТ, она позволяет определить экскурсию диафрагмы и оценить ее толщину, в том числе в динамике. Исследование E. Goligher и соавт. [73], в котором выполнялась серия УЗИ диафрагмы у 107 пациентов на ИВЛ, показало, что в течение первой недели ИВЛ толщина диафрагмы уменьшилась более чем на 10% у 47 (44%) пациентов, увеличилась более чем на 10% у 13 (12%) пациентов и не изменилась у 47 (44%) пациентов. Уменьшение толщины диафрагмы напрямую связано со снижением ее активности, обусловленным ИВЛ. Несмотря на то что достоверных различий в исходах во всех группах пациентов выявлено не было, авторы считают, что каждому пациенту необходима оптимизация (и по возможности снижение) агрессивности респираторной поддержки с целью профилактики атрофии диафрагмы.

A. Tawakul и соавт. [74] в ретроспективном обзоре данных 105 пациентов с COVID-19, у которых развился синдром Гийена—Барре, резюмируют, что у всех пациентов с COVID-19, у которых развилась слабость диафрагмы, следует проводить диагностический поиск с целью подтверждения либо исключения синдрома Гийена—Барре.

Рекомендация 3. Пациентам с НМЗ перед анестезией или седацией рекомендуется оценка системы кровообращения и оптимизация кардиотропной терапии [70, 75] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Кардиомиопатия наблюдается при многих НМЗ, что необходимо учитывать при планировании и проведении общей анестезии [69, 70, 75]. При миодистрофиях Дюшенна и Беккера дефект и недостаток дистрофина имеются в скелетных мышцах и миокарде. Нарушения деятельности сердца (гипертрофия миокарда, аритмии, различные блокады проводимости) и ДН — частые причины смерти при миодистрофиях Дюшенна и Беккера. При конечностно-поясной миодистрофии Эрба—Рота наблюдается дилатационная кардиомиопатия вследствие нарушения деятельности саркогликановых комплексов в сердечной мышце. При миотонической миодистрофии нарушения сердечной проводимости (полный атриовентрикулярный блок) — частая причина внезапной смерти. При врожденной миотонической миодистрофии нарушение сократимости миокарда ведет к левожелудочковой недостаточности. При миодистрофии Эмери—Дрейфуса высок риск развития брадиаритмий и тромбоэмболии легочной артерии в молодом возрасте. Митохондриальные миопатии часто сопровождаются гипертрофической кардиомиопатией, нарушением сердечной проводимости и артериальной гипертензией.

Рекомендация 4. Пациентам с НМЗ и тяжелой сердечной дисфункцией в периоперационный период рекомендуется инвазивный мониторинг артериального давления [76] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. Некоторые НМЗ проявляются кардиологической дисфункцией (кардиомиопатии, патология проводящей системы), раннему выявлению и коррекции которой способствует инвазивный мониторинг гемодинамики [76]. Тем не менее клинические проявления сердечной недостаточности часто остаются нераспознанными вплоть до очень поздних сроков (табл. 2) [69].

Таблица 2. Кардиальная дисфункция при нервно-мышечных заболеваниях

Все пациенты со значимой кардиальной дисфункцией имеют ограниченную способность к увеличению сердечного выброса в ответ на стресс. Следовательно, они находятся в группе высокого риска периоперационных побочных эффектов со стороны сердца вследствие отрицательного инотропного эффекта ингаляционных и/или внутривенных анестетиков, вентиляции с положительным давлением, гипоксемии и острой анемии [69]. Наконец, пациенты с НМЗ с вовлечением респираторной системы, приводящим к ночной гипоксемии, могут иметь изменения со стороны правого желудочка вследствие легочной гипертензии [77].

Рекомендация 5. У всех пациентов с НМЗ перед анестезией или седацией рекомендуется электрокардиография и эхокардиография, если они не были проведены в течение предшествующих 12 мес [78—82] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. В частности, электрокардиография должна быть проведена у всех пациентов с периодическим параличом для исключения удлинения интервала QT [78]. Более того, признаки или симптомы аритмий должны быть детально изучены с помощью холтеровского мониторирования. Также пациентам с АВ-блокадой может потребоваться имплантация кардиостимулятора перед ОА [78].

У пациентов с НМЗ без первичной миокардиальной дисфункции расширенная предоперационная оценка сердечной деятельности рекомендуется только в случае подозрения на легочную гипертензию [78].

Рекомендация 6. У пациентов с НМЗ в условиях ОА с использованием миорелаксантов (МР) рекомендуется мониторинг нервно-мышечной передачи [83—85] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. При НМЗ у пациентов часто имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к МР, поэтому интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту, должен быть дополнен обязательным контролем НМП [83]. Необычность фармакокинетических характеристик МР, используемых при ОА и миоплегии у пациентов с НМЗ, требует клинического и электрофизиологического контроля НМП методом акцелеромиографии (АКЦ).

АКЦ — метод оценки состояния НМП в условиях миоплегии [84], основанный на получении информации о состоянии НМФ человека путем электронейростимуляции. В отличие от электромиографии и механомиографии АКЦ нашла широкое применение в анестезиологии благодаря своей простоте, доступности и высокой информативности. Принцип метода основан на измерении ускорения, возникающего в результате сокращения мышцы в ответ на стимуляцию периферического двигательного нерва согласно второму закону Ньютона (если масса неизменна, то ускорение прямо пропорционально силе) [84].

Возможности АКЦ широки: определение оптимального момента интубации трахеи и наступления хирургического блока, контроль глубокого нервно-мышечного блока (НМБ), определение времени введения дополнительной дозы МР и антидота, времени экстубации трахеи, выявление остаточной кураризации и «двойного блока». Несмотря на то что в оценке глубины блока электромиография точнее и чувствительнее АКЦ, последняя более эффективна в повседневной практике благодаря своей простоте и помехоустойчивости [85].

Поскольку на разных этапах миоплегии НМП имеет неодинаковую степень угнетения, существует несколько режимов нейростимуляции [86]: одиночная стимуляция (ST), четырехпакетная стимуляция (TOF), посттетаническая стимуляция с подсчетом ответов (PTC), двухразрядная стимуляция (DBS).

Режим ST (Single Twitch) — одиночная стимуляция периферического нерва стимулами супрамаксимальной амплитуды (50—60 мА) с частотой 0,1 Гц и 1,0 Гц, одинаковой формы и длительности. Рекомендуется во время вводной анестезии с использованием деполяризующих МР, так как позволяет НМС в промежутках между стимулами восстановить свою функцию и исключает развитие феномена угасания. Уровень НМБ оценивается по степени уменьшения мышечного ответа, однако режим ST малочувствителен.

Посттетаническая стимуляция с подсчетом ответов (Post Tetanic Count — PTC) — режим определения глубины НМБ путем подсчета посттетанических ответов на 15-секундную ST-стимуляцию с частотой 1 Гц, которая осуществляется спустя 3 с после 5-секундной тетанической стимуляции с частотой 50 Гц. Режим применяется во время интенсивного НМБ и при отсутствии мышечных откликов на другие виды раздражения периферических нервов с целью подтвердить гарантированную тотальную и глубокую миоплегию. Чем больше ответов на посттетаническую стимуляцию, тем меньше глубина НМБ.

Двухразрядная стимуляция (Double Burst Stimulation — DBS) — режим стимуляции в виде двух разрядов по 50 Гц, состоящих из трех тетанических стимулов с интервалом 1 с. Интерпретация результатов осуществляется визуальным или тактильным способом. При отсутствии недеполяризующего блока реакция на стимуляцию проявляется в виде двух одинаковых по амплитуде сокращений мышц большого пальца кисти. При наличии деполяризующего блока реакция будет такой же, как и при отсутствии недеполяризующего блока, но со снижением амплитуды обоих сокращений. Во время вводной миоплегии недеполяризующими миорелаксантами ослабление или отсутствие второго мышечного ответа говорят о наступлении оптимального момента для интубации трахеи. В условиях остаточного недеполяризующего блока при DBS-стимуляции отмечается снижение амплитуды второго мышечного сокращения, наличие равных по силе ответов свидетельствует о восстановлении НМП к исходному уровню.

Иная диагностика

В периоперационный период рекомендована динамическая консультативная, клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния хирургического пациента с НМЗ. Привлечение к оказанию помощи пациенту с НМЗ помимо невролога и кардиолога по возможности пульмонолога и физиотерапевта способствует улучшению качества лечения, уменьшению сроков пребывания в ОАРИТ.

Лечение

Предоперационное ведение пациентов с НМЗ

НМЗ и другие патологические состояния, затрагивающие взаимодействие нервной системы (НС) и поперечнополосатой мускулатуры, требуют высококвалифицированного проведения анестезии в периоперационный период. Многие НМЗ сопровождаются МС, хронической компенсированной респираторной дисфункцией, а при острых хирургических заболеваниях могут вызывать острую ДН, что значительно усложняет работу анестезиолога-реаниматолога. Выбор метода обезболивания, наркотических и седативных средств, МР с разным механизмом действия всегда зависит от типа нервно-мышечной патологии и запланированного хирургического вмешательства. Подтвержденный диагноз основного заболевания и четкое понимание патофизиологии способствуют оптимальному ведению таких пациентов.

Рекомендация 6. Перед операцией пациенту или его законным представителем рекомендуется сообщить степень операционно-анестезиологического риска [68] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Очень важным аспектом предоперационной оценки является определение того, превышает ли польза хирургического вмешательства риск анестезии, а также обсуждение риска и пользы хирургического вмешательства с пациентами и/или их семьями [68].

Рекомендация 7. Пациентам с НМЗ и сниженным респираторным резервом в периоперационный период рекомендуется проведение неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), применение ручных и инструментальных методов стимуляции и облегчения откашливания [87] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Крайне важно оптимизировать дыхательную функцию пациента уже в предоперационный период, используя по показаниям НИВЛ, ручные и инструментальные технологии стимуляции и облегчения откашливания, а также проводя профилактику ателектазирования легких [87, 88].

Эффективность данных мероприятий высока не только до операции, но и после нее. Так, например, проведение НИВЛ пациентам с мышечной дистрофией Дюшенна с предоперационной ЖЕЛ <50% от должного значения значительно уменьшает риск фатальных осложнений [89].

У пациентов со сниженным кашлевым рефлексом, бульбарными расстройствами, нарушением глотания или парезом лицевого нерва имеющийся неврологический дефицит может уменьшить эффективность и безопасность проведения НИВЛ [90]. Например, у пациентов с БАС бульбарные нарушения, оцененные по шкале бульбарных расстройств Норриса, явились независимым предиктором неэффективности НИВЛ [91].

Недавно опубликованные протоколы и исследования содержат рекомендации о том, что НИВЛ должна быть систематически тестирована у пациентов с НМЗ [92, 93]. В этих же рекомендациях указано, что у пациентов с НМЗ бульбарные расстройства и трудности взаимодействия с персоналом могут препятствовать проведению эффективной НИВЛ и привести к внезапному непредсказуемому ухудшению состояния в результате осложнения от НИВЛ. В рекомендациях также подчеркивается, что основная причина использования НИВЛ в качестве терапии первой линии — высокий риск невозможности экстубировать и снять с вентиляции после проведения механической вентиляции легких у пациентов с НМЗ. Однако в ретроспективном когортном исследовании на 85 пациентах, поступивших в ОАРИТ с острой ДН вследствие НМЗ, при сравнении инвазивно вентилируемых пациентов с больными, получавшими НИВЛ, в группе пациентов с НИВЛ имела место меньшая продолжительность нахождения в ОАРИТ, но наблюдались похожие функциональные исходы, такие как, например, длительная зависимость от вентилятора [94]. В другом ретроспективном когортном исследовании — на 55 пациентах, поступивших в ОАРИТ с острой ДН вследствие НМЗ, потребность в инвазивной механической вентиляции в остром периоде не ассоциировалась с повышенным риском продолжительной зависимости от механической вентиляции [95]. Очевидно, что необходимы дальнейшие дополнительные исследования по сравнению различных типов интерфейсов «пациент — вентилятор» (назальных, ограниченных пространством вокруг рта, полнолицевых масок) у больных с впервые диагностированным НМЗ и внезапно развившейся острой ДН и больных с хронической ДН на фоне обострения верифицированного НМЗ. Степень выраженности бульбарных нарушений должна определять тактику вентиляционной поддержки; в случаях грубых бульбарных расстройств предпочтение следует отдавать НИВЛ [90].

Рекомендация 8. У пациентов с НМЗ рекомендуется до операции оценить и оптимизировать нутритивный статус [71] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Пациенты с НМЗ зачастую могут иметь низкий индекс массы тела. В случае имеющейся нутритивной недостаточности заживление послеоперационной раны может затягиваться; МС может быть значимой, что может негативно сказаться на способности пациента к продуктивному кашлю и отхаркиванию секрета дыхательных путей и к адекватному самостоятельному дыханию. Такие пациенты могут нуждаться в лечебном питании с целью коррекции белково-энергетической недостаточности и улучшения нутритивного статуса [71].

Рекомендация 9. У пациентов с НМЗ рекомендуется строго обосновывать назначение в премедикации лекарственных препаратов, угнетающих внешнее дыхание [96] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. В предоперационный период при назначении премедикации у пациентов с НМЗ следует обратить внимание на повышенную чувствительность к препаратам для премедикации, которые могут вызвать депрессию дыхания и гиповентиляцию вплоть до остановки дыхания [96].

Рекомендация 10. У пациентов с НМЗ, регулярно получающих системные глюкокортикостероиды, рекомендуется рассмотреть их применение во время операции [97] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Глюкокортикостероидная терапия подавляет гипоталамо-гипофизарно-адреналовую связь, и в течение фазы стресса, которой является операция, надпочечники могут не реагировать адекватно. Ведение хирургических пациентов, постоянно получающих системную терапию глюкококортикостероидами, представляет собой крайне сложную задачу, что заслуживает отдельного внимания [97].

Рекомендация 11. У пациентов с НМЗ интубацию трахеи рекомендуется проводить по существующим и актуальным для клиники протоколам по трудным дыхательным путям [96] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. Предоперационный осмотр также должен включать оценку возможной трудной ларингоскопии, масочной вентиляции и интубации трахеи, связанных с анкилозом нижней челюсти, атрофией большой жевательной мышцы и/или другой жевательной мускулатуры, макроглоссией или ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника. При наличии любого из этих состояний интубация трахеи должна проводиться в соответствии с рекомендациями по трудным дыхательным путям у взрослых или детей [96].

Рекомендация 12. У пациентов с НМЗ обеспечение инфузионного сосудистого доступа рекомендуется осуществлять под ультразвуковой навигацией [98] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. У данных пациентов может быть затруднительным обеспечение адекватного венозного доступа. Для облегчения катетеризации периферической вены может использоваться ультразвуковая навигация. Центральный венозный катетер, устанавливаемый периферическим способом в латеральную или медиальную подкожную вену плеча под ультразвуковой навигацией, может служить безопасной альтернативой этому стандартному подходу [98, 99].

Рекомендация 13. У пациентов с НМЗ в периоперационный период рекомендуется поддержание нормальной температуры тела [68] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Пациенты с НМЗ предрасположены к гипотермии вследствие снижения продукции тепла на фоне атрофии или дистрофии скелетной мускулатуры. Негативные эффекты гипотермии могут быть предотвращены путем согревания кожного покрова с помощью электроодеял или обдувания горячим воздухом [68].

Общие принципы интраоперационного ведения пациентов с НМЗ

У пациентов с НМЗ со сниженной респираторной функцией следует избегать проведения ОА с выключением сознания, отдавая по возможности предпочтение методам регионарной анестезии (РА). Если ОА неизбежна, то используются препараты ультракороткого действия (например, пропофол и фентанил). Применение деполяризующих МР (сукцинилхолина) и ингаляционных анестетиков (ИА) при многих НМЗ считается особенно рискованным в отношении жизнеугрожающих осложнений [69] (табл. 3) .

Таблица 3. Особенности проведения анестезии при нервно-мышечных заболеваниях

Примечание. Да — всегда должна использоваться или применяться; Нет — противопоказано; â — требуется снижение дозы; á — требуется повышение дозы; « — данные противоречивы; М — должен использоваться мониторинг миоплегии; АХП — антихолинэстеразные препараты; РА — регионарная анестезия; ИА — ингаляционные анестетики; Сукц — сукцинилхолин; НМР — недеполяризующие миорелаксанты

Рекомендация 14. У пациентов с НМЗ при наличии противопоказаний к ингаляционной анестезии рекомендуется тотальная внутривенная анестезия [96, 100] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. У пациентов с НМЗ тотальная внутривенная анестезия (ТВА) по сравнению с ингаляционной анестезией имеет значительные преимущества [96]. Учитывая, что внутривенные анестетики и опиоиды могут вызвать депрессию дыхания и сердечной деятельности, доза препаратов должна тщательно титроваться до эффективной. Хотя преимущество инфузии пропофола по целевой концентрации по сравнению с инфузией, контролируемой вручную, не доказано ни у взрослых, ни у детей, ряд авторов сообщают, что точное титрование пропофола по целевой концентрации позволяет избежать передозировки препарата [100]. Кроме того, несмотря на свое известное ограничение к применению у детей, использование мониторинга биспектрального индекса может предотвратить преждевременное пробуждение и снижать риск передозировки анестетиков у пациентов с НМЗ [101].

Рекомендация 15. У пациентов с НМЗ рекомендуется РА во всех возможных случаях, когда возможно обойтись без ОА [102] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. РА имеет существенное преимущество по сравнению с ОА в отношении частоты возникновения послеоперационных респираторных осложнений у всех пациентов с НМЗ, в особенности у пациентов со сниженной легочной функцией [103]. При использовании ультразвука или стимулятора периферических нервов для их идентификации возможно существенное уменьшение требуемого количества МА. Более того, использование ультразвука, возможно, существенно уменьшает частоту формирования постпункционных гематом. Поэтому РА должна применяться во всех возможных случаях [75, 102], включая пациентов с предсуществующими заболеваниями периферической НС [104—106].

Рекомендация 16. У пациентов с заболеваниями мотонейрона и НМС рекомендуется избегать использования галогенсодержащих ингаляционных анестетиков и деполяризующих МР [68, 75, 107] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Считается, что лишь некоторые НМЗ достоверно ассоциированы со значимым риском возникновения злокачественной гипертермии, однако следует помнить, что все пациенты с мышечными заболеваниями при использовании ИА и сукцинилхолина имеют риск развития рабдомиолиза [68, 75, 107]. Злокачественной гипертермии подвержены пациенты с центронуклеарной миопатией, миопатией с мутацией кальциевых каналов, синдромом Кинга—Денборо, синдромом Нунан, миопатией с накоплением телец в виде «отпечатков пальцев», немалиновой миопатией и миопатией с мини-ядрами (миникор) [68].

Использование ИА без деполяризующих МР не снижает риск криза злокачественной гипертермии у пациентов с предрасположенностью к ней. Деполяризующие МР при применении в интубационной дозе могут вызвать только мышечную ригидность (MMS), предупредив анестезиолога об опасности, но не вызовут развернутого криза злокачественной гипертермии. Напротив, ИА вызовут такой криз всегда, если у пациента есть предрасположенность к злокачественной гипертермии.

Рекомендация 17. У пациентов с НМЗ рекомендуется фармакологическое прерывание нервно-мышечной блокады и устранение остаточных явлений миоплегии после введения недеполяризующих МР [108, 109] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. У всех пациентов с НМЗ применение недеполяризующих МР, в том числе короткой и средней продолжительности действия, может приводить к продленному НМБ. В том случае, когда МР необходимы, доза их должна быть уменьшена, поддержание миоплегии должно сопровождаться электрофизиологическим мониторингом, например методом АКЦ [71, 96]. Нежелательно применение антихолинэстеразных препаратов (АХП), поскольку они могут вызвать гиперсаливацию, реже брадикардию и бронхоспазм [68].

У пациентов с НМЗ для обеспечения интубации трахеи и последующей миоплегии приемлема миорелаксация рокуронием, устранение которой возможно специфическим антидотом — сугаммадексом. Исследования сообщают об отдельных случаях и сериях случаев успешного использования сугаммадекса для реверсии рокуроний-индуцированного нервно-мышечного блока у пациентов с миодистрофией Дюшенна [108, 203], миодистрофией Беккера [204], миастенией гравис [109, 205—209], при этом у пациентов не отмечалось значимых неблагоприятных эффектов, ожидаемых при имеющихся НМЗ. Тем не менее описаны и случаи невозможности достижения полной реверсии НМБ с помощью сугаммадекса [210].

Рекомендация 18. При подозрении на наличие НМЗ у хирургического пациента рекомендуется выполнение по возможности РА или тотальной внутривенной анестезии с разработкой плана по минимизации риска жизнеугрожающих осложнений анестезии [107, 110] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Бессимптомное повышение уровня креатинкиназы в предоперационный период может косвенно указывать на наличие у пациента НМЗ и является единственным признаком мышечного заболевания (например, это ранняя стадия мышечных дистрофий, врожденных миопатий, метаболических и приобретенных миопатий) [111]. Двукратное повышение уровня креатинкиназы [112], жалобы на наличие мышечной слабости в течение длительного времени, сколиоза и нарушения подвижности суставов, отягощенный семейный анамнез — признаки субклинической миопатии, требующие неврологического осмотра перед операцией.

Локорегионарная анестезия — оптимальный вариант анестезиологического обеспечения операции при подозрении на НМЗ [110]; при необходимости проведения общей анестезии следует избегать применения галогенсодержащих ИА и сукцинилхолина. При подозрении, например, на наличие у хирургического пациента митохондриальной миопатии (высокий уровень лактата в крови, мультиорганность проявлений) пропофол должен использоваться только для индукции анестезии [107, 110].

Интраоперационное ведение пациентов с некоторыми НМЗ

Боковой амиотрофический склероз

Рекомендация 19. Пациентам с БАС рекомендуется применение методов РА, при невозможности — тотальная внутривенная анестезия [113—115] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. Следует отметить, что у таких пациентов может отмечаться низкая связываемость препаратов для анестезии белками крови в связи с гипопротеинемией, обусловленной кахексией и недостаточным питанием [116]. Любой пациент с исходным неврологическим дефицитом, даже экстренный, должен быть тщательно осмотрен с фиксацией исходного уровня этого дефицита в истории болезни [117].

ТВА без применения МР у пациентов с БАС обеспечивает минимальный риск развития послеоперационной МС и других грозных осложнений. Для пациентов с поражениями моторных нейронов характерно развитие гиперкалиемии после введения сукцинилхолина и длительный недеполяризующий НМБ в связи с повышенной чувствительностью к недеполяризующим МР [118, 119]. Слабость дыхательных мышц, низкий дыхательный резерв, тромбозы глубоких вен нижних конечностей и, как следствие, легочные осложнения увеличивают риск летального исхода [120—122].

Болезнь Шарко—Мари—Тута

Рекомендация 20. У пациентов с болезнью Шарко—Мари—Тута рекомендуется тотальная внутривенная анестезия с применением недеполяризующих МР [123] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Обширные хирургические вмешательства при наличии противопоказаний к РА рекомендуется проводить в условиях ТВА, однако отмечено, что пациенты чувствительны к действию тиопентала, предпочтительно применение пропофола. Связь между болезнью Шарко—Мари—Тута и предрасположенностью к злокачественной гипертермии неясна, однако ИА и деполяризующие МР при данном заболевании желательно не использовать. Облегчение интубации трахеи и поддерживающую миоплегию следует проводить недеполяризующими МР. Из осложнений в литературе описано развитие ДН, пареза голосовых складок и нарушения сердечного ритма и проводимости [116, 123—125].

Мышечные дистрофии

У пациентов с мышечной дистрофией рекомендовано сдержанное назначение седативных препаратов, с учетом повышенной чувствительности к препаратам для премедикации и риска сонного апноэ. Рекомендовано проведение ТВА, а также РА. Подготовка к анестезии должна учитывать повышенную проницаемость мембран скелетных мышц и сниженный сердечно-легочный резерв. Гипокинезия желудочно-кишечного тракта может задерживать желудочный секрет в желудке, а при снижении гортанных рефлексов увеличивается риск легочной аспирации.

Рекомендация 21. Пациентам с мышечной дистрофией рекомендуется РА или тотальная внутривенная анестезия (пропофол в сочетании с опиоидами и недеполяризующими МР) [126—128] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. M. Bennun и соавт. [127] сообщили о серии случаев (n=13) проведения у пациентов с мышечной дистрофией анестезии с использованием пропофола, фентанила, атракуриума и закиси азота. Ни в одном из случаев не отмечалось гемодинамической нестабильности, мышечного гипертонуса и озноба. Авторы исследования считают, что у таких пациентов оптимальным является использование недеполяризующих МР короткого или среднего действия, метаболизирующихся путем элиминации Хоффмана.

Риск побочных эффектов внутривенных анестетиков возрастает с тяжестью течения заболевания [126—129].

В пораженных мышцах присутствуют зрелые и незрелые эмбриональные постсинаптические АЦХ-рецепторы. Эмбриональные рецепторы нехарактерны для данной дистрофии, но являются последствием мышечной регенерации. Проведение вводной и поддерживающей миоплегии предпочтительно введением недеполяризующих МР. Сукцинилхолин противопоказан из-за риска гиперкалиемической остановки кровообращения и рабдомиолиза. Без сукцинилхолина рабдомиолиз может развиться и при использовании ИА, что ограничивает их применение у пациентов с врожденной дистрофией. При этом возможна резистентность к действию недеполяризующих препаратов вследствие снижения чувствительности эмбриональных рецепторов к конкурентным антагонистам. Однако на практике наблюдается противоположная картина — повышение чувствительности к недеполяризующим МР и, как следствие, продолжительный недеполяризующий НМБ, что, возможно, связано со снижением мышечной массы и уменьшением способности мышцы к сокращению [116, 127, 130—134].

Рекомендация 22. Пациентам с миотонической формой мышечной дистрофии для декураризации не рекомендуется применение АХП [135] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. Мышечный ответ пациентов с миотонической дистрофией на введение АХП непредсказуем. Попытки ликвидировать остаточные явления недеполяризующей блокады дробным введением неостигмина в дозе 1,5 мг могут привести к обратному эффекту — длительной МС [135]. Желательно использовать недеполяризующие МР короткого/среднего действия в сочетании с антидотом (рокурониума бромид и сугаммадекс) и контролировать НМП до полного восстановления методом АКЦ. В периоперационный период особое внимание следует уделить профилактике массивной кровопотери, так как у данной группы пациентов наблюдается нарушение тонуса сосудов и дисфункция тромбоцитов, и синдрому инсулиновой резистентности, что, вероятно, является результатом недостатка инсулиновых рецепторов в мембране мышечного волокна. Возможна послеоперационная легочная дисфункция, требующая оксигенотерапии и адекватной санации трахеобронхиального дерева. Отсроченная ДН может наблюдаться в течение суток и более после операции даже при условии, что уровень НМП восстанавливается до исходного предоперационного состояния [136, 137].

Митохондриальные энцефаломиопатии

Рекомендация 23. Пациентам с митохондриальными энцефаломиопатиями рекомендуется РА, в условиях общей анестезии предпочтительно применение кетамина [107] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Существует мнение, что в ситуации с трудным венозным доступом у пациентов с митохондриальной миопатией возможно кратковременное применение ИА, однако в данных обстоятельствах предпочтительно использование кетамина [107]. Тогда как кетамин может вводиться внутримышечно у взрослых пациентов, у детей предпочтителен пероральный или ректальный путь введения во избежание ненужного болевого синдрома и стресса у ребенка и его семьи [69].

Следует помнить, что пропофол обладает подавляющим эффектом в отношении митохондрий, а также вызывает развитие лактатацидоза. Данный побочный эффект есть у тиопентала, мидазолама, ИА и МА. Однако эти же препараты успешно применяются у пациентов с митохондриальными миопатиями, что позволяет предположить отсутствие оснований для отказа от использования конкретных анестетиков [107, 97].

Считается, что спинальная анестезия (СА) и эпидуральная анестезия (ЭА) — наиболее безопасные способы обезболивания у пациентов с митохондриальными миопатиями [138—141]. При РА снижаются мышечный метаболизм и потребление кислорода. Сукцинилхолин и ИА противопоказаны, так как в литературе имеются данные о возможной взаимосвязи злокачественной гипертермии и митохондриальной миопатии [140]. Несмотря на то что НМЗ не затрагивает синапс, пациенты демонстрируют повышенную чувствительность к действию различных недеполяризующих МР, длительное восстановление НМП. Мониторинг НМБ позволяет безопасно провести процедуры интубации и экстубации трахеи, избежать передозировки МР, послеоперационных дыхательных осложнений. В периоперационный период необходим тщательный контроль кислотно-основного состояния (КОС) с коррекцией возможных сдвигов. ДН возникает из-за ослабления дыхательного ответа на гиперкапнию и гипоксию, слабости дыхательных мышц, паралича диафрагмы. Во время операции поддержание нормотермии и нормогликемии, стабильной гемодинамики и адекватного газообмена — залог неосложненного послеоперационного периода [141—144].

Рекомендация 24. У пациентов с митохондриальными энцефаломиопатиями в периоперационный период рекомендуется введение растворов глюкозы [145] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Данные пациенты имеют повышенный уровень лактата во время физиологического стресса, период предоперационного голодания может быть для них особенно опасным. Для поддержания нормогликемии рекомендовано внутривенное введение глюкозосодержащих растворов (например, 5% раствора глюкозы) с начала голодания, поскольку избыточное гликолитическое окисление способно приводить к повышению уровня лактата в крови [145].

Генерализованная миастения / миастеноподобные синдромы

Рекомендация 25. У пациентов с генерализованной миастенией пероральные АХП рекомендуются на протяжении всего предоперационного периода, за исключением дня операции, поскольку они усиливают бронхиальную секрецию [146] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Если у пациента имеется рецидив заболевания, то ему, возможно, необходимо проведение предоперационного курса плазмафереза или внутривенной инфузии иммуноглобулинов. Вместе с тем в литературе недостаточно доказательств в поддержку данной стратегии в отношении снижения частоты осложнений анестезии. В случае если пероральный прием затруднен, должно быть начато введение эквивалентной дозы внутривенного неостигмина, и его применение следует продолжать до тех пор, пока пациент не будет способен принимать АХП перорально [146—150].

Избыточная антихолинэстеразная терапия у пациентов с миастенией может привести к холинергическому кризу, мышечной слабости и эффекту расширения зрачков, АХП в послеоперационном периоде следует вводить медленно и с осторожностью в течение первых 48 ч. Кроме того, важно в целях профилактики послеоперационных легочных осложнений осуществлять тщательный туалет верхних дыхательных путей, особенно с учетом того, что АХП усиливают саливацию и бронхорею.

Проведение хирургических вмешательств у пациентов с миастенией / миастеноподобными синдромами возможно в условиях общей анестезии и РА. Следует помнить, что МА могут блокировать нервно-мышечную передачу, СА и ЭА должны проводиться с использованием сниженных доз и предпочтительно препаратами из группы амидов — бупивакаином и ропивакаином. Несмотря на то что миоплегия может быть обеспечена мощными ИА без МР, восстановление НМП при данной технике анестезии бывает длительным. Пациенты очень чувствительны к действию галотана и изофлурана. ТВА с пропофолом и опиоидами — оптимальная альтернатива ингаляционной анестезии. Сочетание внутривенной анестезии и ЭА позволяет обеспечить наибольшую безопасность пациента в периоперационный период. РА успешно применяется для анальгезии в родах и при кесаревом сечении [151—154].

Рекомендация 26. У пациентов с генерализованной миастенией / миастеноподобными синдромами рекомендуется избегать применения лекарственных средств, блокирующих нервно-мышечную передачу [155, 156] (УДД — 4, УУР — C).

Рекомендация 27. При показаниях к миоплегии у пациентов с генерализованной миастенией / миастеноподобными синдромами рекомендуется сочетание рокурониума бромида с антидотом сугаммадексом [147, 148] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарии. При вводной и поддерживающей миоплегии у пациентов с миастенией / миастеноподобными синдромами целесообразен контроль НМП методом АМГ. Имеющаяся резистентность к сукцинилхолину обусловлена уменьшением количества АЦХ-рецепторов в синапсе. После плазмафереза в предоперационный период активность псевдохолинэстеразы уменьшается, что влечет за собой удлинение времени миорелаксации (при использовании недеполяризующих МР, метаболизирующихся путем элиминации Хоффмана) и риск развития «двойного блока» (при использовании сукцинилхолина). Также при пиридостигминовой терапии изменяется мышечный ответ на действие МР. Продлевается эффект сукцинилхолина и мивакуриума, чувствительность к недеполяризующим препаратам уменьшается [155, 156]. Пациенты с генерализованной миастенией очень чувствительны к недеполяризующим МР, а при синдроме Ламберта—Итона повышенная чувствительность отмечается и к деполяризующим, и к недеполяризующим МР, что не является противопоказанием к их применению. При осторожном титровании и электрофизиологическом контроле НМП недеполяризующие препараты могут обеспечить управляемую миоплегию [157—160]. Для недеполяризующих МР характерны более быстрое начало действия и длительная продолжительность действия. Необходимая доза зависит от сродства молекулы МР к АЦХ-рецептору и степени тяжести миастении. Интубацию трахеи можно провести без использования МР, однако если они применяются, то необходим тщательный контроль НМП [155—158]. МР длительного действия противопоказаны, а препараты средней продолжительности действия − атракуриум и цисатракуриум целесообразно вводить в низких дозах (например, 10—20% от интубационной дозы) под контролем АКЦ. Предпочтение отдается сочетанию рокурониума бромида с антидотом сугаммадексом, что позволяет контролировать НМФ пациента даже при миастеническом кризе [147, 148].

Рекомендация 28. В ранний послеоперационный период признаки МС рекомендуется дифференцировать с остаточным действием МР, анальгетиков, седативных средств и некоторых препаратов, влияющих на НМП [41] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. В послеоперационный период часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии. Данные симптомы со снижением безопасного порога НМП возможны при длительном применении или передозировке тетрациклина, полимиксина, аминогликозидов, антиаритмических средств (новокаинамид, хинидин), β-адреноблокаторов (анаприлин, тимолол), фенотиазинов, триметафана, препаратов лития, магния и других средств (табл. 4). Эти же препараты не только потенцируют действие МР, но при этом еще и усугубляют или проявляют скрытую предшествующую нервно-мышечную патологию [41, 161, 162]. Например, иммунодепрессант пеницилламин вызывает аутоиммунную миастению у небольшого числа пациентов, получающих этот препарат по поводу других аутоиммунных заболеваний. Если прекратить применение препарата, признаки миастении постепенно исчезают.

Таблица 4. Влияние некоторых лекарственных средств на мышечную силу при миастенических синдромах

Рекомендация 29. У пациентов с генерализованной миастенией и новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) респираторная поддержка до эндотрахеальной интубации рекомендуется в виде неинвазивной вентиляции легких при отсутствии рентгенологических признаков острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [163] (УДД — 2, УУР — A).

Комментарии. У пациентов с обострением миастении важной проблемой в ОАРИТ всегда является решение о начале проведения механической вентиляции и оценке функции дыхательных мышц, измерении статических легочных объемов и давления. Объективная неинвазивная оценка дыхательной мускулатуры затруднительна при сохраненном спонтанном дыхании в сочетании с явлениями бульбарной дисфункции и острой ДН. Динамический респираторный тест (то есть максимальная спонтанная вентиляция) не может быть выполнен в случаях острой ДН, но он лучше всего раскрывает миастенический паттерн [164]. Наиболее частые изменения легочного объема — снижение ЖЕЛ. Однако у пациентов с миастенией, поступивших в ОАРИТ, повторные измерения ЖЕЛ не могут выступать предикторами необходимости проведения механической вентиляции [165]. Несмотря на трудности мониторинга функции дыхательной мускулатуры, широко распространено мнение, что пациентам с ЖЕЛ <20 мл/кг или отрицательным давлением на вдохе ≤20 см водного столба целесообразна механическая респираторная поддержка [166]. При тяжелом течении COVID-19 у пациентов с миастенией возможно развитие трех сценариев: миастенический криз без рентгенологических признаков ОРДС; COVID-19-пневмония с критериями ОРДС, но без очевидной дисфункции дыхательной мускулатуры из-за миастенического криза; ОРДС в сочетании с миастеническим кризом.

Пассивность диафрагмы у пациентов с миастенией в сочетании с инфекцией SARS-CoV-2 делает их более уязвимыми в плане развития слабости дыхательных мышц, необходимости экстренной интубации трахеи и механической вентиляции.

Пациенты с миастенией и COVID-19 с феноменом «счастливой гипоксемии» (то есть тяжелой гипоксемии и относительно легкого дыхательного дискомфорта вследствие слабой активации респираторного драйва и сниженного вентиляционного ответа, несмотря на тяжелую гипоксемию) демонстрируют более низкую нагрузку дыхательных мышц и менее склонны к развитию миастенического криза [167, 168].

НИВЛ не должна использоваться при тяжелой бульбарной дисфункции у данной категории пациентов из-за высокого риска аспирации, поэтому более рациональной будет тактика эндотрахеальной интубации. Развитие бульбарной дисфункции или наличие критериев ОРДС у пациентов с миастенией и COVID-19 в большинстве случаев требует ранней интубации трахеи [163, 169—171].

Миотония и миотонические синдромы

Рекомендация 30. Пациентам с миотонией и миотоническими синдромами рекомендуется ЭА, если локализация оперативного вмешательства не препятствует возможности ее проведения [172, 173] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. Рецидив и усугубление миотонии могут быть вызваны общей и локальной гипотермией, дрожью, диатермией, гиперкалиемией, введением сукцинилхолина и АХП, а также происходить в ответ на прямое хирургическое вмешательство на мышцах, электрическую стимуляцию, при беременности [66, 135]. При вовлечении мышц гортани или дыхательных мышц интубация трахеи может быть трудной или даже невозможной [130]. Недеполяризующие МР могут быть неэффективны в снижении миотонического ответа [61]; устранение мышечной ригидности возможно с помощью мидазолама [174]. Считается, что есть риск развития злокачественной гипертермии у пациентов с миотонией. Поэтому во время анестезии следует избегать применения сукцинилхолина и ИА, при этом ЭА является безопасной альтернативой общему обезболиванию [172, 173].

Рекомендация 31. Пациентам с миотоническими расстройствами при проведении ОА рекомендуется пропофол [175, 176] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Во время вводной анестезии в целях профилактики депрессии дыхания и гемодинамики рекомендуется использование небольших доз анестетиков и проведение интубации трахеи без МР. Известно о повышенной чувствительности пациентов к тиопенталу и пропофолу [175—178]. Для вводной анестезии предпочтителен пропофол, так как даже небольшие дозы тиопентала могут вызвать депрессию дыхания. Пропофол может успешно использоваться и для поддержания анестезии при условии тщательного титрования дозы.

Периодический паралич

Рекомендация 32. У пациентов с гипокалиемическим и гиперкалиемическим периодическим параличом рекомендуется применение седативных средств, например бензодиазепинов в принятых фармакопейных дозах, с целью купирования предоперационного стресса [179, 180] (УДД — 4, УУР — C).

Рекомендация 33. У пациентов с гипокалиемическим и гиперкалиемическим периодическим параличом рекомендуется нейроаксиальная анестезия как альтернатива ОА [179, 180] (УДД — 4, УУР — C).

Рекомендация 34. У пациентов с гипокалиемическим и гиперкалиемическим периодическим параличом в периоперационный период рекомендуется контроль уровня калия в крови с целью поддержания нормокалиемии [181] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. При проводниковой анестезии (подмышечная, межреберная блокады) возможно снижение уровня К⁺ в крови в среднем на 0,3—0,7 ммоль/л [182]. Если проведение ОА необходимо, то миоплегия обеспечивается введением деполяризующих и недеполяризующих МР, у пациентов отмечается нормальный ответ на сукцинилхолин [181].

Рекомендация 35. При гиперкалиемическом периодическом параличе рекомендуется ТВА с пропофолом [175, 176] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Пропофол может действовать на нормальные и мутантные электрозависимые Na⁺-каналы [175, 176], СА возможна в качестве альтернативы в этой группе пациентов [177]. Применения сукцинилхолина и АХП следует избегать с учетом риска гиперкалиемии и возникновения миотонической реакции [179], миоплегия достигается введением недеполяризующих МР. В течение всего периоперационного периода особое внимание должно быть направлено на поддержание нормальной температуры тела, электролитного баланса и КОС пациента [62].

Рекомендация 36. Пациентам с приобретенной нейромиотонией Исаакса в рамках предоперационной подготовки рекомендуются противосудорожные препараты [183, 184] (УДД — 4, УУР — C).

Комментарии. Основные принципы лечения нейромиотонии: дифенилимидазолидин — препарат, блокирующий трансмембранный ток Na⁺ в нервном стволе и миоцитах; плазмаферез, обеспечивающий клиническое и электромиографическое улучшение состояние пациента; иммуносупрессивная терапия азатиоприном при тяжелом течении заболевания [183, 184]. СА и ЭА, а также ТВА с миоплегией сукцинилхолином и недеполяризующими МР эффективно подавляют самопроизвольные мышечные сокращения. Однако при этом может наблюдаться резистентность к недеполяризующим МР из-за повышенного выброса АЦХ [185—187].

Послеоперационное ведение пациентов с НМЗ

Рекомендация 37. Всем пациентам с НМЗ, независимо от объема хирургического вмешательства и длительности анестезии, в послеоперационный период рекомендуется наблюдение в ОАРИТ [71] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Перевод в ОАРИТ после операции должен рассматриваться у любого пациента с риском респираторных осложнений, со слабым кашлевым рефлексом, тяжелой бульбарной, кардиальной дисфункцией, после даже однократного введения МР или морфина [71]. Возможности ОАРИТ позволяют обеспечить полноценный сердечно-сосудистый и респираторный мониторинг, проведение многокомпонентной терапии, включая НИВЛ, применение устройств для облегчения откашливания или аспирации секрета дыхательных путей.

Рекомендация 38. Пациентам с НМЗ в послеоперационный период рекомендуется как мультимодальная анальгезия [188], так и продленная эпидуральная анальгезия и другие методы продленной регионарной анальгезии [191] (УДД — 1, УУР — A).

Комментарии. Своевременное предупреждение и купирование болевого синдрома предупреждает развитие вторичной гиповентиляции вследствие ригидности мышц после торакальных операций, операций на верхнем этаже брюшной полости или позвоночнике [189]. Доза вводимых опиоидов должна обеспечивать адекватную анальгезию, но при этом не угнетать кашлевой рефлекс и самостоятельное дыхание.

Послеоперационное обезболивание наилучшим образом достигается мультимодальной анальгезией. Замечено, что пероральный прием клонидина накануне перед операцией снижает потребность в послеоперационной анальгезии. Кроме того, моноанальгезия парацетамолом или в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами уменьшает потребность в опиоидах [188, 190].

В случае развития угнетения дыхания после введения опиоидов адекватная вентиляция может быть достигнута с помощью НИВЛ и отсрочки экстубации трахеи на 24—48 ч.

Продленная эпидуральная анальгезия позволяет провести адекватное обезболивание при минимальном риске угнетения дыхания. Инфильтрация раны раствором МА, продленная инфузия растворов МА в катетер для блокады периферических нервов — безопасная альтернатива опиоидам в послеоперационный период [77]. Отмечается, что блокада периферических нервов, выполненная под ультразвуковой навигацией, обеспечивает послеоперационную анальгезию, сопоставимую с таковой при эпидуральной анальгезии, но с меньшим количеством побочных эффектов [191, 192].

Рекомендация 39. Отлучение от респиратора и экстубацию трахеи рекомендуется отложить до полного контроля над бронхиальной секрецией и достижения нормальных или пограничных значений SpO₂ при дыхании атмосферным воздухом [193, 194] (УДД — 5, УУР — C).

Рекомендация 40. У пациентов с НМЗ при высоком риске респираторных осложнений после экстубации рекомендуется НИВЛ в сочетании с методами активной стимуляции кашля, улучшения дренажа бронхов и отхождения мокроты [195] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Послеоперационное ведение пациента определяется его дыхательной функцией перед хирургическим вмешательством, длительностью, объемом и травматичностью операции. Пациенты с НМЗ с нормальным кашлевым рефлексом и относительно сохраненной дыхательной функцией тем не менее остаются в группе риска развития послеоперационных осложнений.

Проведение НИВЛ сразу после экстубации трахеи рекомендовано у пациентов с исходной ЖЕЛ <50% от исходных значений [195]. Послеоперационное применение методов и устройств для стимуляции естественного отхождения и удаления мокроты, включая постуральный, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж, лаваж легких и отсасывание мокроты, должно рассматриваться у любого пациента с НМЗ. Наличие в клинике протокола послеоперационного ведения пациентов (в том числе и с НМЗ) позволяет существенно снизить риск повторной интубации трахеи или трахеотомии, сокращает время пребывания в ОАРИТ [196, 197].

Кислород у пациентов с НМЗ должен применяться с осторожностью, поскольку его применение может устранять гипоксемию без воздействия на первопричины, такие как гиперкапния, обтурация бронхов секретом и ателектазирование. Для обеспечения безопасного использования кислорода рекомендуется капнография [195].

Рекомендация 41. У пациентов с НМЗ в периоперационный период рекомендуется исследование калия, креатинфосфокиназы и миоглобина плазмы крови для своевременной диагностики развития рабдомиолиза [75] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Рабдомиолиз — это патологический синдром, характеризующийся разрушением клеток мышечной ткани, резким повышением уровня креатинфосфокиназы, калия и миоглобина в крови. Принципы лечения рабдомиолиза следующие [69, 75]:

— лечение гиперкалиемии (протокол лечения злокачественной гипертермии);

— предотвращение повреждения почек миоглобином;

— ранняя инфузионная терапия изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания темпа диуреза более 1 мл/кг/ч;

— применение петлевых диуретиков у пациентов, имеющих перегрузку жидкостью в результате избыточной инфузии;

— ощелачивание мочи: введение щелочных растворов для поддержания pH мочи более 6,5;

— лечение острого повреждения почек: диализ для коррекции гиперкалиемии, гипергидратации.

Профилактика

Рекомендация 42. У пациентов с НМЗ, подвергающихся хирургическим вмешательствам, рекомендуются профилактические мероприятия с целью минимизации воздействия и по возможности устранения факторов, провоцирующих рецидив и осложненное течение НМЗ [189] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Эффективны следующие меры: постоянное согревание пациента, недопущение снижения температуры тела; раннее начало смешанной нутритивной поддержки; профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии; ранняя физическая активизация с привлечением специалистов лечебной физкультуры; тщательный контроль КОС и гликемического профиля с коррекцией возможных сдвигов [189, 198—201].

С целью профилактики возможных обострений хронических НМЗ и развития ПНМП КС пациентам показано проведение полного комплекса реабилитации в соответствии с действующими рекомендациями ФАР и Союза реабилитологов России [202].

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 5.

Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи

Алгоритм периоперационного ведения хирургического пациента с НМЗ представлен на рисунке.

Алгоритм периоперационного ведения хирургического пациента с нервно-мышечным заболеванием.

НМЗ — нервно-мышечное заболевание; ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография; РА — регионарная анестезия; ОА — общая анестезия; ТВА — тотальная внутривенная анестезия; ЗГ — злокачественная гипертермия; ИА — ингаляционные галогенсодержащие анестетики; ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.19 за №54588).

Участие авторов:

Дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Заболотских И.Б

Разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Белкин А.А., Бутров А.В., Горбачев В.И., Голубцов В.В., Ершов В.И., Кондратьев А.Н., Кузовлев А.Н., Лебединский К.М., Лубнин А.Ю., Магомедов М.А., Овечкин А.М., Саввина И.А., Шадрин Р.В., Шифман Е.М., Щеголев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.