Введение
За последние несколько десятков лет отмечается тенденция к стремительному развитию и внедрению в ежедневную хирургическую практику эндоскопических методов лечения пациентов при заболеваниях различных органов и систем организма. Движение в этом направлении не обошло стороной и эндокринную хирургию, в которой разработано большое количество внепроекционных и трансцервикальных доступов для операций на щитовидной железе (ЩЖ) с использованием минимально-инвазивных и эндоскопических технологий. Следует отметить, что одними из наиболее популярных и часто применяемых методик в хирургии ЩЖ в настоящее время являются эндоскопические операции посредством экстрацервикальных (внепроекционных) доступов в «безгазовом» варианте или в виде подходов с инсуффляцией углекислого газа для поддержания рабочего пространства, а также минимально инвазивные видеоассистированые операции по методике P. Miccoli [1—4].
В то же время в погоне за открытием и внедрением новых методик хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ сложилась ситуация, при которой не уделяется должного внимания вопросам, касающимся показателей качества жизни (КЖ) больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, так как в основе существующих многочисленных исследований лежит преимущественно обсуждение безопасности методик, особенностей оперативной техники и эффективности хирургического вмешательства. Принимая во внимание, что безопасность оперативного лечения, с точки зрения низкого риска развития осложнений, является ключевым фактором в лечении больных с любыми хирургическими заболеваниями, следует признать, что даже при формально неосложненном течении послеоперационного периода возникновение тех или иных негативных состояний, снижающих КЖ пациентов, может влиять на их социальную активность, подвергать сильному психологическому стрессу, что может стать пусковым механизмом в появлении новых заболеваний, в том числе эндокринопатий [5—8].
Необходимо подчеркнуть, что основными преимуществами эндоскопических и минимально инвазивных операций на ЩЖ являются возможность полностью переместить или уменьшить заметность послеоперационного рубца на передней поверхности шеи, а также меньший объем операционной травмы в передней области шеи, что в последующем позволяет избегать обширных спаечных процессов в зоне операции, влияя на течение послеоперационного периода и улучшая КЖ пациентов. Кроме того, методики с применением эндоскопических технологий позволяют проводить детальный осмотр важных анатомических структур за счет оптического увеличения и возможности изменения угла зрения, что дает возможность уменьшить вероятность развития тяжелых интраоперационных осложнений, которые в последующем также могут влиять на КЖ, а в некоторых случаях и привести к инвалидизации пациентов [9—13].
Однако, проанализировав мировые и отечественные источники литературы, должны отметить, что исследований, оценивающих послеоперационные результаты и КЖ больных в сравнительном аспекте между эндоскопическими операциями из внепроекционных доступов и минимально инвазивными видеоассистироваными вмешательствами посредством шейного доступа, практически нет. Поэтому, учитывая все изложенное, мы решили провести собственный сравнительный анализ показателей течения послеоперационного периода и КЖ пациентов после операций на ЩЖ, выполненных посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа, и вмешательств, осуществленных из минимально инвазивного видеоассистированного шейного доступа.
Цель исследования — сравнительная оценка послеоперационных результатов, в том числе КЖ больных после эндоскопической гемитиреоидэктомии (ЭГ) и минимально инвазивной видеоассистированнной гемитиреоидэктомии (МИВАГ).
Материал и методы
Проанализированы послеоперационные результаты хирургического лечения 89 пациентов, которым выполнена гемитиреоидэктомия по поводу доброкачественных новообразований ЩЖ. Все пациенты были разделены на две группы. Группу ЭГ составили 44 пациента, у которых оперативное вмешательство проведено посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа. В группу МИВАГ включены 45 больных, прооперированных при помощи минимально инвазивного видеоассистированного шейного доступа. Технические особенности ЭГ и МИВАГ, в соответствии с которыми мы выполняем оперативные вмешательства в своей практике, подробно рассмотрены в наших предыдущих публикациях [14, 15]. Все 89 операций проведены на клинической базе кафедры эндоскопической хирургии факультета дополнительного профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова — в Больнице Центросоюза Российской Федерации.
Опираясь на данные национальных клинических рекомендаций по хирургическому лечению заболеваний ЩЖ [16] и особенности примененных хирургических доступов сравниваемых методик, мы определили следующие критерии включения: возраст 18 лет и старше; узловой или многоузловой зоб с локализацией в одной доле ЩЖ; доброкачественный характер узла/узлов (TIRADS 2—3 по данным УЗИ и Bethesda II или IV по данным предоперационного цитологического исследования); диаметр образования не более 6,0 см в группе ЭГ и 3,5 см в группе МИВАГ; объем ЩЖ не более 70 мл в группе ЭГ и не более 35 мл в группе МИВАГ; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании. В качестве критериев отказа от включения приняты следующие: наличие противопоказаний к оперативному лечению в плановом порядке или проведению общей анестезии; наличие признаков злокачественности новообразования; индекс массы тела больного более 35 кг/м2; наличие тиреоидита, диффузного токсического зоба, синдрома множественных эндокринных неоплазий, первичного/вторичного/третичного гиперпаратиреоза; предшествующие операции и/или лучевая терапия в области шеи. Критериями исключения больных из исследования считали выявление в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.
Дизайн представленного исследования основан на изучении результатов оперативного лечения, зафиксированных на различных сроках послеоперационного периода, а именно интенсивности болевого синдрома непосредственно после операции, частоты и выраженности нарушений голоса и глотания в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, а также КЖ пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Для оценки уровня болевого синдрома использована 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ), началу которой соответствует отсутствие болевых ощущений («боли нет»), а конечную точку характеризует невыносимая мучительная боль («нестерпимая боль»). Особенностью нашего исследования была раздельная оценка выраженности болевого синдрома в анатомических областях выше ключицы (передняя и боковая области шеи, надключичная область) и, соответственно, ниже ее (передняя верхняя область груди, подмышечная область). Регистрация данных по ВАШ осуществлялась в течение первых 6 сут после выполнения вмешательства. Изменения фонации и акта глотания оценивали через 1 и 6 мес после хирургического лечения при помощи 3-балльного субъективного опросника, в котором 0 баллов соответствовало отсутствие изменений (ощущения были равноценны предоперационному периоду), 1 баллу — незначительные изменения, 2 баллам — умеренные и 3 баллам — значительные. Оценку послеоперационного КЖ больных проводили также через 1 и 6 мес после операции с использованием стандартного опросника SF-36 с оценкой физического компонента здоровья (физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья) и психологического компонента здоровья (жизненная активность, социальное функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, психическое здоровье).
Результаты исследования оценивали при помощи методов статистического анализа. Статистическую значимость различий качественных показателей определяли посредством расчета критерия χ2 Пирсона при помощи таблиц сопряженности. В тех случаях, когда математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось меньше 10, осуществляли расчет точного критерия Фишера. Статистическую значимость различий количественных показателей оценивали посредством расчета критерия t Стьюдента (при распределении данных, близком в нормальному) или непараметрического критерия U Манна—Уитни (при распределении данных, отличном от нормального). Во всех случаях различия между исследуемой и контрольной группами считали статистически значимыми при p<0,05; статистически высоко значимыми — при p<0,01. Для количественных показателей также проводили расчет доверительных интервалов, для статистической вероятности, равной 95,0%.
В целях сравнительного описания групп и дальнейшего анализа послеоперационных данных нами осуществлено изучение основных периоперационных показателей и зафиксированных осложнений как одного из факторов, влияющих на течение послеоперационного периода и КЖ пациентов в нем (табл. 1).
Таблица 1. Данные, полученные в процессе предоперационного обследования, и периоперационные результаты лечения пациентов в сравниваемых группах
| Показатель | Группа ЭГ, n=44 | Группа МИВАГ, n=45 | p |
| Мужчины/женщины, n (%) | 9 (20,5)/35 (79,5) | 10 (22,2)/35 (77,8) | >0,05 |
| Возраст, лет | 38,1±11,2 | 36,3±12,9 | >0,05 |
| ИМТ, кг/м2 | 25,5±7,1 | 24,0±6,6 | >0,05 |
| Правостороннее/левостороннее узловое образование (по данным УЗИ), n (%) | 20 (45,5)/24 (54,5) | 23 (51,1)/22 (48,9) | >0,05 |
| Средний размер узла (по данным УЗИ), см | 4,6±1,4 | 2,7±0,9 | <0,05 |
| Средний объем ЩЖ (по данным УЗИ), мл | 55,4±10,7 | 28,9±8,5 | <0,05 |
| Bethesda II/Bethesda IV, n (%) | 26 (59,1)/18 (40,9) | 15 (33,3)/30 (66,7) | <0,05 |
| Эутиреоз/тиреотоксикоз (тиреотоксическая аденома), n (%) | 38 (86,4)/6 (13,6) | 39 (86,7)/6 (13,3) | >0,05 |
| Среднее время операции, мин | 154,2±63,3 | 54,4±15,2 | <0,01 |
| Средний уровень кровопотери, мл | 21,4±8,7 | 18,7±9,9 | >0,05 |
| Средняя длина операционного разреза, см | 7,7±0,5 | 1,8±0,4 | <0,01 |
| Средний объем отделяемого по дренажу, мл | 201,4±60,9 | — | — |
| Средняя длительность госпитализации, сут | 6,2±1,4 | 3,2±1,3 | <0,05 |
| Осложнения, n (%): | 9 (20,5) | 2 (4,4) | <0,05 |
| Clavien—Dindo In | 5 (11,4) | — | <0,05 |
| Clavien—Dindo IIn | 4 (9,1) | — | >0,05 |
| Clavien—Dindo IIIb | — | 2 (4,4) | >0,05 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЩЖ — щитовидная железа; ЭГ — эндоскопическая гемитиреоидэктомия; МИВАГ — минимально инвазивная видеоассистированнная гемитиреоидэктомия.
В соответствии с данными предоперационного обследования сравниваемые группы обладали сопоставимыми показателями с точки зрения распределения по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и стороне расположения узлового образования ЩЖ. В то же время средний размер узлового образования, а также объем ЩЖ по данным УЗИ, как и предполагалось заранее в соответствии с критериями отбора пациентов, в группе ЭГ были статистически значимо больше, чем в группе МИВАГ. По той же причине статистически значимые различия отмечены по результатам цитологического исследования биопсийного материала. Пациентов с установленной цитологической категорией Bethesda II было больше в группе ЭГ, а пациентов с категорией Bethesda IV, наоборот, больше в группе МИВАГ. Такое распределение связано с различным средним размером узла в группах сравнения, в связи с чем в группу ЭГ чаще попадали больные, у которых до операции диагностировали коллоидный зоб при большом размере узла или его быстром росте, а в группе МИВАГ в значительном числе наблюдений показанием к проведению вмешательства служило подозрение на аденому ЩЖ.
Следует заметить, что большинство пациентов в обеих группах сравнения были представлены женщинами в возрасте от 30 до 40 лет. Многоузловой зоб до операции выявлен у 9 (20,5%) пациентов в группе ЭГ и у 8 (17,8%) в группе МИВАГ (p>0,05). Хирургическое вмешательство потребовало значительно больше времени на выполнение в среднем у пациентов, которым была выполнена эндоскопическая операция (154,2±63,3 мин против 54,4±15,2 мин; p<0,01), что связано с затратами времени на формирование оперативного доступа, в том числе субфасциального тоннеля от подмышечной впадины до ЩЖ. Средний объем интраоперационной кровопотери был сопоставим в обеих группах и составил около 20 мл. Случаев конверсии оперативного доступа в группе ЭГ не отмечено, а в группе МИВАГ зафиксировано 2 (4,4%) случая конверсии вследствие невозможности дальнейшей безопасной диссекции тканей в условиях ограниченного пространства. При этом частота конверсии доступа между группами статистически значимо не различалась (p>0,05). Стоит также отметить, что в группе МИВАГ в соответствии с общепринятой методикой и отсутствием необходимости дренирование операционной раны не выполнялось, что в последующем, в частности, повлияло на сроки пребывания пациентов в стационаре.
Средняя длина кожного разреза ожидаемо оказалась значительно больше в группе ЭГ (в 4,3 раза; p<0,01). Однако следует подчеркнуть, что особенностью эндоскопической операции из подмышечного доступа является отсутствие рубца на шее, что служит одним из важнейших факторов, влияющих на психологический компонент КЖ в послеоперационном периоде.
Анализ хирургических осложнений проводили по шкале Clavien—Dindo. Общая частота развития осложнений оказалось статистически значимо больше в группе ЭГ (20,5% против 4,4%; p<0,05), но данные различия, в первую очередь, обусловлены специфическими осложнениями подмышечного доступа, связанными с особенностями положения пациента на операционном столе и статическим положением верхней конечности на стороне оперативного доступа. Такие осложнения I степени по шкале Clavien—Dindo в виде непродолжительных плекситов, связанных с компрессией нервных волокон плечевого сплетения, отмечены у 4 (9,1%) пациентов в группе ЭГ. Еще в 1 (2,3%) случае в группе ЭГ при формировании доступа получена перфорация кожного покрова в области ключицы, обусловившая необходимость дополнительного ушивания и сформировавшая незначительный косметический дефект. Осложнения II степени по шкале Clavien—Dindo в группе ЭГ зафиксированы у 4 (9,1%) пациентов и были представлены 3 (6,8%) случаями клинически более значимых плекситов верхней конечности, которые затем требовали проведения физиотерапии и медикаментозного лечения. У 1 (2,3%) пациента из группы ЭГ выявлен и отмечался в течение более 1 мес временный односторонний парез голосовых связок, однако через 6 мес после операции при контрольном обследовании у этого больного нарушений подвижности голосовых связок не выявлено.
Следует отметить, что частота развития плекситов заметно снизилась по мере накопления практического опыта, сократившись с 27,3 до 4,5% при раздельном анализе первых и последующих 22 операций. Кроме того, мы стали практиковать и рекомендуем через каждый час оперативного вмешательства выполнять перевод верхней конечности на стороне доступа в среднефизиологическое положение на 5—10 мин, что позволяет значительно снизить риск развития плекситов.
Осложнения III степени тяжести по шкале Clavien—Dindo были представлены 2 (4,4%) случаями кровотечения в раннем послеоперационном периоде в группе МИВАГ, потребовавшими выполнения ревизии послеоперационной раны с идентификацией источника кровотечения и его остановкой. В группе ЭГ осложнений III степени по Clavien—Dindo не зафиксировано, что, однако, не составило статистически значимых различий (p<0,05).
Результаты
При раздельной регистрации интенсивности болевого синдрома по анатомическим областям выше и ниже ключицы выявлена разнонаправленная динамика при сравнении групп ЭГ и МИВАГ. Так, интенсивность болевого синдрома выше ключицы (рис. 1, а) была больше у пациентов в группе МИВАГ на протяжении первых 60 ч после операции, однако статистически значимые различия отмечены только через 12 ч после операции (p<0,05). В данный момент времени зафиксирована максимальная средняя разница в оценке боли по ВАШ, которая оказалась равна 1,0 балла. Через 60 ч и более после вмешательства интенсивность болевого синдрома практически не различалась в обеих сравниваемых группах. В то же время в соответствии с полученными результатами различия по уровню болевого синдрома в областях выше ключицы между сравниваемыми группами следует признать незначительными и не оказывающими существенного влияния на течение раннего послеоперационного периода.
Рис. 1. Показатели послеоперационного болевого синдрома в группах сравнения по ВАШ в анатомических областях выше ключицы (а) и ниже ключицы (б).
По оси абсцисс — часы после операции, по оси ординат — средняя оценка в баллах.
В анатомических областях ниже ключицы различия по уровню болевого синдрома и влиянию на течение раннего послеоперационного периода были выражены значительно сильнее, а боль была интенсивнее у пациентов из группы ЭГ (рис. 1, б). При этом статистически значимыми (p<0,05) различия в интенсивности болевого синдрома в группах ЭГ и МИВАГ были на протяжении 12—108 ч после окончания операции, в том числе статистически высоко значимые различия зафиксированы на отметке 24—84 ч (p<0,01). Максимальные различия по среднему уровню болевого синдрома отмечены через 36 ч после вмешательства и составили 5,1 балла по ВАШ.
Оценка голосовой функции и изменений акта глотания через 1 мес после операции (табл. 2) показала, что пациенты в группе ЭГ имели несколько лучшие показатели, однако на изученном объеме выборки полученные результаты не характеризовались статистически значимыми различиями. Следует отметить, что в целом всего 14 (15,7%) пациентов из 89 включенных в исследование отметили дисфонию различной степени выраженности. В 5 (11,4%) случаях изменения голоса были зарегистрированы у пациентов в группе ЭГ и в 9 (20,0%) случаях — у пациентов группы МИВАГ (p>0,05). Средняя оценка изменений голоса составила 0,18 балла в группе ЭГ и 0,24 балла — в группе МИВАГ, что также не составило статистически значимой разницы (p>0,05). В одном случае в группе ЭГ была зарегистрирована выраженная дисфония, которая возникла на фоне временного одностороннего пареза голосовых связок. Во всех остальных случаях в обеих сравниваемых группах изменения голосовой функции были расценены пациентами как умеренные или незначительные изменения.
Таблица 2. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции и акта глотания после гемитиреоидэктомии в сравниваемых группах через 1 мес после операции
| Выраженность дисфонии и дисфагии в соответствие с балльной оценкой | Группа ЭГ, n=44 | Группа МИВАГ, n=45 | p |
| Дисфония (изменения голоса), n (%): | |||
| 0 баллов | 39 (88,6) | 36 (80,0) | >0,05 |
| 1 балл | 3 (6,8) | 7 (15,6) | >0,05 |
| 2 балла | 1 (2,3) | 2 (4,4) | >0,05 |
| 3 балла | 1 (2,3) | — | >0,05 |
| Дисфагия (дискомфорт при глотании), n (%): | |||
| 0 баллов | 38 (86,4) | 35 (77,8) | >0,05 |
| 1 балл | 4 (9,1) | 5 (11,1) | >0,05 |
| 2 балла | 2 (4,5) | 4 (8,9) | >0,05 |
| 3 балла | — | 1 (2,2) | >0,05 |
Примечание. Здесь и в табл. 3—5: ЭГ — эндоскопическая гемитиреоидэктомия; МИВАГ — минимально инвазивная видеоассистированнная гемитиреоидэктомия.
Изменения акта глотания через 1 мес после вмешательства той или иной степени выраженности были отмечены всего у 16 (18,0%) пациентов в обеих группах. В 6 (13,6%) случаях изменения глотательной функции отмечены у пациентов в группе ЭГ и в 10 (22,2%) случаях — в группе МИВАГ (p>0,05). По итогам подсчета средней оценки дисфагии показатели составили 0,18 балла в группе ЭГ и 0,36 балла в группе МИВАГ (p>0,05). Значительные изменения глотательной функции субъективно были отмечены 1 (2,2%) пациентом из группы МИВАГ, который перенес повторную операцию вследствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде, однако, несмотря на дискомфорт, затруднений при глотании как жидкой, так и твердой пищи, у пациента не возникало.
Анализ изменений голоса и глотательной функции через 6 мес после хирургического лечения (табл. 3) показал, что незначительные изменения голосовой функции сохранились у 4,6% больных в группе ЭГ и у 6,7% из группы МИВАГ (p>0,05). При этом средняя оценка нарушений голосовой функции операции составила 0,05 и 0,07 балла соответственно (p>0,05). Следует также отметить, что у 1 пациента из группы ЭГ, у которого ранее имелся односторонний парез голосовых связок, произошло разрешение пареза, а жалобы на изменения голоса через 6 мес после операции отсутствовали.
Таблица 3. Оценка наличия и выраженности нарушений голосовой функции и акта глотания после гемитиреоидэктомии в группах сравнения через 6 мес после операции
| Выраженность дисфонии и дисфагии в соответствие с балльной оценкой | Группа ЭГ, n=44 | Группа МИВАГ, n=45 | p |
| Дисфония (изменения голоса), n (%): | |||
| 0 баллов | 42 (95,4) | 42 (93,3) | p>0,05 |
| 1 балл | 2 (4,6) | 3 (6,7) | p>0,05 |
| 2 балла | — | — | p>0,05 |
| 3 балла | — | — | — |
| Дисфагия (дискомфорт при глотании), n (%): | |||
| 0 баллов | 41 (93,2) | 40 (88,9) | p>0,05 |
| 1 балл | 2 (4,5) | 4 (8,9) | p>0,05 |
| 2 балла | 1 (2,3) | 1 (2,2) | p>0,05 |
| 3 балла | — | — | — |
Дискомфорт при глотании через 6 мес после хирургического лечения сохранился у 3 (6,8%) пациентов в группе ЭГ и у 5 (11,1%) в группе МИВАГ (p>0,05). Тот пациент в группе МИВАГ, который через 1 мес после операции по опроснику отмечал выраженные изменения глотательной функции, на данном сроке наблюдения оценил изменения акта глотания как умеренные. Средняя оценка изменения функции глотания в указанный период наблюдения составила 0,09 и 0,13 балла соответственно (p>0,05).
При изучении результатов анкетирования пациентов по шкале SF-36 через 1 мес после операции (табл. 4, рис. 2, а) выявлено, что у больных в группе ЭГ все показатели психологического компонента здоровья были несколько выше, чем у пациентов в группе МИВАГ. В то же время статистически значимыми оказались только различия по показателю ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (84,9±12,5 балла против 72,3±13,5 балла; p<0,05). С точки зрения физического компонента здоровья была выявлена обратная динамика, свидетельствующая в пользу группы МИВАГ: значения всех 4 критериев были в некоторой степени выше, чем в группе ЭГ. При этом статистически значимые различия выявлены по показателю физического функционирования (85,3±13,4 балла против 92,7±10,2 балла; p<0,05).
Таблица 4. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 1 мес после гемитиреоидэктомии в сравниваемых группах, баллы
| Показатель | Группа ЭГ, n=44 | Группа МИВАГ, n=45 | p |
| Физическое функционирование | 85,3±13,4 | 92,7±10,2 | <0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием | 85,6±12,4 | 86,1±11,7 | >0,05 |
| Интенсивность боли | 80,0±10,6 | 85,2±10,1 | >0,05 |
| Общее состояние здоровья | 75,1±15,1 | 76,8±14,2 | >0,05 |
| Жизненная активность | 75,6±13,3 | 75,1±12,7 | >0,05 |
| Социальное функционирование | 85,1±15,6 | 82,4±13,9 | >0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием | 84,9±12,5 | 72,3±13,5 | <0,05 |
| Психическое здоровье | 77,0±17,9 | 74,3±18,6 | >0,05 |
Рис. 2. Сравнение показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 в группах сравнения через 1 мес (а) и через 6 мес (б) после операции.
Через 6 мес после вмешательства (табл. 5, рис. 2, б) большинство показателей КЖ, соответствующих как физическому, так и психологическому компоненту здоровья, продемонстрировали повышение по сравнению с таковыми через 1 мес, а также сближение величин между собой в группах сравнения. При этом исключением стало сохранение статистически значимых различий в пользу группы ЭГ по критерию ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (93,1±8,6 балла против 84,5±10,1 балла; p<0,05), в то время как все остальные показатели КЖ не демонстрировали статистически значимых различий при сравнении в группах ЭГ и МИВАГ.
Таблица 5. Показатели качества жизни пациентов по шкале SF-36 через 6 мес после гемитиреоидэктомии в сравниваемых группах, баллы
| Показатель | Группа ЭГ, n=44 | Группа МИВАГ, n=45 | p |
| Физическое функционирование | 93,4±9,2 | 94,1±8,5 | >0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием | 86,4±11,9 | 88,7±11,0 | >0,05 |
| Интенсивность боли | 88,6±9,2 | 90,3±7,9 | >0,05 |
| Общее состояние здоровья | 86,7±13,7 | 88,2±11,8 | >0,05 |
| Жизненная активность | 86,5±12,5 | 87,5±10,2 | >0,05 |
| Социальное функционирование | 94,0±7,3 | 90,3±7,5 | >0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием | 93,1±8,6 | 84,5±10,1 | <0,05 |
| Психическое здоровье | 92,2±9,9 | 90,7±10,6 | >0,05 |
Обсуждение
В эру широкого применения эндоскопических и роботических технологий в хирургии наблюдается четко очерченное стремление исследователей к снижению травматичности оперативных вмешательств путем расширения показаний к минимально инвазивным операциям и выполнению органосохраняющих вмешательств, что позволяет улучшить КЖ пациентов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Данная тенденция не обошла стороной и эндокринную хирургию. Значительное распространение получили различные оперативные вмешательства на ЩЖ, выполняемые посредством эндоскопических экстрацервикальных и видеоассистированного шейного доступов. В то же время сравнительные исследования указанных подходов относительно послеоперационных результатов и КЖ пациентов практически отсутствуют, что и послужило причиной для проведения нашего исследования.
В ходе представленной работы нами проведен сравнительный анализ ранних и отдаленных послеоперационных результатов хирургического лечения у пациентов, которым проводились гемитиреоидэктомии из эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа и минимально инвазивного видеоассистированного шейного доступа. Были изучены послеоперационный уровень болевого синдрома по ВАШ, частота и степень нарушений голосовой функции и акта глотания, а также показатели КЖ по шкале SF-36. При этом следует отметить и ограничения исследования. Эти ограничения были связаны, во-первых, с частично различающимися критериями включения пациентов, что обусловлено различными возможностями примененных методик оперативного лечения в отношении доступных для удаления размеров доли и узла ЩЖ, а во-вторых, с использованием опросников и шкал, предполагающих субъективную оценку изучаемых явлений пациентами, что также необходимо учитывать при трактовке полученных результатов.
При анализе уровня болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде отмечено, что в областях выше ключицы у пациентов в группе ЭГ отмечена более низкая интенсивность болевых ощущений на протяжении первых 60 ч после операции. Однако указанные различия были в целом незначительными, а статистически значимыми оказались только через 12 ч с момента окончания вмешательства. В анатомических областях ниже ключицы, наоборот, выраженность болевого синдрома оказалась меньше в группе МИВАГ, и эти различия были намного более отчетливыми, что подтверждено статистически значимой разницей на сроке 12—108 ч после операции. Болевые ощущения в подмышечной области, очевидно, переносятся легче, чем боль, связанная с разрезом на шее, так как область шеи анатомически ближе расположена к центру боли по сравнению с подмышечной областью, а также более плотно иннервирована ноцицетивными рецепторами. Однако следует признать, что операция по методике МИВАГ относится к вмешательствам на ЩЖ, которые обеспечивают наименьший общий уровень хирургической травмы за счет минимальной площади диссекции тканей. При этом такие операции, как ЭГ из подмышечного доступа, характеризуются наименьшим объемом диссекции именно в передней области шеи, но значительный объем рассеченных тканей в области оперативного доступа приводит к повышению общей травматичности вмешательства.
Оценка частоты и выраженности нарушений голоса и акта глотания в группах ЭГ и МИВАГ продемонстрировала, что после эндоскопической операции из подмышечного доступа наблюдалось уменьшение доли больных, отмечавших те или иные изменения по сравнению с предоперационным статусом. Кроме того, выраженность этих изменений была несколько меньше. Однако указанные различая не оказались статистически значимыми как через 1 мес после операции, так и через 6 мес. При этом следует отметить, что в силу меньшей травматичности операции по методике ЭГ именно в передней области шеи уменьшается вероятность образования обширных рубцов, ограничивающих подвижность слоев тканей относительно друг друга, что способствует снижению риска развития явлений дисфонии и дисфагии. Кроме того, «латерализация» доступа при ЭГ в условиях увеличения эндоскопического изображения позволяет облегчить осмотр и идентификацию анатомических структур в области боковой поверхности удаляемой доли ЩЖ и трахеопищеводной борозды, что тоже служит основой для предотвращения излишней диссекции и травматизации, а также является преимуществом методики ЭГ по сравнению с операцией в варианте МИВАГ.
Относительно показателей, характеризующих КЖ пациентов по шкале SF-36, при сравнении групп ЭГ и МИВАГ основные различия выявлены через 1 мес после вмешательства, а полученные данные оказались разнонаправленными. Так, в группе ЭГ более высокими оказались все показатели, отвечающие за психологический компонент здоровья, а в группе МИВАГ, наоборот, выше были значения всех критериев, характеризующих физический компонент здоровья. При этом статистически значимыми различия оказались по двум критериям — показателю ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и показателю физического функционирования. Через 6 мес после операции произошло в основном выравнивание всех показателей, однако сохранились статистически значимые различия в пользу группы ЭГ, связанные с показателем ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. Учитывая такие данные, следует отметить, что проведение ЭГ из подмышечного доступа позволяет повысить значения психологического компонента КЖ пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, что реализуются, по нашему мнению, за счет транслокации рубца с передней поверхности шеи в подмышечную область. В свою очередь, выполнение МИВАГ из шейного доступа характеризуется повышением величин физического компонента КЖ в раннем послеоперационном периоде за счет уменьшения общей травматичности хирургического вмешательства.
Нельзя не отметить, что исследования, сравнивающие послеоперационные результаты и качество жизни пациентов после вмешательств посредством экстрацервикальных эндоскопических доступов и минимально инвазивного видеоассистированного шейного доступа, являются единичными. При этом методики выполнения эндоскопических операций также различаются, что дополнительно не позволяет сделать систематических выводов при комплексном анализе данных работ.
В частности, одной из таких немногочисленных работ является исследование ученых из Тайваня во главе с W. Chen и соавт. [17], в котором авторы провели сравнительный анализ показателей КЖ по шкале SF-36 через 2 года после минимально инвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии (MIVAT) и операций на ЩЖ из роботизированного двустороннего аксиллярно-грудного доступа (RBABA). Всего в исследование были включены 95 пациентов, из которых 60 отобраны в группу MIVAT и 35 — в группу RBABA. По результатам опроса отмечено, что пациенты, которым была выполнена операция по методике MIVAT, продемонстрировали более высокие показатели общего состояния здоровья, жизненной активности и психического здоровья по сравнению с группой пациентов, которым проводилась операция по методике RBABA.
В другом исследовании Y. Shan и соавт. [18] сравнили результаты хирургического лечения пациентов, которым выполнялась однопортовая трансареолярная эндоскопическая тиреоидэктомия (TASSET) или MIVAT. Всего в исследование были отобраны 48 пациентов, которые были распределены в сравниваемые группы по 24 человека в каждой. Результаты анализа показали, что отсутствовала статистически значимая разница по таким показателям, как интраоперационная кровопотеря, интенсивность болевого синдрома и продолжительность пребывания в стационаре. Однако у пациентов, которым была выполнена операция по методике TASSET, отмечены более высокие показатели КЖ и удовлетворенность косметическими результатами после операции.
Группа авторов из Китая во главе с B. Lang [19] провела сравнительный анализ результатов хирургического лечения и косметических исходов в послеоперационном периоде у пациентов, которым была выполнена трансаксиллярная эндоскопическая тиреоидэктомия без инсуффляции газовой смеси (GTET), и у больных, которым проводилась MIVAT. Исследование было осуществлено на основе анализа результатов оперативных вмешательств у 141 пациента. При этом 91 пациент был распределен в группу GTET и 45 больных — в группу MIVAT. Среднее время операции было больше в группе GTET (148 мин против 84 мин; p<0,005). Уровень болевого синдрома оценивался в течение первых 24 ч и оказался сильнее в группе GTET, а средний показатель был равен 2,9 и 2,3 балла соответственно (p=0,042). Удовлетворенность косметическим результатом оценивалась по шкале субъективной оценки состояния рубцов (POSAS) через 6 мес после операции, а данные проведенного опроса показали сопоставимые результаты в сравниваемых группах.
Заключение
При сравнении послеоперационных результатов выполнения гемитиреоидэктомии из эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа и минимально инвазивного видеоассистированного шейного доступа выявлены различия, обусловленные методикой и характером осуществления хирургических манипуляций, которые в обоих случаях принципиально отличаются от традиционных вмешательств. В частности, интенсивность болевого синдрома была больше в тех анатомических областях, где непосредственно осуществлялся кожный разрез, при этом у пациентов после эндоскопической операции дискомфорт в области шеи был выражен в меньшей степени. Кроме того, частота и выраженность нарушений голоса и акта глотания были меньше после эндоскопической гемитиреоидэктомии как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, хотя и статистически незначимо. Вместе с тем после эндоскопической гемитиреоидэктомии по сравнению с минимально инвазивной видеоассистированной гемитиреоидэктомией, значения психологического компонента качества жизни пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах были выше, что реализуются за счет транслокации рубца с передней поверхности шеи в подмышечную область. В свою очередь, выполнение минимально инвазивной видеоассистированной гемитиреоидэктомии характеризовалось повышением уровня физического компонента качества жизни в раннем послеоперационном периоде за счет уменьшения общей травматичности хирургического вмешательства. Таким образом, обе сравниваемые методики продемонстрировали высокий уровень послеоперационных результатов, а эндоскопическая гемитиреоидэктомия по сравнению с минимально инвазивной видеоассистированной гемитиреоидэктомии характеризуется меньшей выраженностью негативных явлений в передней области шеи, но более значительным проявлением эффектов, связанных с общей травматичностью операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов, С.И. Емельянов
Сбор и обработка материала — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов, И.С. Усманов
Статистическая обработка — И.А. Курганов, И.С. Усманов
Написание текста — И.С. Усманов
Редактирование — И.А. Курганов, С.И. Емельянов
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov, S.I. Emelyanov
Data collection and processing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov, I.S. Usmanov
Statistical processing of the data — I.A. Kurganov, I.S. Usmanov
Text writing — I.S. Usmanov
Editing — I.A. Kurganov, S.I. Emelyanov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.