Введение

Производительность сердца — важнейший параметр, используемый для диагностики и терапии широчайшего спектра заболеваний и состояний. При этом ударный объем сердца — один из ключевых показателей минутного объема кровообращения (МОК), иначе называемого сердечным выбросом (СВ).

В настоящее время известно множество способов оценки МОК — как прямых, так и расчетных. Среди них: метод Фика (1870) и его модификации; реографические методы (в том числе А.А. Кедрова [1, 2], М.И. Тищенко [3, 4], Н.Н. Савицкого [5], W.G. Kubicek [6]). Кроме того, расчет СВ возможен по многочисленным формулам (I. Starr и соавт. [7]; P. Broemser и O.Z. Ranke (Бремзера—Ранке, 1930); Вецлера—Богера; C.M. Agress и соавт. [8] и другим [9]).

Среди представленных наиболее точными признаны методы разведения индикаторов (изотопов, объема жидкости с заданной температурой, красителей и пр.), основанные на принципе Стюарта—Гамильтона; прямой кислородный метод Фика, а также имеющие скорее научно-исследовательское значение ацетиленовый метод А. Грольмана и метод электромагнитной флоуметрии.

Отсутствие метода оценки центральной гемодинамики, соответствующего характеристикам «идеального», оставляет поле для создания новых методов и переоценки уже известных, принимая во внимание спиралевидный паттерн развития науки. Особенно сложной задача оценки показателей гемодинамики становится у пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС), такими как септальные дефекты, аномальный дренаж легочных вен и открытый артериальный проток. Точная оценка гемодинамики большого и малого кругов кровообращения у таких пациентов возможна при выполнении диагностической катетеризации камер сердца с манометрией и оксиметрией в условиях рентгенэндоваскулярной операционной. В отделении реанимации и интенсивной терапии возможности расширенного гемодинамического мониторинга у таких больных значительно ограниченны.

Методы разведения индикатора, включая препульмональную и транспульмональную термодилюцию, вследствие нарушения их физического принципа будут представлять ошибочные результаты, равно как и метод Фика, и реографические подходы. Следует отметить, что в подобных клинических ситуациях часто значительно ограниченны и возможности эхокардиографии (ЭхоКГ).

Хорошо известно повышение клинической актуальности проблемы сопровождения взрослых пациентов с ВПС. Так, в первой декаде XXI века в развитых странах популяция этих пациентов стала превышать таковую у детей, причем ежегодный прирост составляет около 5% [10]. Сегодня распространенность ВПС во взрослой популяции оценивается от 3 до 6 случаев на 1000 жителей [11]. Несомненно, указанные показатели в первую очередь связаны с улучшением кардиохирургической помощи, позволяющей сохранить жизнь 85% детей с ВПС, которые теперь могут достигнуть взрослого возраста. Однако сохраняется часть неоперированных пациентов, а также лиц с резидуальными нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Указанные обстоятельства делают более чем вероятной возможность встречи анестезиолога-реаниматолога со взрослым пациентом, имеющим ВПС и потребность в обеспечении адекватного мониторинга.

Цель настоящей публикации — демонстрация клинического использования одного из неинвазивных методов оценки производительности сердца — объемно-компрессионной осциллометрии (ОКО) у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца.

Метод объемно-компрессионной осциллометрии — это неинвазивное измерение уровня артериального давления (НИАД), предложенное Étienne-Jules Marey (1880) и основанное на регистрации объемных артериальных осциллограмм. При этом различают объемную осциллометрию — оценку изменения объема (ΔV) участка тканей под компрессионной манжетой и скоростную объемную осциллометрию, предполагающую измерение скорости ΔV.

Объемно-компрессионная осциллометрия основана на оценке: кривой мгновенного давления в манжете, амплитуды и формы осцилляций давления в манжете с частотой сердечных сокращений (ЧСС) и их огибающей (так называемый «колокол»), и собственно ЧСС.

Определение показателей гемодинамики основано на оценке нарастающего давления в манжете, регистрируемого одновременно с осциллометрической кривой артериального пульса (рис. 1). При этом амплитуда колебаний осциллометрической кривой пропорциональна изменению площади поперечного сечения обжимаемой артерии.

Рис. 1. Схематическое изображение амплитуды и формы осцилляций и их огибающей (колокола) при неинвазивном измерении уровня артериального давления методом объемно-компрессионной осциллометрии (объяснение в тексте).

Р_диаст — АД диастолическое; Р_сист — АД систолическое.

Объемно-компрессионная осциллограмма плечевой артерии (рис. 2) позволяет различить несколько участков, отражающих фазы сокращения сердца (https://gemodinamika.ru/metod-objemnoj-kompressionnoj-oscillometrii.html). Точка b — диастолическое артериальное давление (АД_диаст); отрезок bc — увеличение уровня давления в артерии вследствие поступления крови из левого желудочка в начале систолы; точка c — среднее гемодинамическое артериальное давление (АД_ср) — интегральная величина всех видов артериального давления, отражающая их средний уровень в течение полного сердечного цикла (движущая сила кровотока); точка d — так называемое боковое (истинное) систолическое артериальное давление (АД_бок); весь отрезок cd отражает примерное равенство между притоком крови в магистральные артерии и ее оттоком в периферические; отрезок de — фаза медленного изгнания; ef — равномерный отток крови из центральных артерий в периферические во время диастолы.

Рис. 2. Объемно-компрессионная осциллограмма плечевой артерии (объяснение в тексте).

В итоге компьютерной обработки, включающей математические и графические методики определения точек перегибов осциллографической кривой, определяются: систолическое АД (АД_сист = АД_бок + давление струи крови на манжету, то есть давление гемодинамического удара) — последний наиболее выраженный зубец перед резким падением амплитуды осцилляций; АД_диаст — первый наиболее выраженный зубец; АД_ср — первый максимальный зубец (максимальная амплитуда осцилляции); АД_бок — определяется по последнему максимальному зубцу.

Кроме того, на основании огибающей шумов рассчитывают СВ (МОК) (cardiac output — CO) и сердечный индекс (СИ). Для этого, в частности, используется формула Бремзера—Ранке в редакции академика Н.Н. Савицкого:

СО=z×Q×∆Р×Всист×Вполн×1333/Вдиаст×СПВ, (1)

где: z — фактор поправки (0,6); Q — площадь поперечного сечения артерии, на которую наложена манжета; ∆Р — пульсовая амплитуда (АД_бок — Р_диаст); В_сист — длительность систолы; В_полн — длительность сердечного цикла; 1333 — множитель (для перевода мм рт.ст. в дины); В_диаст — длительность диастолы (с); СПВ — скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа, определяемая алгоритмом программного обеспечения:

, (2)

где Е — модуль упругости; К — коэффициент отношения толщины стенки сосуда к его радиусу; 310 — множитель.

Зная число ударов пульса, входящее в расчетную зону огибающей, рассчитывается ударный объем сердца (УО), ударный индекс (УИ), по СВ и среднему давлению рассчитывается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС):

ОПСС=АДср×1333×60/СВ, (3)

где 60 — число секунд в минуте.

Далее рассчитывают индекс ОПСС (ИОППС).

Представленные ниже клинические наблюдения привлекают внимание к возможностям ОКО в оценке показателей СВ ввиду сопоставимости результатов, полученных с помощью ОКО, эхокардиографии и метода Фика при различных вариантах гемодинамических нарушений.

Расчет показателей центральной гемодинамики посредством ОКО осуществляли с помощью многофункционального монитора «МПР 6-03» (ООО фирма «Тритон-Электроникс», Екатеринбург, Россия).

Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на лечение, включающее выполнение инвазивных процедур и кардиохирургического вмешательства.

Клиническая демонстрация 1

Пациентка 27 лет, поступила в специализированный перинатальный центр ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с диагнозом: «Беременность 25 нед. Состояние после перевязки открытого артериального протока (ОАП) в возрасте 3 лет. Реканализация ОАП».

Осложнения: легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), IV функциональный класс (ФК) (ВОЗ), ассоциированная с ОАП. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) степени 2В, III ФК. Гидроперикард. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). Миграция водителя ритма по предсердиям.

По данным ЭхоКГ. Расширены правые камеры (поперечный размер правого желудочка (ПЖ) 54 мм). Миокард ПЖ утолщен до 10 мм, его систолическая функция снижена (TAPSE 12 мм). D-образная форма левого желудочка (ЛЖ). Глобальная сократимость ЛЖ сохранена. Расчетный УО ЛЖ 29 мл. Значительно расширен ствол легочной артерии (ЛА) — до 42 мм. Клапаны существенно не изменены (аортальная регургитация (АР) 1-й степени, митральная (МР) 1-й степени, трикуспидальная (ТР) 2-й степени, пульмональная (ПР) 2-й степени. Расчетное систолическое давление в ЛА повышено до 116 мм рт.ст. Нижняя полая вена (НПВ) не расширена, спадается на вдохе >50%.

После оценки клинических и лабораторных данных, а также результатов ЭхоКГ сделано заключение о выраженных нарушениях состояния малого круга кровообращения (МКК) с выраженным повышением его сосудистого сопротивления и формированием тяжелой легочной артериальной гипертензии на фоне длительного существования ОАП (схема порока представлена на рис. 3). Причем к моменту беременности у пациентки появились признаки дисфункции ПЖ (снижение показателя TAPSE, расширение ПЖ). В условиях уравненного давления в большом и малом кругах кровообращения сброс крови по ОАП был незначительным, ввиду чего его эхокардиографическая визуализация была затруднена. В соответствии с современными представлениями [12] на этом этапе принято решение о пролонгировании беременности в условиях назначенной многокомпонентной терапии вазодилататорами малого круга кровообращения (силденафил, ингаляционная форма илопроста).

Рис. 3. Открытый артериальный проток с уравненным сбросом.

На этой стадии порока давление и сопротивление в малом и большом кругах кровообращения уравнены.

Во время пребывания женщины в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) установлена постоянная артериальная линия в правой лучевой артерии для мониторинга уровня АД и расчета СВ. Использовали формулу:

Q=VO2/1,36×Hb×(SaO₂–ScvO₂), (4)

где VO₂ — потребление кислорода (для беременной — 4 мл на 1 кг массы тела в минуту; Hb — содержание гемоглобина (г/л); SaO₂ — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (абс.); ScvO₂ — насыщение гемоглобина крови из центральной вены кислородом (абс.).

Нарастание легочной гипертензии и признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу стало показанием к выполнению абдоминального оперативного родоразрешения в условиях эпидуральной анестезии на сроке беременности 27 нед. Хорошо известно, что наиболее тяжелым периодом при перипартальном сопровождении женщин с легочной артериальной гипертензией на фоне ОАП являются первые недели после родоразрешения [13, 14]. Данная особенность связана с тем, что удаленная во время родов плацента уже не поддерживает эндогенный синтез вазодилататоров МКК и через 24—36 ч после родов сосудистое сопротивление легких значимо увеличивается. Это приводит к острой декомпенсации правожелудочковой сердечной недостаточности и усилению право-левого шунтирования вследствие преобладания сопротивления и давления в МКК над показателями большого круга. Указанные гемодинамические изменения развились и в рассматриваемом клиническом случае, схема представлена на рис. 4.

Рис. 4. Открытый артериальный проток на стадии преобладания сопротивления и давления в малом круге кровообращения над показателями большого круга, выраженный право-левый сброс (формирование синдрома Эйзенменгера).

Венозная кровь из открытого артериального протока поступает в аорту и левую подключичную артерию, SaO₂ в артериях левой верхней конечности значительно ниже, чем в правой верхней конечности.

При выполненной через 48 ч после родоразрешения ЭхоКГ выявлены выраженная дилатация правых камер сердца, систолическая компрессия ЛЖ, D-образная форма ЛЖ. Глобальная сократимость ЛЖ была сохраненной, однако ударный объем (26 мл) значительно снижен. Расчетный уровень систолического давления в ЛА вырос до 125 мм рт.ст. По данным цветной доплерометрии в проекции левой ЛА определялся ток через ОАП со значимым преобладанием право-левого шунта.

Следует отметить, что обнаруженные при ЭхоКГ крайне низкие показатели производительности ЛЖ были значительно меньше минутного объема кровообращения в большом круге, поскольку через ОАП, минуя левый желудочек, в большой круг шунтировалась венозная кровь из ЛА.

Основным направлением интенсивной терапии в послеродовом периоде было комбинированное применение вазодилататоров МКК (силденафил, бозентан, ингаляционная форма илопроста). На протяжении 11 сут пациентка получала ингаляцию оксида азота в дозе 40 ppm с использованием аппарата для синтеза оксида азота из атмосферного воздуха АИТ-NO-01 [15]. Именно этот патогенетический подход мог снизить сопротивление МКК и шунтирование крови из ЛА в большой круг. Целевыми ориентирами для такой терапии были снижение сопротивления МКК, снижение право-левого шунта по ОАП, увеличение выброса ЛЖ. Однако оценка состояния гемодинамики была значительно затруднена. ЭхоКГ определяла лишь часть МОК, обеспеченную транспульмональным кровотоком, термодилюция, как препульмональная, так и транспульмональная, была заведомо неприменима.

При использовании метода Фика рассчитанный объем кровотока (Q) зависел от места отбора пробы артериальной крови (см. формулу 4). Так, если использовали показатель SaO₂ из правой лучевой артерии, метод Фика позволял рассчитать выброс ЛЖ, из левой лучевой артерии или бедренных артерий — МОК в большом круге кровообращения с учетом право-левого шунта по ОАП (см. рис. 2).

Альтернативу инвазивному методу Фика мы увидели в использовании ОКО. При этом мы полагали, что при размещении манжеты мониторной системы на правой руке измеренный показатель МОК будет близок к выбросу ЛЖ, а при расположении на левой руке появится возможность получить показатель, близкий к МОК большого круга кровообращения. Важной характеристикой такого мониторинга была возможность непрерывной оценки результатов лечения вазодилататорами МКК. Результаты измерений, полученные при использовании различных методов мониторинга гемодинамики, представлены в табл. 1, а отражение параметров на мониторе ОКО на левой и правой руках пациентки продемонстрировано на рис. 5, 6.

Таблица 1. Показатели объемной скорости кровотока в различных отделах системы кровообращения у пациентки 1, измеренные с использованием трех методов

Рис. 5. Отражение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 1 (левая рука).

Рис. 6. Отражение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 1 (правая рука).

При анализе данных, представленных в табл. 1, обращают на себя внимание достаточно близкие значения объемной скорости кровотока, измеренной с применением ЭхоКГ и метода Фика, со значениями пробы из правой лучевой артерии. Указанные показатели характеризуют выброс ЛЖ и, конечно, не отражают общий кровоток в большом круге. Это объясняет расхождение между полученными крайне низкими показателями производительности сердца (СИ около 1,58 л/мин·м², УО около 29 мл) и клинической картиной с достаточно хорошим самочувствием пациентки. Показатели МОК, близкие к реальным, определены при использовании метода Фика с пробами крови из левой лучевой и правой бедренной артерий. За счет право-левого шунта по ОАП системный кровоток был достаточно высоким (СИ около 2,7 л/мин·м², УО около 50 мл). Важно, что при использовании метода ОКО на левой руке пациентки и получены значения МОК, близкие к полученным с применением метода Фика (см. рис. 5), причем монитор позволял наблюдать за этим показателем в режиме реального времени.

Некоторое несоответствие показателей, полученных с помощью ОКО на правой руке и рассчитанных методом Фика, объясняется, в частности, вариабельностью объема шунта и ЧСС. Таким образом, показатели центральной гемодинамики, рассчитанные с помощью ОКО, оказались достаточно информативными и точными, что в представленном случае является клинически значимым.

На протяжении 20 послеоперационных суток происходило постепенное снижение уровня сопротивления и давления в МКК. Это позволило под контролем гемодинамики редуцировать состав вазодилатационной терапии до силденафила и бозентана. Период пребывания в ОРИТ составил 31 сут (из них 14 сут — до операции абдоминального родоразрешения). Через 50 сут после поступления женщина и здоровый ребенок выписаны из стационара.

Клиническая демонстрация 2

Пациентка 22 лет, поступила в специализированный перинатальный центр ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с диагнозом: «Беременность 34 нед. Врожденный порок сердца: ОАП. ВПС-ассоциированная ЛАГ III ФК (ВОЗ). Трикуспидальная регургитация 1-й степени, регургитация на пульмональном клапане 2-й степени. ЖЭ 1-й градации по Rean. ХСН 2А, III ФК».

По данным ЭхоКГ (избранные параметры). УО 53 мл. ЛА: расчетное систолическое давление 93 мм рт.ст. Створки аортального, митрального, трискуспидального клапанов не изменены. D-образная деформация ЛЖ.

В силу того, что у этой пациентки уровень давления в ЛА был практически равен уровню системного давления (см. рис. 3), перетока крови через ОАП не было. Оценку показателей центральной гемодинамики также выполнили тремя способами — с помощью ОКО, ЭхоКГ и метода Фика (табл. 2, рис. 7, 8).

Таблица 2. Показатели объемной скорости кровотока в различных отделах системы кровообращения у пациентки 2, измеренные с использованием трех методов

Рис. 7. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 2 (левая рука).

Рис. 8. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациентки 2 (правая рука).

Согласно представленным в табл. 2 и на рис. 7, 8 данным, показатели УО, вычисленные с помощью ЭхоКГ, метода Фика и ОКО, практически совпадают (48—52 мл). Некоторый разброс полученных показателей может объясняться изменением ЧСС, а также естественной вариабельностью производительности сердца.

Кроме того, интерпретируя параметры ОКО, отображаемые на мониторе (см. рис. 7, 8), следует обращать внимание на характер изменения амплитуды осцилляций и форму колокола шумов, в данном случае (как и на рис. 3, 4) отражающих нормальный вид, свойственный синусовому ритму.

Таким образом, результаты гемодинамических измерений, выполненных тремя методами, у этой пациентки оказались сопоставимы, что связано с отсутствием шунтирования крови по ОАП.

Клиническая демонстрация 3

Пациент 59 лет, поступил в отделение анестезиологии и реанимации №8 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с диагнозом: «Аритмогенная дисплазия ПЖ. Постмиокардитический кардиосклероз. ВПС. Открытое овальное окно (ООО) 5 мм с право-левым сбросом. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4».

Осложнения. Пароксизмальная форма фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий. АВ-блокада 1-й степени. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. ХСН с низкой фракцией выброса, IV ФК. ТР III ст.

По данным чреспищеводной ЭхоКГ (избранные параметры). Диффузное нарушение глобальной сократимости миокарда. УО 57 мл. При CDI-картировании определяется парадоксальный ПРАВО-ЛЕВЫЙ низкоскоростной (V_max до 1,2 м/с) шунт крови через ООО. При проведении теста с тугим контрастированием, выполненным вспененным 0,9% раствором натрия хлорида (bubble-test), определяется массивное поступление контраста в левые камеры с первых сердечных циклов. Выраженное право-левое шунтирование крови через ООО на фоне трепетания предсердий с повышением давления в правом предсердии.

В данном случае оценку показателей гемодинамики выполняли с помощью двух методов: ЭхоКГ и ОКО, причем последний использовали как во время синусового ритма сердца, так и при пароксизмах ФП (табл. 3, рис. 9, 10).

Таблица 3. Гемодинамические параметры пациента 3, определенные различными методами

Рис. 9. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациента 3 (синусовый ритм).

Рис. 10. Отображение на дисплее результатов объемно-компрессионной осциллометрии у пациента 3 (фибрилляция предсердий).

Согласно представленным в табл. 3 и на рис. 9, 10 данным, показатели УО, вычисленные с помощью ЭхоКГ и ОКО во время синусового ритма, практически совпадают (57 мл и 55 мл соответственно). Это представляется вполне закономерным, так как массивный право-левый переток на уровне межпредсердной перегородки не нарушает общей внутрисердечной гидродинамики, в том плане, что выброс крови из правых камер сердца попадает в системную циркуляцию только через левые отделы и аорту.

Особое внимание, однако, привлекают существенно завышенные показатели УО, рассчитанные с помощью ОКО во время пароксизма ФП, что отражает одно из ограничений ОКО, как и любого метода, основанного на анализе пульсовой волны. Для предупреждения ошибочной интерпретации полученных результатов следует, как отмечено ранее, обращать внимание на амплитуду и форму осциллометрических колебаний. На рис. 9 — форма колокола шумов нормальная, что соответствует синусовому ритму, тогда как на рис. 10 — форма колокола шумов патологическая, отражающая наличие нарушения ритма, в данном случае ФП.

Таким образом, при нормальном ритме сердца ОКО вновь продемонстрировала способность корректно оценивать показатели центральной гемодинамики по сравнению с ЭхоКГ-параметрами.

Обсуждение

Задачей настоящей публикации является привлечение внимания профессионального сообщества к достаточно забытому методу оценки центральной гемодинамики — объемно-компрессионной осциллометрии. Физико-математические основы метода заложены в работе академика Н.Н. Савицкого «Некоторые методы исследования и функциональной оценки системы кровообращения» (1956) (https://www.livelib.ru/book/1001206568-nekotorye-metody-issledovaniya-i-funktsionalnoj-otsenki-sistemy-krovoobrascheniya-nikolaj-savitskij), тогда как его клиническое применение ограничивалось более «совершенными» технологиями оценки СВ, в частности термодилюционными.

Принцип Стюарта—Гамильтона, реализуемый посредством температурного анализа разведения холодного раствора, стал «золотым стандартом» в кардиоторакальной и сосудистой хирургии. Однако, согласно данным J.R.C. Jansen и соавт. [16, 17], C.W. Stetz и соавт. [18] и J.H. Stevens и соавт. [19], дискретные измерения СВ дают 15% ошибку, тогда как осреднение трех последовательных измерений позволяет уменьшить ее до 10%. С учетом необходимости проводить не менее трех измерений время на такое исследование занимает около 3 мин, что вызывает вопрос, можно ли такую оценку считать инструментом мониторинга.

Ранее нами выполнено сравнительное исследование показателей СВ, рассчитанного с помощью препульмональной термодилюции и посредством ОКО, в результате которого получены воспроизводимые результаты, свидетельствующие о возможности использования ОКО у кардиохирургических пациентов [20].

Относительно собственно катетеризации ЛА уже достаточно давно высказывались опасения, связанные с повышенным риском летального исхода при ее выполнении (A.F. Connors и соавт. [21]), что, в частности, заставило J.E. Dalen и R.C. Bone еще четверть века назад [22] поставить вопрос перед FDA (Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) о запрете использования катетеров Свана—Ганца.

Притом что давление заклинивания ЛА (ДЗЛА), один из целевых параметров, получаемых с помощью катетера Свана—Ганца, не имеет в клинике практической альтернативы, его измерение имеет существенные ограничения, связанные как с риском осложнений, так и с трудностями интерпретации получаемых значений вследствие, например, влияния дыхательного цикла, уровня конечного экспираторного давления, места расположения катетера в зоне West [23—25]. Наконец, уровень ДЗЛА, как и уровень центрального венозного давления, сегодня не рекомендуется использовать в качестве единственного критерия для оценки волемического статуса [26], что тоже не добавляет аргументов в пользу широкого использования катетеризации ЛА. Как бы то ни было, метод сохраняет свое применение, прежде всего в кардиохирургической клинике [27].

Метод измерения СВ по Фику, описанный в 1870 г., основан на вычислении экстракции организмом кислорода, для чего необходим одновременный анализ артериальной и смешанной — взятой из устья ЛА — венозной крови. Часто делается допущение о возможности отбора проб венозной крови из правого предсердия. Поглощение кислорода в легких определяют либо посредством спирометрии, либо опираясь на референтные значения его потребления организмом (3—4 мл на 1 кг массы тела) у разных категорий пациентов [28, 29].

Метод измерения СВ по Фику также не лишен недостатков [30, 31]. Прежде всего необходимо стабильное состояние систем дыхания и кровообращения. Наличие внутрисердечных шунтов препятствует корректному определению СВ.

В итоге ни один из известных методов оценки системы кровообращения (в том числе и термодилюционный) не может считаться идеальным, тогда как клиническое применение любого из них должно учитывать известные ограничения. Также следует принимать во внимание то, что чем тяжелее состояние пациента, тем больше ошибка любого метода.

Для эффективного использования метода ОКО также следует помнить о его ограничениях. Во-первых, любая технология оценки состояния системы кровообращения, основанная на анализе пульсовой волны, весьма чувствительна к ее качеству. Кроме того, технология дает серьезную ошибку при наличии аортальной регургитации, аневризмы аорты или во время ее пережатия, при использовании внутриаортальной баллонной контрпульсации, а также во время оперативного аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования. Изменение положения тела может привести к изменению свойств аорты. Наконец, нарушение ритма сердца — гарантия серьезной ошибки вычислений (см. рис. 10).

Как бы то ни было, выбор метода мониторинга в значительной степени определяется предпочтением врача и доступностью оборудования, тогда как более широкое распространение неинвазивной оценки уровня АД отнюдь не выглядит анахронизмом. Время расставляет приоритеты, среди которых, в частности, движение в сторону неинвазивных (то есть безопасных) технологий, в том числе и анализа СВ [26]. Наглядным подтверждением тому является значительный рост количества публикаций в системе PUBMED, посвященных ОКО (поиск по ключевым словам oscillometric blood pressure) с пиком к 2022 г. (рис. 11).

Рис. 11. Тренд количества публикаций в системе PubMed на 30.03.22, посвященных осциллометрической оценке уровня артериального давления.

По сути, можно говорить о фактическом ренессансе метода.

Представленные нами клинические примеры демонстрируют, что совершенствование технологий мониторинга не перечеркивает значимость простых и «несовременных» методов глобальной оценки системы кровообращения, оставляя последним свою нишу практического применения.

Заключение

Оценке гемодинамики методом объемно-компрессионной осциллометрии присущи очевидные достоинства: исключительная простота использования, абсолютная безопасность, отсутствие дополнительных датчиков и расходных материалов.

При интерпретации показателей, вычисленных с помощью объемно-компрессионной осциллометрии, следует помнить об ограничениях метода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мазурок В.А., Баутин А.Е., Ржеутская Р.Е.

Сбор и обработка материала — Мазурок В.А., Пожидаева А.М., Груздова Д.Г., Мазурок А.В., Оразмагомедова И.В.

Написание текста — Баутин А.Е., Ржеутская Р.Е.

Редактирование — Баутин А.Е., Ржеутская Р.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.