Введение
Дисфагия (от др.-греч. δυσ — расстройство и φαγεῖν — есть, глотать) — нарушение функции глотания, трудности или дискомфорт при продвижении пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающие вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок. Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов, дисфагию также можно определить как ощущение препятствия нормальному продвижению проглоченной пищи [1].
Процесс глотания относится к сложной, координированной головным мозгом последовательности произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта через глотку и пищевод в желудок. В состоянии бодрствования человек глотает чаще 1 раза в минуту, а во время приема пищи эта частота увеличивается до 5 раз в минуту и снижается примерно до 8 раз в час во время сна [2]. В акте глотания задействованы корковые структуры головного мозга, более 50 мышц, 6 черепных нервов (тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий, спинальная ветвь добавочного, подъязычный нервы) и 3 верхних шейных нерва [3].
Выделяют три фазы глотания: оральную, орофарингеальную и пищеводную. Во время оральной фазы после пережевывания пищи формируется болюс — пищевой комок объемом до 15 мл, при соприкосновении которого с небно-язычной дужкой возникает глотательный рефлекс, провоцирующий начало орофарингеальной фазы. Во время орофарингеальной фазы при поднятии мягкого нёба перекрывается носоглотка и начинается процесс закрытия дыхательных путей — глотка и подъязычная кость смещаются кпереди и наверх, вызывая поднятие гортани, а надгортанник движется книзу и назад, при этом перекрывая вход в гортань. Далее при раскрытии верхнего пищеводного сфинктера болюс проходит в пищевод и начинается пищеводная фаза, глотка сокращается, а гортань открывается вновь. Во время пищеводной фазы благодаря последовательному сокращению пищевода болюс продвигается книзу и при расслабления нижнего сфинктера достигает желудка [1].
Дисфагия считается довольно распространенной патологией и, по данным статистики, встречается у 1 из 17 человек на протяжении всей жизни [1]. В медицинском сообществе признан тот факт, что дисфагия налагает значительную нагрузку на систему общественного здравоохранения и влечет за собой большие расходы; к примеру, ежегодные затраты на дисфагию в США доходят до $10 млрд [4, 5]. Тем не менее эпидемиологические данные не могут обеспечить полного представления о распространенности дисфагии, поскольку число нозологических единиц, способствующих ее развитию, сильно разнится.
По уровню локализации причины дисфагии делятся на ротоглоточную и пищеводную [1]. В зависимости от причины развития можно выделить следующие виды дисфагии: (1) нейрогенная (двигательная) дисфагия — наблюдается при поражении нервной системы и мышц, участвующих в глотании, возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата; (2) органическая (механическая) дисфагия — возникает при заболеваниях ротовой полости, глотки и пищевода или сдавлении глотки и пищевода патологическими образованиями (это опухоли головы и шеи, шейные остеофиты, увеличение щитовидной железы); (3) психогенная (поведенческая) дисфагия — комплекс субъективных нарушений без реальных изменений в процессе глотания, например globus hystericus — кажущееся ощущение кома в горле или фагофобия — страх глотания и аспирации; (4) ятрогенная дисфагия — возникает после хирургических вмешательств, лучевой терапии или как побочный эффект медикаментозного лечения (антидепрессанты, нейролептики, седативные препараты). У молодых пациентов причиной ротоглоточной дисфагии обычно выступают воспалительные заболевания мышц, в то время как для людей старшего возраста наиболее характерно развитие дисфагии на фоне патологии центральной нервной системы (ЦНС), например острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), болезни Паркинсона, старческой деменции [1]. По некоторым данным, у 42—67% пациентов в течение 3 дней после перенесенного ОНМК происходит развитие орофарингеальной дисфагии и ровно у 50% таких пациентов в последующем возникает аспирация, а у каждого третьго — аспирационная пневмония [6].
Дисфагия, приобретенная в отделении реанимации и интенсивной терапии
С учетом перечисленного и того факта, что, согласно последним тенденциям, средний возраст пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) превышает 65 лет, а к наиболее быстро увеличивающейся подгруппе поступающих относятся пациенты старше 80 лет, совсем не удивительно, что дисфагия довольно часто диагностируется у пациентов реанимационного профиля [7]. По данным J.C. Schefold и соавт., экстренно госпитализированные пациенты, пациенты в критическом состоянии (КС) и и/или пациенты с сопутствующей неврологической патологией подвергались повышенному риску развития дисфагии в ОРИТ [5]. У пациентов в КС нарушение глотания, как правило, носит многофакторный характер и может либо быть прямым следствием основного заболевания, послужившего показанием к госпитализации в ОРИТ, либо развиться в процессе пребывания в стационаре [8]. Дисфагия, выявленная в ОРИТ, сохраняется у большинства пациентов на протяжении всего пребывания в стационаре и ассоциируется с ростом показателей заболеваемости и летальности [5].
Ранее диагноз приобретенной в ОРИТ дисфагии звучал только в отношении пациентов, перенесших ОНМК, что подтверждалось результатами значительного количества исследований. И действительно, систематическое проведение скрининга дисфагии в ОРИТ, вероятно, ввиду большего приоритета в отношении мониторинга других показателей, например стабильности гемодинамики, потребности в респираторной поддержке и др., встречается редко [8]. А инструменты скрининга дисфагии чаще всего используются реаниматологами в отношении пациентов неврологического профиля [5]. Позднее некоторые авторы стали отмечать, что при возобновлении перорального питания у экстубированных пациентов чаще развиваются такие осложнения, как аспирация и аспирационная пневмония, что свидетельствует о повышенном риске возникновения дисфагии у данной категории больных. Следует отметить, что инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является наиболее распространенным методом респираторной поддержки в ОРИТ, требующимся 20—40% взрослых пациентов реанимационного профиля [9]. К настоящему моменту наиболее частой формой дисфагии, приобретенной в ОРИТ, признана постэкстубационая дисфагия (ПЭД), или дисфагия бездействия (learned non-used), возникающая на фоне трахеопищеводного разобщения у пациентов, перенесших ИВЛ [10]. Общая частота дисфагии у пациентов в КС после ИВЛ по большей части неизвестна. Результаты ранее выполненных ретроспективных исследований высоковариабельны, по их данным, частота ПЭД составляет 3—62% [11]. Согласно недавнему проспективному обсервационному исследованию DYnAMICS, при проведении систематического скрининга ПЭД выявлялась в 12,4% случаев (при учете экстренно госпитализированных пациентов этот показатель составил 18,3%). При этом частота ПЭД при переводе из ОРИТ в профильное отделение составила 10,3%. Авторы исследования сообщают, что показатель распространенности может быть несколько занижен, так как из выборки исключены пациенты, переведенные из ОРИТ с сохранением трахеостомы (без экстубации/деканюляции) [5]. Тем не менее проблеме дисфагии у пациентов, перенесших ИВЛ, по-прежнему уделяется недостаточно внимания, а диагноз часто не указан в истории болезни. Отсутствие статистически значимых статистических данных, вероятно, связано и с тем, что для точной диагностики необходима консультация логопеда и оториноларинголога, что не всегда возможно в условиях ОРИТ [12]. ПЭД является одним из проявлений синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдрома) [13].
Патофизиология постэкстубационной дисфагии
Согласно мнению M. Macht и соавт. (2013), выделяют шесть потенциальных механизмов развития приобретенной в ОРИТ дисфагии: (1) механическое повреждение, вызванное установкой эндотрахеальной или трахеостомической трубки; (2) полинейромиопатия КС; (3) снижение сенсорной функции гортани; (4) нарушение чувствительности центрального генеза; (5) гастроэзофагеальный рефлюкс; (6) асинхрония актов дыхания и глотания [14]. Наиболее очевидным механизмом ПЭД, на первый взгляд, кажется само проведение ИВЛ, а точнее, непосредственное повреждение гортани, вызванное эндотрахеальной или трахеостомической трубкой. Чаще всего наблюдаются такие незначительные повреждения, как эритема или отек, примерно у 95% пациентов они локализуются в области расположения эндотрахеальной трубки — в межхрящевом пространстве голосовой щели. Механическое раздражение подлежащей слизистой оболочки может привести к очаговому изъязвлению и/или запуску местных воспалительных процессов. К более серьезным повреждениям относят рубцевание голосовой щели, вывих черпаловидной кости и др. [8]. Одним из механизмов также является полинейромиопатия КС — она же приобретенная в условиях ОРИТ мышечная слабость — Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICUAW), описываемая как синдромальный комплекс мышечной слабости у реанимационных больных. По данным ряда исследований, у пациентов в КС с диагностированной ICUAW фиксировались явления генерализованной мышечной слабости и атрофии мышц, которые могут быть причиной поражения глоточного аппарата [15, 16]. К основным факторам риска ICUAW относят иммобилизацию, инвазивную вентиляцию легких (ИВЛ), сепсис, а также нейротоксические и миотоксические агенты [17, 18]. Пониженная сенсорная чувствительность гортани потенциально может провоцировать развитие дисфагии, однако ее роль при нарушении глотания у пациентов в КС по-прежнему неясна. Теоретически на фоне механического повреждения, местной воспалительной реакции, отека или полинейропатии КС (CIP) нарушение афферентной стимуляции может привести к замедлению акта глотания и аспирации [3]. Вместе с тем в недавних исследованиях нарушения нервной проводимости при развитии дисфагии в ОРИТ не выявлены [19]. Нарушения чувствительности центрального генеза, как правило, связаны с повреждением ЦНС — ОНМК, черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и рядом других состояний. При этом следует учитывать, что расстройство когнитивных функций и снижение уровня сознания также провоцируют развитие ПЭД [3]. Нарушение координации между актами глотания и дыхания — преждевременное открытие гортани до попадания болюса в пищевод — также существенно увеличивает риск аспирации [8].
Оценка выраженности дисфагии у пациентов в критическом состоянии
В настоящий момент методы диагностики ПЭД можно разделить на две большие группы: неинструментальные и инструментальные. К неинструментальным методам можно отнести тщательный сбор анамнеза, клиническое наблюдение за пациентом, консультации невролога, логопеда и оториноларинголога, а также проведение скрининговых тестов. К клиническим симптомам, характерным для дисфагии, относят кашель, удушье, необходимость постоянно «прочищать горло», наличие характерных хлюпающих и булькающих звуков, издаваемых пациентом [8]. После оценки клинического статуса специалист переходит к выполнению проб-тестов, например по оценке акта глотания у лежачих больных — Bedside Swallowing Evaluation (BSE), определению объема и вязкости жидкости, необходимых пациенту для безопасного и эффективного глотания Volume Viscosity Swallowing Test (V-VST), оценке способности к глотанию Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA, K-MASA, MASA-C, MMASA) и многих других [3]. При проведении V-VST логопед предлагает пациенту проглотить нарастающие объемы (5—10—20 мл) пищи или питья различной степени вязкости в строго определенной последовательности: пудинг, кисель, сироп, вода. Главный принцип теста состоит в том, что чем гуще предлагаемый продукт, тем легче его проглотить. Появление характерных для дисфагии симптомов во время прохождения теста свидетельствует о неудовлетворительном результате и требует дальнейшего прицельного внимания. Текстура, при которой у пациента не возникает признаков дисфагии, признается оптимальной для питания [20]. После получения неудовлетворительного результата скрининга дальнейшее дообследование проводится в объеме инструментального исследования. К «золотому стандарту» инструментальной диагностики дисфагии можно отнести видеоларингоскопию и видеофлюороскопию [3]. Цели инструментальной оценки состоят в выявлении причины нарушений, определении плана их преодоления и решении вопроса о консистенции пищи, безопасной для пациента. При проведении видеоларингоскопии используется метод многоцветного окрашивания, когда для обеспечения лучшей визуализации пища и жидкость различной консистенции смешиваются с пищевым красителем. При оценке акта глотания степень пенетрации или аспирации оценивается при помощи шкалы пенетрации и аспирации Rosenbek, в которой 1 — отсутствие пенетрации, а 8 — бессимптомная аспирация [21]. Видеофлюороскопия, или модифицированное исследования акта глотания с помощью бариевой взвеси, позволяет оценить все стадии глотания, однако имеет ряд ограничений у пациентов в КС. Основное ограничение связано с малой мобильностью пациентов реанимационного профиля и необходимостью проведения диагностики за пределами ОРИТ [8]. На данный момент отсутствует единое мнение в отношении своевременности и кратности выполнения диагностических проб. Некоторые исследователи предлагают проводить тестирование сразу после экстубации, в то время как другие рекомендуют подождать от 114 до 515 дней [9]. Относительно недавно предложен новый подход к систематической оценке ПЭД у пациентов в КС. Он состоит из двух этапов: это систематический скрининг дисфагии обученными медсестрами ОРИТ в течение нескольких часов после экстубации и выполнение экспертной оценки, которая при необходимости дополняется проведением видеоларингоскопии [3].
Влияние постэкстубационной дисфагии на клинические исходы у пациентов в критическом состоянии
С клинической точки зрения хорошо известно, что ПЭД связана с повышенным риском аспирации и аспирационной пневмонии, более поздним возобновлением перорального приема пищи и/или недостаточным питанием, снижением качества жизни, увеличенной продолжительностью пребывания в ОРИТ и стационаре, а также с ростом показателей заболеваемости и летальности. Поздняя диагностика дисфагии может приводить к аспирации твердых или жидких веществ, причем в качестве аспирируемого вещества могут выступать не только пищевые продукты, но и секреты ротоглотки или желудка, что способствует развитию таких серьезных осложнений, как пневмонит и проч. [9]. Выделяют также скрытую, или «тихую», форму аспирации, которая характерна для потери чувствительности верхних дыхательных путей и глотки. По данным M. McIntyre и соавт., у пациентов в КС отмечается высокая частота постэкстубационной «тихой» аспирации. Так, частота ПЭД составила 41%, при этом у 36% пациентов с ПЭД диагностировалась скрытая аспирация [22]. Таким образом, без проведения инструментального обследования «тихая» аспирация может остаться незамеченной и привести к развитию ряда легочных осложнений, например пневмонии, обструкции дыхательных путей и проч. [9]. Ввиду частого недоедания, необоснованной постановки зондов для энтерального питания или некорректной нутритивной поддержки для пациентов с ПЭД характерны нарушение нутритивного статуса и развитие водно-электролитных нарушений. Помимо прочего, сообщается о том, что до 50% пациентов с нарушением глотания не соблюдают рекомендации по модифицированной диете, что может быть связано как с низкой приемлемостью жидкой пищи, так и с необходимостью предпринимать усилия перед проглатыванием пищи, преодолевать усталость и отвращение к еде, связанное с кашлем и удушьем [23]. Как и ПЭД, недоедание ассоциируется с увеличением длительности пребывания в стационаре, большей финансовой нагрузкой и повышенной летальностью. Большинство пациентов жалуются на сохранение симптомов ПЭД даже после выписки из больницы, таких больных реже, чем остальных, выписывают домой и чаще переводят в реабилитационные центры, дома престарелых либо другие стационары [9].
У пациентов с трахеостомией нарушение глотания связано со значительной задержкой деканюляции [24]. Кроме того, в ходе исследования DYnAMICS изучалось наличие корреляции между ПЭД и летальным исходом в течение 28 и 90 дней. По результатам анализа у пациентов с дисфагией уровень летальности в течение 90 дней был выше на 9,2% [5].
Согласно данным M. Regala и соавт., изучавших зависимость отдаленной летальности от наличия дисфагии, ПЭД может нести риск в краткосрочной перспективе, однако пациенты, пережившие этот период без развития осложнений или последствий дисфагии, в дальнейшем не подвергаются высокому риску неблагоприятных исходов. Тем не менее сами авторы сомневаются, что такой результат ставит под сомнение ценность системной диагностики ПЭД, и подтверждают, что за обнаружением клинически значимой дисфагии следовало дальнейшее дообследование, а для большинства пациентов в последующем это означало модификацию нутритивной поддержки, что, возможно, и привело к улучшению отдаленных результатов исследования [25]. Таким образом, ранняя диагностика ПЭД является оправданной тактикой в попытке минимизировать соответствующие осложнения дисфагии [3].
Лечение постэкстубационной дисфагии
В масштабах реанимационного отделения проблема дисфагии может и не казаться первоочередной задачей, однако данные исследований показывают, что сохранение функции глотания было так же приоритетно для пациентов в ОРИТ, как и сохранение дыхания, а также возможность общаться с медицинским персоналом и посетителями [9]. Кроме того, в лечении пациента с ПЭД должна участвовать мультидисциплинарная команда, в которую входят реаниматолог, логопед, нутрициолог, реабилитолог и рентгенолог [8].
В условиях ОРИТ лечение дисфагии складывается из двух направлений — модификации и компенсации. Модификация относится к изменению консистенции пищевых продуктов и жидкостей. Модифицированные диеты изменяют транспорт (или поток) пищевых продуктов и жидкостей, делая процесс глотания более безопасным для пациентов с дисфагией [26]. Модифицированные диеты включают полутвердую (густую), полужидкую (средней вязкости) пищу и смеси, загущающие жидкости. Полутвердые или полумягкие модификации диет могут быть использованы при слабости мышечного аппарата ротовой полости или при отсутствии зубов у пациента. Загущающие жидкости смеси увеличивают их вязкость и тем самым уменьшают скорость попадания болюса в пищевод, потенциально снижая риск пенетрации и аспирации [9].
Международная инициатива по стандартизации диеты при дисфагии (МИСДД) стандартизировала консистенцию модифицированных диет. В рамках этой инициативы разработана терминология описания текстуры модифицированных диет для загущения пищевых продуктов и жидкостей. Предложенная схема состоит из 8 уровней различной текстуры/вязкости: уровни от 0 до 4 — для жидкостей, а уровни от 3 до 7 — для пищевых продуктов.
Одним из примеров смеси, загущающей жидкости и продукты питания, может служить сухая смесь Nutilis Clear («Нутилис Клиар») (SHS International Ltd., Великобритания). Это порошок белого цвета без вкуса и запаха на основе ксантановой и гуаровой камеди, предназначенный для быстрого модифицирования вязкости (загущения) еды и напитков.
Смесь Nutilis Clear («Нутилис Клиар») упакована в консервную банку объемом 175 г и содержит мерную ложку 1,25 г для удобства титрования дозы загущаемых продуктов и жидкостей в соответствии с рекомендациями МИСДД. Смесь предназначена исключительно для загущения еды и напитков и не подходит в качестве единственного источника питания.
Продукты питания и жидкости, загущенные Nutilis Clear, легко смешиваются с жидкостями и протертыми продуктами, сохраняя их первоначальный цвет, прозрачность, вкус и питательные свойства.
Благодаря синергии двух видов камеди, входящих в состав Nutilis Clear («Нутилис Клиар»), загущенные продукты питания устойчивы к амилазе слюны, что обеспечивает сохранение текстуры загущенной пищи в ротовой полости и делает глотание более безопасным, тем самым снижается риск аспирации и обеспечиваются пищевые потребности пациента в еде и напитках. Количество порошка Nutilis Clear («Нутилис Клиар»), используемого для загущения, должно определяться лечащим врачом, диетологом или логопедом в соответствии с выраженностью дисфагии и индивидуальными потребностями конкретного пациента. Смесь может быть использована для загущения как холодных, так и теплых напитков, продуктов специализированного питания (сипинг), супов или пюреобразной пищи. Загустевшую пищу можно слегка нагревать, охлаждать или замораживать без изменения консистенции. Несмотря на тот факт, что пищу, загущаемую Nutilis Clear («Нутилис Клиар»), можно хранить в холодильнике до 8 ч, производителем рекомендовано готовить пищу в расчете на одну порцию и использовать ее в течение 2 ч.
Для приготовления напитков или еды различной консистенции при использовании порошка Nutilis Clear («Нутилис Клиар») следует ориентироваться на количество мерных ложек (1,25 г) на 200 мл, рекомендованное МИСДД: незначительное сгущение жидкости — 1 мерная ложка (уровень 1); слабое сгущение жидкости — 2 мерные ложки (уровень 2); умеренное сгущение жидкости — 3 мерные ложки (уровень 3); консистенция очень густой жидкости — 4 мерные ложки (уровень 4).
Смесь Nutilis Clear («Нутилис Клиар») экономична в использовании и пригодна для длительных курсов терапии у пациентов с орофарингеальной дисфагией различной степени выраженности.
Для коротких, непродолжительных курсов коррекции постэкстубационной дисфагии в качестве загустителя может быть использована сухая смесь Nutilis Powder («Нутилис Паудер») (Milupa GmbH, Германия). Смесь упакована в консервную банку объемом 300 г с мерной ложкой 4 г. Данная смесь также относится к категории специализированных пищевых продуктов диетического профилактического питания для детей старше 3 лет и взрослых с дисфагией. Nutilis Powder («Нутилис Паудер») — загуститель пищи (порошок), предназначенный для пациентов с орофарингеальной дисфагией, содержит в своем составе модифицированный кукурузный крахмал, три вида пищевой камеди (камедь тары, ксантановую камедь, гуаровую камедь) и мальтодекстрин. Смесь разработана для сохранения однородной, плотной текстуры напитка или продукта питания во время употребления, что достигается за счет устойчивости камеди к разрушению амилазой (ферментом, расщепляющим углеводы) в слюне пациента. Наличие дополнительных видов камеди обусловлено их физико-химическими свойствами. Ксантановая камедь является очень сильным загустителем, чье действие совершенно не зависит от кислот, солей, нагрева и механического воздействия. Благодаря химической стабильности и независимости от внешних воздействий ксантановая камедь часто используется для загущения и/или желирования сильнокислых и солесодержащих продуктов [27]. Высокая степень разветвления молекулы гуаровой камеди обеспечивает хорошую растворимость даже в холодной воде [27]. Камедь тары и гуаровая камедь являются хорошо растворимыми ферментируемыми пищевыми волокнами и разлагаются в толстом кишечнике, высвобождая большую часть своей жидкости для поглощения.
Порошок Nutilis Powder («Нутилис Паудер») подходит для загущения горячих и холодных напитков, супов и протертых продуктов, таких как мясо, овощи, соусы, пудинги и фрукты.
Количество порошка Нутилис Паудер должно определяться лечащим врачом, диетологом или логопедом и будет разным в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента:
— для сгущения жидкости (чай, кофе, вода, сок, молоко и пр.) объемом 200 мл (одна мерная ложка = 4 г) до консистенции сиропа 2—3 мерные ложки (значение вязкости 450±200 мПа·с);
— для сгущения до кремообразной консистенции как минимум, 3 мерные ложки (значение вязкости 1200±400 мПа·с);
— для сгущения до консистенции пудинга понадобится — 4 мерные ложки (значение вязкости 3000±1000 мПа·с).
Данная смесь подойдет пациентам с легкой, умеренной и тяжелой степенью дисфагии.
Назначение Nutilis Clear («Нутилис Клиар») или Nutilis Powder («Нутилис Паудер») пациентам с дисфагией позволяет увеличить объем потребляемой пациентом пищи и жидкости при минимальном риске аспирации, что способствует лучшей реабилитации и снижению риска летальности.
Обучение правилам диагностики и коррекции дисфагии у пациентов в условиях стационара всех членов мультидисциплинарной бригады, включая средний медицинский персонал, является важным фактором снижения частоты осложнений и уменьшения затрат здравоохранения.
По данным A. Pelczarska и соавт., на основании экономического моделирования показано, что назначение Nutilis Clear («Нутилис Клиар») пациентам с дисфагией после ОНМК приводит к улучшению результатов и снижению стоимости лечения за счет уменьшения числа аспирационных пневмоний [28].
Компенсация включает в себя тренировочные стратегии для смягчения или устранения аспирации с помощью постуральных изменений или последовательных упражнений для глотания. Компенсаторные стратегии включают использование изменений положения головы/шеи для изменения анатомической конфигурации глотки и хода болюса. Примеры изменений позы включают поворот/наклон головы вправо или влево и подтягивание подбородка. Эффективность постуральных стратегий остается спорной, поэтому их можно использовать только после проверки с помощью инструментальных методов диагностики.
Упражнения для глотания призваны изменить способ глотания. Стратегия надглоткового глотания прдполагает задержку дыхания для волевого закрытия голосовой щели. Задержка дыхания сопровождается кашлем для очистки проникающего или аспирационного материала и повторным глотанием для очищения глотки. Другой стратегией является пероральный подготовительный комплекс, во время которого пациент держит болюс во рту в течение короткого периода времени, чтобы подготовиться к глотанию [9].
Для лечения дисфагии применяются также методы нутритивной поддержки. Нутрициолог может помочь рекомендовать подходящие по текстуре и калорийности продукты для увеличения потребляемой энергии. Прием высококалорийных и белковых продуктов специализированного диетического и лечебного питания связан с уменьшением осложнений, сокращением количества случаев повторной госпитализации, улучшением силы хвата рук, а также с увеличением потребления белка и энергии [29].
Участие членов семьи в процедуре приема пищи также может оказать дополнительную поддержку пациенту. В случаях, когда сохраняется высокий риск дисфагии или неадекватного приема пищи после эндотрахеальной экстубации, рассматривается вопрос о сохранении назогастрального зонда. Нутрициолог может определить наличие недостаточности питания, адекватность потребления, а также необходимость и сроки приема энтерального питания.
Энтеральное питание может предоставляться непрерывно (если перорального приема недостаточно, <25% от приема пищи) или циклически/ночью (если пероральный прием улучшается, но его объем все еще недостаточен). Долгосрочный энтеральный доступ в виде наложения гастростомы может быть подходящим вариантом для обеспечения нутритивной поддержки пациентов со значительной дисфагией или невозможностью адекватного приема пищи внутрь [9].
Заключение
Постэкстубационная дисфагия часто встречается у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии. Усилия по ее выявлению должны предприниматься на ранних этапах оказания помощи. Для диагностики этого состояния доступны как неинструментальные, так и инструментальные методы. Модифицированные диетические текстуры и другие компенсаторные методы могут повысить безопасность акта глотания у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Мультидисциплинарный подход полезен при скрининге, диагностике и лечении постэкстубационной дисфагии, поскольку позволяет обеспечить безопасную и адекватную нутритивную поддержку.
Статья подготовлена при поддержке ООО «Нутриция» (Россия).