Введение

Церебральный инсульт и черепно-мозговая травма (ЧМТ) — ключевые клинические проблемы современной медицины. Тяжелый инсульт и ЧМТ объединяет первичная глобальная дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) с развитием явлений острой церебральной недостаточности. Курация пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и ЧМТ предусматривает широкий комплекс терапевтических и хирургических методов лечения. Одним из важнейших компонентов интенсивной терапии пациентов с данными нозологиями является нутритивная поддержка [1, 2].

Исследованиями, основанными на принципах доказательной медицины, показано, что нарушения нутритивного статуса сопровождаются снижением адаптационных и восстановительных возможностей организма больного. Сформировавшаяся белково-энергетическая недостаточность (БЭН) при критических состояниях приводит к росту числа инфекционных осложнений, повышает риск развития летального исхода, а также достоверно увеличивает длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стоимость лечения [3, 4].

В последние годы появились многочисленные публикации о влиянии БЭН на реабилитационный потенциал, в связи с чем нутритивную поддержку рассматривают как важный элемент обеспечения восстановительного процесса уже на этапе ОРИТ [5, 6].

Следует отметить, что острейший период критического состояния отличают крайние степени напряжения адаптивных и компенсаторных механизмов ответа на первичный патологический процесс, что делает необходимым обеспечение нутритивной поддержки пациентов в соответствии с особенностями метаболизма.

На наш взгляд, главными элементами обобщенной стратегии старта нутритивной поддержки пациентов с тяжелыми поражениями ЦНС могли бы стать следующие принципы с использованием трех основных составляюших: ранний старт нутритивной поддержки с использованием энтеральных смесей (своевременность); предотвращение перекармливания пациента в 1-е сутки критического состояния с использованием алгоритма постепенной доставки белка и энергии (ступенчатость); применение специализированных смесей с повышенным содержанием белка и умеренной калорийностью (специализированность) с целью достижения градиента потребления белок/калории в острой фазе при использовании небольших объемов питания.

Цель исследования — провести анализ теоретических предпосылок для разработки стратегии старта нутритивной поддержки у пациентов нейрореанимационного профиля.

Скрининг и ранний старт (своевременность)

Распространенность недостаточности питания у больных в критических состояниях велика и достигает 70%. Доля пациентов с БЭН при тяжелых поражениях ЦНС варьирует от 15% до 62% [7, 8]. Наши данные показывают, что распространенность недостаточности питания при ОНМК составляет 37,15%, а доля пациентов с гипопротеинемией, гипоальбуминемией — 28,58% [9].

Белково-энергетическая недостаточность у пациентов нейрореанимационного профиля имеет свои особенности. Главной причиной дефицита белка, энергии и жидкости являются прогрессирующие потери в трахеобронхиальной системе, особенно в контексте продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для некоторых пациентов актуальными являются повышенный уровень катаболизма и перемещение белка в интерстициальное пространство. Кроме того, имеют значение неадекватное восполнение потерь в связи с рядом объективных и субъективных причин и наличие дисфагии.

Развитие БЭН ассоциируется с повышенным риском развития осложнений у пациентов с тяжелым инсультом. Недостаточность питания, проявляющаяся уменьшением содержания белка, альбумина, глобулинов и лейкопенией, приводит к снижению активности клеточного и гуморального компонентов иммунитета. Эти обстоятельства способствуют развитию инфекционных осложнений, включающих нозокомиальный трахеобронхит, нозокомиальную пневмонию, сепсис, инфекции мочевыводящих путей [10]. Развившиеся инфекционные осложнения инсульта и тяжелой ЧМТ, в свою очередь, усугубляют явления БЭН за счет повышенного катаболизма и феномена «капиллярной утечки». Формируется порочный круг: БЭН — пролонгация ИВЛ — инфекционные осложнения — усугубление явлений БЭН. Недостаточность питания оказывает влияние на течение процессов и в самой ЦНС.

Данные, согласно протоколу RETAS, показывают, что отсутствие БЭН у пациентов с ОНМК ассоциируется с большей вероятностью позитивного исхода (GOS 4 и 5) по сравнению с пациентами, у которых имеются признаки БЭН (p=0,000002), при сопоставимости групп (p=0,61) — ОШ 0,203 (95% ДИ 0,1; 0,413) [9].

Необходимость скрининга недостаточности питания у пациентов в критическом состоянии широко обсуждается в работах последних лет. Существующие инструменты скрининга питания Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) и Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) не предназначены специально для пациентов в критическом состоянии, но широко используются для данной группы больных [11, 12]. Кроме того, среди всех инструментов скрининга именно шкалы NRS 2002 и MUST имеют наибольшую предикторную ценность в отношении летального исхода. Они наиболее удобны для практического применения [13]. Большей специфичностью для пациентов, находящихся в ОРИТ, отличается шкала Nutrition Risk in the Critically (NUTRIC) [14]. При этом величина массы тела пациента и индекс массы тела (ИМТ) отражают недостаточность питания неточно. В связи с этим потерю мышечной массы и саркопению необходимо выявлять в отделениях интенсивной терапии, в том числе у пациентов с ожирением.

Крайне важным является положение о том, что у каждого пациента в критическом состоянии, находящегося в ОРИТ более 48 ч, имеется повышенный риск недостаточности питания и для них необходимо рассматривать ранний старт нутритивной поддержки [15]. Эту рекомендацию в полной мере можно экстраполировать на группу пациентов с тяжелым инсультом и ЧМТ.

Мнение о том, что энтеральное питание (ЭП) лучше всего подходит для старта нутритивной поддержки в 1-е сутки критического состояния, является ведущим [10, 16]. У пациентов с ранним назначением ЭП отмечалось снижение распространенности инфекционных осложнений по сравнению с отсроченным ЭП и ранним парентеральным питанием (ПП) [17]. Кроме того, раннее начало ЭП ассоциировалось с более короткими сроками пребывания в отделениях интенсивной терапии и в стационаре [11, 17].

Таким образом, раннее назначение ЭП должно быть рекомендовано пациентам с ЧМТ, инсультом (ишемическим или геморрагическим), травмой спинного мозга, а также пациентам, находящимся в положении лежа и с диареей (степень B, сильный консенсус, 96%) [15].

В случае длительного дефицита питательных веществ, а также при плохой переносимости полной дозы ЭП возникает необходимость добавления ПП к ЭП. Однако вопрос о том, когда лучше всего начинать дополнительное ПП, остается дискуссионным. M.P. Casaer и соавт. показали, что раннее (дополнительное или исключительное) начало ПП связано с повышенной заболеваемостью, включая пролонгацию ИВЛ и сроков пребывания в ОРИТ, а также с повышенной частотой инфекций и потребностью в заместительной почечной терапии [16].

Одним из факторов, оказывающих влияние на прогрессирование нутритивной недостаточности и развитие неблагоприятных исходов, является наличие дисфагии. По данным исследований последних лет, дисфагия (ОШ=3,78; 95% ДИ 2,16—6,61; p<0,001) и тяжесть инсульта (ОШ=1,05; 95% ДИ 1,00—1,09; p=0,024) независимо связаны с повышением риска смерти или функциональной зависимости через 3 мес [18—20].

Дисфагия является частым нарушением у пациентов с ОНМК и ЧМТ (чревата развитием аспирации). Это состояние необходимо своевременно диагностировать и по показаниям применять альтернативные способы кормления, такие как постпилорическое питание [15], а также принимать меры по восстановлению глотания под контролем логопеда из мультидисциплинарной реабилитационной команды, включая использование методов загущения текстуры жидкостей, пищи и др. [18—22].

Согласно рекомендациям Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN), факторами, ассоциированными с аспирацией, являются угнетение кашлевого рефлекса, ИВЛ, возраст старше 70 лет, сниженный уровень сознания, плохой уход за полостью рта, преимущественное положение пациента на спине, неврологический дефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также транспортировка из отделения интенсивной терапии [23].

Наиболее распространенный клинический скрининг дисфагии не является абсолютно надежным, так как не исключает явлений «тихой аспирации» с последующим развитием пневмонии.

На практике частота выявления дисфагии при первичном скрининге является самой низкой и составляет 37—45%, более высокий показатель — при клиническом тестировании (51—55%) и самой высокий — при инструментальном тестировании (64—78%), поэтому необходима своевременная и эффективная инструментальная оценка глотания. Для этой цели можно использовать видеофлуороскопическое исследование глотания (VFSS), а также фиброоптическую эндоскопическую оценку глотания (FEDS) [18].

У пациентов, находящихся на ИВЛ, VFSS и FEDS можно проводить одновременно в связи с безопасностью процедур. Несмотря на разную точность диагностики, необходимость комплексного обследования пациентов в ОРИТ на предмет наличия дисфагии очевидна. При этом алгоритм диагностики нарушений функции глотания необходимо уточнять [18].

У пациентов с высоким риском аспирации целесообразно проводить постпилорическое, преимущественно тощекишечное питание (уровень GPP, сильный консенсус, 95%) [15]. При ведении пациентов с очень высоким риском аспирации целесообразно использовать раннюю постпилорическую нутритивную поддержку с назначением энтеральных смесей. Отмечено, что постпилорическое кормление по сравнению с кормлением через желудок может быть связано с уменьшением заболеваемости пневмонией у пациентов данной группы [6, 24, 25].

При осуществлении ЭП следует использовать непрерывную, а не болюсную методику кормления (уровень B, сильный консенсус, 95%) [15]. Данный подход позволяет снизить частоту диареи, а также может стимулировать синтез белка организмом [17, 26].

Ступенчатость

Перекамливание пациентов, обусловленное превышением калорийности питания в 1-е сутки критического состояния, ассоциируется с ростом гликемии и потребности в инсулине. Кроме того, показана связь перекармливания в 1-е сутки с повышенным риском осложнений и ростом летальности [17]. Задача при назначении энергии и белка заключается в том, чтобы достичь целевых значений не раньше 72 ч от начала критического состояния у пациента [15]. После третьего дня доставку энергии можно увеличить до 80% и 100% (сильный консенсус, 95%) [15].

В работе A.R.H. van Zanten и соавт. предложен ступенчатый способ увеличения доставки как белка, так и энергии с 1-х по 4-е сутки критического состояния [27] (рисунок) . Именно данный подход позволяет осуществлять нутритивную поддержку пациентов без перекармливания и с соблюдением клинических рекомендаций.

Практический подход к обеспечению белком и калориями на этапах критического заболевания и выздоровления: обеспеченность белками (количество в граммах на 1 кг массы тела в сутки), достижение энергетической ценности питания (ккал/сут), анализ биоэлектрического импеданса BIA, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия DEXA, компьютерная томография.

Цель 1 — количество белков составляет 1,3 г на 1 кг массы тела в сутки, энергетическая ценность в калориях — 70% от расчетных целевых значений или 100% от целевых значений при измерении методом непрямой калориметрии.

Цель 2 должна быть достигнута в период хронического критического состояния и после перевода из отделения интенсивной терапии в палату общего профиля. Количество калорий должно быть увеличено до 125% от прогнозных уравнений или данных непрямой калориметрии или до 30 ккал на 1 кг массы тела в сутки, рекомендуемое количество белков: 1,5—2,0 г на 1 кг массы тела в сутки.

Цель 3 должна быть достигнута после выписки из стационара за счет более высокой калорийности (150% от прогнозных уравнений, или 35 ккал на 1 кг массы тела в сутки) и большего потребления белка: 2,0—2,5 г на 1 кг массы тела в сутки [27].

Недавно проведенный анализ большой базы данных (всего 1171 пациент) с использованием непрямой калориметрии подтвердил, что как недоедание, так и перекармливание вредны и что оптимальное количество белка и калорий составляет от 70% до 100% от расчетных значений [28]. Более обширный анализ базы данных показал, что потребление энергии связано со значительным улучшением выживаемости, когда оно близко к измеренным значениям [29] или между 70% и 100% от потребности. Согласно данным этих крупных обсервационных исследований, недостаточное или избыточное питание негативно влияет на результаты лечения.

Раннее полноценное кормление приводит к избытку доставки энергии, так как не учитывает выработку эндогенной энергии, и может сопровождаться нежелательными последствиями: увеличением длительности пребывания больного в ОРИТ/стационаре, продолжительности ИВЛ, а также повышенным риском развития инфекционных осложнений [30]. Вместе с тем слишком низкий уровень калорий, ниже 50%, в ретроспективных исследованиях также связан с худшим клиническим исходом. Данная стратегия может привести к серьезному дефициту калорий и истощению энергетических запасов, снижению мышечной массы тела и увеличению частоты инфекционных осложнений [31, 32].

Недостаточная надежность расчетных методик и использование непрямой калориметрии стали предметом многочисленных дискуссий. С одной стороны, в клинических рекомендациях ESPEN предложено использовать непрямую калориметрию для оценки фактических энергетических затрат пациентов в отделении интенсивной терапии [15]. С другой стороны, в многочисленных метаанализах продемонстрирована низкая ценность расчетных методик [32—35]. В любом случае непрямая калориметрия может быть использована по истечении ранней фазы острого заболевания с выходом на изокалорическое питание (степень 0, сильный консенсус, 95%) [15].

По результатам метаанализа, включающего только исследования с использованием непрямой калориметрии, выявилась тенденция к снижению краткосрочной летальности при применении данного метода для определения энергетической цели по сравнению с расчетными гипокалорийными режимами. При этом не было существенных различий в долгосрочной летальности, риске развитии инфекции и продолжительности пребывания в ОРИТ [17]. Пилотное исследование TICACOS показало, что стратегия, связанная с перегрузкой калориями и положительным энергетическим балансом, ассоциирована с улучшением 60-дневной выживаемости, но также и с увеличением продолжительности вентиляции легких, частоты инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в ОРИТ [36].

ЭП рекомендуется пациентам в отделениях интенсивной терапии, но оно не всегда обеспечивает последовательное достижение целей в области питания. C.P. Heidegger и соавт., оценивая, может ли обеспечение 100% целевой энергии с 4-х по 8-е сутки в отделении интенсивной терапии с использованием ЭП и дополнительного ПП оптимизировать клинические исходы, показали, что у пациентов группы дополнительного применения с 4-х суток ПП наблюдался более низкий уровень поздней (после 9-х суток) нозокомиальной инфекции, что указывает на важность адекватной нутритивной поддержки на всех этапах курации пациента [37].

В исследовании EAT-ICU целевые показатели энергии, которых необходимо достичь в первые 24 ч, определяли с помощью непрямой калориметрии по сравнению с показателями у пациентов, получающих стандартную терапию. В этом исследовании не отмечены преимущества или недостатки с точки зрения функционального исхода, заболеваемости или смертности [38].

Если непрямая калориметрия недоступна, то расчет расхода энергии в состоянии покоя можно оценить при помощи аппарата ИВЛ (расход энергии в состоянии покоя = VCO₂×8,19). Данный метод оказался более точным, чем расчетные уравнения [39], но менее надежным, чем непрямая калориметрия [40].

Если для оценки потребности в энергии используются расчетные уравнения, то оказывается, что гипокалорийное питание (ниже 70% расчетной потребности) предпочтительнее изокалорийного в течение 1-й недели пребывания в отделении интенсивной терапии (уровень B, сильный консенсус, 95%) [15].

Специализированность

Важным представляется обоснование правильного выбора смесей для старта нутритивной поддержки. В большинстве работ предлагается использовать гипокалорийное питание (до 70% расчетных потребностей) в ранней фазе острого заболевания (уровень B, сильный консенсус, 100%) [15].

В крупных сериях наблюдений, включающих от сотен до тысяч пациентов, отмечено, что оптимальная калорийная нагрузка, обеспечивающая наилучшую выживаемость, составляет около 80% от расчетных энергетических потребностей [41], в то время как в других исследованиях связь между потреблением и исходом отсутствует или исход лучше при более низком потреблении энергии [42]. В работе M. Berger и C. Pichard отмечено увеличение смертности пациентов, обеспечиваемых рационом с энергетической ценностью, близкой по величине к рекомендованному уровню [43].

При целевых значениях потребления белка в 1,3 г на 1 кг массы тела и энергии 70—80% ступенчатым способом у пациентов с синдромом гиперметаболизма — гиперкатаболизма важен выбор специализированных гипернитрогенных смесей с умеренной калорийностью.

Многочисленные обсервационные исследования показали связь между доставкой белка и улучшением результатов [6, 44]. Так, в исследовании O. Zusman и соавт. (2016) показано, что летальность снижается при приоритетном увеличении обеспеченности белком по сравнению с обеспеченностью энергией в течение 1-х суток критического состояния [28]. Данное мнение подтверждено в работе A.R.H. van Zanten и соавт. (2018) [45].

Очевидно, что полимерные гипернитрогенные смеси с умеренным содержанием небелковых калорий, такие как «Нутризон Протеин Интенс» (126 ккал/100 мл, 10 г белка (32%E/100 мл) или «Нутризон Протеин Эдванс» (128 ккал/100 мл, 7,5 г белка (24%E/100 мл), соответствуют международным рекомендациям по нутритивной поддержке пациентов в критических состояниях в качестве продукта первой линии и имеют предпочтение при следовании этой стратегии [45, 46].

Согласно концепции ступенчатости введения белка и калорий, пошаговое введение обеспечивает низкие дозы белка (максимальное значение 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки) в острой фазе критического состояния, тогда как целевой уровень белка 1,2 г на 1 кг массы тела в сутки и выше можно рассматривать на этапе реабилитации [20, 45].

Согласно экспертным рекомендациям, возникновение синдрома возобновления питания следует оценивать путем ежедневного измерения уровня фосфатов в плазме, а снижение уровня фосфатов на 30% следует компенсировать снижением скорости энтерального питания и назначением высоких доз тиамина [47].

При этом следует отметить, что в ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) не подтверждена польза более высокого потребления белка отдельно или в сочетании с физической активностью или энергией [42, 43, 48]. Следует отметить, что более высокие дозы белка, чем 1,3 г на 1 кг массы тела в сутки, не могут быть рекомендованы даже по истечении острого периода критического состояния, за исключением групп пациентов с саркопенией [49]. При этом средние суточные дозы белка больше связаны с позитивными результатами [50]. Очень важное теоретическое обоснование данного момента вытекает из описания исследования с применением стабильных изотопов [47, 51], в котором говорится, что конверсия аминокислот со временем улучшается и это позволяет увеличить синтез белка во всем организме только после раннего периода острой фазы. При этом по прошествии острой фазы конверсия даже увеличивается. Это подтверждает необходимость постепенного увеличения доставки белка. Тем не менее существует необходимость в проведении РКИ для получения ответа на вопрос о наилучшем времени и дозе введения белка пациентам ОРИТ.

Заключение

Предложенная нами концепция трех основных компонентов стартовой энтеральной поддержки (своевременность, ступенчатость, специализированность) в полной мере базируется на современных клинических рекомендациях и позволяет добиться лучших результатов лечения больных: снижения летальности и риска развития инфекционных осложнений, а также сокращения длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Данная стратегия может стать приоритетной для разных групп пациентов, включая пациентов с явлениями острой церебральной недостаточности на фоне тяжелых инсультов и черепно-мозговой травмы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.И. Ершов, Т.В. Новикова

Сбор и обработка материала — В.И. Ершов, Т.В. Новикова

Написание текста — В.И. Ершов, Т.В. Новикова

Редактирование — В.И. Ершов, Т.В. Новикова

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке компании Nutricia LLC, Нидерланды.