Введение
В лечении локализованного рака легкого хирургический метод сохраняет в настоящее время лидирующие позиции, неся в себе естественный риск осложнений для пациента. Выполнение торакальных операций помимо технической сложности подобного типа вмешательств характеризуется высоким анестезиологическим риском, который определяется функциональными резервами больного и наличием сопутствующих онкологическому процессу заболеваний, таких как нарушения гемостаза, водно-электролитного баланса, нутритивного статуса и другие.
Согласно данным Института показателей и оценки здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation), в 2019 г. в мире зафиксированы 393 млн человек с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), что более чем в 1,5 раза превышает количество онкологических больных на тот период времени — 251 млн человек [1]. Смертность от сердечно-сосудистых причин также опережает онкологическую, что следует из публикаций во многих научных журналах. Так, по состоянию на 2019 г. кардиоваскулярные заболевания признаны причиной смерти 18,6 млн человек, при этом от прогрессирования онкологического процесса скончались 10 млн пациентов [2]. Согласно официальной статистике, после внедрения в России в 2005 г. национального проекта «Здоровье» смертность от сердечно-сосудистых и онкологических причин остается приблизительно на одном уровне уже второе десятилетие. Однако не стоит недооценивать прогрессирующее старение популяции и, как следствие, появление все большего числа больных с множеством хронических заболеваний, которые потенцируют друг друга, но порой остаются недиагностированными и не находят отражения в официальных документах. Перечисленные аспекты делают поиск путей предотвращения сердечно-сосудистых осложнений на этапах хирургического лечения онкологического контингента больных все сложнее и актуальнее.
Среди наиболее опасных осложнений периоперационного периода у больных с имеющимися ССЗ следует выделить инфаркт миокарда (ИМ) и нарушения ритма сердца (НРС). Диагностика ИМ в ранние сроки после операции затруднена ввиду отсутствия характерной клинической картины у больного, находящегося под остаточным действием препаратов для анестезии и опиоидных анальгетиков [3]. Нередко диагноз ставится на основании формализованных критериев, в то время как своевременное выявление осложнения и начало его лечения лежат в основе спасения жизни больного. Поэтому все большее число международных профессиональных медицинских сообществ рекомендуют для оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска, в том числе в некардиальной хирургии, использовать лабораторные маркеры усиления нагрузки на миокард с выбросом соответствующих биологически активных веществ, в частности предсердный натрийуретический пептид (BNP) и его конечную цепь — NT-proBNP [4—6].
Лидокаин выбран в качестве препарата, обладающего потенциальными кардиопротективными свойствами, не только из-за его высокой доступности и относительно безопасного профиля. Накоплен достаточно большой опыт использования данного вещества в качестве кардиопротектора, однако, согласно данным литературы, лишь в пределах кардиохирургической операционной. Так, по результатам исследования M. Sunamori и соавт., внутривенная инфузия лидокаина во время выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ) с использованием бедренной вены и с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) приводила к снижению содержания МВ-фракции креатинкиназы (CK-MB) по сравнению с группой контроля (p<0,05) [7]. В работе F.G. King и соавт. демонстрируется, что внутривенный болюс лидокаина с последующей инфузией при операциях АКШ с применением АИК влечет за собой статистически значимое снижение числа желудочковых аритмий (33% по сравнению с 67% в группе контроля, p<0,05) [8]. Перечисленные аспекты позволили сделать предположение об улучшении результатов хирургического лечения онкоторакальных больных с сопутствующими ССЗ при включении лидокаина в схему анестезии.
Цель исследования — проанализировать перспективы внутривенного введения лидокаина в качестве средства адъювантной кардиопротекции во время анестезии и операции у больных раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, руководствуясь динамикой уровня N-терминального мозгового натрийуретического белка (NT-proBNP) и клинической картиной в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
Исследование проспективное, выполнено в МНИОИ им. П.А. Герцена в период 2020—2022 гг. с включением больных торакального хирургического отделения с установленным диагнозом локализованного немелкоклеточного рака легкого. Разрешение на проведение получено в ходе заседания №632 независимого совета по этике при МНИОИ им. П.А. Герцена.
Критерии включения в исследование: информированное добровольное согласие пациента, возраст старше 18 лет, планируемая операция в объеме сегментэктомии или лобэктомии, а также консультация кардиолога на предоперационном этапе, подтверждающая наличие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни не ниже II стадии, 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 2 и выше. К критериям включения относили наличие в анамнезе следующих состояний: ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака, НРС (частая предсердная или желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий), а также перенесенные операции на сосудах сердца (стентирование, АКШ или маммарокоронарное шунтирование — МКШ).
Критерии невключения: отказ пациента от участия в исследовании, планируемая операция по поводу метастазов в легкие или нейроэндокринной опухоли, нарушения внутрисердечной проводимости по типу синдрома слабости синусового узла, а также атриовентрикулярная блокада 2-й степени и выше и наличие постоянного (либо необходимость в установке временного) электрокардиостимулятора.
На основании изложенных выше критериев в исследование включены 30 пациентов в возрасте от 55 до 79 лет (средний возраст 66±6 (95% ДИ 64—68) лет): 16 (53%) мужчин и 14 (47%) женщин. Деление на группы происходило методом случайных чисел. Первая группа больных (n=15) — контрольная, без интраоперационного введения лидокаина. Больным второй группы (n=15) после индукции анестезии внутривенно вводили болюс лидокаина в дозе 0,75 мг на 1 кг идеальной массы тела, затем введение лидокаина осуществляли через инфузомат со скоростью 1,0 мг на 1 кг массы тела в час в течение всей операции. Характеристика больных исследуемых групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Основная характеристика больных, включенных в группы исследования
| Показатель | Категория | Группа, n (%) | p | |
| контроль | лидокаин | |||
| Пол | Мужчины | 8 (50,0) | 8 (50,0) | 1,000 |
| Женщины | 7 (50,0) | 7 (50,0) | ||
| Наличие инфаркта миокарда | Нет | 12 (48,0) | 13 (52,0) | 1,000 |
| Да | 3 (60,0) | 2 (40,0) | ||
| Операции на сердце | Нет | 12 (48,0) | 13 (52,0) | 0,361 |
| Стентирование | 3 (75,0) | 1 (25,0) | ||
| Шунтирование | 0 (0,0) | 1 (100,0) | ||
| ХОБЛ | Нет | 7 (36,8) | 12 (63,2) | 0,128 |
| Да | 8 (72,7) | 3 (27,3) | ||
| НРС | Нет | 11 (50,0) | 11 (50,0) | 1,000 |
| Да | 4 (50,0) | 4 (50,0) | ||
| Легочная гипертензия | Нет | 9 (56,2) | 7 (43,8) | 0,715 |
| Да | 6 (46,2) | 7 (53,8) | ||
| Статус по шкале RCRI | 2 | 12 (57,1) | 9 (42,9) | 0,424 |
| 3 | 2 (28,6) | 5 (71,4) | ||
| 4 | 1 (50,0) | 1 (50,0) | ||
| Статус по шкале ASA | II | 7 (43,8) | 9 (56,2) | 0,715 |
| III | 8 (57,1) | 6 (42,9) | ||
| β-адреноблокаторы | Не применялись | 5 (55,6) | 4 (44,4) | 1,000 |
| Применялись | 10 (47,6) | 11 (52,4) | ||
| Хирургический доступ | Торакотомия | 4 (66,7) | 2 (33,3) | 0,651 |
| Торакоскопия | 11 (45,8) | 13 (54,2) | ||
| Объем операции | Сегментэктомия | 3 (60,0) | 2 (40,0) | 1,000 |
| Лобэктомия | 12 (48,0) | 13 (52,0) | ||
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; НРС — нарушения ритма сердца; RCRI — Revised Cardiac Risk Index, пересмотренный индекс сердечного риска; ASA — American Society of Anesthesiologists, классификация физического статуса пациента согласно Американской ассоциации анестезиологов; p — коэффициент статистической значимости различий между группами.
Как следует из данных табл. 1, обследованные пациенты сопоставимы по возрасту, полу и характеру сопутствующих заболеваний, данные статистически значимо не различаются (p>0,05).
Среднее значение показателей фракции выброса сердца у пациентов группы контроля составило 63±7% (95% ДИ 59—67%), у пациентов группы лидокаина — 63±3% (95% ДИ 61—65%). Показатели статистически значимо не различаются (p=0,891).
Премедикация и индукция анестезии у пациентов обеих групп были стандартными. Премедикация включала прегабалин (75 мг), омепразол (20 мг) и клемастин (1 мг) per os на ночь накануне операции и за 2 ч до предполагаемого кожного разреза. За 30 мин до операции с целью профилактики нежелательных гистаминовых реакций и послеоперационной тошноты и рвоты внутримышечно вводили дексаметазон (4 мг), для подавления синтеза простагландинов — лорноксикам (8 мг). Пациенты, находящиеся на терапии β-адреноблокаторами, получали привычную дозу препарата. Для предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений за 12 ч до предполагаемого оперативного вмешательства всем пациентам подкожно вводили профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина.
Перед индукцией анестезии устанавливали катетер для проведения эпидуральной анестезии на уровне от Th5 до Th7 позвонков (в зависимости от технических возможностей). После введения тест-дозы лидокаина 30—40 мг начинали инфузию раствора ропивакаина 3,75 мг/мл через инфузомат со скоростью 2—4 мл/ч.
Индукцию анестезии после преоксигенации проводили внутривенным введением фентанила и пропофола, для миорелаксации использовали рокурония бромид. Средние дозы препаратов представлены в табл. 2. После достижения глубокого уровня седации и миорелаксации выполняли интубацию трахеи и одного из главных бронхов двухпросветной трубкой типа Robertshaw, искусственную вентиляцию легких проводили с параметрами протективной вентиляции. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила в средней дозе 1,63±0,48 мкг на 1 кг массы тела в час. В качестве ингаляционного анестетика использовали севофлуран 0,7—0,9 минимальной альвеолярной концентрации (МАК) в кислородно-воздушной смеси в различных пропорциях.
Таблица 2. Дозы препаратов для премедикации и анестезии
| Препарат | Премедикация | ||||
| за 12 ч до операции, мг, per os | за 2 ч до операции, мг, per os | за 30 мин до операции, мг, в/м | |||
| Прегабалин | 75 | 75 | — | ||
| Омепразол | 20 | 20 | — | ||
| Клемастин | 1 | 1 | — | ||
| Лорноксикам | — | — | 8 | ||
| Дексаметазон | — | — | 4 | ||
| Анестезия | |||||
| Препарат | Индукция | Поддержание (общая доза, почасовая) | |||
| Фентанил | 1,96±0,93 мкг/кг | 4,96±2,35 мкг/кг | 1,63±0,48 мкг/кг/ч | ||
| Рокурония бромид | 0,54±0,21 мг/кг | 0,32±0,27 мг/кг | 0,1±0,06 мг/кг/ч | ||
| Пропофол | 1,45±0,50 мг/кг | — | |||
| Севофлуран | — | 0,7—0,9 МАК | |||
Примечание. в/м — внутримышечно; МАК — минимальная альвеолярная концентрация.
Забор венозной крови для оценки исходного уровня NT-proBNP производили после индукции анестезии, до кожного разреза. Второй и третий контрольные заборы осуществляли в 1-е и на 3-и сутки после операции соответственно.
Интраоперационный мониторинг включал анализ электрокардиограммы (ЭКГ), уровня артериального давления (АД) неинвазивным способом, насыщения крови кислородом (SpO2), капнографию, а также оценку показателей кислотно-основного состояния капиллярной крови.
Экстубация трахеи большинству пациентов обеих групп проведена в операционной — 11 (73,3%) больным группы лидокаина и 9 (60%) больным группы контроля, статистически значимых различий нет (p=0,700).
По окончании операции пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где находились в течение 1 сут до перевода в профильное отделение. Послеоперационное ведение больных в группах не различалось.
Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 2.6.5 (ООО «Статтех», Россия). Объем выборки рассчитан с использованием формулы Лера для средних величин. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах использован критерий Уилкоксона. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии.
Результаты
Для достижения поставленной цели исследования и выявления кардиопротективных свойств адъювантного использования лидокаина проведен сравнительный анализ показателей гемодинамики и течения анестезии и операции в группах больных (табл. 3). Представленные данные свидетельствуют о наличии статистически значимых различий в объемах интраоперационной кровопотери (p=0,024), продолжительности анестезии (p=0,005) и операции (p=0,006). При одинаковой величине медиан уровней кровопотери в группах (100 мл) межквартильный размах статистически значимо выше в группе контроля (p=0,024). Продолжительность анестезии в группе контроля также на 30 мин больше, что коррелирует с увеличенным временем операции. Однако следует признать, что подобные минимальные расхождения, несмотря на статистическую значимость различий, вряд ли могли оказать влияние на результаты исследования и, скорее всего, обусловлены малым количеством наблюдений.
Таблица 3. Показатели гемодинамики и течения анестезии у больных, включенных в группы исследования
| Показатель | Группа | p | |||
| контроль (n=15) | лидокаин (n=15) | ||||
| Me/M±SD | Q1; Q3 / 95% ДИ | Me/M±SD | Q1; Q3 / 95% ДИ | ||
| САДмин, мм рт.ст. | 95 | 85; 98 | 92 | 87; 95 | 0,315 |
| ДАДмин, мм рт.ст. | 58 | 55; 62 | 60 | 56; 62 | 0,738 |
| СрАДмин, мм рт.ст. | 88 | 84; 95 | 90 | 86; 92 | 0,983 |
| САДмакс, мм рт.ст. | 150 | 135; 165 | 145 | 133; 149 | 0,454 |
| ДАДмакс, мм рт.ст. | 88±14 | 80—95 | 86±8 | 82—90 | 0,661 |
| ЧССмин, уд/мин | 56±8 | 51—61 | 54±5 | 51—57 | 0,402 |
| ЧССмакс, уд/мин | 70 | 68; 80 | 74 | 71; 76 | 0,662 |
| Кровопотеря, мл | 100 | 100; 200 | 100 | 50; 100 | 0,024* |
| Диурез, мл | 200 | 100; 300 | 200 | 100; 300 | 0,915 |
| Инфузия, мл | 2100 | 2050; 2100 | 2100 | 2100; 2100 | 0,306 |
| Продолжительность анестезии, мин | 245 | 242; 258 | 215 | 180; 235 | 0,005* |
| Продолжительность операции, мин | 210 | 202; 222 | 185 | 148; 202 | 0,006* |
Примечание. САДмин — минимальный уровень систолического артериального давления; ДАДмин — минимальный уровень диастолического артериального давления; СрАДмин — минимальный уровень среднего артериального давления (полученный по расчету монитора при измерении артериального давления неинвазивным способом); САДмакс — максимальный уровень систолического артериального давления; ДАДмакс — максимальный уровень диастолического артериального давления; ЧССмин — минимальный уровень частоты сердечных сокращений; ЧССмакс — максимальный уровень частоты сердечных сокращений; Me — медиана; Q1; Q3 — межквартильный размах; M±SD — среднее значение и стандартное отклонение; 95% ДИ — 95% доверительный интервал среднего значения; p — коэффициент статистической значимости различий между группами; * — различия показателей статистически значимы (p≤0,05).
Показатели кровообращения пациентов обеих групп во время анестезии и операции статистически значимо не различаются (p>0,005). Вазопрессорная поддержка потребовалась 3 больным каждой группы (p=1,000).
Наряду с оценкой воздействия лидокаина на динамику NT-proBNP проведен анализ возможного влияния на нее других факторов. С этой целью использовали регрессионный анализ зависимости уровня NT-proBNP от характеристик больных, указанных в табл. 1, 3. Установлено, что пол, перенесенный ИМ, операция на сосудах сердца, периоперационный прием β-адреноблокаторов, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), НРС, показатели гемодинамики, статус по шкалам ASA и RCRI, использование вазопрессоров, объем интраоперационной кровопотери и инфузионной терапии, а также продолжительность операции и анестезии в данном исследовании не оказывали влияния на уровень NT-proBNP (p>0,005). Вместе с тем выявлена прямая связь между уровнем NT-proBNP в 1-е сутки после операции и минимальным и максимальным значениями ЧСС интраоперационно (p=0,02).
Для оценки тесноты взаимозависимости между уровнем NT-proBNP в динамике и максимальными значениями ЧСС во время операции проведен корреляционный анализ, с помощью которого установлена статистически значимая связь между уровнем NT-proBNP в 1-е сутки после операции и максимальной интраоперационной ЧСС (табл. 4). Данная связь имеет заметную выраженность по шкале Чеддока.
Таблица 4. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи показателя максимальной интраоперационной частоты сердечных сокращений и уровня NT-proBNP
| Показатель | Период исследования | Характеристика корреляционной связи | ||
| ρ | выраженность связи по шкале Чеддока | p | ||
| ЧССмакс — NT-proBNP, пг/мл | Исходный | 0,072 | Нет связи | 0,707 |
| ЧССмакс — NT-proBNP, пг/мл | 1-е сутки | 0,507 | Заметная | 0,004* |
| ЧССмакс — NT-proBNP, пг/мл | 3-и сутки | 0,148 | Слабая | 0,436 |
Примечание. NT-proBNP — N-терминальный мозговой натрийуретический белок; ЧССмакс — максимальная интраоперационная частота сердечных сокращений; ρ — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; p — коэффициент статистической значимости различий между группами; * — различия показателей статистически значимы (p≤0,05).
При увеличении максимальной интраоперационной ЧСС на 1 уд/мин следует ожидать увеличения уровня NT-proBNP в 1-е сутки на 11,328 пг/мл (рис. 1). Аналогично проанализирована теснота взаимозависимости между уровнем NT-proBNP в динамике и минимальными интраоперационными значениями ЧСС. Корреляционный анализ установил статистически значимую связь между уровнем NT-proBNP в 1-е сутки после операции и минимальной интраоперационной ЧСС (табл. 5). Данная связь также имеет заметную выраженность по шкале Чеддока.
Рис. 1. Зависимость уровня NT-proBNP в 1-е сутки после операции от максимальной интраоперационной частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи показателя показателя минимальной интраоперационной частоты сердечных сокращений и уровня NT-proBNP
| Показатели | Период исследования | Характеристика корреляционной связи | ||
| ρ | выраженность связи по шкале Чеддока | p | ||
| ЧССмин — NT-proBNP, пг/мл | Исходный | 0,147 | Нет связи | 0,439 |
| ЧССмин — NT-proBNP, пг/мл | 1-е сутки | 0,508 | Заметная | 0,004* |
| ЧССмин — NT-proBNP, пг/мл | 3-и сутки | 0,201 | Слабая | 0,286 |
Примечание. NT-proBNP — N-терминальный мозговой натрийуретический белок; ЧССмин — минимальная интраоперационная частота сердечных сокращений; ρ — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; p — коэффициент статистической значимости различий между группами; p* — различия показателей статистически значимы (p≤0,05).
При увеличении минимального значения ЧСС на 1 уд/мин следует ожидать увеличения уровня NT-proBNP в 1-е сутки на 22,186 пг/мл (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость уровня NT-proBNP в 1-е сутки после операции от минимальной интраоперационной частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Полученные результаты анализа могут свидетельствовать о том, что уровень NT-proBNP как маркер осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в нашем исследовании непосредственно зависит от интраоперационных значений ЧСС, либо о том, что эти два явления отражают возникающий интраоперационно процесс несоответствия между преднагрузкой на компрометированный миокард и его сократимостью.
Для выявления кардиопротективных свойств лидокаина проведено сравнение уровней NT-proBNP в динамике в 1-е и на 3-и сутки после торакоскопической лобэктомии с исходными значениями этого показателя у онкологических пациентов исследуемых групп (табл. 6). Сравнительный анализ не выявил различий в уровнях гормона исходно и в 1-е сутки после операции (p=0,065 и p=0,237 соответственно). Уровень NT-proBNP не различался в 1-е послеоперационные сутки (p=0,237), несмотря на больший прирост показателя в группе лидокаина (+343,8% по сравнению с +187,5%). Существенные статистически значимые различия уровней NT-proBNP получены на 3-и сутки послеоперационного периода: в группе контроля этот показатель был примерно в 2,3 раза выше (p=0,004) (рис. 3). Группа лидокаина характеризуется тенденцией к постепенному снижению уровня NT-proBNP к 3-м послеоперационным суткам, в то время как в группе контроля отмечается продолженный рост уровня NT-proBNP.
Таблица 6. Динамика уровня NT-proBNP у больных, включенных в группы исследования
| Показатели | Период исследования | Группа | p | |||||
| контроль (n=15) | лидокаин (n=15) | |||||||
| Me | % | Q1; Q3 | Me | % | Q1; Q3 | |||
| NT-proBNP, пг/мл | Исходный | 257 | 100,0 | 120; 377 | 114 | 100,0 | 65; 242 | 0,065 |
| NT-proBNP, пг/мл | 1-е сутки | 482 | 187,5 | 314; 632 | 392 | 343,8 | 270; 478 | 0,237 |
| NT-proBNP, пг/мл | 3-и сутки | 629 | 244,7 | 406; 915 | 275 | 241,2 | 250; 418 | 0,004* |
| p | <0,001* pbnp исходный — bnp 1-е сут=0,049 pbnp исходный — bnp 3-и сут<0,001 | <0,001* pbnp исходный — bnp 1-е сут<0,001 pbnp исходный — bnp 3-и сут=0,003 | — | |||||
Примечание. NT-proBNP — N-терминальный мозговой натрийуретический белок; Me — медиана; Q1; Q3 — межквартильный размах; p — коэффициент статистической значимости различий между группами; * — различия показателей статистически значимы (p≤0,05).
Рис. 3. Уровень NT-proBNP на 3-и сутки после операции.
Оценивая осложнения раннего послеоперационного периода, следует отметить развитие послеоперационного делирия (ПОД) у одного пациента группы контроля. Таким образом, частота осложнений составила 3%, летальность 0%. Пациент оставлен под наблюдением в условиях ОРИТ, консультирован психиатром и благополучно реабилитирован. Заслуживает внимания тот факт, что уровень NT-proBNP у этого больного исходно не отличался, однако в 1-е и на 3-и послеоперационные сутки был значительно выше, чем у других пациентов группы контроля (рис. 4). Клиника ишемии миокарда отсутствовала. Показатели ЭКГ не имели отличий от исходных на всем протяжении мониторирования.
Рис. 4. Динамика уровня NT-proBNP у пациента с послеоперационным делирием по сравнению со средними значениями у пациентов группы контроля.
Обсуждение
Проблема кардиопротекции во время анестезии и операции широко дискутируется в современной литературе. С точки зрения способности защитить сердечно-сосудистую систему от негативного воздействия операционного стресса рассматриваются несколько классов препаратов и методик анестезии. Прежде всего речь идет о β-адреноблокаторах, продленной эпидуральной блокаде и ингаляционных анестетиках [6, 9—11].
Вопрос использования галогенсодержащих летучих анестетиков с кардиопротективной целью остается на сегодня открытым. Получены обоснованные сведения об их эффективности в кардиальной хирургии и in vitro [12], однако все больше исследований свидетельствуют о недостаточно выраженных кардиопротективных свойствах [13].
Вместе с тем не прекращается поиск препаратов, в свойства которых, пусть даже неосновные, входила бы кардиопротекция, — так называемых адъювантов. Довольно длительное время изучение подобных лекарственных средств осуществлялось больше в контексте применения в кардиальной хирургии, поскольку они позволяли продлить время допустимой ишемии миокарда и снизить последствия реперфузионного повреждения [14]. В последние годы накапливаются сведения о положительном применении кардиопротекторов в некардиальной хирургии, однако наблюдения преимущественно касаются абдоминальных операций. Гетерогенность исследуемых групп пациентов и несопоставимость хирургических вмешательств делают практически невозможным выделение какой-либо универсальной схемы использования кардиопротекторов для любых ситуаций [15].
Торакальные операции в онкологии, формально относясь к некардиальным, представляют собой хирургические вмешательства высокого риска. Наряду с травматичностью они отличаются контингентом больных, который характеризуется высокой частотой табакокурения, распространенным атеросклерозом сосудов, сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем [16]. Перечисленные особенности требуют особого подхода к анестезиологическому обеспечению с точки зрения эффективности и безопасности.
Являясь антиаритмическим препаратом Ib класса, лидокаин блокирует быстрые натриевые каналы, увеличивает эффективный рефрактерный период и используется преимущественно как средство местной анестезии, а также в качестве антиаритмика при лечении желудочковой тахиаритмии, резистентной к дефибрилляции фибрилляции желудочков при наличии противопоказаний к применению амиодарона (при удлинении интервала QT). Вместе с тем отмечен хороший системный анальгетический и антиэметический эффекты от внутривенного введения лидокаина при проведении торакоскопических вмешательств [17], а также при резекциях трахеи [18]. Согласно исследованию T. Rinne и S. Kaukinen, при использовании болюса лидокаина с последующим непрерывным введением через инфузомат у пациентов при выполнении АКШ с применением АИК наблюдалась тенденция к снижению уровней СК-МВ (p=0,09), высокочувствительного тропонина Т (p=0,06) и частоты ИМ (p=0,2) по сравнению с пациентами группы контроля [19]. E.-H. Lee и соавт. сравнивали болюсное введение лидокаина с последующей непрерывной инфузией во время выполнения АКШ на бьющемся сердце по сравнению с группой плацебо. Установлено, что в группе с использованием лидокаина уровни тропонина I и СК-МВ в сыворотке крови были ниже через 24 ч и 72 ч после выполнения вмешательства (p=0,027 и p=0,005 соответственно). Данные значения не утратили своей статистической значимости после выполнения мультифакторного анализа для изучения возможных различий в исходных характеристиках пациентов. Анализ площади под ROC-кривой установил снижение уровней тропонина I и СК-МВ в группе лидокаина через 72 ч на 41,7% и 26,6% соответственно по сравнению с группой плацебо [20].
Перспективы использования лидокаина в качестве адъювантного кардиопротектора оценены на основании динамики уровня N-терминального мозгового натрийуретического белка NT-proBNP, повышение которого в проведенном исследовании обусловлено целым рядом факторов. В частности, к повышению секреции натрийуретических пептидов приводит увеличение нагрузки на правые отделы сердца вследствие пострезекционной редукции малого круга кровообращения [21]. Чем больше объем редуцируемой легочной ткани, тем большего прироста уровня NT-proBNP следует ожидать, вне зависимости от наличия у пациента сердечно-сосудистой патологии. Именно этим фактом объясняется необходимость стандартизации исследуемых больных по объему операции. В отличие от натрийуретических пептидов миокардиальные ферменты, такие как тропонины и СК-МВ, поступают в кровь лишь при непосредственном повреждении кардиомиоцитов. Кроме того, существуют исследования, доказывающие повышение уровня NT-proBNP как признак хронического воспаления, сопутствующего онкологическому процессу [22], и показывающие наличие связи между уровнем BNP и общей выживаемостью у пациентов с распространенным онкологическим процессом при отсутствии сердечно-сосудистой патологии [23].
Одним из ограничений настоящего исследования является тенденция к большему исходному уровню NT-proBNP у пациентов группы контроля (p=0,065). Однако проведенная рандомизация позволила получить две статистически сопоставимые группы по исходным значениям исследуемого маркера и общесоматическому статусу. К тому же, несмотря на статистически значимые различия в уровне NT-proBNP на 3-и послеоперационные сутки, у пациентов ни одной из групп не возникли сердечно-сосудистые осложнения, поэтому о роли кардиопротективного эффекта лидокаина можно говорить, лишь опираясь на значения маркера. Для подтверждения данного наблюдения свойств лидокаина необходимы дальнейшие исследования на более широкой популяции больных.
Интересным результатом настоящего исследования стало установление зависимости послеоперационного уровня NT-proBNP от интраоперационной ЧСС, хотя связи между уровнем NT-proBNP и применением β-адреноблокаторов в периоперационный период нет. Возможно, эти два факта объясняются возникающей интраоперационно дисфункцией миокарда и не должны быть приняты в качестве критериев оценки ожидаемой эффективности использования какого-либо лекарственного средства. Кроме того, вероятной причиной полученной зависимости может служить небольшой объем выборки, и требуется увеличение количества пациентов для повышения репрезентативности выборки, однако нельзя исключить связь с хирургическими манипуляциями — при грубой тракции корня легкого на этапе мобилизации происходит увеличение ЧСС, с трудом поддающееся фармакологической коррекции.
В исследованиях доказана связь между некоторыми биомаркерами плазмы и ПОД за счет интраоперационного повреждения эндотелия сосудов и реакции нейровоспаления [24]. В нашем случае у пациента с развившимся ПОД выполнена лобэктомия с применением торакотомного доступа, и можно предположить, что при наложении зажима на сосуды произошла травма эндотелия с выбросом гепарансульфат протеогликанов гликокаликса эндотелия сосудов (SDC1), также получены данные, что повреждения сосудистого эндотелия ассоциированы с развитием делирия у больных с сепсисом [25—27]. Интраоперационные гемодинамические показатели пациента с развившимся ПОД, как и количество внутривенно введенных лекарственных препаратов и севофлурана, не отличались от средних значений для остальных больных, обращает на себя внимание лишь замедленное пробуждение (экстубация трахеи в ОРИТ через 1 ч после поступления). Наличие других факторов, которые могли бы в совокупности с отсроченной экстубацией трахеи спровоцировать рост уровня NT-proBNP (таких как легочная гипертензия, интраоперационное использование вазопрессоров, наличие ХОБЛ и т.д.), в нашем исследовании не подтвердилось, возможно, для этого требуется большее число пациентов.
Таким образом, актуальность проблемы кардиопротекции свидетельствует о необходимости дальнейшего детального и масштабного ее изучения с оценкой влияния различных факторов и адъювантов на уровень NT-proBNP.
Заключение
На основании результатов проведенного исследования можно рекомендовать внутривенное введение лидокаина в качестве адъювантного средства анестезии при торакальных операциях для кардиопротекции у онкологических пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.