Введение

Седация — важный элемент лечения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это понятие включает в себя два основных компонента: процедурную седацию и преднамеренное продленное угнетение сознание пациента. Если первый вариант призван уменьшить дискомфорт пациента во время выполнения инвазивных манипуляций и, следовательно, является кратковременным, то цели продленной седации приведены в рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов (2020) [1] и включают в том числе профилактику и лечение делирия, иных когнитивных и психоэмоциональных расстройств, синхронизацию с респиратором, сокращение срока лечения в реанимации и в стационаре. Кроме того, вопросы седации неразрывно связаны с лечением боли, иммобилизацией пациентов и нарушениями сна [2].

Из сказанного видно, что существует множество ситуаций, когда седация необходима. В литературе есть данные, что проведение седации с применением протоколов способствует снижению риска нозокомиальной инфекции, депрессии кровообращения, уменьшению количества применяемых седативных препаратов, продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания в ОРИТ [2]. С другой стороны, надо отметить, что существуют два вида небезопасной седации: недостаточная глубина угнетения сознания и, напротив, чрезмерная, вплоть до медикаментозной комы. В первом случае развившаяся ажитация будет приводить к повышению потребности тканей в кислороде, у интубированных пациентов — к десинхронизации с респиратором; повышается риск баротравмы, самоэкстубации или удаления сосудистого доступа. Во втором случае течение заболевания может осложниться целым рядом состояний, структура которых представлена на рис. 1, требующих коррекции лечения [3].

Рис. 1. Нежелательные последствия чрезмерно глубокой седации.

Таким образом, врачу необходимо иметь средства объективного контроля седации для достижения ее целей и профилактики осложнений [4]. Более того, существующие рекомендации по седации в ОРИТ предлагают устанавливать для каждого пациента персонально целевой уровень седации, проводить ее прерывисто, корректировать целевой уровень в динамике и выбирать наименее глубокий уровень достаточной седации [2], но выполнение этих рекомендаций без объективной оценки уровня угнетения сознания невозможно.

Для оценки качества проводимой седации в настоящее время предложено большое количество методов, которые включают клиническую оценку состояния пациента, шкалы седации и аппаратные способы контроля (BIS-мониторинг, мониторинг энтропии ЭЭГ, вызванные слуховые потенциалы). Отечественные рекомендации по седативной терапии указывают, что оценка по Ричмондской шкале оценки ажитации и седации (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS) является оптимальным вариантом [1], однако нам представляются важными следующие проблемы объективного контроля.

1. Как осуществлять его в ночное время и во время сна пациента? С одной стороны, если пациент ночью спит, то цель седации можно считать достигнутой. С другой стороны, как оценить вклад физиологического снижения функциональной активности мозга в текущий уровень угнетения сознания? Не стоит ли в ночное время уменьшать дозы препаратов для седации во избежание чрезмерного угнетения сознания и связанных с этим нежелательных последствий (см. рис. 1)?

2. Эмпирическая оценка по клинической картине может ввести в заблуждение, поскольку зависит от опыта врача и его субъективных ощущений [5].

3. Возникают сложности в принятии решений о коррекции дозы седативных препаратов, поскольку балльная оценка не является динамично меняющейся характеристикой, отражающей моментальный уровень седации.

4. В отношении инструментальной оценки имеются противоречивые данные о преимуществах такого подхода в ОРИТ.

Последний пункт требует более детального обсуждения в контексте контроля седации с помощью BIS-мониторинга. Этот метод был предложен в 1994 г. и далее использовался для оценки глубины подавления сознания у пациентов во время общей анестезии [6, 7]. Вместе с тем уже с 2002 г. BIS-мониторинг начал активно применяться в отделениях реанимации [7]. Были опубликованы работы, продемонстрировавшие, что он может быть адекватной альтернативой оценке по RASS, помогает в оценке интенсивности боли, способствует уменьшению расхода препаратов, профилактике недостаточной или, напротив, чрезмерно глубокой седации, снижению затрат на лечение [7—11]. Кроме того, было показано, что BIS-мониторинг в отделении реанимации может быть полезен, когда невозможно применение балльных шкал, например у пациентов, получающих миорелаксанты, с указанием, однако, на то, что этот метод не должен быть единственной мерой глубины седации [12]. В 2016 г. был опубликован систематический обзор 37 исследований (из которых 8 были включены для дальнейшего анализа), показавший надежную корреляцию оценки по BIS с оценкой по RASS, также с предостережением, что не следует использовать этот метод в качестве единственного [13].

С другой стороны, появлялись статьи, а в 2018 г. был выполнен метаанализ, в которых авторы приходят к заключению об отсутствии у BIS-мониторинга каких-либо существенных преимуществ [14, 15]. Появление этого метаанализа существенно изменило отношение к методу, фактически контроль седации с помощью BIS перестал применяться в отделениях реанимации. Вместе с тем авторы обзора указывают, что полученные результаты неопределенны, поскольку получены при анализе ограниченного количества исследований [14]. Кроме того, из метаанализа была исключена одна из приведенных выше работ [7], поскольку в ней BIS-мониторинг использовался вместе с клинической оценкой седации. Кроме того, есть мнение, что BIS-мониторинг и балльные шкалы оценивают неодинаковые аспекты седации, на значение BIS может влиять электромиограмма, что также вносит вклад в ограниченность применения такой аппаратной оценки седации в реанимации [15]. Таким образом, цитированные исследования скорее не дискредитируют метод, а указывают на конкретные ограничения.

Следует, однако, заметить, что, несмотря на последовавший за публикациями отказ от использования BIS-мониторинга в реанимационном отделении, в последние годы появляются данные, что такой мониторинг все же может принести пользу [2, 16]. Кроме того, в 2020 г. был опубликован протокол систематического обзора, посвященный применению BIS-мониторинга у пациентов на ИВЛ [17]. Спустя 2 года был опубликован метаанализ корреляции между BIS и клиническими шкалами седации, предварительно показавший возможность оценки по BIS, когда шкалы неприменимы [18]. Также следует заметить, что клинические рекомендации ФАР рекомендуют применение инструментальной оценки седации у пациентов, получающих миорелаксанты (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B). Наконец, в национальном руководстве по интенсивной терапии 2022 г., в главе, посвященной периоперационному ведению гериатрических пациентов, в разделе о профилактике и лечении делирия, прямо указано на желательность нейромониторинга [19]. Таким образом, видно, что интерес к аппаратному мониторингу седации именно в отделении реанимации в мировом профессиональном сообществе есть, при этом данные о применимости такой оценки нельзя назвать однозначными. Поэтому мы захотели также разобраться в данном вопросе. Полагаем, что наша работа с учетом указанных ограничений метода позволит по-новому взглянуть на перспективы использования непрерывной аппаратной оценки седации в условиях реанимационного отделения.

Цель исследования — повышение безопасности лечения пациента в ОРИТ с помощью комбинации BIS-мониторинга и балльной оценки седации. Для достижения цели были сформулированы задачи:

— определить целевой уровень седации по BIS в рамках целевой оценки по RASS;

— сравнить расход пропофола в изучаемых группах;

— оценить влияние BIS-мониторинга на частоту нежелательных событий;

— оценить целесообразность применения BIS-мониторинга для контроля седации в ночное время.

Материал и методы

Настоящее исследование получило одобрение локального этического комитета (протокол №7 заседания ЛЭК СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России от 09.12.22).

В рамках исследования изучены 69 пациентов. Критериями включения были лечение в ОРИТ и необходимость продленной седации для обеспечения комфортной ИВЛ или вследствие развития делирия. Следует отметить, что седацию в обеих группах применяли не для обеспечения сна, а именно по указанным показаниям. Вместе с тем одной из задач проводимого исследования была оценка изменения потребности в седации во время ночного сна пациента. Критерии невключения: возраст старше 70 лет, индивидуальная непереносимость пропофола, болезнь Паркинсона. Критерии исключения: развитие у пациента состояний, которые требуют применения инвазивных методов диагностики и лечения или транспортировки за пределы отделения реанимации для проведения диагностики, развитие острого нарушения мозгового кровообращения или острого инфаркта миокарда.

Всех пациентов, которые удовлетворяли критериям включения и не соответствовали критериям невключения, подвергали рандомизации методом конвертов и разделяли на две группы. В 1-ю группу (n=38) вошли пациенты, у которых седацию контролировали непрерывно комбинированным методом (по уровню BIS + контроль по шкале RASS в соответствии с рекомендациями [1]), а во 2-й группе (контрольной, n=31) оценку проводили только по RASS. Между группами не было существенных различий по степени выраженности органной дисфункции.

BIS (Bispectral index)-мониторинг позволяет оценивать функциональную активность головного мозга. В основе метода лежит интегральный показатель, основанный на четырех характеристиках ЭЭГ. Он выражается в числовом значении от 0 до 100 (условная безразмерная единица), причем 0 соответствует отсутствию биоэлектрической активности коры головного мозга, а 100 — полной функциональной активности [16].

В 1-й группе ориентировались на значение BIS=70—80% (уровень умеренной седации, пациент реагирует на громкую речь). Во 2-й группе в качестве целевого было принято значение RASS = –1 ... –2. Статистическую обработку проводили с помощью программы Jamovi v. 2.3.18. Нами были выбраны 95% ДИ (доверительные интервалы) и уровень значимости p<0,05.

На первом этапе оценивали нормальность распределения данных. Для этого был использован критерий Шапиро—Уилка. Значения p для 1-й группы (BIS) и 2-й группы (RASS) составили 0,401 и 0,356 соответственно, из чего можно сделать вывод о том, что распределение подчиняется нормальному закону. В связи с этим для дальнейшего сравнения групп использовали t-критерий и коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и корреляции Кенделла.

Результаты и обсуждение

Итак, в ходе работы нами были исследованы 69 пациентов, которые были разделены на две группы. В 1-й группе (38 человек) седацию оценивали по методу BIS-мониторинга, во 2-й группе (31 человек) — по RASS. В обеих группах распределение подчинялось нормальному закону. Группы были сопоставимы по характеристикам пациентов и структуре патологии, входящей в их состав, что наглядно демонстрируют табл. 1, 2. В табл. 1 среди параметров приведена средняя продолжительность ИВЛ. Мы понимаем, что в силу разной структуры патологии (см. табл. 2) этот показатель не в полной мере отражает реальную продолжительность респираторной поддержки у пациентов с различными заболеваниями, поэтому он приведен здесь как дополнительный критерий сопоставимости групп. Длительность седации отдельно в таблице не приведена, поскольку у пациентов на ИВЛ она близко соответствовала времени респираторной поддержки, а у пациентов без ИВЛ (n=5 в 1-й группе, n=4 во 2-й группе) не превышала в среднем 2 сут.

Таблица 1. Характеристика пациентов в группах

Таблица 2. Структура патологии в изучаемых группах

В ходе анализа данных в качестве одного из основных показателей сравнения групп нами был выбран расход пропофола. При этом мы сознательно отказались от расчета дозы препарата в мг/кг/ч в пользу оценки за сутки, поскольку первый расчет отражает текущий расход, который мог варьировать при подборе глубины седации, а второй дает представление о глобальной потребности в препарате. С другой стороны, необходимо было обеспечить возможность сравнения показателей разных пациентов, в связи с чем для оценки расхода пропофола был принят расчет дозы в мг/кг/сут, которая устраняет влияние антропометрических параметров на полученные результаты. В результате в 1-й группе, где для оценки седации использовался BIS-мониторинг, средний расход пропофола составил 32,37±3,42 мг/кг/сут, а во 2-й группе (оценка по RASS) — 38,42±3,13 мг/кг/сут, то есть в среднем расход снизился на 15,7%. Вычисленное значение t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок групп составило –7,65 (p<0,01). Таким образом, наблюдаемое снижение расхода пропофола в группе BIS-мониторинга не является случайным. Наглядно оценить описываемые различия позволяет рис. 2. Мы полагаем, что такая разница в количестве препарата, необходимом для обеспечения седации, связана с большей дозировкой в группе RASS для «заведомо надежной седации», когда у врача возникает субъективное ощущение, что необходима большая доза для исключения нежелательных событий, спонтанного появления психомоторного возбуждения на фоне недостаточной глубины седации, а также с повышением расхода препарата в ночное время, когда количество персонала и настороженность снижаются.

Рис. 2. Различия между 1-й и 2-й группами по расходу пропофола (мг/кг/сут).

На следующем этапе мы оценили, какое значение BIS будет являться достаточным для целей седации без чрезмерного угнетения сознания (то есть пациент в сознании, возможно, сонлив или спит, но легко пробудим в ответ на речевую стимуляцию). Таким целевым уровнем седации стало значение BIS 77±6,1% (при указанном в описании метода уровне умеренной седации в интервале 60—80% [16]). Здесь надо заметить, что поскольку в литературных источниках не встречается описания техники именно BIS-ориентированной седации в отделении реанимации, а некоторые источники говорят об отсутствии у такой седации каких-либо преимуществ, то и указания на то, какое значение BIS принимать в качестве целевого уровня седации, тоже нет. Поэтому мы полагаем, что предложенное нами значение можно считать ориентиром для контроля седации в ОРИТ.

Наконец, мы оценили корреляцию между значениями BIS и RASS. Так, коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 0,827 (p<0,01), а коэффициент корреляции Кенделла 0,711 (p<0,01). Визуальная характеристика корреляции представлена на рис. 3. Из этого рисунка видно, что целевому уровню BIS 77±6,1% соответствует в основном диапазон значений RASS от –1 до –2 с единичными случаями более поверхностной или более глубокой седации (одно наблюдение с оценкой по RASS 0 баллов и два наблюдения с оценкой –3 балла), а среднее значение RASS в этом диапазоне, включая указанные три выбивающиеся оценки, составило –1,7±0,7. Таким образом, можно судить о том, что, хотя встречаются заметно отклоняющиеся значения BIS, в целом оценка с помощью BIS-мониторинга надежно соответствует оценке по RASS. Следует отметить, что такой результат согласуется с имеющимися в литературе данными [11]. С одной стороны, это говорит о том, что непрерывная мониторная оценка седации может быть вполне применима наряду с рутинной балльной оценкой. С другой стороны, у инструментального метода есть очевидные преимущества:

— во-первых, BIS-мониторинг позволяет выявить изменения уровня седации, которые могут остаться незамеченными, если происходят между моментами плановой оценки по RASS;

— во-вторых, оценка по BIS лишена субъективного компонента, неизбежного при клинической оценке состояния пациента врачом, что позволяет поддерживать седацию на стабильном уровне;

— кроме того, наблюдать за динамикой уровня сознания пациента при такой наглядной оценке может средний персонал, при необходимости привлекая врача для принятия тактических решений;

— наконец, нет необходимости вовлекать пациента в процесс оценки седации, например будить, когда он спит; то есть метод BIS-мониторинга может быть полезен и для оценки седации во время ночного сна.

Рис. 3. Корреляция между RASS и BIS (синяя линия — линия тренда, вертикальная красная пунктирная линия — среднее значение BIS, область внутри закрашенной фигуры — диапазон целевых значений (среднее отклонение BIS)).

Конечно, соответствующие наблюдения и выводы требуют дальнейшей проверки на выборках большего объема, но уже сейчас нам кажется, что у аппаратной непрерывной оценки степени угнетения сознания есть определенные перспективы использования в отделениях реанимации для контроля седации, а сам метод, возможно, не вполне обоснованно не пользуется популярностью.

Завершая обсуждение полученных результатов, следует отдельно отметить, что в 1-й группе не было зафиксировано нежелательных событий, связанных с избыточным угнетением сознания, тогда как во 2-й группе два пациента были переведены на ИВЛ в ночное время из-за чрезмерно глубокой седации.

Заключение

Результатом проведенного исследования стало определение целевого уровня седации по BIS, который составил 77,0±6,1%. Доза препаратов, обеспечивающая установленный уровень целевой седации, оказалась в среднем на 15,9% меньше, чем в группе, где контроль седации осуществлялся с применением шкалы RASS. Оценить влияние BIS-мониторинга на частоту возникновения нежелательных событий сложно, поскольку в группе BIS не было ни одного подобного наблюдения, а в группе RASS их было всего два. Вместе с тем нам представляется маловероятным, что с учетом выявленной корреляции и в целом более высокой динамичности BIS-мониторинга последний может приводить к повышению частоты подобных осложнений. Таким образом, предложенный подход к мониторингу седации в ОРИТ позволяет оптимизировать лечение и повысить его безопасность, поскольку расширяет имеющиеся возможности объективного контроля состояния пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Д., И.С.

Сбор и обработка материала — М.Д., А.К.

Статистическая обработка данных — М.Д.

Написание текста — М.Д., Д.С.

Редактирование — В.Р., В.К., И.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.