Цитомегаловирусная инфекция и пневмоцистная пневмония после коронарного стентирования и трансплантации сердца по поводу острого инфаркта миокарда

В настоящее время медицина располагает широким спектром методов лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) и его осложнений. Однако не во всех случаях исход благоприятный. В данной работе приведено наблюдение комплексного лечения ОИМ с использованием стентирования инфаркт-ответственной артерии с последующей трансплантацией сердца, оптимальным результатом хирургического вмешательства и отсутствием тяжелой реакции отторжения, но развитием инфекционных осложнений, явившихся причиной смерти [1—5].

Больной К., 51 год, считал себя здоровым до марта 2010 г., когда впервые возникла загрудинная боль. После обследования был установлен диагноз ОИМ с формированием аневризмы. По экстренным показаниям выполнено стентирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии с восстановлением кровотока. После выписки больной чувствовал себя удовлетворительно, боль не рецидивировала, одышки не было, однако через 2 мес стали нарастать явления сердечной недостаточности, присоединилась мерцательная аритмия. За последующие 6 мес больной 7 раз лечился в стационаре с кратковременным положительным эффектом. Последняя госпитализация с декомпенсацией кровообращения через 7 мес после стентирования была в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с целью трансплантации сердца. Донором был мужчина 21 года с отравлением суррогатами алкоголя и обширными кровоизлияниями в головном мозге.

В сердце реципиента выявили хроническую аневризму верхушки левого желудочка, дилатацию полостей и гипертрофию миокарда (масса 710 г). В проксимальной трети ПМЖВ находился стент со свободным просветом и окклюзирующим «старым» тромбом дистальнее стента.

В правой и огибающей ветвях левой коронарной артерии тяжелого атеросклеротического стеноза не было.

При морфологических исследованиях эндомиокардиальных биопсий трансплантата в течение 130 сут после трансплантации признаков тяжелого острого клеточного отторжения (ОКО) не выявлено. В биоптатах на 8-е и 15-е сутки после операции выявлены признаки реперфузионных повреждений кардиомиоцитов. К 30-м суткам (3-я биопсия) эти признаки разрешились, а в 4-й и 5-й биопсиях (37-е и 52-е сутки после трансплантации) появилась морфология ОКО легкой степени (1А согласно классификации Стенфордского центра; рис. 1, а, б).

Рисунок 1. Морфологические проявления острого клеточного отторжения в трансплантате, степень 1А (по классификации Стенфордского центра). Окраска гематоксилином и эозином. а — очаговая лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, преимущественно периваскулярная (стрелки), отек стромы. ×200; б — периваскулярная инфильтрация с признаками васкулита (стрелки). ×400.

Она заключалась в очаговой, преимущественно периваскулярной, инфильтрации интерстиция лимфоцитами и гистиоцитами без тяжелого повреждения кардиомиоцитов и стромы.

В последних (6-я и 7-я) биопсиях (72-е и 130-е сутки) признаки ОКО отсутствовали.

На 143-е сутки после операции больной повторно поступил в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с клинической картиной двусторонней пневмонии. ПЦР-исследование выявило положительную реакцию на цитомегаловирус (ЦМВ). Специфическая противовирусная терапия цимевеном и антибиотиками (тиенамом и ванкомицином) не улучшила состояния — нарастала дыхательная недостаточность. При фибробронхоскопиях проводился лаваж, и в нем методом иммунофлюоресценции обнаружено большое количество пневмоцист. К назначенной терапии добавлен бисептол. Состояние больного продолжало ухудшаться, появились клинические проявления тяжелого поражения головного мозга. На 20-е сутки (163-и сутки после ортотопической трансплантации сердца) наступила смерть.

Секционное исследование трансплантированного сердца не выявило очаговых изменений в миокарде. При гистологическом исследовании признаков отторжения в пересаженном сердце не было, обнаружены очаги периваскулярного кардиосклероза, отек стромы и умеренно выраженная гипертрофия кардиомиоцитов.

Особого внимания заслуживали легкие: масса 1800 и 1600 г, неравномерно плотной консистенции, пониженной воздушности во всех отделах, с утолщенной тусклой висцеральной плеврой. На разрезе во всех сегментах темно-красные разновеликие участки (1—1,5 см в диаметре) чередовались с участками серо-розового и сероватого цвета, ячеистого вида (рис. 2, а).

Рисунок 2. Макро- и микроскопические особенности цитомегаловирусной и пневмоцистной пневмонии. Окраска гематоксилином и эозином. а — множественные (стрелки) сливающиеся очаги пневмонии; б — отек и лимфоплазмоцитарная инфильтрация интерстиция легких, в просвете альвеол — фибрин (стрелка). ×40; в — гигантские клетки, измененные ядра которых напоминают совиный глаз (ЦМВ-клетки) — в части альвеол и их стенках (стрелка). ×200; г — в просвете альвеол пневмоцисты (стрелки). ×200; д — тот же препарат. ×400.

При гистологическом исследовании в легочном интерстиции выявлены отек и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, в просветах альвеол — скопления лимфоцитов, отечной жидкости, гиалиновые мембраны и эритроциты (см. рис. 2, б). В части альвеол (в стенках) и в бронхиолах обнаружены гигантские клетки, измененные ядра которых напоминали совиный глаз, — цитомегаловирусные клетки (см. рис. 2, в), а в просвете альвеол — пенистые массы, среди которых выявлялись многочисленные пневмоцисты, имеющие округлую форму (см. рис. 2, г, д).

Селезенка и лимфатические узлы не были увеличены. При гистологическом исследовании пульпа селезенки малоклеточная, фолликулы малочисленные, с нечеткими границами и без центров размножения (рис. 3, а).

Рисунок 3. Морфологические признаки нарушения функции органов иммунной системы при иммуносупрессивной терапии. Окраска гематоксилином и эозином. а — пульпа селезенки малоклеточная, фолликулы небольшие (стрелки), с нечеткими границами, без центров размножения. ×100; б — отек стромы лимфатического узла (стрелки), гипоплазия фолликулов, сужение зоны В-лимфоцитов, в мозговом веществе макрофагальная (МФ) реакция. ×400.

В лимфатических узлах отмечены отек стромы, гипоплазия фолликулов, сужение зоны В-лимфоцитов, макрофагальная реакция в мозговом веществе (см. рис. 3, б), в головном мозге — множественные инфаркты в полушариях и субарахноидальное кровоизлияние. Столь тяжелое поражение головного мозга, по-видимому, связано с генерализованной ЦМВ-инфекцией, однако при гистологическом исследовании этих зон специфических проявлений не обнаружено.

При иммунологическом исследовании перед трансплантацией сердца признаков иммунной недостаточности не выявлено за исключением существенного уменьшения количества В-лимфоцитов. После операции отмечены признаки кратковременного снижения всех иммунологических показателей, которые на фоне лечения восстановились до уровня, оптимального для пациента, получающего после трансплантации иммуносупрессивные препараты. Исключение составили концентрация IgG, количество В- и NK-клеток, которые на протяжении всего срока наблюдения оставались на крайне низком уровне. Дефицит и функциональная неполноценность клеточного звена, ответственного за реализацию специфического иммунитета и ликвидацию инфицированных клеток, способствовали персистированию ЦМВ, пневмоцисты и развитию генерализованного процесса.

Из наших наблюдений следует что, как правило, у мужчин в возрасте 38—55 лет с изолированным атеросклеротическим стенозом одной из коронарных артерий (чаще ПМЖВ) развивается обширный ОИМ, завершающийся летально [6]. Своевременное использование методов интервенционной кардиоангиологии существенно снижает частоту постинфарктных осложнений и летальность у этого контингента больных [7]. В данном случае в раннем послеоперационном периоде (после стентирования) у больного развилась постинфарктная стенокардия (ретроспективно — стент проходим, дистальнее — обтурирующий «старый» тромб, возможно, определявший клиническую картину стенокардии). Неэффективность консервативной терапии (7 госпитализаций за 6 мес) и прогрессирующая сердечная недостаточность явились показаниями к ортотопической трансплантации сердца. Непосредственной причиной смерти больного явилась двусторонняя пневмония, вызванная оппортунистической инфекцией, при отсутствии тяжелой реакции отторжения и осложнений со стороны хирургического вмешательства.

В правилах и инструкциях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра инфекционные заболевания при вторичном иммунодефицитном состоянии отнесены к категории основных заболеваний.

Данное наблюдение является примером трудности формулировки заключительного патологоанатомического диагноза, что в случаях проводимой иммуносупрессивной терапии встречается нередко. В отдаленные сроки успешно проведенной операции (в данном случае около 5 мес) в пересаженном органе тяжелые изменения отсутствуют. Развитие инфекционных заболеваний (генерализованная ЦМВ-инфекция и двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония) предопределено тяжелым вторичным иммунодефицитным состоянием в связи с постоянной иммуносупрессивной терапией, проводимой по отработанным схемам при отсутствии исходного нарушения в иммунологическом статусе больного. Патогенетически оправданной представляется формулировка основного заболевания: «Вторичное иммунодефицитное состояние вследствие иммуносупрессивной терапии (ортотопическая трансплантация сердца по поводу хронической аневризмы)» [1, 8]. Генерализованная ЦМВ-инфекция и двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония, сыгравшие ведущую роль в генезе смерти, могут быть отнесены в отдельную рубрику «Вторичное заболевание» (т.е. возникшее в условиях иммунодефицита).