Сочетание бронхиальной астмы (БА) с патологией органов пищеварения может составлять до 90% [1—5]. Как правило, одновременное течение заболеваний органов дыхания и пищеварения отягощает друг друга, а заболеваниям желудка и пищевода придается большое значение в возникновении обострений БА [6, 7]. В литературе недостаточно освещены вопросы патологической морфологии и изменения местного иммунного статуса слизистой оболочки органов пищеварения в ответ на ингаляционную глюкокортикостероидную терапию в базовой терапии БА [8—11].

Изучение структурных и иммунных реакций слизистой оболочки желудка при БА актуально как в теоретическом, так и в практическом плане, поскольку источником всех иммунокомпетентных клеток слизистых оболочек является лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником или GALT (gut associated lymphoid tissue), и лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами или BALT (bronchus associated lymphoid tissue) [12, 13]. Также местная иммунная система включает иммунокомпетентные клетки слизистой оболочки и организованные лимфоидные фолликулы. Антигенная стимуляция бронхов или кишечника может привести к появлению антител в различных секретах, и напротив, изменения местного иммунитета желудка имеют общие черты и однонаправленный характер с местным иммунитетом дыхательных путей при БА, что позволяет предполагать участие «общей иммунной системы слизистых» при БА.

Цель исследования — изучить морфологические особенности структурных изменений и воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка у пациентов при ингаляционной глюкокортикостероидной терапии (серетид, флексотид, бекотид), негормональной терапии и в контрольной группе для оценки гастропротекторного действия топических стероидов в базовой терапии БА.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать морфологические и структурные изменения слизистой оболочки желудка в исследуемых группах.

2. Провести идентификацию состава лимфоидных фолликулов и воспалительной инфильтрации слизистой оболочки фундального отдела желудка при персистирующей БА легкой и средней степени тяжести и в контрольной группе.

3. Провести морфометрическое исследование клеточного состава воспалительного инфильтрата и структурных компонентов слизистой оболочки желудка и корреляционный анализ результатов.

4. Оценить цитопротекторное, иммуномодулирующее действие и эффект клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка у пациентов с БА при ингаляционной глюкокортикостероидной (серетид, флексотид, бекотид).

Всего были обследованы 49 пациентов. Из них 19 (1-я группа) — с контролируемой БА легкой степени тяжести, 15 (2-я группа) — с контролируемой БА средней степени тяжести согласно положениям GINA-2009 [14] и 15 пациентов с хроническим гастритом без БА (3-я группа, контрольная) (табл. 1).

Биопсийный материал был получен при эзофагогастродуоденоскопии по показаниям, в рамках московских городских стандартов стационарной помощи (код стандарта 71.020 и 71.030), проведенных по протоколу ведения инвазивных диагностических процедур (Об утверждении стандарта стационарной помощи, 2005). Биоптаты были взяты из фундального отдела желудка на всю глубину эпителия с захватом собственной пластинки слизистой оболочки.

Морфологическую оценку слизистой оболочки желудка осуществляли в соответствии с Международной Сиднейской классификацией хронического гастрита, поскольку использованные диагностические материалы не соответствовали требованиям репрезентативности Международной классификации OLGA-system [15—17], как и большинство гастробиоптатов, поступающих в патологоанатомические отделения: диагноз атрофического гастрита по стандарту, заданному OLGA-system, мог быть установлен только в 0,4—1% от общей выборки [18]. Срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, проводили окраску по Маллори и ШИК-реакцию с докрашиванием альциановым синим. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биопсийного материала проведено в соответствии со стандартным протоколом с использованием следующих антител фирмы «Dako»: моноклональные мышиные антитела к CD4-лимфоцитам, к CD8-лимфоцитам, антитела к CD16 (натуральные киллеры), к CD20 (В-лимфоциты), к CD68 (макрофаги), к CD117 (тучные клетки).

Срезы были изучены под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения Leica.

Характеристику слизистой оболочки фундального отдела желудка объективно оценивали по 24 морфометрическим параметрам. При оценке результатов использовали группировку морфометрических показателей по И.Т. Щербакову (1995) [19], отражающих особенности эпителиального пласта и собственной пластинки слизистой оболочки (СПСО). Выраженность атрофических процессов в слизистой оболочке определяли по толщине слизистой оболочки и высоте эпителия; распространенность дистрофических и атрофических изменений эпителиального пласта и степень его повреждения — по высоте поверхностного и/или ямочного эпителия, его инфильтрации лимфоцитами, эозинофильными и нейтрофильными лейкоцитами. Выраженность воспалительных процессов оценивали по плотности клеточного инфильтрата СПСО. Состояние местной иммунной защиты регистрировалось по содержанию Т- и В-лимфоцитов, натуральных киллеров, плазмоцитов и макрофагов в инфильтрате, а степень остроты и выраженности повреждения — по числу нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов в инфильтрате СПСО.

Морфометрический анализ проводили с помощью окулярной измерительной тест-сетки Г.Г. Автандилова (1990) [20] и цифрового анализатора изображения Leica Quin и морфометрической программы Sigma Scan.

Полученные результаты морфометрии обрабатывались стандартными статистическими методами с использованием программы Statistica 6.0 с оценкой вида распределения, определением среднего M, стандартной ошибки ±se. Достоверность различий между независимыми выборками с нормальным распределением определяли по t-критерию Стьюдента. Выявление корреляционных связей проводили по коэффициенту Спирмена (Rs). Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

При морфологическом исследовании гастробиоптатов в 1-й группе наблюдений с помощью окраски гематоксилином и эозином были выявлены признаки хронического эрозивного гастрита у 17 (89%) из 19 пациентов: атрофия эпителия, уменьшение глубины желез желудка, фиброз СПСО, выраженная диффузная нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки, слабое окрашивание слизистых клеток с помощью ШИК-реакции. Отмечено большое количество межэпителиальных лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Клеточная плотность инфильтрата СПСО была значительнее, чем в других группах за счет лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов. Окраска по Маллори выявила признаки процесса склерозирования СПСО и подэпителиального склероза (ПЭС) в 10 (52%) наблюдениях, превышающие по результатам морфометрии этот показатель во 2-й и 3-й группах.

Во 2-й группе в гастробиоптатах у 12 (80%) из 15 пациентов отмечены типичные признаки умеренного атрофического гастрита с компенсаторной гиперпродукцией слизи: незначительная атрофия эпителия и уменьшение глубины желез желудка, умеренная диффузная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, яркое окрашивание слизистых клеток с помощью ШИК-реакции. Количество межэпителиальных лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов было меньше, чем в других группах. Отмечена значительно меньшая плотность инфильтрата СПСО и распространенность признаков эрозирования и склероза по сравнению с 1-й и 3-й группами. Единичные микроэрозии, подэпителиальные кровоизлияния и умеренный склероз СПСО и ПЭС отмечены лишь у 6 (40%) пациентов, что значительно меньше соответствующих показателей в 1-й и 3-й группах.

При идентификации иммунных клеток, участвующих в формировании лимфоидных узелков и скоплений в слизистой оболочке желудка, были выявлены отличительные особенности состава фолликулов при БА без использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) (рис. 1, а—е),

При ИГХ-исследовании также проведена идентификация клеток инфильтрата слизистой оболочки желудка. Так, у пациентов 1-й группы в слизистой оболочке желудка, интраэпителиально и подэпителиально, как и в лимфоидных фолликулах, отмечен дисбаланс CD4-клеток и CD8-клеток, повышенное количество натуральных киллеров и макрофагов относительно других групп, повышенная суммарная плотность клеточного воспалительного инфильтрата в СПСО желудка. При этом отмечали единичные В-лимфоциты в эпителии слизистой оболочки и подэпителиально. В группах с БА в СПСО желудка наблюдали незначительное число тучных клеток. Во 2-й группе пациентов, получающих в базовой терапии ингаляционные ГКС, при изучении инфильтрата слизистой оболочки желудка выявлены следующие отличительные признаки: меньший, чем в 1-й группе, дисбаланс CD4- и CD8-клеток, меньшее число интраэпителиальных лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов, меньшая клеточная плотность инфильтрата СПСО за счет сниженного числа лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Результаты морфометрического исследования приведены в табл. 2.

При статистической обработке результатов морфометрии выявлены значимые различия между 1-й и 2-й группами по количеству лимфоцитов, площади подэпителиального склероза; между 1-й и 3-й группами по толщине слизистой оболочки, количеству эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов; между 2-й и 3-й группами по количеству нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток и макрофагов.

Корреляционный анализ показал статистически значимые связи между морфометрическими показателями структурных изменений и числом клеток инфильтрата слизистой оболочки желудка в группах. Коэффициент Спирмена между высотой поверхностного эпителия и числом межэпителиальных макрофагов в 1-й группе составил –0,73, во 2-й группе — –0,61. Подобная обратная корреляционная связь относится и к высоте ямочного эпителия: соответственно –0,63 и –0,54.

Коэффициент Спирмена между площадью подэпителиального склероза и числом макрофагов инфильтрата составил в 1-й группе 0,69, во 2-й группе — 0,72. Для склероза СПСО показатели были соответственно 0,74 и 0,59.

Статистические результаты подтверждают данные литературы об активной роли клеточно-опосредованных механизмов с участием макрофагов, натуральных киллеров и нейтрофильных лейкоцитов в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки органов пищеварения при бронхиальной астме помимо антигенопосредованных механизмов. На основании результатов исследования сформулировано представление о признаках «ремоделирования» стенки желудка при БА, сходных с типичными для БА изменениями стенки бронхов.

Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у пациентов с БА, не получающих ингаляционные ГКС, по ряду параметров достоверно различается от морфологической характеристики слизистой оболочки желудка у пациентов, получающих в базовой терапии ингаляционные ГКС, а также у пациентов контрольной группы. Основными отличительными признаками для 1-й группы являются выраженная атрофия и дистрофия слизистой оболочки, значительная по результатам морфометрии площадь подэпителиального склероза и склероза СПСО, выраженные признаки активного воспаления и несостоятельности мукозального иммунитета. Во 2-й группе при использовании ингаляционных ГКС отмечены признаки адекватного клеточного обновления, цитопротекторного эффекта, сбалансированный состав клеток местной иммунной защиты слизистой оболочки.

Таким образом, на основании морфологического, ИГХ и морфометрического исследований показан иммуномодулирующий и гастропротекторный эффект ингаляционных ГКС на слизистую оболочку желудка у пациентов с контролируемой БА средней степени тяжести.