Мезенхимальная дисплазия плаценты (МДП) характеризуется плацентомегалией, кистозной трансформацией стволовых ворсин, аномалией фетальных сосудов. Частота МДП невысока, составляет 0,02% [1]. Среди плацент с кистозной трансформацией разного генеза МДП встречается с частотой 1:500; однако знание данной патологии важно в связи с необходимостью дифференцировать ее от пузырного заноса.

МДП не имеет специфических клинических проявлений. В большинстве случаев, как правило, в I триместре беременности при УЗИ определяется увеличенная плацента с кистозными полостями, что в сочетании с наличием живого плода обычно расценивается как частичный пузырный занос (ЧПЗ). Кистозные полости при МДП имеют существенные отличия от ЧПЗ: размеры кист позволяют дифференцировать их в виде отдельных округлых анэхогенных структур с ровными четкими контурами, гладкой внутренней поверхностью. Архитектоника сосудистой сети не нарушена, топография плацентарных сосудов соответствует строению нормальной сосудистой сети плаценты. Извитые, расширенные сосуды стволовых ворсин могут четко определяться при цветном допплеровском картировании [2].

Повышение уровня альфа-фетопротеина в крови беременных наблюдается примерно в 70% случаев, реже происходит повышение уровня хорионического гонадотропина человека (чХГ) [3].

Плаценты при МДП обычно увеличены, сосуды хориальной пластинки резко увеличены, извитые. Морфологический диагноз МДП ставится на основании преобладания поражения стволовых ворсин — их резкое увеличение, отек стромы с формированием полостей; промежуточные и терминальные ветви ворсинчатого дерева гидропической трансформации не подвергаются. В отличие от пузырного заноса пораженные стволовые ворсины содержат сосуды; степень васкуляризации может быть различной. Пролиферация трофобласта при МДП отсутствует. Характерны выраженные в разной степени признаки фетальной тромботической васкулопатии; нередко образуются тромбы в межворсинчатом пространстве. В 20—25% случаев МДП связана с синдромом Беквита—Видеманна, проявляющимся макросомией, органомегалией, макроглоссией, омфалоцеле и повышенным риском опухолей детского возраста (гепатобластома, опухоль Вильмса и др.). Данный синдром обусловлен мутациями локуса 11р15.5 с потерей экспрессии материнского аллеля и является типичным примером «болезней импринтинга» [4, 5].

В случаях МДП, не сочетающейся с синдромом Беквита—Видеманна, наиболее часто описывается андрогенетический/двуродительский мозаицизм в тканях плаценты; при этом клетки трофобласта имеют нормальный кариотип, а клетки стромы ворсин — диплоидный андрогенетический (все хромосомы имеют отцовское происхождение) [6]. Описаны также разнообразные аномалии кариотипа, представленные, как правило, в виде единичных наблюдений (мозаицизм по трисомии 9, трисомия 13, синдром Клайнфелтера, диандрическая триплоидия, материнская делеция GRB10 (7р12.2), делеция GJB6 (13q12.11) и др.) [3, 7, 8]. Доля мозаичных клеток может значительно различаться, что, вероятно, является основной причиной морфологического и клинического полиморфизма МДП. Важно также, что существует потенциальная вероятность наличия мозаицизма в тканях плода, что подтверждено рядом исследователей [6, 7].

В связи с установленной ролью механизма импринтинга в пато- и морфогенезе МДП заслуживает внимания анализ экспрессии р57 в ткани плаценты.

Ингибитор циклинзависимой киназы р57 кодируется геном CDKN1C, расположенным на хромосоме 11р15.5. Белок экспрессируется с материнской хромосомы, на отцовской хромосоме ген CDKN1C неактивен. Иммуногистохимическое определение р57 используется для диагностики полного пузырного заноса (ППЗ), при котором в большинстве наблюдений все хромосомы имеют отцовское происхождение. При ППЗ в клетках ворсинчатого трофобласта и строме ворсин экспрессия р57 отсутствует. В нормальной ткани плаценты, при ЧПЗ и не связанных с пузырным заносом поражениях ворсин, т. е. в тканях, содержащих как отцовские, так и материнские хромосомы, р57 экспрессируется в трофобласте и строме ворсин, что является важным дифференциально-диагностическим признаком [9]. Следует указать, что экспрессия р57 в клетках вневорсинчатого трофобласта позитивна во всех наблюдениях, в том числе и при ППЗ, что является внутренним позитивным контролем.

Данные литературы по экспрессии р57 при МДП отличаются существенным разнообразием, что связано с генетической гетерогенностью патологии и долей андрогенетического материала в плацентах. В большинстве случаев исследователи описывают отсутствие экспрессии р57 в строме кистозно-измененных ворсин при сохранении экспрессии в трофобласте, [10,11], описано также очаговое отсутствие экспрессии белка как в цитотрофобласте, так и в строме [12]. В плацентах с делециями GRB10 и GJB6 экспрессия р57 была положительной в трофобласте и строме ворсин [7, 8].

Течение беременности при МДП, не связанной с синдромом Беквита—Видеманна, часто осложняется задержкой внутриутробного роста плода, невынашиванием, внутриутробной гипоксией [3, 13]. Проспективный риск антенатальных потерь составляет 29,4% к сроку беременности 24 нед и 13% — 36 нед [13]. Особенности течения неонатального периода изучены недостаточно; описаны случаи анемии и тромбоцитопении, ДВС-синдрома у новорожденных [14, 15]. Материнские осложнения (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром) отмечены у 9% беременных с МДП.

Цель исследования — провести клинико-морфологический анализ МДП, не связанной с синдромом Беквита— Видеманна.

Проанализированы 6 случаев МДП у пациенток, наблюдавшихся в МОНИИАГ в 2014—2018 гг., 5 плацент от одноплодных беременностей, 1 плацента от дихориальной диамниотической двойни с поражением одной из плацент. Проведены анализ медицинской документации, макроскопическое описание плаценты, гистологическое и иммуногистохимическое исследования с использованием антител к р57 (клон 57Р06), СD34 (клон QBEnd/10), гладкомышечному актину (клон 1А4), десмину (клон D33), Ki-67 (клон SP6), RTU, «Thermoscientific», Великобритания.

Возраст женщин с одноплодной беременностью составил 26—35 лет (табл. 1),

Пациентка 37 лет с двойней имела в анамнезе срочные оперативные роды и 2 внематочные беременности; настоящая беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

Течение настоящей беременности у первородящей пациентки осложнилось преэклампсией умеренной степени, еще у одной пациентки отмечены кардиомегалия и гидроперикард плода. Задержка внутриутробного развития разной степени отмечена в 5 наблюдениях.

Изменение плаценты было впервые диагностировано по результатам УЗИ на разных сроках беременности — 12—31 нед. В большинстве случаев был первично поставлен диагноз ЧПЗ или подозрение на него. При обследовании в МОНИИАГ по результатам УЗИ диагностирована МДП (рис. 1, а,

Уровень чХГ был нормальным у 2 пациенток, повышенным — у 2. К сожалению, показатели еще 2 пациенток не известны. Уровень АФП у 3 пациенток был нормальным, у 2 имел сходную динамику: высокий уровень белка (до 275%) на сроке 21—23 нед со снижением до 33—35% к сроку 33—34 нед (см. табл. 1).

Роды самопроизвольные в 3 случаях, в 3 произведено кесарево сечение, показаниями к которому явились: нарастание тяжести преэклампсии, нарушение гемодинамики плода, несостоятельность рубца после кесарева сечения (пациентка с двойней). Срок родоразрешения составил 35—38 нед. У 1 пациентки проведено ручное обследование в связи с дефектом последа, других осложнений послеродового периода у пациенток не отмечено.

Лишь 1 ребенок родился с нормальной массой (3580 г при сроке беременности 38 нед), в остальных случаях отмечена задержка роста плода 1—3-й степени (табл. 2).

Масса плацент при МДП была существенно выше средней от 771 до 1498 г, что составило 95,8—100‰ (см. табл. 2). Лишь в 1 случае, у пациентки с преэклампсией, масса плаценты соответствовала средним показателям, составляя 51‰. Выраженные различия выявлены между плацентами новорожденных из двойни (масса одного плода 2820 г, плаценты 489 г, масса второго плода 2560 г, плаценты 771 г при сроке беременности 37—38 нед). В 3 случаях имелось краевое или оболочечное прикрепление пуповины. Несмотря на большую массу плацентарного диска, во всех наблюдениях толщина пуповины не превышала 1,5 см, а в половине случаев была менее 1 см. Хориальная пластинка с выбухающими резко извитыми сосудами с широким просветом, в паренхиме определялись кистозные полости со светлым прозрачным содержимым, белесоватые тяжи с крупными сосудами в них. Степень изменений значительно варьировала (см. рис. 1, в, г).

При микроскопическом исследовании основные изменения наблюдались в стволовых ворсинах: резкое увеличение их размеров, отек стромы разной степени выраженности во многих случаях с формированием кистозных полостей (рис. 2, а, б). Сосуды в пораженных ворсинах присутствовали, но их количество и размеры значительно варьировали (см. рис. 2, в, г). Периферические отделы ворсинчатого дерева были сформированы правильно, представлены дифференцированными промежуточными и терминальными ворсинами в разных соотношениях (см. рис. 2, д).

Существенно отличалась плацента пациентки с преэклампсией: она имела нормальную массу 409 г (51 ‰), макроскопически число кистозных образований было небольшим. При гистологическом исследовании выявлено характерное для МДП увеличение размеров стволовых ворсин, отек их был умеренно выраженным, число сосудов небольшим. Морфология концевых ветвей была типична для преэклампсии, терминальные ветви представлены тонкими ветвящимися структурами с малочисленными узкими сосудами и большим числом синцитиальных узлов (см. рис. 2, е).

Строение и степень васкуляризации ворсин значительно различались как в разных отделах одной плаценты, так и между плацентами. В ряде случаев отмечены гигантские, извитые сосуды не только в хориальной пластинке, но и в стволовых ворсинах (см. рис. 2, ж). В других ворсинах имелись многочисленные узкие сосуды, нередко неправильной формы (см. рис. 2, з). Васкуляризация промежуточных и терминальных ворсин в большинстве случаев соответствовала норме, но в отдельных участках встречался хорангиоз. Экспрессия Ki-67 наблюдалась в немногочисленных клетках цитотрофобласта и стромы ворсин (см. рис. 2, и). Существенных особенностей экспрессии гладкомышечного актина и десмина в плацентах при МДП не выявлено.

Наблюдения подтвердили высокую частоту тромботических осложнений со стороны как матери, так и плода. В большинстве наблюдений в межворсинчатом пространстве был увеличен объем фибриноида, имелись тромбы разной давности (см. рис. 2, к). В четырех плацентах имелись признаки тромботической фетальной васкулопатии (см. рис. 2, л, м).

Экспрессия р57 в исследованных плацентах была вариабельной (рис. 3).

Типичные морфологические признаки МДП: аномалия сосудов хориальной пластинки и стволовых ворсин, увеличение размеров и отек стволовых ворсин при нормальном формировании концевых ветвей ворсинчатого дерева, отсутствие пролиферации ворсинчатого трофобласта отмечены во всех наблюдениях. Плацентомегалия выявлена в 5 из 6 наблюдений. Плацента пациентки с преэклампсией и типичными ультразвуковыми и морфологическими признаками МДП имела также и существенные отличия от остальных изученных плацент. В данном наблюдении не выявлено плацентомегалии и отмечены характерные для преэклампсии изменения промежуточных и терминальных ворсин. Указанные особенности следует учитывать при анализе наблюдений МДП в сочетании с преэклампсией.

Сопоставление результатов ультразвукового исследования с морфологической картиной заболевания свидетельствует о наличии характерных для МДП ультразвуковых признаков, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике с пузырным заносом.

Изменения показателей уровня хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина явились непостоянными признаками, таким образом не могут быть критериями для дифференциального диагноза МДП.

Высокая частота тромботических осложнений как в межворсинчатом пространстве, так и в фетальных сосудах, задержка внутриутробного развития плода, наличие внутриутробной гипоксии и нарушений периода адаптации новорожденных при МДП должны учитываться при определении тактики ведения пациенток и новорожденных.

Мы выявили значительную вариабельность экспрессии р57 при МДП, что ограничивает возможности определения данного маркера для диагностики МДП, а также косвенно свидетельствует о генетической гетерогенности указанной патологии. Следует настоятельно рекомендовать проведение генетического исследования при МДП в связи с данными о возможном наличии мозаицизма не только в плаценте, но и в тканях плода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А.П., И.Н.В., М.А.Ч.

Сбор и обработка материала — И.Н.В., М.А.Ч., Т.С.К., А.Н.А.

Написание текста — И.Н.В., И.В.Б.

Редактирование — И.В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Волощук И.Н. — д-р мед. наук, проф., https://orcid.org/ 0000-002-7059-5105, e-mail:ivoloshchuk@yandex.ru;

Баринова И.В. — д-р мед.наук, https://orcid.org/0000-0003-0447-1734, e-mail: barinova.irina.vladimirovna@gmail.com;

Чечнева М.А. — д-р мед. наук, https://orcid.org/0000-0001-7066-3166, e-mail: marina-chechneva@yandex.ru;

Коваленко Т.С. — e-mail: zurik2668@yandex.ru;

Будыкина Т.С. — д-р мед. наук, https://orcid.org/0000-0001-9873-2354;

Аксенов А.Н. — канд. мед. наук, e-mail: detskie@yandex.ru;

Петрухин В.А. — д-р мед. наук, проф., https://orcid.org/0000-0003-0460-3047

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Волощук И.Н., Баринова И.В., Чечнева М.А., Коваленко Т.С., Будыкина Т.С., Аксенов А.Н., Петрухин В.А. Мезенхимальная дисплазия плаценты. Архив патологии. 2019;81(4):-25. https://doi.org/10.17116/patol201981041