Одной из актуальных проблем современной неврологии является раскрытие патогенетических закономерностей развития болезни Паркинсона (БП) — распространенного зависимого от возраста нейродегенеративного заболевания, относящегося к группе церебральных протеинопатий и имеющего большую социальную значимость [1]. Перспективным подходом в этом направлении может быть использование данных патоморфологических и иммуногистохимических исследований. Клинические проявления БП включают не только характерные двигательные проявления (гипокинезию, мышечную ригидность, тремор) [2], но и целый ряд немоторных симптомов, наблюдаемых на ранних и поздних стадиях заболевания (нарушения обоняния, цветового зрения, функций вегетативной нервной системы и др.) [3]. Немоторным симптомам БП в последние годы придается особое внимание, поскольку они могут быть ведущим фактором, снижающим качество жизни пациентов [4].
Основными патоморфологическими признаками БП являются дегенерация нейронов черного вещества среднего мозга и наличие в них эозинофильных цитоплазматических включений — телец Леви, сформированных нерастворимыми агрегатами синаптического белка α-синуклеина [5]. Однако α-синуклеиновая патология может выявляться и вне нигростриатных структур и даже вне центральной нервной системы — в периферических вегетативных нейронах, что связывают с ролью вероятных экзогенных нейротоксинов, поступающих в организм с пищей и вдыхаемым воздухом [6]. Это позволило сформулировать гипотезу «мультицентрического» формирования заболевания и предложить новую схему определения клинико-морфологических стадий БП [7], которая учитывает вовлечение структур периферической нервной системы в патологический процесс и распространение α-синуклеиновой патологии в мозге от каудальных отделов ствола в восходящем направлении [8]. Приводимое клинико-морфологическое описание случая БП позволяет продемонстрировать формирование патологических форм α-синуклеина при этом заболевании в структурах как центральной, так и периферической нервной системы.
Клиническое наблюдение
У пациента Б., 70 лет, дрожание правой руки в состоянии покоя впервые появилось весной 2009 г., а дрожание правой ноги он отметил через 8 мес. При осмотре в 2011 г. в неврологическом статусе выявлялись следующие симптомы: тихая слабомодулированная речь, гипомимия, среднеамплитудный тремор покоя правой руки и непостоянный тремор правой ноги, тремор подбородка, общая олигобрадикинезия, умеренное повышение мышечного тонуса по пластическому типу в правой руке, ахейрокинез при ходьбе, походка «шаркающая», в замедленном темпе. Был поставлен клинический диагноз: болезнь Паркинсона, смешанная (дрожательно-ригидная) форма. При ДНК-диагностике методом мультиплексной пробозависимой лигазной реакции с амплификацией (MLPA) были исключены наиболее частые мутации в генах, ассоциированных с наследственными случаями БП — SNCA (ген α-синуклеина), PARK2, PINK1, DJ-1, LRRK2, ATP13A2. Назначенное лечение противопаркинсоническими препаратами (леводопа/бенсеразид, пирибедил и бипериден) стабильно улучшило состояние пациента на протяжении трех лет.
С 2015 г. пациент стал жаловаться на ощущение сухости в полости рта, чередовавшееся с эпизодами слюнотечения, нарушение глотания, а также насильственные движения нижней челюстью и гиперкинезы периоральной мускулатуры. Наросла олигобрадикинезия, ухудшилась походка, появилась неустойчивость в пробе Тевенара. После очередного стационарного лечения пациента выписали с небольшим улучшением состояния и рекомендациями о продолжении терапии в амбулаторном режиме. Смерть больного наступила вследствие развития острого коронарного синдрома, обусловленного атеросклерозом левой коронарной артерии.
Материал и методы
На аутопсийном материале морфологически исследовали образования головного мозга — кору больших полушарий (лобную, теменную и височную доли), хвостатое ядро и черное вещество среднего мозга. Оценивали также состояние желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов — исследовали образцы пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, а также миокарда, поднижнечелюстной слюнной железы и кожи. Изучаемый материал фиксировали в формалине и изготавливали парафиновые срезы толщиной 10 мкм. Для морфологического анализа срезы окрашивали по Нисслю и гематоксилином и эозином.
Для иммуногистохимического выявления телец Леви использовали кроличьи антитела к α-синуклеину, фосфорилированному по серину-129 (α-Syn-p129) (фирма Wako; № 015−25191). Гистологические и иммуногистохимические препараты оценивали под микроскопом Leica DMLB, оснащенным цифровой видеокамерой и программой анализа изображений Leica Qwin. Для исследования структур периферической нервной системы проводили двойное иммунофлюоресцентное окрашивание на α-Syn-p129 и маркерный белок периферической нервной систмы PGP 9.5 (мышиные антитела, фирма Sigma). Связывание антител выявляли при помощи вторичных антител, меченных флюорохромами CF488 и CF555. Микрофотографии иммунофлюоресцентных препаратов получали с помощью монохромной камеры Nikon Ds-Qi.
Результаты
Морфологическое исследование головного мозга выявило периваскулярный и перицеллюлярный отек в коре больших полушарий и подлежащем белом веществе передней центральной извилины, а также выпадение пигментированных нейронов черного вещества, сопровождавшееся заместительным глиозом.
Иммуногистохимическое исследование показало, что в одном поле зрения черного вещества определяется не более 1 нейрона, содержащего от 1 до 3 телец Леви (рис. 1, а).
Проведенное исследование позволило обнаружить α-Syn-p129 как в образованиях головного мозга (черном веществе, хвостатом ядре, лобной области коры больших полушарий), так и в структурах периферической нервной системы (волокнах, иннервирующих слюнные железы, и миэнтеральном ганглии толстой кишки). Сопоставление клинической симптоматики, выявленной у больного, и характера распределения α-Syn-p129 в структурах нервной системы показало, что накопление α-syn-p129 могло сопровождаться появлением клинических симптомов или протекать бессимптомно. Так, формированию телец Леви в компактной части черного вещества среднего мозга пациента сопутствовали проявления паркинсонизма, тогда как накопление α-syn-p129 в структурах лобной области коры протекало бессимптомно. Подобное несоответствие прослеживалось и в экстрацеребральных структурах. Накопление α-syn-p129 в нервных волокнах поднижнечелюстных слюнных желез сопровождалось нарушениями саливации (при этом нельзя исключить, что эпизоды ощущения сухости в полости рта можно было отнести к побочному действию противопаркинсонических препаратов, а эпизоды слюнотечения — непосредственно к вегетативной дисфункции и нарастающим дисфагическим нарушениям). Накопление α-syn-p129 в исследованных структурах толстой кишки не имело четкой клинической корреляции. Вероятно, это несоответствие могло быть связано с тем, что клиническая симптоматика проявляется только при определенном пороговом уровне α-syn-p129, который постепенно накапливается на протяжении жизни и по мере многолетнего развития нейродегенеративного процесса [9].
Как показывает анализ клинической картины, у данного пациента имелась развернутая стадия БП, при которой выявлялись не только симптомы поражения нигростриатной системы в виде типичных нарушений моторики, но и экстранигральная симптоматика (нарушения саливации, глотания, сложные постуральные расстройства). Этому соответствовал характер обнаруженных патоморфологических изменений: накоплению патологических форм α-синуклеина в нигростриатных структурах сопутствовало его появление и в других отделах нервной системы.
Следует подчеркнуть, что суждение о течении нейродегенеративного процесса не должно быть основано лишь на обнаружении α-syn-p129 в нигростриатных и экстранигральных структурах. Оценка развивающейся патологии должна базироваться также на определении гибели нейронов в черном веществе и других патоморфологических и иммуногистохимических признаках [8], что показало и наше исследование.
Описанный случай развернутой клинической стадии БП, подтвержденный при иммуногистохимическом исследовании, расширяет представления о накоплении патологических форм α-синуклеина при этом заболевании как в структурах головного мозга, так и за его пределами. Системный характер α-синуклеинопатии при БП имеет значение и для уточнения патогенеза заболевания, и для разработки новых подходов к его диагностике и в перспективе таргетной терапии. Представленное наблюдение демонстрирует, что детальное гистологическое изучение постмортального материала при БП должно включать изучение структур не только центральной, но и периферической нервной системы.
Исследование поддержано грантом РНФ № 19−15−00320.
Сведения об авторах
Сальков В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-1580-0380
Воронков Д.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5222-5322
Хачева К.К. — https://orcid.org/0000-0001-9441-4797
Федотова Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-8070-7644
Худоерков Р.М. — https://orcid.org/0000-0002-6951-3918
Иллариошкин С.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2704-6282
Автор, ответственный за переписку: Сальков Владимир Николаевич — e-mail: vla-salkov@yandex.ru