Меланома считается типичным примером опухоли с преимущественно экзогенной этиологией. Главной причиной возникновения меланомы является мутагенное воздействие ультрафиолетовых (УФ) лучей. Под воздействием УФ-излучения происходит ускоренное накопление генетических повреждений в онкогенах и супрессорных генах клеток кожи, что в конечном счете приводит к появлению очагов опухолевого роста.

Эпидемиология меланомы характеризуется высокой выраженностью расовых и социальных различий. Наибольший риск ее возникновения отмечается у европеоидов. По данным ВОЗ 2012 г., до 80% случаев данного заболевания выявляют у жителей Северной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии [1]. Это связано с тем, что клетки кожи европеоидов содержат низкое количество защитного пигмента меланина. В регионах с преимущественно темнокожим населением заболеваемость меланомой ниже.

Следует подчеркнуть, что истинной причиной меланомы является не цвет кожи как таковой, а злоупотребление резким, избыточным солнечным облучением. Риск этой патологии связан с сезонной и отпускной миграцией населения стран умеренного пояса на солнечные курорты, избыточным принятием солнечных ванн, а также с пропагандой эстетической привлекательности загара и посещением соляриев. Таким образом, меланома в значительной мере является предотвратимой разновидностью опухолей, а соблюдение простых рекомендаций по защите кожных покровов от избыточной инсоляции позволило бы многократно снизить частоту этой патологии [2-6].

Улучшение уровня жизни, увеличение мобильности и рекреационной активности населения способствуют неуклонному росту заболеваемости меланомой во всем мире. Так, если в 2008 г. этот показатель подошел к отметке в 200 000 случаев, то к 2012 г. он достиг 232 130 случаев [7]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости в странах с преобладанием светлокожего населения варьирует от 3 до 7%.

Меланома характеризуется крайне неблагоприятным течением. Пятилетняя выживаемость существенно варьирует в зависимости от стадии заболевания к моменту начала лечения. В случае выявления меланомы на ранних стадиях (I-IIA), при которых отсутствует поражение лимфатических узлов, а толщина опухоли по Бреслоу не превышает 2 мм, 5-летняя выживаемость составляет 67-92%. В этом случае для излечения достаточно хирургического иссечения опухоли. На более поздних стадиях заболевания показатель 5-летней выживаемости значительно ухудшается. Наиболее неблагоприятен прогноз для метастатических форм меланомы, при которых одногодичная выживаемость больных составляет 46%, а 5-летняя снижается до 10% [8, 9]. К сожалению, меланома, в отличие от большинства других злокачественных опухолей, демонстрирует практически полную резистентность как к системной цитостатической, так и к лучевой терапии.

В связи с этим пациенты с метастатическим процессом до недавнего времени рассматривались как одна из самых бесперспективных категорий онкологических больных, для которых жизненно необходимы новые эффективные подходы к лечению.

С развитием науки были достигнуты значительные успехи в изучении патогенетических основ развития меланомы и сделан огромный шаг к выявлению потенциальных молекулярных мишеней. Надежды на улучшение результатов ее лекарственного лечения впервые появились в 2002 г., когда в результате исследований ДНК меланомы были обнаружены активирующие мутации в онкогене BRAF [10]. Было установлено, что эти точковые мутации, затрагивающие преимущественно кодон 600 киназного домена BRAF, изменяют пространственную конфигурацию протеинкиназы BRAF. Каталитическая активность мутированной протеинкиназы многократно превышает таковую нормальной молекулы. Избыточная сигнальная активность модуля RAS/RAF/MEK/ERK, составляющего каскад MAPK, стимулирует хаотичную пролиферацию клеток и реализует их метастатический потенциал [11].

Частота мутаций в гене BRAF при меланоме, по данным разных исследователей, варьирует от 30-40 до 70% [12, 13]. Значительно реже могут обнаруживаться активирующие мутации в других генах - KIT, NRAS и т.д. Мутации BRAF, NRAS и KIT считаются взаимоисключающими, т.е. не обнаруживаются в пределах одной опухоли. Наиболее распространенным (69-94% случаев) типом BRAF-мутаций является V600E - замена валина на глутамин в 600-м кодоне. Эта мутация представляется доминирующей, но далеко не единственной разновидностью нарушений BRAF [14, 15]. Второй по частоте является V600К - ее доля может достигать 30%. Мутации V600D и V600R встречаются значительно реже [16].

Открытие молекулярной мишени BRAF легло в основу тщательно спланированной программы биотехнологических исследований, в результате которой был разработан специфический низкомолекулярный ингибитор мутированного фермента - препарат вемурафениб. Вемурафениб совершил революцию в лечении меланомы: частота объективного ответа опухолей, содержащих мутацию BRAF V600E, в случае применения таргетного препарата в 10 раз превышает аналогичные показатели для стандартной цитостатической терапии [17]. Вемурафениб направленно воздействует на мутированные клетки, подавляя их жизнедеятельность, однако обладает парадоксальным активирующим действием на клетки с нормальной последовательностью BRAF [18]. Этот феномен свидетельствует об исключительной важности достоверной диагностики статуса гена BRAF [19].

Традиционные клинико-патологические корреляции в отношении мутаций BRAF не подвергались систематическому изучению вплоть до появления BRAF-ингибиторов. Появление таргетных препаратов катализировало целую серию научных работ, в которых сделаны попытки систематизировать сведения о наличии BRAF-мутации у того или иного пациента в зависимости от анамнеза, пола, возраста, типа кожи, локализации первичного очага и клинического течения заболевания [20-22]. Результаты проведенных исследований показали, что BRAF-мутированные опухоли имеют характерные клинические особенности [23]. Так, было обнаружено, что наиболее часто мутации BRAF встречаются у более молодых пациентов; в частности, эти генетические повреждения выявляются практически во всех случаях меланомы у пациентов, возраст которых не превышает 30 лет. Частота возникновения мутаций BRAF у мужчин и женщин достоверно не различается, также не обнаружена корреляция с наличием семейного онкологического анамнеза [12].

Пациенты с BRAF-мутациями часто сообщают об эпизодах повышенной инсоляции и солнечных ожогов, полученных в возрасте до 20 лет, при этом данные о хроническом солнечном повреждении и признаки солнечного кератоза отсутствуют [24-26]. Первичный очаг обычно располагается на туловище и проксимальных отделах конечностей. Для меланомы с мутациями BRAF характерны преимущественно поверхностный, реже нодулярный тип роста, усиленная пигментация новообразования, изъязвление его поверхности [23, 27].

При гистологическом исследовании частыми особенностями являются небольшая толщина опухоли, выраженное скопление меланоцитов в эпидермисе, Т-клеточная инфильтрация опухолевой ткани с наличием гигантских эпителиоидных клеток, а также лимфоваскулярная инвазия. Толщина новообразования по Бреслоу обычно не превышает 4 мм. При этом в ряде исследований было обнаружено, что для опухолевой ткани с BRAF-мутациями характерно наличие относительно небольшого числа митозов и невысокие показатели пролиферативной активности Ki-67 и PH3. Это может свидетельствовать в пользу того, что мутированные опухоли являются более дифференцированной формой новообразования.

В наблюдениях других авторов, наоборот, описывается высокая митотическая активность клеток меланомы с повреждениями BRAF. Эти противоречивые результаты дополняют концепцию биологической гетерогенности опухоли и указывают на необходимость ее дополнительного изучения [23, 28, 29].

Клиническое течение и характер метастазирования меланомы с мутациями BRAF также имеют свои особенности. Для этой разновидности меланомы характерен преимущественно лимфогенный путь метастазирования, что соответствует описанной ранее гистологической картине опухоли с наличием в ней лимфоваскулярной инвазии. Наиболее частыми областями метастазирования являются лимфатические узлы и внутренние органы, менее характерно появление кожных метастазов, а также метастазов в головном мозге [30, 31]. Показатели безрецидивной выживаемости пациентов с хирургически удаленной меланомой не зависят от статуса BRAF. Однако в случае рецидива или появления метастазов прогноз заболевания при наличии мутации BRAF несколько ухудшается, что выражается в заметном снижении общей выживаемости [29, 32].

В большинстве случаев мутационный статус первичного опухолевого очага и метастазов совпадает, однако в некоторых ситуациях могут быть обнаружены генетические расхождения - это более характерно для асинхронных метастазов [31]. Так, в нескольких работах исследователей Италии, Германии и Швеции описано обнаружение мутаций BRAF в метастазах меланомы, в то время как в первичной опухоли мутации не выявлялись. Также отмечены примеры появления дополнительных мутаций BRAF в метастатических очагах опухоли, уже имевшей другой подтип мутации BRAF. В редких случаях в метастатических очагах исходно определяемые мутации не выявляются. Эти факты свидетельствуют в пользу клональной гетерогенности меланомы, а также могут говорить о более высокой агрессивности BRAF-мутированного клона опухоли и его склонности к метастазированию [32, 33].

Следует отметить, что возможности лекарственного лечения меланомы продолжают расширяться. Помимо ингибиторов BRAF разрабатываются препараты для лечения KIT- и NRAS-мутированных опухолей [34, 35]. Существенных успехов удалось достичь в иммунотерапии меланомы: если раньше подобное лечение ограничивалось рискованным применением высоких доз интерлейкина в условиях отделения интенсивной терапии, то в нынешнем десятилетии появились специфические иммуномодуляторы, воздействующие на отдельные регуляторные компоненты системы противоопухолевого иммунитета [36]. Если всего 5 лет назад практикующий онколог, столкнувшийся со случаем метастатической меланомы, делал этически непростой выбор между заведомо малоэффективным лечением дакарбазином или отказом от такового, то уже на рубеже первого и второго десятилетий XXI в. возник целый спектр терапевтических возможностей, появилась последовательность различных линий терапии, стало возможным обсуждение алгоритмов принятия решений [37]. По-видимому, в настоящий момент именно меланома является лидером среди злокачественных новообразований в отношении темпов расширения арсенала эффективных лекарственных средств и улучшения показателей выживаемости больных, ранее считавшихся некурабельными.

Оптимальный подбор терапии для больных меланомой требует безупречной молекулярной диагностики. В частности, ключевым этапом принятия терапевтических решений является определение статуса онкогена BRAF. В случае обнаружения его мутации предпочтительным методом лечения считается назначение ингибиторов BRAF, в то время как в отсутствие подобного генетического нарушения препараты этой группы применяться не должны. Таким образом, молекулярно-генетический анализ является обязательным компонентом обследования пациентов с меланомой.

Несмотря на то что большая часть территории страны располагается в умеренном климатическом поясе, в России, как и во всем мире, наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости меланомой кожи. Это во многом обусловлено тем, что основная часть населения имеет светлый фототип кожи (I-II типы по Фицпатрику). Существенную роль в увеличении количества случаев меланомы также может играть популярность тропических курортов и соляриев, где кожа подвергается мощному УФ-облучению в течение относительно непродолжительного промежутка времени.

Согласно данным официальной статистики, в 2012 г. в России были зарегистрированы 8639 случаев меланомы, из которых около 25% выявлены на запущенных стадиях (III-IV). Этим объясняется высокий показатель летальности в течение года после установления диагноза (12%). Позднее выявление меланомы свидетельствует о низком уровне информированности населения о существующих факторах риска заболевания и возможности их устранения, а также об отсутствии социальной и врачебной настороженности. Положительной тенденцией представляется увеличение доли активно выявленных случаев меланомы с 10,7% в 2002 г. до 15,8% в 2012 г., что, по-видимому, является результатом внедрения программ ее ранней диагностики [38].

Особенностью российской системы сбора эпидемиологических данных в онкологии является ее консерватизм. В отсутствие единого национального регистра по меланоме эта система не позволяет консолидировать важнейшую информацию, включающую демографические данные больных, клинико-патоморфологическую оценку первичной опухоли (стадирование по системе TNM, степень инвазии по Кларку, толщину опухоли по Бреслоу, мутационный статус), а также данные о течении заболевания в зависимости от подтипа меланомы.

Для понимания эпидемиологической ситуации, а также возможности получения данных о морфологических особенностях меланомы и характере течения заболевания в России, в 2012 г. под эгидой Российского общества патологоанатомов было инициировано крупномасштабное национальное исследование, посвященное изучению клинических и молекулярно-генетических особенностей меланомы в различных регионах нашей страны.

Целью проводимого исследования являлась оценка встречаемости мутаций онкогена BRAF у больных с метастатической меланомой, а также изучение клинико-морфологических особенностей опухолей в зависимости от статуса онкогена BRAF.

Исследование проводилось с января по декабрь 2013 г., в нем участвовали 46 клинических центров РФ, расположенных в 7 субъектах Российской Федерации. Материал был получен от 1035 больных в возрасте от 19 до 89 лет, у которых диагноз впервые выявленной меланомы IIIB-IV стадии или рецидива заболевания был установлен после 1 января 2012 г. Проведение исследования было одобрено Независимым междисциплинарным этическим комитетом, все экспериментальные процедуры одобрены локальными этическими комитетами учреждений-участников.

Для исследования были использованы образцы опухолевой ткани, фиксированные в формалине и залитые в парафин. Участки морфологических препаратов, наиболее обогащенные опухолевыми клетками, направлялись на выделение ДНК [39]. Анализ мутаций онкогена BRAF проводился посредством автоматизированного секвенирования ДНК методом Сэнгера (рис. 1).

Информация по полу больных была доступна в 1018 случаях, при этом 59% образцов принадлежали больным женского пола, 41% - мужского. В целом небольшой перевес в сторону пациенток соответствует как общей гендерной ситуации в России, так и большей приверженности представительниц прекрасного пола к получению загара и посещению соляриев.

Из общего количества образцов 69,4% соответствовали первичной опухоли, 30,6% - рецидиву меланомы. Наиболее частой локализацией первичного очага были туловище и конечности (47,2 и 42,2% соответственно), реже опухоль располагалась в области головы и шеи (10,6%). Данные о локализации первичной опухоли представлены в табл. 1.

Более чем у 50% пациентов диагноз меланомы был установлен в течение одного года до включения в исследование (рис. 2).

Гистологическая картина в большинстве случаев отражала высокую степень инвазии опухоли. Так, более 80% новообразований имело толщину по Бреслоу от 2 до 4 мм, что соответствует III уровню инвазии по Кларку. Количество образцов опухолевой ткани, имеющих III и IV уровни инвазии по Кларку, было почти одинаковым (34,2 и 39,1%), а в 20,3% случаев опухоль прорастала в окружающую подкожно-жировую клетчатку (V уровень инвазии). На долю образцов с минимальным уровнем инвазии пришлось чуть более 6% (рис. 3).

Статус онкогена BRAF был протестирован в 1035 образцах меланомы (табл. 2).

В одном из исследованных образов сочетались мутации V600E и T599T.

В целом мутации BRAF были выявлены в 63,6% первичных опухолей и в 54,9% при рецидиве меланомы. Из всего количества обнаруженных поломок гена BRAF (в 629 образцах) на долю мутации V600E пришлось 89,3%, а мутация V600K встречалась в 8,3% случаев (рис. 4),

Оценка частоты мутации BRAF в различных возрастных группах выявила значительное преобладание мутированных форм гена BRAF у пациентов молодого и среднего возраста. Так, в группах до 30 и 30-40 лет мутации выявлены в 73,9 и 81% случаев соответственно. В старших возрастных группах доля опухолей с мутациями BRAF уменьшалась (рис. 6).

Метастазы локализовались преимущественно в лимфатических узлах, а также в коже и мягких тканях. У меньшей части пациентов метастазы регистрировались в головном мозге и внутренних органах. Анализ корреляции мутационного статуса опухоли и локализации метастазов, проведенный в рамках исследования, показал, что опухоли с наличием мутации BRAF чаще вызывают вторичные поражения лимфатических узлов и кожи, чем опухоли с интактным геном BRAF (табл. 3).

Меланома с мутацией BRAF характеризуется особой морфологической и клинической картиной. Проведенное эпидемиологическое исследование позволило проанализировать корреляцию клинико-морфологических характеристик с мутационным статусом опухоли. Исследование продемонстрировало несколько бо`льшую встречаемость мутаций BRAF у пациентов нашей страны по сравнению с больными из Австралии, США и стран Европы [40]. Таким образом, более половины российских больных с меланомой являются кандидатами на лечение специфическими ингибиторами мутированной тирозинкиназы BRAF.

Относительно высокая частота выявления повреждений BRAF может быть объяснена как техническими аспектами работы, так и клинико-эпидемиологическими причинами. Следует подчеркнуть, что данное исследование не ограничивалось выявлением только мажорного аллеля c.1799T>A (V600E), а предусматривало детекцию всех мутаций этого участка генома. Таким образом, выявление «редких» соматических повреждений BRAF в заметной степени повлияло на конечный результат. Интересно, что помимо аминокислотных замен в участках, непосредственно прилегающих к кодону 600, были также обнаружены мутации, расположенные отдаленно [c.1780G>A (D594N) и c.1789-1790CT>TC (L597S)].

В исследовании было подтверждено, что наибольший шанс обнаружения мутации отмечается у молодых пациентов. Также было показано, что опухоли с мутацией BRAF часто располагаются на участках кожи, скрытых от постоянного солнечного облучения. Этот факт необходимо учитывать при проведении скрининга и профилактических осмотров.

Первое молекулярно-эпидемиологическое исследование меланомы в России позволило собрать огромный объем данных, которые отражают эпидемиологическую ситуацию в стране и позволяют проводить многофакторный анализ клинико-морфологических особенностей опухоли. Статус онкогена BRAF определяет клиническую картину меланомы, прогноз этого заболевания, а также выбор лекарственной терапии. Полученные результаты могут стать основой для внедрения молекулярной диагностики меланомы в повседневную клиническую практику.

Исследование проведено при поддержке Crocus Medical BV (Нидерланды).

В первом Всероссийском молекулярно-эпидемиологическом исследовании принимали участие:

Г.А. Франк¹, Л.Э. Завалишина¹, Т.В.Кекеева¹, C.Н. Алексахина², А.В. Агаева³, Н.А. Арестов⁴, В.Г. Буданов⁵, Д.Л. Валкин⁶, Н.Е. Вержбицкая⁷, И.Ю. Виноградов⁸, Я.В. Вишневская⁹, Т.Р. Гарифуллина², С.Б. Глатко¹⁰, А.А. Должиков¹¹, О.В. Евтушенко¹², Н.В. Зайцев¹³, В.В. Зантин¹⁴, О.А. Иванцов², О.Е. Ильинская¹⁵, Н.В. Казанцева¹⁶, И.В. Качесов¹⁷, Т.В. Кекеева¹, А.Б. Кузнецова¹⁸, Э.Х. Курпас¹⁹, Д.С. Ланцов²⁰, А.В. Лосев²¹, А.Ю. Лысов²², Ю.М. Макеев²³, Г.В. Малышев²⁴, Т.Л. Манькова²⁵, А.Э. Мационис²⁶, Н.В. Меньщикова²⁷, Ю.А. Меркушев²⁸, Н.В. Митюшкина², А.В. Моисеенко², Е.В. Москвичев²⁹, А.С. Надежин³⁰, В.М. Поминальная³¹, Е.Е. Пономарева³², Л.Т. Пустошкина³³, В. Пфайфер², Л.В. Рагулина³⁴, С.И. Самойлова³⁵, О.В. Самуйленкова³⁶, А.В. Симонов³⁷, Ю.Б. Скобец³⁸, Л.П. Снурницына³⁹, И.В. Солдатов⁴⁰, Т.Н. Стрелкова², С.А. Суханов⁴¹, К.В. Федосенко⁴², Ш.М. Хуснутдинов⁴³, О.Ю. Чухрай⁴⁴, Л.П. Шевелева⁴⁵, А.А. Шикеева¹, О.А. Шистерова⁴⁶, О.В. Югина⁴⁷, Е.Н. Имянитов².

¹ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; ²ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург; ³ГБУ АО «Архангельский клинический онкологический диспансер», Архангельск; ⁴ГБУЗ ТО «Тверской областной клинический онкологический диспансер», Тверь; ⁵ОБУЗ «Курское патологоанатомическое бюро», Курск; ⁶Городская клиническая больница №40, Москва; ⁷ГУЗ «Кемеровское областное патологоанатомическое бюро», Кемерово; ⁸ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер», Рязань; ⁹ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; ¹⁰БУЗ Омской области «Клинический онкологический диспансер», Омск-13; ¹¹Белгородское областное патологоанатомическое бюро, ОГКУЗ особого типа, Белгород; ¹²ГБУЗ «Сахалинский областной онкодиспансер», Южно-Сахалинск; ¹³ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»; ¹⁴ГУЗ «Клинический онкологический диспансер», Ульяновск; ¹⁵ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер», Нижний Новгород; ¹⁶ГУЗ «Свердловский областной онкологический диспансер», Екатеринбург; ¹⁷ГБУЗ НСО «Новосибирский областной онкологический диспансер», Новосибирск; ¹⁸Государственное лечебно-профилактическое учреждение «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», Челябинск; ¹⁹КГБУЗ «Хабаровский краевой клинический центр онкологии», Хабаровск; ²⁰ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», Калуга; ²¹ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», Тула; ²²ГБУЗ ПК «Пермский краевой клинический онкологический диспансер» (ПККОД), Пермь; ²³ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер», Московская область, Балашиха; ²⁴ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер», Томск; ²⁵ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», Иркутск; ²⁶ГУЗ Ростовской области «Патологоанатомическое бюро», Ростов-на-Дону; ²⁷ГБУЗ Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер», Благовещенск; ²⁸ГУЗ «Красноярское краевое патологоанатомическое бюро», Красноярск; ²⁹БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗСР Чувашской Республики, Чебоксары; ³⁰ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», Ярославль; ³¹Городская клиническая больница №57, Москва; ³²ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», Пенза; ³³ГУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», Ставрополь; ³⁴ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток; ³⁵ГУЗ «Читинский областной клинический онкологический диспансер», Чита; ³⁶КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» (АКОД), Барнаул; ³⁷ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер», Тюмень; ³⁸ГБУЗ «Камчатский краевой онкологический диспансер», Петропавловск-Камчатский; ³⁹ОГУЗ «Орловский Онкологический Диспансер», Орел; ⁴⁰ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва; ⁴¹БУЗ Удмуртской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Удмуртской Республики, Ижевск; ⁴²Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург; ⁴³ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Республики Башкортостан, Уфа; ⁴⁴ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» ДЗ Краснодарского края, Краснодар; ⁴⁵ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1», Волгоград; ⁴⁶ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер», Смоленск; ⁴⁷ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара