Стандартизация патоморфологических исследований является одной из важнейших задач патолого-анатомической службы. Установление молекулярно-биологического подтипа рака молочной железы (РМЖ) важно как для определения прогноза и клинического течения заболевания, так и для выбора эффективной тактики лечения. В практическом здравоохранении оценку молекулярно-генетических характеристик РМЖ проводят суррогатным методом, путем иммуногистохимического (ИГХ) исследования ключевых биологических маркеров РМЖ, таких как рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PgR), рецептора эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2) и Ki-67 [1]. На основании уровня экспрессии данных биомаркеров опухоли РМЖ подразделяются на люминальный A, люминальный B HER2-негативный, люминальный B HER2-позитивный, нелюминальный HER2-позитивный и тройной негативный подтипы [2]. В связи с появлением новых лекарственных препаратов и тактик ведения пациенток с РМЖ необходимо сопутствующее обновление рекомендаций по интерпретации результатов исследований предиктивных биомаркеров РМЖ.
В конце марта 2023 г. были выпущены обновленные рекомендации Колледжа американских патологов (CAP) по исследованию ключевых биомаркеров РМЖ, призванные улучшить диагностику и лечение карцином молочной железы.
Общие рекомендации
Исследование статуса гормональных рецепторов и HER2-статуса рекомендуется проводить во всех первичных инвазивных карциномах молочной железы, а также в метастатических опухолях и при рецидиве заболевания [3—6].
При отрицательном статусе гормональных рецепторов и HER2 при исследовании материала, полученного посредством пункционной биопсии, целесообразно рассмотреть возможность повторного тестирования на другом образце, особенно если иммунофенотип опухоли не совпадает с гистологическим вариантом карциномы [7].
При наличии нескольких очагов инвазивной опухоли должен быть исследован самый большой опухолевый очаг. Тестирование более мелких фокусов также оправдано, если они имеют иное гистологическое строение или более высокую степень злокачественности [7].
В настоящее время в обновленных рекомендациях 2023 г. эксперты CAP не считают строго обязательным определение экспрессии Ki-67 и других биомаркеров РМЖ, кроме гормональных рецепторов (ER и PgR) и HER2 [7].
Специалисты CAP рекомендуют обращать внимание клинициста в протоколе исследования на критические изменения отдельных преаналитических и аналитических параметров, которые могут повлиять на результаты тестирования [8, 9] такие как:
— время холодовой ишемии (время между удалением ткани из организма пациента и началом фиксации), а также время фиксации;
— тип фиксатора, если он отличается от забуференного формалина;
— обработка биологического образца специфическими реактивами, которая потенциально может изменить его иммунореактивность (например, декальцинация) [10];
— состояние внутренних и внешних контролей с ожидаемым уровнем экспрессии исследуемых антигенов;
— адекватность отобранного образца опухоли для исследования;
— клон первичного антитела;
— валидация и верификация анализа в лаборатории.
Исследование статуса гормональных рецепторов (ER, PgR)
Около 75—80% случаев инвазивного РМЖ экспрессируют рецепторы ER и PgR, позитивный гормональный статус характерен для большинства высокодифференцированных карцином молочной железы и связан с онкогенезом таких опухолей. Лекарственная блокада гормональных рецепторов позволяет подавить опухолевую прогрессию и значительно улучшить показатели выживаемости [4, 7, 8].
В рутинной клинической практике уровень экспрессии ER и PgR определяется ИГХ-методом в целях рационального отбора пациенток, которым необходима гормональная терапия [1, 7].
Целый ряд факторов может негативно повлиять на интерпретацию ИГХ-исследования гормонального статуса и привести как к ложнонегативным, так и ложнопозитивным результатам, что влечет за собой неверную тактику ведения [8, 11—13].
Отсутствие ядерной экспрессии ER и PgR, как правило, связано с неадекватной преаналитической обработкой материала или же с нарушениями протокола проведения ИГХ-исследования. В рекомендациях CAP упоминаются следующие причины ложнонегативных реакций с антителами к ER и PgR [7]:
— термическое повреждение опухолевой ткани, что возможно при выполнении хирургического вмешательства;
— длительное время холодовой ишемии, приводящей к разрушению исследуемых антигенов. Авторы рассматриваемых рекомендаций особо подчеркивают, что допустимое время холодовой ишемии не должно превышать 1 ч [14, 15];
— неправильное время фиксации биологического материала, отличное от рекомендуемого, которое составляет не менее 6 ч [8, 13, 16];
— неправильно подобранный тип фиксатора. Формалин должен быть забуферен для обеспечения диапазона pH от 7,0 до 7,4 (в более кислых фиксаторах происходит деградация белковых структур);
— предшествующая обработка исследуемого биологического материала реактивами для декальцинации, которая может привести к потере иммунореактивности определяемых гормональных рецепторов [10];
— неверно подобранное антитело для проведения ИГХ-исследования;
— слишком интенсивное окрашивание гематоксилином, маскирующее слабое окрашивание ядер диаминобензидином (DAB).
Для того чтобы избежать ошибочной трактовки гормонального статуса опухоли, патологоанатому следует обращать внимание на внутренние и внешние позитивные контроли. При отсутствии экспрессии ER и PgR как в опухолевых клетках, так и в нормальном эпителии молочной железы реакцию следует интерпретировать как неопределенную и повторить на другом блоке или образце повторной биопсии [7, 8].
Если же в исследуемом материале не определяются достоверные структуры неизмененных протоков и долек молочной железы, а экспрессия гормональных рецепторов отсутствует, то патологоанатом должен принять решение относительно того, можно ли считать данную реакцию истинно отрицательной, учитывая при этом гистологический вариант и степень дифференцировки опухоли, а также убедиться, что на результат ИГХ-исследования не повлияли такие факторы, как холодовая ишемия и время фиксации материала. Правильность протокола ИГХ-исследования можно определять только по окрашиванию внешнего позитивного контроля. При наличии оснований полагать, что отрицательная реакция с антителами к ER и PgR связана с какими-либо ошибками преаналитического этапа или с неверным протоколом исследования, патологоанатому необходимо обозначить в заключении статус гормональных рецепторов как «неопределенный» и повторить тестирование на другом образце [7].
Авторы рекомендаций CAP особо выделяют тот факт, что истинные ER-отрицательные, но при этом PgR-положительные РМЖ встречаются в клинической практике крайне редко, однако пациенткам с подобными опухолями также показано назначение гормональной терапии. Также авторы подчеркивают, что патологоанатома должна настораживать противоречивость морфологической картины и получаемого иммунофенотипа. Так, для карциномы молочной железы, имеющей grade 1 по Ноттингемской системе, нехарактерно полное отсутствие экспрессии эстрогенов [7].
Ложнопозитивные результаты определения рецепторов встречаются реже, чем ложнонегативные [17]. Основные причины ложнопозитивных результатов связаны с использованием антител, перекрестно реагирующих с другим антигеном, а также с ошибочной интерпретацией окрашенных ядер нормальных эпителиальных клеток или структур карциномы in situ как клеток инвазивной карциномы [7].
Компьютерные программы анализа изображений в случае неточной настройки параметров подсчета также могут выдавать ложнопозитивные результаты при подсчете перекрашенных гематоксилином ядер [7]. Это необходимо учитывать в связи с расширением применения искусственного интеллекта в патоморфологических исследованиях.
В обновленных протоколах CAP приводятся те же рекомендации по интерпретации ИГХ-исследования ER и PgR, что были предложены ASCO/CAP в 2020 г. (табл. 1) [7, 8].
Таблица 1. Интерпретация результатов ИГХ-исследования рецепторов эстрогена (ER) и рецепторов прогестерона (PgR)
| Результат | Критерий | Комментарий |
| Позитивный | Наличие 1% и более клеток с окрашенными ядрами | Инвазивные карциномы с ядерным окрашиванием от 1 до 10% клеток при исследовании экспрессии ER (но не PgR!) интерпретируются как Low Positive |
| Негативный | Менее 1% клеток с окрашенными ядрами | — |
Так как считается, что даже те карциномы молочной железы, в которых обнаружен всего лишь 1% позитивных клеток опухоли, демонстрируют ответ на лечение гормональными препаратами, поэтому в руководствах рекомендуется классифицировать все случаи РМЖ с наличием хотя бы 1% положительных опухолевых клеток как рецепторпозитивные [7, 8].
Особо выделена группа карцином, в которых наблюдается низкий уровень экспрессии рецепторов эстрогенов, составляющий от 1 до 10% слабоположительных клеток. Рецепторный статус ER для данной когорты РМЖ рекомендуется определять как Low Positive, в заключении патологоанатому следует указать следующий комментарий: «Опухоль в исследуемом образце имеет низкий уровень (1—10%) иммуногистохимической экспрессии ER». В настоящее время гормональная терапия считается приемлемым методом лечения подобных опухолей, однако сведения об эффективности таковой у пациенток с низким уровнем (1—10%) экспрессии ER ограничены. Также есть данные, свидетельствующие о том, что инвазивный рак с низкой экспрессией ER гетерогенен как по клиническому поведению, так и по биологии и часто имеет генетический профиль, схожий с ER-негативной опухолью [7].
Авторы отмечают, что термин Low Positive допустим только по отношению к инвазивной карциноме и только для характеристики экспрессии ER. Термин Low Positive не применяется для обозначения особенностей ИГХ-экспрессии рецепторов прогестерона или при описании гормонального статуса протоковой карциномы in situ (DCIS) [7].
Предложенные системы количественного определения ER- и PgR-статуса включают учет только доли позитивных клеток или же могут также дополняться оценкой интенсивности окрашивания. Количество позитивных клеток может быть указано в процентах или в пределах дискретной категории. На интенсивность окрашивания может влиять не только количество присутствующего белка, но и используемые антитела и системы детекции. В большинстве случаев РМЖ при исследовании ER- и PgR-статуса наблюдается гетерогенное окрашивание ядер от слабого до выраженного [7].
В рекомендациях CAP указаны два метода количественной оценки ER, учитывающих как интенсивность окрашивания, так и процент позитивных клеток — это система Allred (табл. 2) и система H Score (табл. 3) [7].
Таблица 2. Система Allred для оценки экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона
| Баллы | Положительные клетки, % | Интенсивность окрашивания | Оценка интенсивности |
| 0 | — | 0 | |
| 1 | Менее 1 | Слабый | 1 |
| 2 | От 1 до 10 | Средний | 2 |
| 3 | От 11 до 33 | Сильный | 3 |
| 4 | От 34 до 66 | — | — |
| 5 | 67 и более | — | — |
Примечание. При суммарном балле, равном 3 или более, гормональный статус считается позитивным. Если суммарный балл менее 3, гормональный статус считается негативным.
Таблица 3. Система H Score для оценки экспрессии рецепторов эстрогена и рецепторов прогестерона
| Расчет H-показателя | ||
| Клеточный сигнал | Процент клеток | Умноженное значение |
| Клетки с отсутствием сигнала | % | ×0 = 0% |
| Клетки со слабым сигналом | % | ×1 = |
| Клетки с умеренно выраженным сигналом | % | ×2 = |
| Клетки с сильно выраженным сигналом | % | ×3 = |
| Общий балл = | ||
Примечание. Показатель H определяется путем умножения процента окрашенных опухолевых клеток, демонстрирующих различную интенсивность (от 0 до 3), и сложения результатов. Согласно данной системе, отрицательным результатом считается менее 1% позитивных клеток.
При использовании высокоаффинных антител и чувствительных систем детекции большинство карцином молочной железы, согласно системе оценки Allred, будут классифицированы либо как очевидно положительные (7 или 8 баллов), либо как явно отрицательные (0 баллов) [18, 19]. Небольшая группа карцином, составляющая менее 1%, характеризуется промежуточным уровнем иммунореактивности [7].
Показатели выживаемости пациенток с карциномами, имеющими 2 балла по системе Allred (что соответствует менее 1% слабоположительных клеток), схожи с таковыми пациенток с РМЖ, в котором полностью отсутствует экспрессия ER [16]. Таким образом, 2 балла по системе Allred считается отрицательным результатом.
Карциномы молочной железы с менее чем 1% ER- и PgR-положительных клеток и интенсивностью 2 или 3 будут иметь общий суммарный балл 3 или 4 соответственно. Таким образом, их гормональный статус трактуется как позитивный, подобные опухоли встречаются достаточно редко, ответ данных карцином на гормональную терапию специально не изучался [7].
Исследование HER2-статуса (ERBB)
Примерно от 15 до 20% карцином молочной железы экспрессируют рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2; ERBB2). Повышенная экспрессия белка обычно связана с амплификацией соответствующего гена. Анализы числа копий гена, количества мРНК и белка обычно дают аналогичные результаты; амплификация гена коррелирует с гиперэкспрессией белка примерно в 95% случаев. В небольшом числе карцином (менее 5%) гиперэкспрессия белка HER2 может быть связана с различными иными механизмами [7].
Гиперэкспрессия HER2 играет прогностическую и предиктивную роль. В первую очередь HER2-статус оценивается для определения той группы пациенток, которым можно назначить специфическую таргетную анти-HER2-терапию. Также данное исследование может помочь выявить пациенток, которым показана адъювантная терапия на основе антрациклинов [7].
HER2-статус определяется ИГХ-методом или путем оценки количества копий гена HER2 с помощью гибридизации in situ (ISH). Когда и ИГХ, и ISH выполняются на образце одной и той же опухоли, результаты должны быть сопоставлены. Наиболее вероятной причиной несоответствия является то, что одно из проведенных исследований выполнено или трактовано неверно, но в небольшом числе случаев может наблюдаться гиперэкспрессия белка без амплификации гена, также возможны вариант амплификации гена без гиперэкспрессии белка или выраженная внутриопухолевая гетерогенность [7].
К сожалению, факторы, влияющие на идентификацию HER2 (ERBB2) с помощью ИГХ-метода, не изучались также подробно, как для ER и PgR. Подготовка к исследованию включает фиксацию ткани опухоли в забуференном 10% формалине не менее 6 ч, если другой фиксатор не прошел валидацию [7].
Ложнопозитивные результаты при исследовании HER2-статуса могут быть обусловлены следующими факторами [7]:
— краевым артефактом, что возможно при исследовании образца кор-биопсии. При подобном артефакте опухолевые клетки по краям образца окрашиваются сильнее, чем в центре. Образцы с более сильным окрашиванием по краю исследуемой ткани следует оценивать с осторожностью;
— цитоплазматическим окрашиванием, которое может маскировать мембранное окрашивание и затруднять интерпретацию анализа;
— перекрашиванием образца (сильное окрашивание мембран нормальных клеток). Может быть связано со слишком высокой концентрацией антитела при титровании;
— оценкой окрашивания во внутрипротоковом компоненте (DCIS), а не в инвазивном раке. DCIS высокой степени злокачественности часто являются HER2-позитивными. При наличии в опухоли обширных очагов DCIS, преобладающих над инвазивной карциномой (особенно при микроинвазивной карциноме), оценка HER2-статуса может быть ошибочно выполнена для компонента DCIS. Необходимо с осторожностью оценивать подобные опухоли и оценивать окрашивание только в инвазивном компоненте.
Ложнонегативные результаты при определении HER2-статуса могут быть связаны с такими факторами, как [7]:
— длительное время холодовой ишемии;
— гетерогенность опухоли. Если негативный HER2-статус был определен на небольшом образце опухолевой ткани, целесообразно повторить анализ на другом образце, содержащем большее количество инвазивной карциномы, особенно если исследуемая опухоль имеет характеристики, связанные с HER2-позитивностью (т.е. имеет grade 2 или 3), слабую или негативную экспрессию PgR, повышенный индекс пролиферации);
— неправильное титрование антитела (слишком низкая концентрация) при использовании концентрированных антител.
Предотвратить ошибки при определении HER2-статуса помогает оценка внешних тканевых контролей, которые должны демонстрировать ожидаемый характер экспрессии HER2. Следует иметь в виду, что приемлемого внутреннего контроля для оценки экспрессии белка HER2 с помощью ИГХ-метода не существует [7].
Также патологоанатому необходимо сопоставлять HER2-статус с морфологией опухоли, в том числе с уровнем экспрессии других биологических маркеров. В случае сомнений в правильности определения HER2-статуса следует рассмотреть возможность повторного теста с помощью ISH [7].
В обновленных протоколах CAP приводятся те же рекомендации по интерпретации ИГХ-исследования HER2, что были предложены ASCO/CAP в 2018 г. (табл. 4) [9].
Таблица 4. Интерпретация ИГХ-исследования HER2
| Результат | Критерий |
| Отрицательный (ИГХ 0) | Окрашивание полностью отсутствует или наблюдается неполное мембранное окрашивание, слабое/едва заметное в 10% или менее опухолевых клетках |
| Отрицательный (ИГХ 1+) | Наблюдается неполное мембранное окрашивание, слабое/едва заметное более 10% опухолевых клеток |
| Неопределенный (ИГХ 2+) | Наблюдается от слабой до умеренной интенсивности полное мембранное окрашивание более 10% опухолевых клеток. Требуется обязательное проведение контрольного исследования на том же образце методом ISH или выполнение нового исследования на другом образце (при его наличии) методом ИГХ или ISH |
| Положительный (ИГХ 3+) | Наблюдается периферическое мембранное полное интенсивное окрашивание более 10% опухолевых клеток |
Примечание. Окрашивание должно без труда оцениваться на малом увеличении и наблюдаться в однородной и непрерывной инвазивной клеточной популяции.
Исследования HER2-статуса методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), хромогенной гибридизации in situ (CISH) и усиленной серебром гибридизации in situ (SISH) основаны на определении амплификации гена. В некоторых методиках используется один зонд для определения количества копий гена HER2, но методология большинства анализов включает также зонд для подсчета хромосом (CEP17) и определения отношения сигналов HER2 к копиям хромосомы 17. Хотя от 10 до 50% карцином молочной железы имеют более 2 копий CEP17, только от 1 до 2% карцином демонстрируют истинную полисомию (т.е. дупликацию всей хромосомы) [7].
Неудовлетворительные результаты при проведении ISH могут быть связаны [7]:
— с длительной фиксацией в формалине (более 1 нед) [20];
— с фиксацией в неформалиновых фиксаторах [21];
— с обработкой ткани или фиксацией с использованием кислоты (например, декальцинация), что может разрушить ДНК [22];
— недостаточной обработкой ткани протеазами.
Для правильной интерпретации результатов ISH-исследования патологоанатом должен точно определить на препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, или на ИГХ-препарате (HER2) область инвазивной карциномы (не менее 20 неперекрывающихся опухолевых клеток), которая подлежит оценке методом ISH. Важно исключить из подсчета клетки протоковой карциномы in situ [7].
Рекомендации по интерпретации ISH-исследования HER2 на сегодняшний день не претерпели изменений (табл. 5, 6) [9]. Результаты двухзондовой ISH подразделяются на условные 5 групп [7, 9].
Таблица 5. Оценка результатов определения амплификации HER2 методом однозондовой ISH
| Критерий | Результат |
| Среднее число копий HER2: — менее 4,0 сигналов на клетку; — 4,0 и более и менее 6,0 сигналов на клетку и одновременно ИГХ 0, 1+ или 2+; — 4,0 и более и менее 6,0 сигналов на клетку и одновременно группа ISH 5 (методом двухзондовой ISH) | Отрицательный |
| Среднее количество копий HER2: — 6,0 и более сигналов на клетку; — 4,0 и более и менее 6,0 сигналов на клетку и одновременно ИГХ 3+; — 4,0 и более и менее 6,0 сигналов на клетку и одновременно группа 1 ISH (методом двухзондовой ISH) | Положительный |
Таблица 6. Оценка результатов определения амплификации HER2 методом двухзондовой ISH
| Группа | Критерий | Результат |
| ISH 1 | Соотношение HER2/CEP17 ≥2,0; среднее количество копий гена HER2 4,0 и более сигналов на клетку | ISH-положительный |
| ISH 2 | соотношение HER2/CEP17 ≥2,0; среднее количество копий гена HER2 менее 4,0 сигналов на клетку | Обязательное дополнительное исследование |
| ISH 3 | соотношение HER2/CEP17<2,0; среднее количество копий гена HER2 6,0 и более сигналов на клетку | То же |
| ISH 4 | соотношение HER2/CEP17 <2,0; среднее количество копий гена HER2 4,0 и более и менее 6,0 сигналов на клетку | » » |
| ISH 5 | соотношение HER2/CEP17 <2,0; среднее количество копий гена HER2 менее 4,0 сигналов на клетку | ISH-отрицательный |
При выявлении 2, 3 и 4-й ISH-групп требуется сопутствующее проведение ИГХ-исследования для наиболее точного определения HER2-статуса (положительного или отрицательного) и окончательной постановки диагноза, основанного на комбинированной интерпретации результатов ISH и ИГХ (табл. 7) [23].
Таблица 7. Оценка результатов определения амплификации HER2 методом двухзондовой ISH для групп ISH 2—4
| Критерий | Результат |
| ISH 2 и одновременно ИГХ 0-1+ или 2+ ISH 3 и одновременно ИГХ 0 и 1+ ISH 4 и одновременно ИГХ 0-1+ или 2+ | Отрицательный |
| ISH 2 и одновременно ИГХ 3+ ISH 3 и одновременно ИГХ 2+ или 3+ ISH 4 и одновременно ИГХ 3+ | Положительный |
Примечание. Для групп ISH 2—4 окончательная интерпретация исследования основана на одновременной оценке ИГХ с повторной оценкой ISH вторым экспертом, если ИГХ составляет 2+ (в соответствии с рекомендациями ASCO/CAP 2018 г.).
Для опухолей молочной железы, относящихся к группе ISH 2, данные об эффективности HER2-таргетной терапии ограничены. При исследованиях адъюванта трастузумаба первого поколения в данной подгруппе пациенток не отмечалось улучшения безрецидивной или общей выживаемости, но таких случаев было слишком мало, для того чтобы сделать окончательные выводы. Для данных опухолей рекомендовано проведение дополнительного ИГХ-исследования. Если результат ИГХ-исследования отличается от 3+, рекомендовано считать данный образец HER2-негативным из-за низкого количества копий гена HER2 по ISH и недостаточной экспрессии белка [7, 23].
Для карцином группы ISH 3, в которых отсутствует гиперэкспрессия белка, также недостаточно данных об эффективности HER2-таргетной терапии, так как пациентки с подобными опухолями не включались в клинические испытания адъюванта трастузумаба первого поколения. Таким образом, если для карциномы группы ISH 3 результаты ИГХ-исследования отрицательны (0 или 1+), то рекомендуется считать данную опухоль HER2-негативной [7, 23].
На сегодняшний день неизвестно, принесет ли пользу пациенткам с опухолями группы ISH 4 HER2-таргетная терапия при отсутствии гиперэкспрессии белка (ИГХ 3+). Подобные карциномы рекомендуется считать HER2-негативными [7, 23].
В обновленных протоколах CAP впервые отдельно упоминаются опухоли молочной железы со следующими характеристиками HER2-статуса: ИГХ1+ или ИГХ2+ с отсутствием амплификации HER2, с использованием методов ISH. Считается, что указанные карциномы реагируют на HER2-таргетную терапию новыми препаратами, что обусловливает клиническую важность их диагностики. При выявлении подобной опухоли патологоанатому следует определить ее HER2-статус как HER2 Low (HER слабоположительный статус) [7].
Исследование Ki-67
Ki-67 — ядерный белок, являющийся одним из наиболее известных маркеров клеточной пролиферации. Для ИГХ-оценки Ki-67 наиболее часто используются моноклональные антитела MIB-1 и 30-9. Процент Ki-67-позитивных опухолевых клеток, определенный с помощью ИГХ, часто применяется для разделения пациенток на группы в зависимости от прогноза и учитывается при определении молекулярно-генетического подтипа опухоли [7].
На сегодняшний день не установлено общепринятого порогового значения индекса Ki-67, свидетельствующего о высоком уровне экспрессии данного белка. Ведутся дискуссии относительно того, в каких именно участках опухоли необходимо оценивать пролиферативную активность (в зоне «фронта», в «горячих точках», в общем среднем значении с учетом всей площади опухоли) [24]. Также недостаточно данных о влиянии на особенности ИГХ- окрашивания Ki-67 преаналитических факторов, таких как время ишемии, продолжительность фиксации, детекция антигена [7]. В связи с этим рутинное исследование экспрессии Ki-67 в РМЖ в настоящее время не рекомендуется ни ASCO, ни National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [7]. Однако в клинических рекомендациях «Рак молочной железы» Минздрава РФ отражены подходы к определению экспрессии Ki-67, использующиеся в Российской Федерации [2, 25].
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России от 2021 г., значение индекса Ki-67 следует оценивать, исходя из опыта патоморфологической лаборатории: например, если медиана значений Ki-67 при гормонозависимом РМЖ составляет в данной лаборатории 20%, то значение этого показателя, равное 10% и менее, следует трактовать как однозначно низкое, а 30% и более — как однозначно высокое; при уровне Ki-67 от 20 до 30% при решении вопроса о тактике лечения клиницисту следует учитывать другие клинико-морфологические факторы прогноза (включая стадию, степень злокачественности, морфологический вариант опухоли и др.) [2, 25].
Обсуждение
В заключение необходимо отметить, что основная часть обновлений связана с введением новых терминов, таких как ER Low Positive и HER2 Low, что обусловлено изменениями к подходу в лечении опухолей молочной железы, характеризующихся низкой экспрессией рецепторов эстрогена и HER2.
Также CAP уделяет особое внимание преаналитическим факторам, искажающим результаты проведенного ИГХ-исследования, отдельно упомянуто время холодовой ишемии, подчеркнута необходимость своевременной фиксации биологического материала. Обращено внимание на обязательное использование контрольных материалов, указаны рекомендованные клоны антител и подходы к использованию тестов, разработанных в самих лабораториях (LDT-тесты). Приведены параметры, которые обязательно должны быть отражены в ответе (время фиксации, время холодовой ишемии, использованные реагенты и контрольные материалы).
Избежать ошибок при проведении исследования позволяет как грамотное соблюдение всех его этапов, так и проверка правильности прошедшей ИГХ-реакции путем оценки экспрессии определяемых биомаркеров во внутренних и внешних тканевых контролях с ожидаемым уровнем экспрессии исследуемых антигенов. Патологоанатому также крайне важно обращать внимание на соответствие иммунофенотипа опухоли ее морфологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.