Оптимизация нутриционной коррекции при последствиях резекции кишечника по поводу осложненного течения болезни Крона

Авторы:
  • Т. Н. Кузьмина
    Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы
  • Рае. Костюченко
    Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы
  • О. А. Смирнова
    Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы
  • А. В. Петраков
    Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы
  • С. Ю. Сильвестрова
    Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(1): 3-8
Просмотрено: 1721 Скачано: 571

В 1932 г. шотландский хирург Д. Катберсон открыл механизм бесконтрольного распада белков при воздействии стрессовых факторов, одним из которых является системный воспалительный процесс [1]. Данные сведения позволили современным нутрициологам значительно продвинуться в вопросах коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с различными патологическими процессами, в том числе с воспалительными заболеваниями кишечника [2]. Болезнь Крона (БК) — одно из заболеваний данной группы, характеризующееся хроническим рецидивирующим гранулематозным трансмуральным сегментарным воспалением любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неизвестной этиологии. Более досконально БК была описана в 1932 г. группой американских гастроэнтерологов — Л. Гинзбургом, Г. Оппенгеймером и Б. Кроном, — но названа в честь последнего [3].

Длительное течение БК, как правило, сопровождается различными осложнениями [4, 5] (табл. 1). Признаки нутриционных расстройств, которые отмечаются и в период обострения, и в период ремиссии заболевания, имеют 25—80% пациентов с БК [4].

Таблица 1. Осложнения болезни Крона

Данные осложнения (особенно остро возникшие) и неэффективность консервативной терапии сопровождаются задержкой физического развития и часто требуют хирургического лечения. По данным Г. Адлер (2001 г.), через 5 лет существования БК 40% пациентов подвергаются операции, через 10 лет — 70%, через 20 лет — почти 90% [6]. При этом объем операции при БК обусловлен видом осложнения и уровнем поражения кишечника [7]. Это может быть как резекция измененного сегмента кишечника, так и субтотальная резекция тонкой кишки с наложением илеостомы (еюностома), колэктомия с формированием илеоректального анастомоза, сочетанная резекция тонкой и толстой кишок. В исключительных случаях выполняется обходной тонкокишечный анастомоз.

Обширные резекции кишечника, как правило, приводят к развитию кишечной недостаточности преходящего или постоянного типа [8, 9], что определяется длиной остаточной культи кишечника, ее функциональным резервом и уровнем резекции. В зависимости от этих факторов выбирается нутриционная реабилитационная программа (в том числе продолжительность и возможность прекращения полного парентерального питания, время перехода на смешанную или естественную алиментацию). Адаптивные возможности кишечника обычно уточняются к концу 2-го года после операции, т. е. при завершении модификации пищеварительной цепи и окончательной адаптации [8, 9].

Механизм нутриционных расстройств в послеоперационном периоде усложняется дополнительными факторами: преобладанием катаболизма вследствие стрессовой реакции на операцию, изменением последовательности обработки пищевых субстратов с одновременным нарушением их всасывания, усиленным расходом белка и энергии на фоне воспалительного процесса и др. При этом возможен рецидив заболевания в ближайшем периоде после операции. Избыточная масса тела (у пациентов с данным заболеванием она встречается в 1/3 случаев) может привести к неверной оценке нутриционного статуса [5] и нерационально выбранной программе коррекции нутритивных нарушений. В связи с описанными проблемами обеспечения алиментационного лечения больных БК по-прежнему возникают дискуссии при выборе тактики алиментационной коррекции.

Цель исследования — оптимизировать нутриционную терапию пациентов с последствиями резекций кишечника, выполненных по поводу осложненного течения БК.

Материал и методы

В МКНЦ (ЦНИИГ) с 2002 по 2014 г. наблюдались 30 пациентов с осложненным течением БК: 12 женщин (средний возраст 60±12,9 года) и 18 мужчин (средний возраст 42±14,1 года), женщины были достоверно старше мужчин (р=0,001). Наблюдаемые пациенты подверглись следующим типам операций (табл. 2).

Таблица 2. Типы операции у пациентов с осложненной формой БК

Как видно из табл. 2, самой частой операцией была одномоментная резекция подвздошной кишки и правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, самой редкой — резекция пораженного сегмента тонкой кишки.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза заболевания, клинико-биохимическое исследование крови, мочи; копрограмму; эндоскопические методы (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с осмотром зоны анастомоза и гистологическим исследованием слизистой оболочки кишечника); ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Для уточнения нутриционного риска и потребности в нутриционной поддержке проводили скрининг-опрос по NRS 2002, а также по параметрам известного алиментационно-волемического диагноза (Костюченко Л.Н., 2013 г.). При этом оценку функций органов, лимитирующих усвоение, проводили стандартными методами: состояние печени, главным образом, по активности трансаминаз (АСТ, АЛТ), концентрации альбумина и др., состояние почек — по креатинино-ростовому индексу. Состояние культи кишечника оценивали по функциональному статусу слизистой оболочки тонкой кишки и степени кишечной недостаточности, для чего использовали специальные методы: исследование цитруллина сыворотки крови (с помощью высокоэффективной газожидкостной хроматографии на хроматографе «Стайер» фирмы «Аквилон» с флуометрическим детектированием в изократическом режиме), так как данный маркер синтезируется только энтероцитами из глутамина и производных аминокислот через глутамат-орнитиновый путь [10].

Кроме того, с целью уточнения метаболической активности толстокишечной микрофлоры определяли короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) в копрофильтрате (методом газожидкостного хроматографического анализа на хроматографе Кристалл 2000 М).

Результаты и обсуждение

Анализ клинической картины у пациентов с осложненной БК в дооперационном периоде выявил следующие наиболее часто определяемые симптомы: диарея разной степени выраженности (93,3%), боли различной локализации (60%), вздутие живота (43,3%), слабость (36,7%), судороги икроножных мышц (20%), изжога (20%). Непосредственно после оперативного лечения характер и встречаемость клинико-лабораторных признаков несколько изменились: преобладали анемия, гипопротеинемия, электролитные нарушения (см. рисунок).

Встречаемость клинико-лабораторных признаков у пациентов с осложненным течением БК после оперативного лечения. СРБ — С-реактивный белок.

По результатам клинико-лабораторных исследований (см. рисунок) анемия выявлена у 33% пациентов (как правило, комплексного генеза), гипопротеинемия — у 30% пациентов (из них 13% имели отечный синдром), также наблюдались электролитные нарушения в виде гипокалиемии у 20% больных, гипокальциемии у 17%, гипонатриемии у 10% пациентов. У 6,7% пациентов имелась избыточная масса тела.

Анализ копрологического исследования у пациентов с сохраненной толстой кишкой выявил единичные мышечные волокна, умеренное количество перевариваемой растительной клетчатки, единичные зерна крахмала. У пациентов с колэктомией в кале встречались мышечные волокна в небольшом количестве, минимальное количество зерен крахмала.

Данные эзофагогастродуоденоскопии, проведенной всем пациентам, показали, что у 3,3% больных имелось эрозивно-язвенное поражение желудка, несмотря на превентивную терапию блокаторами желудочной секреции.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек у 73% пациентов с осложненной БК в послеоперационном периоде позволило выявить признаки жирового гепатоза, у 6,6% — желчно-каменную болезнь, у 3,3% пациентов — мочекаменную болезнь. У 16 (53,3%) пациентов, не получавших нутритивную коррекцию, выявлен рецидив заболевания, проявляющийся язвенным поражением слизистой оболочки в зоне анастомоза, увеличением СРБ, отражающего степень выраженности воспаления. При этом в соответствии с NRS 2002 в нутриционной коррекции нуждались практически все пациенты (табл. 3).

Таблица 3. Распределение баллов при скрининг-опросе NRS 2002

По результатам скрининг-опроса NRS 2002 выявлен нутриционный риск высокой степени у 43,3% пациентов (данной группе необходимо было провести направленную нутриционную коррекцию с использованием парентерального компонента); 46,7% пациентов, учитывая рецидив заболевания после операции, нуждались в повторном скрининге через 7 дней для уточнения тактики базового лечения и нутритивной коррекции; 10% больных достаточно было базовой терапии БК с незначительной сипинговой нутриционной поддержкой.

Для уточнения функционального состояния энтероцитов, отвечающих за этап усвоения нутриентов, определяли цитруллин сыворотки крови. Данное исследование проведено у 15 пациентов, при этом у большинства больных (86,7%) содержание цитруллина сыворотки крови соответствовало нормальному значению — 36,6±12,4 мкмоль/л (норма 12—55 мкмоль/л), лишь у 13,3% пациентов данный показатель был ниже нормы (и это были пациенты с субтотальной резекцией тонкой кишки).

Еще одним важным фактором, определяющим функциональный резерв кишечника и нутритивный статус, является состояние метаболической активности кишечной микробиоты в условиях измененной анатомии кишечника. В ходе исследования выявлено три типа изменений в концентрации и профиле КЦЖК:

1) умеренное повышение концентрации общих КЦЖК (в 1,5 раза);

2) избирательное повышение концентрации изовалериановой, валериановой, капроновой кислот;

3) низкое содержание всех КЦЖК (у пациентов с колэктомией).

Анализируя полученные данные, можно определить, что при осложненной БК (даже хирургически пролеченной) имеются признаки «стрессового» голодания как за счет хронической воспалительной реакции, так и за счет проявлений синдрома короткой кишки. Это, несомненно, требует постоянного контроля нутритивного статуса и периодического проведения нутриционной коррекции.

В связи с этим с учетом полученных данных для пациентов с различными отклонениями в нутриционном статусе были разработаны схемы метаболической терапии. Расчет калорий и белка производился на рекомендуемую массу тела, при этом для достижения расчетного поступления нутриентов, как правило, требовалось 5—7 дней, что, по данным литературы, не считается вредным для организма. Потребность в энергии составила 30—35 ккал на 1 кг рекомендуемой массы тела, количество вводимого белка рассчитывалось в среднем до 1,5 г на 1 кг рекомендуемой массы тела, дополнительно к схеме лечения в зависимости от метаболической активности кишечной микрофлоры добавляли антибактериальные препараты и пробиотики или препробиотики при сохраненной толстой кишке. Схемы программ нутриционной коррекции представлены ниже. Необходимо уточнить, что нутритивная коррекция проводилась на фоне базовой поддерживающей терапии БК (определяе-мой степенью выраженности воспалительного процесса).

Схема нутриционной коррекции № 1 (для пациентов без признаков кишечной недостаточности и рецидива БК): частое дробное питание, щадящая диета с исключением лактозы, оральная регидратация глюкозо-электролитным раствором (с определенным содержанием электролитов: NaCl — 2,5 г, KCl — 1,5 г, Na2CO2 — 2,5 г, 20 г глюкозы на 1 л воды), стандартные полимерные смеси.

Схема нутриционной коррекции № 2 (для пациентов без признаков кишечной недостаточности, но с рецидивом БК): частое дробное питание, щадящая диета с добавлением полуэлементных смесей, содержащих аминокислоты или малые (короткие) пептиды, триглицериды со средней цепью для энтерального питания, при малой эффективности пероральной алиментации — парентеральная коррекция (аминокислотные стандартные растворы, концентрированная 10% глюкоза, обогащенная витаминами и электролитами, 20% жировые эмульсии).

Схема нутриционной коррекции № 3 (для пациентов с признаками кишечной недостаточности и с рецидивом БК): частое дробное кормление щадящей диетой, регидратация только специальными растворами, использование полуэлементных смесей для энтерального питания, содержащих аминокислоты или малые (короткие) пептиды, триглицериды со средней цепью, а при синдроме короткой кишки с низким уровнем цитруллина сыворотки крови целесообразно применение комплексного энтерального искусственного питания в «переносимом объеме» с дополнением восполнения калоража парентеральным компонентом (удобнее системами «3 в 1»).

Использование описанных схем и технологии их выбора для коррекции нутритивных нарушений при осложненной БК позволяет уменьшить активность воспаления и метаболических сдвигов в более короткие сроки. Пребывание в стационаре сокращается практически в 1,5 раза, в отделениях реанимации и интенсивной терапии — в 1,7 раза.

1. Пациентам с осложненным течением БК необходимо комплексное обследование для выявления раннего рецидива и проведения базовой и/или противорецидивной терапии с обязательным введением в схемы лечения нутриционной коррекции.

2. В механизмах развития рецидивов БК после оперативного лечения участвуют как факторы хронического воспаления, так и новые анатомические взаимоотношения органов, что требует специальных схем нутритивной коррекции.

3. Применение схем нутритивной коррекции, основанной на учете степени кишечной недостаточности, степени активности БК и параметров алиментационно-волемического диагноза, позволяет наиболее эффективно устранять метаболические проявления при рассматриваемой патологии.

Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы:

  1. Основа клинического питания. Материалы лекций для курсов европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Пер. с англ. Петрозаводск: ИнтелТек; 2003.
  2. Костюченко Л.Н. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии. М.: Бином; 2013.
  3. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис; 2005.
  4. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of infammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child. 2003;8(11):995-1000.
  5. Caprilli R., Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm P, Forbes A, Hommes DW, Lochs H, Angelucci E, Cocco A, Vucelic B, Hildebrand H, Kolacek S, Riis L, Lukas M, de Franchis R, Hamilton M, Jantschek G, Michetti P, O’Morain C, Anwar MM, Freitas JL, Mouzas IA, Baert F, Mitchell R, Hawkey CJ. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn`s disease: special situations. Gut. 2006;1:36-58.
  6. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА; 2001.
  7. Синдромы укороченной кишки: пер. с немецкого. Schütz T, Lochs H. Gastroentael. 2009;Bd.4:27-34.
  8. Jeejeebhoy KN. Management of short bowel syndrome: avoid-ance of TPN. Gastroenterology. 2006;130(1):60-66.
  9. Gong J-f, Zhu W-m, Yu W-k, Li N, Li J-s. Role of enteral nutrition in adult short bowel syndrome undergoing intestinal rehabilitation: the long-term outcome. Asia Pac J Clin Nutr. 2009;18(2):155-163.
  10. Crenn P, Coudray-Lucas C, Thuillier F, Cynober L, Messing B. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology. 2000;119:1496-505.