Ожирение: новый взгляд на старую проблему

Авторы:
  • Е. В. Рогозная
    Учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО «Фармацевтический колледж «Новые знания»
  • Н. Г. Игнатов
    Учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО «Фармацевтический колледж «Новые знания»
  • К. А. Матосян
    ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва
  • А. Н. Оранская
    ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва
  • К. Г. Гуревич
    ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(1): 16-21
Просмотрено: 1753 Скачано: 579

Пищевая пирамида. Продукты, составляющие основание пирамиды, должны употребляться в пищу как можно чаще, а находящиеся на вершине пирамиды — реже.

Oжирение как нозологическая единица имеет колоссальное распространение. По данным ВОЗ, количество людей, страдающих избыточной массой тела, в мире приближается к отметке 2 млрд [1]. Стремительные темпы распространения этой неинфекционной эпидемии повлияли на ее освещаемость в медицинской прессе (табл. 1, 2).

Таблица 1. Среднее количество публикаций по теме ожирения в год (по данным Pubmed)

Таблица 2. Сравнительные данные о количестве упоминаний по разным источникам (2015 г)

Таблица 3. Методы хирургического лечения ожирения Примечание. ГКС — глюкокортикостероиды.

В современном медицинском мире ожирение является междисциплинарной нозологией. Как предиктор многих хронических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, атеросклероз, желчнокаменная болезнь и др.) нарушение массы тела — это вопрос, изучаемый в равной степени кардиологами, эндокринологами и гастроэнтерологами [2]. В США, по данным национального института здоровья, ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти. Подобная картина типична для развитых стран и большинства развивающихся [3].

Данные исследования Nurses Health Study продемонстрировали, что женщины, страдающие ожирением I степени имеют двукратный риск, а женщины c морбидным ожирением — семикратный риск появления камней в желчном пузыре по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела. Ежегодная заболеваемость составляет 1% среди женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 и 2% среди женщин с ИМТ более 45 кг/м2. Одно из частых осложнений ожирения, усугубляющее метаболические нарушения, — неалкогольная болезнь печени (НАБП) [4].

Ретроспективный анализ образцов печеночной ткани, взятых на исследование у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, показал, что у 30% пациентов имелся фиброз печеночной соединительной ткани, причем у трети из них (10% из всей группы) был обнаружен скрытый цирроз печени. Кроме того, ожирением страдают многие пациенты, у которых обнаруживаются признаки жирового перерождения печени неалкогольного происхождения. От 40 до 100% больных неалкогольным стеатогепатитом (НСГ), по совокупным данным нескольких исследований, имеют ожирение [5]. По данным аутопсии (посмертного вскрытия) у пациентов, страдавших ожирением, приблизительно в 75% случаев встречается стеатоз, в 20% — стеатогепатит и в 2% — цирроз печени.

Среди причин ожирения первое место закономерно занимает избыточное поступление питательных веществ. Выделяются также редкие генетические заболевания, приводящие к патологическому ожирению (гипоталамический синдром, синдром Прадера—Вилли и пр.). Исследователей всегда волновали более тонкие механизмы, отвечающие за предрасположенность к увеличению массы тела. Переломным моментом в изучении нарушения массы тела можно считать середину 90-х годов XX в., когда практически вдвое увеличилось ежегодное количество исследований на тему избыточной массы тела, стали активно проводиться и публиковаться результаты исследований на тему детско-подросткового ожирения (см. табл. 1, 2), а главное, были открыты многие из известных в настоящее время адипокинов. Тем не менее, попытки фармакологов воздействовать на рецепторы некоторых из них, например, нейропептида Y и лептина, не принесли ожидаемого эффекта. В настоящее время фокус внимания исследователей сосредоточен не только на гормональной активности жировой ткани и действии анорексигенных молекул, но и на органе, где происходит переваривание и усвоение питательных веществ. В 2004 г. впервые была озвучена гипотеза о влиянии микрофлоры кишечника на формирование ожирения. Позднее эта теория была успешно доказана в исследовании Медицинской школы Вашингтонского университета под руководством Джеффри Гордона. Данные, опубликованные в Nature, свидетельствовали о значимых различиях микробиоты у людей с ИМТ более 30 кг/м2 и менее 25 кг/м2 [6]. У людей, имеющих избыточную массу тела, обитает на 20% больше фирмикут (Firmicutes — грамположительные бактерии) и почти на 90% меньше бактероидов (Bacteroides — грамотрицательные бактерии) по сравнению со здоровыми людьми.

Позднее эти данные были подтверждены в опытах на мышах. Лабораторным животным, выросшим в стерильных условиях и не имевшим собственной микробиоты, искусственно вводили кишечную микрофлору обычных мышей. Индивидуумы, получившие бактерии от страдающих ожирением собратьев, набирали массу тела в среднем в 2 раза быстрее, чем животные, получившие кишечную флору, характерную для мышей с обычной массой тела. В последующих экспериментах была установлена связь микробиоты с поведенческими особенностями, подверженностью стрессу и иммунитетом [7].

В швейцарском исследовании детей с нормальной массой тела и ожирением, проведенном Институтом питания Цюриха, достоверных различий в микрофлоре кишечника выявлено не было [8]. Тем не менее ученые выявили значительные различия уровня промежуточных метаболитов (бутират, короткоцепочечные жирные кислоты), способных менять ферментативную активность в кишечнике, способствовать выживанию или потере отдельных микробных сообществ, ведущих к изменению популяции бактероидов и фирмикут, ранее выявленной у взрослого населения. Однако ожирение у детей и подростков, согласно полученным данным, не связано с нарушением микробиоценоза кишечника.

Современные методы лечения ожирения

Для лечения ожирения с учетом его степени, возраста и анамнеза больного существуют Национальные рекомендации для врачей разных специализаций, главным образом эндокринологов и гастроэнтерологов.

Самым распространенным, простым и оправданным методом является диета. Принципы рационального питания пациент может изучать с помощью специалистов или самостоятельно благодаря многочисленным печатным и электронным изданиям. Современные представления о правильном питании опираются на пищевую пирамиду (рисунок) и следующие пункты:

— частое дробное питание;

— преобладание сложных углеводов и белковых продуктов;

— исключение или резкое ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров;

— минимальная термическая и химическая обработка пищи;

— ограничение потребление соли до 3 г в сутки.

Первая пищевая пирамида была опубликована Министерством сельского хозяйства США в 1992 г., затем она была несколько раз переработана с учетом новых знаний диетологов. В России пока не разработана собственная пищевая пирамида, однако специалисты НИИ питания РАМН одобряют американский проект MyPyramid с учетом национальных особенностей.

Соблюдение диеты — единственный метод лечения ожирения, не имеющий ограничений по возрасту. К недостаткам этого метода относится малая приверженность пациентов. Как правило, люди, обратившиеся за помощью, страдают ожирением не менее 10 лет, у них сформированы привычки питания, поменять которые невозможно без изменения психосоциальной ориентированности больных. Они ждут быстрого и долговременного результата и отчаиваются, когда их ожидания не оправдываются. Зависимость ожирения и психоэмоциональных расстройств не один раз была освещена в литературе. Признавая главной проблемой в соблюдении диеты быструю потерю мотивации, медицинское сообщество занялось поиском препаратов, способных существенно аппетит снизить.

Препараты, влияющие на аппетит

Первыми в этой гонке оказались немецкие фармакологи, выпустившие препарат сибутрамин (торговое название «Меридиа»), но вскоре препарат был отозван в силу сообщений о частых фатальных сердечно-сосудистых осложнениях у пациентов. С 2010 г. поставки «Меридиа» в Россию прекращены. Более 10 лет назад на рынок вышел отечественный препарат сибутрамина — редуксин. Благодаря измененной форме, обеспечивающей медленное высвобождение в течение суток, и строгому соблюдению ограничений в назначении препарата количество сердечно-сосудистых рисков заметно снизилось. В настоящее время препарат рекомендован лицам старше 18 лет, имеющих ИМТ не менее 30 кг/м2.

Еще одной попыткой фармакологов было создание препарата, способного ограничить объем желудка (как правило, используется прессованная клетчатка, способная разбухать в желудке и, благодаря вагусному влиянию, ускорять чувство насыщения). Данный метод не может рассматриваться как основной, так как зачастую пациентами движет не чувство голода, а желание поесть.

Для снижения всасываемости питательных продуктов существуют препараты акарбоза и орлистат. Первый блокирует фермент альфа-глюкозидазу, тормозя переваривание и всасывание углеводов в тонком кишечнике. Однако в связи с выраженными диспептическими явлениями (метеоризм, вздутие) широкого применения не нашел. Орлистат — специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз, благодаря чему всасываемость жиров снижается на 20%. Значительного снижения массы тела эти препараты не дают, а потому могут рассматриваться только как вспомогательные.

Национальные рекомендации в настоящее время четко указывают на то, что консервативные методы лечения оказываются бесперспективными при ИМТ более 40 кг/м2. В таком случае оправдано хирургическое вмешательство. В таблице 3 представлены современные методы хирургического лечения ожирения.

Из методов, не описанных в национальных рекомендациях, стоит отметить два, набирающих популярность. После вышеописанного исследования J. Gordon в США появилась фекальная трансплантация, там же и был создан первый подобный банк в 2014 г. [9]. Доступных публикаций о результатах подобного лечения пока нет, но они могут быть впечатляющими. Не стоит забывать, что подобный метод лечения колита оказался весьма успешным [10].

Вторым направлением этой же теории являются курсы пробиотиков — искусственного заселения микрофлоры кишечника. Подобная терапия дает надежду на скорую революцию в области лечения ожирения, но требуется время для оценки ее эффективности и безопасности.

Вывод

Ожирение — непростое в лечении хроническое заболевание. Как правило, такие пациенты обращаются за медицинской помощью уже при наличии осложнений. Естественно, что чаще больные оказываются в поле зрения эндокринологов и гастроэнтерологов. Учитывая все особенности ожирения и возможный урон для здоровья, специалистам необходимо своевременно корректировать массу тела пациента, убедив и мотивировав его. Выбор превалирующего метода в каждом случае строится индивидуально, исходя из стратификации рисков, особенностей и возможностей пациента и врача.

Список литературы:

  1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/key facts
  2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. INTERHEART Study Investigators. «Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): Case-control study». Lancet. 2005;364(9438):937-952. doi:10.1016/S0140-6736(04)17018-9
  3. Donna LH, Jiaquan X. Deaths: Preliminary Data for 2011 National Vital Statistics Reports, 2012: 61, Number 6. doi:10.1542/peds.2012-3769
  4. Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review. JAMA. 2015;313(22):2263-2273. PMID 26057287. doi:10.1001/jama.2015.5370
  5. Shehab M, Eman M. Non-alcoholic fatty liver disease: The diagnosis and management. World J Hepatol. 2015;7(6):846-858. doi:10.4254/wjh.v7.i6.846
  6. Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, Vincent Magrini, Mardis ER, Gordon JI. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature. 2006;444:1027-1031 doi:10.1038/ nature05414
  7. Cryan JF, O’Mahony SM. The microbiome-gut-brain axis: from bowel to behavior. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(3):187-192. [June L. Round & Sarkis K. Mazmanian. The gut microbiota shapes intestinal immune responses during health and disease. Nature Reviews Immunology. 2009;9:313-323. doi:10.1111/j.1365-2982.2010.01664.x
  8. Payne AN, Chassard C, Zimmermann M, Müller P, Stinca S, Lacroix C. The metabolic activity of gut microbiota in obese children is increased compared with normal-weight children and exhibits more exhaustive substrate utilization. Nutrition and Diabetes. 2011;1(7):e12. doi:10.1038/nutd.2011.8
  9. Floch MH. Fecal Bacteriotherapy, Fecal Transplant and the Microbiome. J Clin Gastroenterol. 2010;44(8):529-530. doi:10.1097/MCG.0b013e3181e1d6e2
  10. Bakken JS, Borody T, Brandt LJ, Brill JV, Demarco DC, Franzos MA, Kelly C, Khoruts A, Louie T, Martinelli LP, Moore TA, Russell G, Surawicz C. Treating Clostridium difficile Infection With Fecal Microbiota Transplantation. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2011;9(12):1044-1049. doi:10.1016/j.cgh.2011.08.014