Настораживающей тенденцией последних лет является рост заболеваемости колоректальным раком (КРР) [1—7]. Ежегодно в мире раком толстой кишки заболевает 1 млн человек, а количество умерших превышает 500 тыс. [8]. Это онкологическое заболевание является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [5, 6, 9]. В Российской Федерации заболеваемость составляет 17,3—20,1 (в зависимости от региона), а распространенность — 58,6—60,2 на 100 тыс. населения, причем ежегодный прирост заболеваемости КРР достигает 2,6% [10, 11].
Современным направлением развития колоректальной хирургии является внедрение лапароскопических методик, причем одной из актуальных тем, активно обсуждаемых в медицинской литературе как ранее, так и в настоящее время, является целесообразность использования этого доступа у больных старших возрастных групп [8, 12, 13]. Это связано, как уже было сказано ранее, с ростом заболеваемости раком ободочной кишки, который в значительной мере происходит за счет больных старших возрастных групп, а также с повышенным риском оперативных вмешательств у больных этой возрастной категории, обусловленным тяжелым полиморбидным фоном и снижением возможностей адаптационных механизмов [8, 10, 14].
Оценка возможностей лапароскопической хирургии у больных раком прямой кишки старших возрастных групп стала целью настоящего исследования.
Материал и методы
За период с мая 2009 г. по апрель 2017 г. плановое хирургическое лечение было выполнено 104 больным раком прямой кишки. Лечение больных проводилось на базе Центральной клинической больницы РАН (кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация) и Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика).
Больных в возрасте 60 лет и старше было 56 человек (1-я группа), до 60 лет — 48 (2-я группа). Хирургические вмешательства выполнялись как с использованием видеоэндоскопической техники (n=54), так и из традиционных доступов (n=50). Группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Средний возраст больных 1-й группы составил 71,0±1,3 года, 2-й — 50,4±1,9 года (р<0,01).
Распределение больных в зависимости от основного диагноза и принадлежности к сравниваемым группам указано в табл. 1.
Анализ данных таблицы позволяет заключить, что распределение больных в группах в зависимости от локализации опухоли прямой кишки фактически было одинаковым (р>0,05). Один больной из 1-й группы за 1,8 года до настоящего поступления перенес переднюю резекцию прямой кишки. Метастатическое поражение печени было выявлено у 7 больных, в том числе множественное — у 4. Инвазия опухоли в тонкую кишку была зафиксирована у 2 больных, в мочевой пузырь — у 2, в матку и в мочевой пузырь — у 1 пациентки.
При анализе распределения больных исследуемых групп в зависимости от стадии опухоли (классификация рака прямой кишки TNM7, 2009 г.) не выявлено существенных и достоверных различий между группами (р>0,05). В обеих изучаемых группах практически у 2/3 больных были опухоли кишки III и IV стадии.
Во всех случаях у больных, участвующих в данном исследовании, была выявлена аденокарцинома. Степень дифференцировки опухолей была разнообразной, в обеих группах преобладали больные аденокарциномой умеренной и низкой степеней дифференцировки. Больных низкодифференцированной аденокарциномой прямой кишки в 1-й группе было больше, однако различия не были достоверными (р>0,05).
Сопутствующие заболевания были выявлены у 44 (78,5%) больных 1-й группы и у 19 (39,6%) больных 2-й группы (р<0,05). Сопутствующие заболевания у больных 2-й группы не только встречались реже, но и были существенно легче, чем у больных 1-й группы. В частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС) была выявлена у 44,7% больных 1-й группы (2 больных ранее перенесли аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование, в 1 случае в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией) и лишь у 4,3% больных 2-й группы, артериальная гипертензия наблюдалась почти у 80% больных 1-й группы и у 43% во 2-й (р<0,05). Кроме того, если у больных 2-й группы выявлялись, как правило, I и II стадии заболевания, то у 47% больных 1-й группы была артериальная гипертензия III стадии с принадлежностью к III и IV группам риска. У ряда больных отмечалась анемия средней и тяжелой степени, достоверных различий между группами не было (р>0,05). Усредненный индекс коморбидности (M. Charlson, 1987 г.) в 1-й группе составил 7,2±0,4 (от 4 до 10), во 2-й группе — 4,1±0,2 (от 3 до 5), различия были достоверными (р<0,01).
Больные исследуемых групп также были оценены с точки зрения степени выраженности операционного риска (рис. 1),
Результаты
Хирургические вмешательства в исследуемых группах выполнялись как с использованием видеоэндоскопической техники (n=54), так и из традиционных доступов (n=50). Распределение больных по возрастным группам и вариантам операций представлено на рис. 2.
Характер оперативных вмешательств, проведенных больным раком прямой кишки, отражен в табл. 2.
В 1-й группе 3 больных, оперированных лапароскопически, ранее перенесли вмешательство на органах брюшной полости. При выполнении операции им потребовался достаточно продолжительный адгезиолизис. Передняя резекция прямой кишки обычно сопровождалась наложением превентивной илеостомы.
Операция Гартмана была выполнена больному 54 лет (2-й группа), у которого был выявлен рак прямой кишки с инвазией в мочевой пузырь (T4N1Mх). Во время вмешательства, учитывая распространенность процесса, специалисты решили выполнить резекцию сигмовидной кишки в качестве первого этапа хирургического лечения. Одному больному этой группы, оперированному по поводу рака ректосигмоидного отдела, была выполнена передняя резекция прямой кишки, резекция правого мочеточника. Еще в одном случае лапароскопическая передняя резекция прямой кишки была выполнена в сочетании с резекцией левого яичника.
Сравнительный анализ изучаемых групп был основан на исследовании таких интраоперационных параметров, как продолжительность планового хирургического вмешательства, величина кровопотери. При анализе этих данных из исследования были исключены больные КРР, перенесшие сочетанные операции, а также больные с осложненным течением операции.
Среднее общее время, затраченное на выполнение хирургического вмешательства в исследуемых группах, практически не отличалось (201,9 мин в 1-й группе и 207,9 мин во 2-й). Не сказалась принадлежность к той или иной группе и на времени лапароскопического вмешательства (186,3 и 190,0 мин соответственно). Необходимость выполнения адгезиолизиса несколько увеличила продолжительность вмешательства у больных 1-й группы (216,6 мин), но различия были недостоверны (р>0,05).
Общая интраоперационная кровопотеря в оцениваемых группах показана на рис. 3.
Интраоперационных осложнений в 1-й группе больных выявлено не было, во 2-й группе осложнение во время операции развилось у одного (2,1%) больного раком ректосигмоидного отдела толстой кишки (T3N0M0, умеренно-дифференцированная аденокарцинома). Больному была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки, регионарная лимфодиссекция. При ревизии во время операции было выявлено, что к опухоли прилежит кистозно-измененный левый яичник, который был резецирован (признаков опухолевого роста в нем в дальнейшем обнаружено не было). Интраоперационно развилось кровотечение из вен параректального пространства слева. Кровотечение было остановлено из лапароскопического доступа, конверсии доступа не потребовалось. Общая кровопотеря была оценена в 700 мл, была восполнена интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, дальнейшее течение без особенностей.
Конверсия доступа была выполнена у 1 (2,9%) больного в 1-й группе и у 1 (5,3%) во 2-й, различия и не были достоверны (р>0,05). Причиной конверсии доступа и завершения выполнения передней резекции прямой кишки из лапаротомного доступа у больного 1-й группы явилось наличие крупного размера опухоли и значительные технические сложности при ее мобилизации. Во 2-й группе при лечении больного раком ректосигмоидного отдела конверсия доступа была вызвана сложной интраоперационной ситуацией, обусловленной обнаружением опухолевого конгломерата, включающего участок нижней трети правого мочеточника. Попытка продолжения лапароскопической операции была признана нецелесообразной из-за технических трудностей при выделении опухоли и повышенной кровоточивости тканей. Выполнена нижнесрединная лапаротомия, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки, резекция правого мочеточника. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью уретеро-уретероанастомоза и десцендоректоанастомоза с развитием распространенного серозно-гнойного перитонита. Потребовались повторные вмешательства, санация брюшной полости для купирования вышеуказанных осложнений.
Продолжительность госпитализации в обеих группах (как для лапароскопических, так и для открытых вмешательств) показана на рис. 4.
Послеоперационные осложнения развились у 3 (5,4%) больных из 1-й группы и у 1 (2,1%) из 2-й (об этом больном было упомянуто в предыдущем разделе). Различия по этому параметру между группами не были достоверны (р>0,05).
Во всех случаях больные 1-й группы перенесли видеоэндоскопическую переднюю резекцию прямой кишки, в одном случае с адгезиолизисом. В двух случаях больным потребовалось повторное хирургическое вмешательство, в том числе по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости 1 больному и несостоятельности межкишечного анастомоза еще 1 пациенту. В этом случае потребовалась релапароскопия, ревизия зоны анастомоза, редренирование брюшной полости, выведение двухствольной трансверзостомы.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что актуальность выполнения лапароскопических операций не снижалась в старших возрастных группах: напротив, в 1-й группе эти больные преобладали, чего нельзя сказать о группе более молодых пациентов. Среди больных старшего возраста, оперированных лапароскопически, большинство были в возрасте свыше 70 лет, а 3 — старше 80 лет.
Следует отметить, что ряд авторов высказывают существенные опасения в отношении расширения показаний у этих групп больных к лапароскопическим вмешательствам [15, 16]. Тем не менее в настоящем исследовании получены хорошие результаты лечения больных раком прямой кишки старшего возраста в подавляющем большинстве случаев, лишь в единичных ситуациях мы столкнулись с осложнениями у этих больных. Важно подчеркнуть, что эти осложнения были обусловлены в основном локальным статусом и распространенностью основного процесса, а не тяжестью сопутствующих заболеваний, хотя у большинства этих больных они присутствовали. Частота послеоперационных осложнений в 1-й группе по сравнению с контрольной была больше, но встречаемость осложнений, обусловленных хирургическими проблемами (несостоятельность анастомоза), практически была одинаковой (1,8 и 2,1% соответственно).
Выполнение хирургического вмешательства у больных раком прямой кишки старшей возрастной группы практически не сказалось на продолжительности вмешательства, причем как для лапароскопических операций, так и для традиционных «открытых» вмешательств.
Важной характеристикой послеоперационного периода является срок госпитализации, в значительной степени определяющийся качеством и возможностями реабилитации после хирургического вмешательства. Результаты настоящего исследования показали, что преимущества лапароскопического доступа в полной мере проявляются у больных старших возрастных групп (сокращаются сроки послеоперационной реабилитации) [17, 18].
Наши данные в целом совпадают с выводами ряда авторов, о том, что лапароскопические вмешательства высокоэффективны у больных старших возрастных групп [19, 20].
Выводы
Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что эндовидеохирургические операции эффективны и безопасны для применения у больных раком прямой кишки старших возрастных групп.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: ilona6482@yandex.ru