Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется бурным ростом количества новых диагностических и лечебных методик, оперативных приемов и вмешательств. Наряду с этим снижается интерес к опыту предшественников, что зачастую приводит к негативным результатам и повторению ошибок, которые совершены или предсказаны ранее. Эта тенденция характерна для всех отраслей и связана в основном с многократно возросшим потоком информации, с которым часто не справляются даже опытные специалисты. В этом плане аналитические статьи, обобщающие опыт предшественников, представляют собой полезный инструмент оценки новых методов и приемов, а также способствуют более эффективному планированию новых направлений, в частности в хирургии печени.

В обозначенном плане показательным является история применения аспирина для профилактики ишемических нарушений миокарда.

Метаанализ, проведенный E. Antman и соавт. в 1992 г., показал, что первые успешные исследования использования аспирина для предотвращения повторного инфаркта миокарда начались еще в 60-х годах XX века, а к началу 70-х годов уже было проведено 10 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с общим количеством 2544 пациентов. Авторы показали, что эффективность антиагрегантной терапии статистически значимо выше по сравнению с плацебо (p<0,01). Однако полученные данные в то время никем не обобщались, исследователи продолжали клинические исследования, таким образом, к началу 90-х годов проведено 70 РКИ по этой же тематике с общим количеством пациентов более 48 000. Если бы систематическая обработка информации была своевременной, то уже с 70-х годов антиагрегантная терапия вошла бы в стандарты терапии инфаркта миокарда. Однако только после проведения первых метаанализов в 80-х годах данная информация упомянута в медицинских учебниках, а широкое применение аспирина началось в 90-х годах [1].

Приведенный пример демонстрирует, что принципы доказательной медицины позволяют сохранить не только репутацию исследователя и время, но, что важнее, здоровье и жизни пациентов.

В данной статье рассмотрена история хирургии печени как один из примеров становления и развития принципов доказательной медицины в хирургической практике.

Операции на печени считаются трудными в связи с обильной васкуляризацией органа, а также с тем, что печень выполняет жизненно важные функции. До 1887 г., когда Карл Иоганн Август Лангенбух (Carl Johann August Langenbuch) выполнил первую успешную резекцию печени, операции на этом органе считались невозможными и выполнялись крайне редко [2]. Однако несколько открытий в области анатомии, физиологии, фармакологии и развитие технической оснащенности в хирургии позволили сделать реальностью даже сложные операции на печени. На современном этапе с помощью хирургических методов выполняется лечение широкого спектра патологии печени: опухолевых заболеваний, травм, абсцессов и прочее.

Травматизм, преимущественно автомобильные травмы, может стать основной причиной смерти в 2020 г. в соответствии с данными исследований ВОЗ. Структура травматизма меняется за счет неуклонного роста количества транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений [3]. Статистика повреждений печени при травмах пока, к сожалению, не дает поводов для оптимизма. У 30% больных с политравмой повреждаются органы брюшной полости, а доля повреждений печени составляет 13% [4]. На повышенную уязвимость этого органа при тупых и открытых травмах живота указывают и другие исследователи [5—7].

Дорожно-транспортные происшествия, количество которых во всех странах мира не снижается, являются одной из основных причин травм печени (50,9%) [8]. Соответственно к пострадавшим относятся преимущественно люди активного возраста, влияющие на состояние общества в целом.

Несмотря на прогресс в реаниматологии, послеоперационные осложнения при операциях на печени встречаются в 40,9—47,7% случаев, а смертность варьирует от 0,24 до 9,7% в различных медицинских учреждениях [9].

Таким образом, тема хирургии печени не является исчерпанной, в связи с этим целью данной работы является исторический анализ развития этого направления в медицине с первых опытов и до наших дней.

История хирургии от античных времен до начала XIX века

Первые описания анатомии печени относятся к 2000—3000 гг. до н.э.

В Ассирийской и Вавилонской культурах печень играла важную роль в религиозных обрядах, считалась органом, вмещающим душу, определяющим интеллект и эмоции. Само слово «печень» обозначало «жизнь». Жрецы считали, что по форме печени можно предсказать судьбу человека. Данная процедура называлась гепатоскопия. Для этого жрецы делали глиняные слепки печени овец с анатомическими структурами для обучения юных жрецов, несколько глиняных форм сохранились и по сей день и датированы 2000 г. до н.э. Таким образом, изучение анатомии печени началось уже в этот период истории [10].

Гомер в Илиаде в сцене убийства Троса Ахиллесом описывает последствия ножевого ранения в область печени:

«Трос обхватил лишь колена,

Мысля молить, как весь нож Ахиллес погрузил ему в печень;

Печень в груди отвалилася; кровь, закипевши из раны,

Перси наполнила; очи его, испустившего душу, мрак осенил» [11].

Очевидно, что тяжелые последствия прямых повреждений печени были известны уже в античные времена. В мифе о Прометее, написанном Гесиодом (750—700 гг. до н.э.), рассказывается о невероятных возможностях печени к регенерации. Гиппократ в своих трудах писал о чрескожном вскрытии абсцессов печени как о практической возможности [12].

В 334—280 гг. до н.э. Александриан Герофилус (Alexandrian Herophilus) из Александрии первым отобразил на бумаге анатомию печени (рис. 1) [3, 13]. Его труды не сохранились до настоящего времени, но на анатомические описания Герофилуса ссылался Гален. Его собственные исследования (130—200 гг. до н.э.) были для того времени прогрессивными, он выполнял диссекции органов на многих видах животных. На основе своих опытов Гален доказал важность печени в абсорбции и пищеварении. Его труды были эталоном для врачей вплоть до XV века, но некоторые из постулатов Галена опровергнуты в трудах Везалия («De Humani Corporis Fabrica Libri Septem», 1543) [12]. Дальнейшее изучение анатомии печени и лечение ее заболеваний было затруднено в связи с введением запрета на аутопсию в Древней Греции. Медицина замедлила свое развитие вплоть до эпохи Возрождения. Только единичные случаи лечения травм печени можно найти в трудах военных врачей вплоть до XV века [12].

Интересны труды Амбруаза Парэ (Ambroise Pare), который в начале XV века описал свой опыт лечения травм печени во время боевых сражений. В это же время (1452—1519) Леонардо Да Винчи (Leonardo Da Vinci) описал строение портальной вены и внутрипеченочной венозной системы [2].

В 1654 г. Фрэнсис Глиссон (Francis Glisson) опубликовал фундаментальный труд «Анатомия печени» («Anatomia Hepatis»); описание сосудистого венозного русла являлось классическим для того времени [14]. В 1688 г. МакФерсон (MacPherson) впервые удалил небольшой участок печени после ранения мечом [2].

Джованни Батиста Берта (Giovanni Batista Berta) в 1716 г. удалил часть печени, выпавшей в рану, что не повлекло гибели больного (рис. 2) [2].

Джон Томсон (John Thomson) описал 12 случаев повреждений печени во время битвы при Ватерлоо, часть из этих пациентов выжили [2].

Несмотря на описанный опыт, успешное лечение травм печени было скорее редкими наблюдениями. Эпоха хирургии печени в истинном понимании слова началась в XIX веке. Основные события, определившие развитие этого направления, приведены в табл. 1.

Хирургия печени в XIX—XX веках

Периоперационная смертность снизилась за счет введения в широкую практику анестезии в 40-х и антисептиков в 60-х годах XIX века. В 80-х годах XIX века выполнены первые успешные резекции печени. Однако в связи с обильной кровопотерей во время операции смертность оставалась на высоком уровне (около 66%), что сдерживало энтузиазм хирургов [15]. Другими причинами такой высокой смертности могли служить неразвитое состояние асептики и обезболивания в этот период, а также недостаточно надежный гемостаз с помощью кетгутовых и шелковых швов.

Таким образом, к началу XX века были известны основные постулаты хирургии печени: кровотечения из мелких ран печени останавливаются самостоятельно, печень регенерирует достаточно быстро, кровотечения из ран печени можно остановить с помощью печеночного шва.

В 1894 г. впервые на практике М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским применен печеночный шов, данный метод остановки кровотечений оставался основным еще более 50 лет. Публикация авторов на французском языке являлась одной из самых цитируемых публикаций в хирургии на протяжении XIX и XX веков [3, 12]. Продолжил работу М.М. Кузнецова и В.Р. Пенского Н.И. Березнеговский, опубликовавший в 1912 г. монографию о наложении лигатуры сосудов в плоскости разреза печени (рис. 3) [16].

К. Бек (1902) и В. Шредер (1906) описали использование матрацных швов для остановки кровотечений из ран печени [3, 12, 16]. Следует отметить опыт отечественных хирургов Г.Ф. Цейдлера и А.А.Троянова, которые при хирургическом вмешательстве на печени использовали тампонаду. Н.Н. Болярским (1910) проанализировано порядка 78 оперативных вмешательств на печени при травме, проведенных отечественными хирургами, а Толь (1912) обобщил сведения из мировой практики о 680 пациентах, которые оперированы при повреждениях этого паренхиматозного органа, что можно считать одним из первых подробных обзоров литературы по данной тематике [16]. Кроме того, известно, что С.И. Голяховский (1899) был сторонником активной хирургической тактики при травмах печени (рис. 4) [16].

Важными для развития учения о печени являются открытия Х. Рекса и Дж. Кантли. Первый показал, что правая и левая доли печени кровоснабжаются независимо, второй доказал, что граница между «истинными долями» печени проходит по линии от ложа желчного пузыря к надпеченочному отделу нижней полой вены. На основании данных открытий хирурги в первом десятилетии XX века начали проводить первые анатомические резекции, которые характеризовались меньшим объемом кровопотери [12].

В 90-х годах XIX века американский хирург У. Кин выполнил первую в мире серию анатомических резекций печени, результаты которых он опубликовал вместе с обзором уже имеющихся работ по данной теме. В последнем обзоре автора (1899) перечислено 76 клинических случаев со сравнительно низкой для этого времени общей смертностью 17% [17]. Позднее разработаны способы анатомической резекции органа, впервые примененные Von Haberer (1909) и Wendel (1911) [2]. Но до 1944 г., когда появилось относительно большое количество публикаций с описанием анатомически обоснованных резекций печени, данное направление не имело заметного развития [7].

Важным шагом вперед, позволившим эффективно контролировать кровотечения из ран печени во время операции, стал описанный в 1908 г. Дж. Принглом прием — пережатие гепатодуоденальной связки турникетом [18].

Хирургическое лечение ранений печени было одним из важных и сложных разделов военно-полевой хирургии в периоды Первой и Второй мировых войн. Ранения живота в период Великой Отечественной войны (ВОВ) составляли 5% от всех боевых травм, а ранения печени находились в этом разделе на третьем месте по частоте [19]. Успехи отечественных хирургов в этой области впечатляют. Так, с помощью лигирования сосудов и правильного дренирования раны печени вместо ее тампонады удалось снизить смертность при таких ранениях с 66% в период Первой мировой войны до 28% в период Второй мировой войны. Этому способствовали также более эффективная сортировка раненых и применение принципов этапного лечения [20].

А.А. Бочаров, А.И. Брохович предложили комбинированную щадящую обработку ран печени инструментами и мягкими тампонами для удаления всех нежизнеспособных тканей, что позволило в значительной степени предотвращать развитие перитонита, абсцедирования и повторных кровотечений [19].

Широкое распространение получил ряд сложившихся в процессе медицинской практики технических приемов, многие из которых применяются до сих пор. При этом советские хирурги учитывали и опыт предшественников [13, 21].

Остановка кровотечения в ране обкладыванием или перевязкой кровоточащего сосуда — эффективный метод, разработанный М.М. Кузнецовым и Ю.Р. Пенским, которые в числе первых показали, что сосуды печени можно захватить кровеостанавливающим зажимом. Они же показали, что наложение шва на рану печени после очистки раны и остановки кровотечения при наличии неглубоких ран с паренхиматозным кровотечением или кровотечением из мелких вен достаточно эффективно и безопасно. Тот же шов при обширных раневых дефектах малоэффективен из-за прорезания нитями паренхимы, что лишь усиливает кровотечение [22].

Тампонада ран печени марлей применялась при обширных дефектах, ранах с большими разрывами тканей органа, прорезании нитей, обильных кровотечениях. В годы ВОВ тампонада марлей применялась в 15,5—24,5% случаев изолированного ранения печени [19].

Тампонада сальником введена в широкую практику Н.Н. Болярским. При этом до ВОВ применяли в основном лишь тампонаду ран печени изолированным сальником, военные же хирурги стали применять и сальник, подвешенный на ножке, без полного его отсечения. Такую тампонаду выполняли, по данным Б.П. Левицких, в 53% случаев ранений печени [19].

Тампонада ранений печени прямой мышцей живота, разработанная А.А. Опокиным и В.Н. Шамовым, применялась военными хирургами в рассматриваемый период сравнительно редко (в 1,4% всех случаев ранений печени), но оказалась очень действенным хирургическим приемом при небольших, сильно кровоточащих, доступных ранах печени [19].

Сочетание описанных приемов в годы ВОВ применялось в 26,6% случаев ранений печени.

Другие технические приемы, такие как фиксация свободного края печени к пристеночной брюшине (операция Алферова) или использование для остановки кровотечения lig. falciforme hepatis (операция Рубановой), не получили широкого распространения [3, 13]. Резекцию печени производили лишь в крайних случаях — при разрывах печени с большими участками поражения вплоть до части доли органа [19].

В целом отечественными военными хирургами в период Великой Отечественной войны накоплен уникальный опыт рационального оперирования и ведения больных с ранениями печени. Вкратце он сводился к весьма понятным и крайне действенным принципам: «для достижения лучших результатов при ранениях печени иногда нужно избегать больших сложных операций, сложных доступов, сложных швов. Нужно стремиться к наиболее простым разрезам, простым швам, простым методам обработки раны печени» [19].

Хирургия печени после Второй мировой войны получила ускоренное развитие. В 1943 г. R.Cattell впервые выполнил резекцию метастатического узла печени [23]. В 1952 г. французский хирург J. Lortat-Jacob выполнил успешную правостороннюю гемигепатэктомию [24], а в 1953 г. J. Quattlebaum опубликовал серию клинических случаев, описывающих правостороннюю гемигепатэктомию с диссекцией паренхимы печени с помощью ручки скальпеля [25]. В 1958 г. T. Lin и соавт. описали применяемый до сих пор метод пальцевого разделения ткани печени при операции [26].

К этому же времени относится публикация фундаментальной работы французского анатома и хирурга C. Couinaud, который показал сегментарное расположение сосудов в печени и разделил печень в соответствии с зонами кровоснабжения, желчеоттока и лимфооттока. Это послужило значительным толчком для развития направления. В соответствии с анатомическими принципами К. Куино разработана техника сегментарной резекции печени [27].

Таким образом, несколько факторов подтолкнули развитие хирургии печени в послевоенное время. Во-первых, практический опыт лечения травм печени во время Первой и Второй Мировых войн. Во-вторых, изобретение методик и техник остановки кровотечений, в том числе различные вариации печеночного шва. Следует отметить работы Владимира Варламова, который модифицировал шов, предложенный Джордано (Giordano) в 1902 г. Данный метод стал одним из самых популярных в СССР [20]. В-третьих, развитие анестезиологии и трансфузиологии. В-четвертых, внедрение ультразвуковой диагностики и других лучевых методов диагностики в клиническую практику.

В отечественной литературе среди большого количества работ, посвященных распознаванию ранений печени и хирургической тактике при них, выделяются монографии Г.Ф. Николаева (1955) и B.C. Шапкина, Ж.А. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев первым из отечественных хирургов обобщил большой клинический материал по ранениям печени, предложил свой способ гемостаза при этих повреждениях (передняя гепатопексия) и разработал классификацию ранений печени [16].

В 60-х годах XX века изобретено несколько новых методов контроля кровотечения при операциях. К. Stucke и соавт. создали и применили первый печеночный зажим [28]. J. Heaney и соавт. в 1966 г. описали методику тотальной сосудистой изоляции печени [29]. В 1961 г. W. Longmire и S. Marable предложили методику гипотермии тела при операциях на печени [30]. Первое применение сшивающего аппарата при операциях на печени описано C. Voyles и S. Vogel в 1989 г. [31].

Появились новые изобретения для диссекции ткани печени. Еще в 1928 г. Cushing и Bovie изобрели первый электрохирургический инструмент для операций на паренхиматозных органах [32]. В 1980 г. появился первый водоструйный диссектор [32]. В 1984 г. W. Hodgson и L. DelGuercio представили первый ультразвуковой диссектор [33].

Одним из самых ярких событий в хирургии печени XX века стала успешная трансплантация печени, выполненная T. Starzl и соавт. в 1963 г. [34]. Однако 5-летняя выживаемость после трансплантации печени составляла всего лишь 20%, что значительным образом изменилось после открытия циклоспорина. В 1972 г. 5-летняя выживаемость у данных пациентов возросла до 60% [35]. В 1990 г. R. Strong и соавт. выполнили первую успешную трансплантацию печени от живого донора [36].

Хирургия печени в конце XX — начале XIX века

На протяжении нескольких столетий развития хирургической гепатологии накоплен большой практический опыт. Несмотря на существенные изменения, в этом разделе хирургии остается еще много нерешенных проблем [13, 16].

Важным событием XX века в области хирургии печени является принятие единой классификации резекций печени. Со времен Клода Куино многие предлагали свои методы классификации сегментов печени, что создавало путаницу для хирургов. В связи с этим в 1998 г. в г. Брисбон на Всемирном съезде членами Международной ассоциации по гепатиту, панкреатиту и желчным болезням принята классификация резекций печени [37].

Пожалуй, впервые на всемирном форуме специалистов в различных областях, главным образом хирургов и анатомов, выработана единая терминология в области хирургии печени. Значение обоснованной терминологии для развития всех сторон любой медицинской специальности трудно переоценить. Выработанные основные принципы отличаются тем, что они:

1) анатомически правильные;

2) анатомические и хирургические термины согласованы;

3) для условного разделения органа на отделы выбран единый опорный элемент — артерия и желчный проток;

4) терминология самоконтролируется, т.е. в ее основу положены всеми понимаемые одинаково морфофункциональные принципы, а не названия по автору и другие принципы, вносящие искажения и создающие возможности для множественного толкования;

5) терминология базируется на органе как таковом, а не на внешних или искусственных ориентирах; в этом плане такие привычные понятия, как доля или линия, в данной терминологии не имеют места;

6) точность — каждый термин имеет одно единственное толкование и относится только к одной определенной структуре;

7) краткость терминов;

8) переводимость на иностранные языки.

Это достигается, в частности, новаторским введением в терминологию представления о подразделениях элементов на несколько порядков — «Подразделение первого, второго, третьего порядка». Это позволило не только дать научную основу и единое понимание анатомическим структурам печени, но и упорядочить хирургические вмешательства, в частности резецирующие операции.

Конец XX века — эра перехода от открытых операций на брюшной полости к малоинвазивным методикам. Хотя первые сообщения об использовании лапароскопии для выявления повреждений внутренних органов живота появились во второй половине 70-х годов, роль лапароскопии в обследовании пострадавших с травмой не изучалась вплоть до появления работы A. Cuschieri и соавт. в 1988 г. (рис. 5) [38].

Дальнейшие исследования R. Ivatury (1992), D. Livingston (1992), J. Sacker (1992), J. Salvino (1992), Sosa (1992), T. Fabian (1993), R. Smith (1993) позволили судить о высокой диагностической роли лапароскопии при повреждении живота [39, 40].

Первая лапароскопическая резекция печени выполнена H. Reich и соавт. в 1991 г. [41]. Katkhouda и соавт., Gagner и соавт. (1992), Azagra и соавт., Kaneko и соавт. (1996) опубликовали описания клинических случаев [42]. В 1997 г. C. Hüscher и соавт. выполнили первую лапароскопическую гемигепатэктомию [43]. С этого времени количество лапароскопических операций на печени прогрессивно растет. Если первые операции выполнялись в основном при доброкачественных опухолях печени, то на современном этапе показания для лапароскопической резекции печени постоянно расширяются (табл. 2) [42]. В связи с расширением показаний в 2008 г. в г. Луисвилл принят международный согласительный документ по лапароскопической хирургии печени [44]. В документе содержались разработанные на основании имеющихся данных (систематических обзоров, метаанализов и крупных РКИ) рекомендации по лапароскопическим операциям на печени. Положения согласительного документа пересматривались несколько раз — в 2014 г. (Япония, Мориока) и 2016 г. (Корея, Сеул) [45]. В данных рекомендациях наблюдается тенденция к расширению показаний для лапароскопических операций, однако следует отметить, что эксперты рекомендуют проведение данных операций в специализированных центрах хирургами, которые прошли специальное обучение (см. табл. 2).

Примечание. ЛГ — лапароскопическая гепатэктомия.

Применение роботов при выполнении малоинвазивных операций на печени начали использовать сравнительно недавно. В 1997 г. J. Himpens впервые произвел робот-ассистированную холецистэктомию [46]. В 2000 г. аппарат da Vinci одобрен Комиссией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) США [47]. В 2003 г. P. Giulianotti и соавт. выполнили первую робот-ассистированную лапароскопическую сегментарную резекцию печени [48]. Ежегодный прирост количества робот-ассистированных вмешательств составляет 45%, из них около 10% — операции на панкреатобилиарной зоне [49]. В связи с прогрессивным ростом количества данных операций в 2019 г. опубликован Международный консенсус по робот-ассистированной гепатэктомии, в котором даны основанные на принципах доказательной медицины ответы на спорные вопросы этой темы (табл. 3) [49].

Примечание. РАГ — робот-ассистированная гепатэктомия; ОГ — открытая гепатэктомия; ЛГ — лапароскопическая гепатэктомия.

Несмотря на то что в последние годы для лечения повреждений паренхиматозных органов все чаще применяют видеолапароскопические операции, хирургическая тактика при повреждениях печени не претерпела существенных изменений.

Картина хирургического лечения закрытой травмы печени была бы неполной без упоминания безоперационных и малоинвазивных методов, которые начали применять при этой патологии примерно в начале 70-х годов прошлого века. Постепенно сформировалась тенденция отказа от экстренной лапаротомии в тех случаях, когда это позволяло состояние больного [50]. Эта тактика завоевала широкое признание, особенно с развитием применения компьютерной томографии с контрастированием в случаях тупой травмы печени [51—53]. С развитием технологии эндоваскулярных вмешательств эффективным методом признана артериальная эмболизация [54]. В настоящее время схема лечения с отказом от оперативного вмешательства является стандартной для больных со стабильной гемодинамикой и успешна в 85—98% случаев [55].

Заключение

Настоящий обзор не претендовал на всеобъемлющий анализ всех сторон и разделов обширной хирургической специальности, объединяемой термином «хирургия печени». За пределами рассмотрения сознательно оставлены такие крупные и в значительной мере специализированные разделы, как пересадка печени, способы удаления солидных метастазов опухолей в печень, хирургическое лечение паразитарных поражений органа, оперативные пособия при циррозе печени и некоторые другие. Причина в том, что перечисленные разделы сами являются частями и направлениями других мощных специальностей, в которых хирургические методы используются чаще всего в комплексном лечении. Так, в приведенных примерах в трансплантологии на первый план выходят проблемы тканевой совместимости и функционирования пересаженной печени. Удаление метастазов, если это возможно, не приводит к снятию проблемы онкологического заболевания. Вместе с тем хирургические вмешательства на печени в перечисленных примерах играют важную роль в комплексном лечении.

Обращение к истории развития хирургии печени является своевременным, поскольку позволяет более объективно взглянуть на суть предлагаемых профессиональных хирургических, организационных, технических и инструментальных нововведений с точки зрения конечной цели — скорейшего и наиболее полного выздоровления больных без давления финансовых, организационных и ведомственных аспектов. Эти стороны лечебного процесса при всей их важности не должны заслонять собственно хирургическую составляющую, а призваны способствовать ее практической успешной реализации.

Важным моментом является использование этих сведений в процессе подготовки специалистов всех звеньев, особенно в начале профессиональной карьеры. Для исследователей и разработчиков также нужна информация о поисках, удачах и неудачах их предшественников, что не всегда просто найти в разрозненных источниках. Современная тенденция развития медицинских, в том числе хирургических специальностей, — все большая специализация в пределах нозологии, метода лечения, аппаратного обеспечения. Это вполне закономерно и продиктовано практической ситуацией. Но при этом нельзя упускать более широкого видения проблемы, чему способствуют и публикации в предлагаемом читателю формате.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.