Острая кишечная непроходимость — синдром, который объединяет различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке вследствие механического препятствия либо недостаточности двигательной функции кишки. В подавляющем большинстве случаев острая кишечная непроходимость является осложнением колоректального рака (КРР), возникает у 15—20% больных, может наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще — у пациентов старше 50 лет [1, 2]. Хирургия острой кишечной непроходимости сопряжена с высоким уровнем летальности, достигающим 25%, и в 45% случаев — с развитием послеоперационных осложнений [3]. Основной причиной формирования толстокишечной непроходимости является рак толстой кишки.
Несмотря на оппортунистический скрининг КРР, кишечная непроходимость вследствие обструкции является первоначальным симптомом рака толстой кишки в 30% случаев, особенно это характерно для опухолей прямой кишки и дистальных отделов ободочной кишки, имеющих тенденцию к раннему стенозированию из-за меньшего размера просвета толстой кишки [4].
Особенностью кишечной непроходимости при опухолях толстой кишки является стертость клинической симптоматики на ранних этапах развития заболевания, имеется определенная возможность для проведения консервативных мероприятий [2]. В национальных и международных клинических руководствах особое внимание уделяется выбору метода лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости (ООТКН) опухолевого генеза. В зависимости от уровня обструкции толстой кишки, от наличия или отсутствия потребности в декомпрессии кишечника могут либо предприниматься хирургические резекционные вмешательства, либо использоваться малотравматичные способы декомпрессии (стентирование, стомирование, бужирование) толстой кишки, предваряющие выполнение отсроченного хирургического резекционного вмешательства и рассматриваемые в этой взаимосвязи в качестве «моста к хирургии» [2—7].
При КРР, осложненном кишечной непроходимостью, наиболее распространенным оперативным вмешательством является этапная резекция кишки с формированием кишечной стомы. Ряд источников содержат сведения об успешном выполнении расширенных и комбинированных резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза при ООТКН с локализацией карциномы в левой половине толстой кишки с хорошими ближайшими результатами лечения [8—14].
В настоящее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые стенты — self-expanding metallic stents — SEMS), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа [15]. После установки стента просвет расширяется, раздвигая опухолевые ткани, и восстанавливается свободный пассаж содержимого по просвету кишечника. В некоторых случаях ликвидация острой кишечной непроходимости с помощью стента позволяет выполнить операцию с формированием первичного анастомоза без наложения превентивной кишечной стомы [16, 17].
Таким образом, сравнение эффективности резекции кишки с формированием кишечной стомы и стентирования зоны стеноза толстой кишки является актуальной проблемой.
Цель исследования — сравнить результаты лечения ООТКН опухолевой природы путем стентирования зоны стеноза толстой кишки и путем формирования декомпрессионной стомы.
Материал и методы
В исследование проспективно включены 356 пациентов, поступивших в экстренном порядке в ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ» с клиникой ООТКН опухолевой этиологии в период с июля 2015 г. по ноябрь 2019 г. Все пациенты разделены на основную группу (I, n=210), в которой первым этапом лечения было стентирование зоны опухолевого стеноза, и контрольную группу (II, n=146), в которой в качестве первого этапа выполнена резекция пораженного участка кишки с D2 лимфодиссекцией и формированием либо первичного анастомоза, либо колостомы.
Критериями включения являлись: 1) наличие у пациента новообразования прямой или ободочной кишки, осложненного ООТКН; 2) факт проведения экстренного или срочного эндоскопического стентирования зоны опухолевого стеноза для I группы либо факт проведения экстренного или срочного хирургического лечения путем резекции пораженного участка кишки с D2 лимфодиссекцией и формированием первичного анастомоза или колостомы с последующей реконструктивно-восстановительной операцией для II группы; 3) наличие информированного добровольного согласия больного на статистическую обработку персональных данных.
Критерии исключения из исследования: 1) новообразования прямой кишки нижнеампулярной или среднеампулярной локализации; 2) новообразования прямой или ободочной кишки, осложненные кровотечением, перитонитом или формированием инфильтрата; 3) другие онкологические заболевания (мочевого пузыря, малого таза); 4) кишечная непроходимость в стадии компенсации; 5) технически неудачные попытки стентирования с последующим выполнением резекции с первичным анастомозом/стомой (3 пациента).
В работе использованы клинические, инструментальные (ультразвуковой, рентгенологический, компьютерно-томографический), лабораторные, гистологические (светомикроскопический) методы исследования, проведен анализ историй болезни и выполнена статистическая обработка данных. Полученные данные обрабатывали с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM, 2018). Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Характеристика групп
Большинство пациентов были старше 57 лет (57,3±12,9 года; возрастной диапазон 31—89 лет) и имели по 2 и более сопутствующих заболевания (средняя величина 2,57 в основной группе и 2,37 в контрольной группе). Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) в группах составило 27,4 кг/м2: в основной группе — 26,7 кг/м2 (24; 30), в контрольной группе — 28,1 кг/м2 (25; 32). Статистически значимых различий по ИМТ не было (p>0,05). При ИМТ более 30 кг/м2 в формулировку диагноза вносили ожирение как самостоятельную нозологическую форму.
Для определения операционно-анестезиологических рисков (ОАР) использована стандартная шкала ASA Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system) [18].
Более чем у 50% больных КРР в обеих группах (n=203; 57,02%) имела место III стадия основного заболевания. Комбинированная терапия зависела от стадии опухолевого процесса и проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями ассоциации онкологов. В послеоперационном периоде пациенты получали адъювантную противоопухолевую терапию — также в соответствии с клиническими рекомендациями ассоциации онкологов [17].
Таким образом, проведя сравнительную оценку основной и контрольной групп больных, мы не выявили статистически значимых различий между ними ни по одному из вышеописанных признаков, что, на наш взгляд, позволяет провести объективную сравнительную оценку непосредственных результатов оперативных вмешательств.
Группа I. В группе I (основной) 210 пациентам в качестве первого этапа лечения выполнено эндоскопическое стентирование зоны опухолевого стеноза колоректальным стентом, после чего пациенты дообследованы в плановом порядке и, в зависимости от результатов обследования, направлены либо на радикальную операцию в объеме правосторонней/левосторонней гемиколэктомии или передней резекции прямой кишки в сочетании с R0 резекцией метастазов в печень/легкие в зависимости от локализации опухоли и наличия резектабельных метастазов с последующей адъювантной химиотерапией (для пациентов с резектабельным раком II—III стадий либо пациентов IV стадии с исходно резектабельными метастазами, n=119, 56,67%) либо на паллиативную химиотерапию (для пациентов IV стадии с исходно нерезектабельными метастазами, n=91, 43,33%).
Осложнения возникли в 22 (10,48%) случаях. У 6 пациентов в первые сутки произошла миграция стента, которую купировать эндоскопически удалось лишь у 3 (1,42%) человек, еще 3 пациентам выполнена резекция пораженного участка кишки с D2 лимфодиссекцией и формированием колостомы (исключены из исследования в связи с невозможностью оценки отдаленных результатов). Следует отметить, что при колоректальном стентировании непокрытыми саморасправляющимися металлическими стентами (СРМС) дислокации не наблюдалось. У 2 (0,95%) пациентов диагностирована перфорация опухоли после установки стента. В 1 (0,48%) наблюдении во время установки стента в опухолевую стриктуру произошла перфорация стенки кишки в зоне распадающейся опухоли сигмовидной кишки, что потребовало выполнения экстренной операции — резекции сигмовидной кишки, завершившейся формированием одноствольной сигмостомы. Еще в 1 (0,48%) наблюдении отмечена отсроченная перфорация, развившаяся на 3-и сутки после установки СРМС: у пациента появилась клиника перфорации полого органа, в ходе диагностической лапароскопии выявлена микроперфорация опухоли стентом. Пациенту выполнена операция Гартмана, послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидив непроходимости развился у 8 (6,67%) пациентов с IV стадией, направленных на паллиативную химиотерапию, в период 15—48 нед. Рестентирование технически выполнить не удалось ни в одном случае, всем пациентам сформирована колостома. В группе пациентов, направленных на плановую операцию, рецидивов непроходимости не было. Осложнения после второго этапа лечения указаны в табл. 1, однако следует отметить меньшее их количество по сравнению с осложнениями после выполненных резекций в качестве первого этапа операции в ургентном порядке.
У 19 (9,05%) пациентов операции выполнены лапароскопическим доступом, при этом в 4 (1,91%) случаях этапное лечение с выполнением отсроченной лапароскопической операции полностью реализовано в пределах одной и той же госпитализации пациента. Подобное решение технически крайне сложно осуществить у пациентов с манифестированной, но не устраненной кишечной непроходимостью, поскольку наличие перерастянутых петель кишечника ограничивает возможности прецизионного выполнения большинства технических действий, составляющих содержание хирургического вмешательства.
У 24 (11,43%) пациентов при дообследовании выявлены показания к D3 лимфодиссекции, которая проведена при выполнении плановой радикальной операции (пациентам контрольной группы лимфодиссекция в объеме D3 не проводилась ввиду недостаточного уровня предоперационного обследования с невозможностью точного стадирования).
Риски анестезии по классификации ASA составили на первом этапе лечения (стентирование) 62% ASA IV, 34% ASA III, 4% ASA II и 0% ASA I и V. При предоперационной оценке анестезиологических рисков в проведении планового (второго) этапа хирургического лечения их величина составила 0% ASA IV и V, 58% ASA III, 42% ASA II и 0% ASA I.
Группа II. В группе II (контрольной) 146 пациентам выполнена в ургентном порядке резекция пораженного участка кишки (правосторонняя/левосторонняя гемиколэктомия или передняя резекция прямой кишки в зависимости от локализации опухоли; хирургическое лечение метастазов не проводилось ввиду выполнения операции в экстренном порядке, а также недостаточного уровня обследования пациентов) с D2 лимфодиссекцией и формированием либо первичного анастомоза — у 38 (26,03%) пациентов, либо колостомы с последующей реконструктивно-восстановительной операцией — у 48 (32,88%) пациентов или проведением паллиативной химиотерапии — 60 (41,1%) пациентам.
Осложнения выявлены у 57 (39%) пациентов, характер осложнений указан в табл. 1.
Таблица 1. Послеоперационные осложнения
| Послеоперационные осложнения | Основная (I) группа | Контрольная (II) группа | p |
| После основного радикального вмешательства | |||
| Несостоятельность анастомоза, n (%) | 2 (0,95) | 7 (4,79) | >0,05 |
| Нагноение послеоперационной раны, n (%) | 4 (1,9) | 11 (7,53) | >0,05 |
| Перитонит, n (%) | 0 (0) | 4 (2,74) | >0,05 |
| Подкожная эвентрация, n (%) | 2 (0,95) | 3 (2,05) | >0,05 |
| Полиорганная недостаточность, n (%) | 0 (0) | 4 (2,74) | >0,05 |
| Тромбоэмболия легочной артерии, n (%) | 3 (1,43) | 6 (4,11) | >0,05 |
| Пневмония, n (%) | 6 (2,86) | 12 (8,22) | >0,05 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 0 (0) | 1 (0,68) | >0,05 |
| Острый инфаркт миокарда, n (%) | 0 (0) | 2 (1,37) | >0,05 |
| Сепсис, n (%) | 0 (0) | 2 (1,37) | >0,05 |
| Всего, n (%) | 17 (8,1) | 53 (36,3% | >0,05 |
| После стентирования зоны опухолевого перехода | |||
| Миграция стента, n (%) | 6 (5) | — | — |
| Перфорация опухоли, n (%) | 2 (0,95) | — | — |
| Рецидив непроходимости, n (%) | 8 (6,67) | — | — |
| Всего, n (%) | 5 (2,38) | — | — |
| После реконструктивно-восстановительных операций (n=48) | |||
| Несостоятельность анастомоза, n (%) | — | 1 (2,08) | — |
| Нагноение послеоперационной раны, n (%) | — | 1 (2,08) | — |
| Пневмония, n (%) | — | 2 (4,17) | — |
| Всего, n (%) | — | 4 (8,33) | — |
| Всего (n) | 210 | 146 | — |
| Всего осложнений, n (%) | 22 (10,48) | 57 (39) | — |
Риски анестезии по классификации ASA составили на первом этапе лечения (резекция) 57% ASA IV, 36% ASA III, 7% ASA II и 0% ASA I и V. При предоперационной оценке анестезиологических рисков в проведении планового (реконструктивного) этапа хирургического лечения их величина составила 0% ASA IV и V, 62% ASA III, 38% ASA II и % ASA I.
Средняя продолжительность радикальных операций у пациентов основной группы составила 127,4±49 мин, средний объем кровопотери — 71,9±28,1 мл (по сравнению с 138,2±62 мин и 116,2±45,1 мл у пациентов контрольной группы). Различия между группами статистически значимы только по результатам кровопотери (p<0,05). Распределение пациентов по типу выполненного радикального оперативного вмешательства указано в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью по типу оперативного вмешательства
| Радикальные операции | Основная (I) группа | Контрольная (II) группа | p |
| Правосторонняя гемиколэктомия (первичный анастомоз), n (%) | 14 (6,67) | 5 (3,42) | <0,05 |
| Правосторонняя гемиколэктомия (формирование стомы), n (%) | — | 13 (8,9) | — |
| Левосторонняя гемиколэктомия (первичный анастомоз), n (%) | 41 (19,52) | 9 (6,16) | <0,05 |
| Левосторонняя гемиколэктомия (формирование стомы), n (%) | — | 34 (23,29) | — |
| Резекция сигмовидной кишки (первичный анастомоз), n (%) | 41 (19,52) | 17 (11,64) | <0,05 |
| Резекция сигмовидной кишки (формирование стомы), n (%) | 2 (0,95) | 42 (28,77) | <0,05 |
| Передняя резекция прямой кишки (первичный анастомоз), n (%) | 21 (10) | 7 (4,79) | <0,05 |
| Передняя резекция прямой кишки (формирование стомы), n (%) | — | 19 (13,01) | — |
| Всего (n) | 210 | 146 | — |
При анализе не выявлено зависимости объема лимфодиссекции от локализации новообразования (p>0,05). Однако по количеству удаленных лимфоузлов в препарате выявлено большее их количество у пациентов основной группы (13,2±7,4 по сравнению с 11,7±4,9; p>0,05), статистически значимые различия выявлены только в подгруппах с выполненной передней резекцией прямой кишки (16,1 по сравнению с 9,4; p<0,05) и правосторонней гемиколэктомией (15,7 по сравнению с 8,6; p<0,05).
Сравнение результатов лечения пациентов групп I и II
В ходе анализа выявлено, что осложнения у пациентов контрольной группы возникали под влиянием следующих факторов: декомпенсированная кишечная непроходимость (φэмп.=0,342); риски анестезии ASA IV (φэмп.=0,327); выполнение операций с формированием постоянной стомы (φэмп.=0,311). У пациентов основной группы не выявлены факторы, статистически значимо влияющие на развитие осложнений, как на первом, так и на втором этапе лечения (декомпенсированная кишечная непроходимость — 0,342 по сравнению с 0,071; ASA IV — 0,327 по сравнению с 0,181; операции с формированием постоянной стомы — 0,311 по сравнению с 0,129; p<0,05).
Таким образом, благодаря внедрению разработанного алгоритма удалось ликвидировать влияние таких факторов риска, как декомпенсированная кишечная непроходимость, риски анестезии ASA IV, выполнение операций с формированием постоянной стомы на развитие осложнений (p<0,05).
Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 11% (n=16) на первом этапе и 2,05% (n=3) на втором. Данные показатели сопоставимы с летальностью, описываемой в литературе при неотложных и плановых операциях соответственно.
Послеоперационная летальность после стентирования в основной группе составила 1,67% (n=2). В одном случае при установке колоректального стента у больной со стенозирующим раком сигмовидной кишки и метастатическим поражением головного мозга произошла перфорация сигмовидной кишки в области некроза опухоли. Пациентке в экстренном порядке выполнена операция Гартмана, однако в послеоперационном периоде на фоне нарастания неврологической симптоматики пациентка умерла; в другом случае смерть больной после стентирования наступила от прогрессирующей раковой интоксикации. Послеоперационная летальность после второго (планового) этапа хирургического лечения составила 0%.
При сравнении летальности в обеих группах выявлена статистически значимая зависимость увеличения летальности при выборе тактики лечения, аналогичной контрольной группе (13,05% послеоперационных летальных исходов в контрольной группе и 1,67% в основной).
Хорошее качество мезоколэктомии (Grate 3) выявлено в 104 препаратах (86,7%), удовлетворительное (Grate 2) — в 16 препаратах (13,3%). Препаратов неудовлетворительного качества (Grate 1) в основной группе не было. Количество препаратов хорошего качества в основной группе больше, чем в контрольной, — 104 (86,7%) и 54 (36,5%), p<0,05, и мы связываем это с приближенностью условий выполнения этапной операции к таковым при выполнении планового хирургического вмешательства; кроме того, на качество выполненной мезоколэктомии и на качество препаратов в основной группе не оказали негативного влияния такие факторы, как кишечная непроходимость, отек тканей, скорость проведения операции, которые превалировали у пациентов контрольной группы.
В основной группе среднее время выживания после ранее перенесенного вмешательства составило 23 нед (диапазон от 1 до 212 дней). В контрольной группе результаты статистически значимо не отличались (27 нед, диапазон от 1 до 124 дней). В основной группе локорегионарное рецидивирование в течение первого года развилось у 4,9% пациентов, в контрольной — у 12,4%, однако различия статистически незначимы. Кумулятивная доля больных без локорегионарного рецидивирования в основной группе выше, чем в контрольной, — 0,89 и 0,59 соответственно (p<0,05). В течение первого года наблюдения отдаленные метастазы выявлены у 9,7% пациентов основной группы и у 13,3% пациентов контрольной группы, статистически значимых различий не было. Кумулятивная доля больных, наблюдаемых без возникновения отдаленных метастазов, в основной группе была выше, чем в контрольной, — 0,62 и 0,44 соответственно (p<0,05). Летальность пациентов контрольной группы составила за 1-й год 20%, что выше, чем в основной группе, где летальность составила 13,6% (p<0,05). Полученные данные позволили подтвердить оправданность применения двухэтапной тактики лечения больных с ООТКН опухолевого генеза.
Обсуждение
Хирургия острой кишечной непроходимости сопряжена с высоким уровнем летальности, достигающим 25%, и с развитием послеоперационных осложнений в 45% случаев [3]. Основной причиной развития толстокишечной непроходимости является рак толстой кишки.
Ряд источников содержат сведения об успешном выполнении расширенных и комбинированных резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза при ООТКН с локализацией карциномы в левой половине толстой кишки с хорошими ближайшими результатами лечения [8—14]. Однако в нашем исследовании результаты резекций пораженного участка кишки, выполненных в ургентном порядке, с D2 лимфодиссекцией и формированием либо первичного анастомоза, либо колостомы с последующей реконструктивно-восстановительной операцией или проведением паллиативной химиотерапии оказались неудовлетворительными по сравнению с результатами у пациентов основной группы как за счет высокого процента осложнений (39%), так и за счет статистически подтвержденной зависимости возникновения осложнений от таких факторов риска, как декомпенсированная кишечная непроходимость, риски анестезии ASA IV, выполнение операций с формированием постоянной стомы.
Особенностью кишечной непроходимости при опухолях толстой кишки является наличие возможности для проведения консервативных мероприятий [2]. В национальных клинических руководствах и рекомендациях особое внимание уделяется выбору метода лечения ООТКН опухолевого генеза [17, 19]. В зависимости от уровня обструкции толстой кишки, от наличия или отсутствия потребности в декомпрессии кишечника могут либо предприниматься хирургические резекционные вмешательства, либо использоваться малотравматичные способы декомпрессии (стентирование, стомирование, бужирование) толстой кишки, предваряющие выполнение отсроченного хирургического резекционного вмешательства и рассматриваемые в этой взаимосвязи в качестве «моста к хирургии» [2—7].
Саморасширяющиеся сетчатые системы, как упомянуто ранее, все чаще и чаще используются клиницистами для лечения ООТКН. Однако некоторые авторы считают применение самораскрывающихся стентов в левых отделах толстой кишки целесообразным лишь в отдельных случаях и указывают на возможность выполнения таких вмешательств только опытными специалистами [20]. Основными осложнениями данного метода являются: перфорация кишки, возникающая в 3—6,7% случаев; миграция стента — в 10—11% наблюдений; рецидив непроходимости — у 7—10% пациентов [21, 22]. В нашем случае эти показатели составили 5% на долю миграции стента и 0,95% на долю перфорации кишки. Рецидив непроходимости развился в 6,67%, что сопоставимо с данными литературы [21, 22]. Выполнение колоноскопии и установки саморасширяющегося стента позволяет разрешить кишечную непроходимость и избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что дает возможность использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки больного к плановому оперативному лечению, в том числе ликвидировать влияние таких факторов риска развития осложнений, как декомпенсированная кишечная непроходимость, риски анестезии ASA IV, выполнение операций с формированием постоянной стомы. Выявленная зависимость увеличения летальности при выполнении резекций в ургентном порядке (13,05% послеоперационных летальных исходов в контрольной группе по сравнению с 1,67% в основной) сопоставима с данными источников литературы [23, 24]. Помимо этого, при наличии множественных метастазов или поражения более 25% объема печени в сочетании с тяжелым общим состоянием больного, тяжелой анемией риск от проведения хирургического вмешательства может оказаться выше, чем возможный положительный эффект. В таких случаях систематический анализ эффективности колоректального стентирования позволяет признать данный метод безопасным и действенным симптоматическим средством. Стентирование значительно снижает риск развития кишечной непроходимости в процессе роста опухоли и тем самым избавляет больного от формирования стомы [21, 25, 26].
Статистически значимых различий в средней продолжительности жизни в обеих группах не выявлено, однако кумулятивная доля больных, наблюдаемых без возникновения отдаленных метастазов, в основной группе выше, чем в контрольной, — 0,62 и 0,44 соответственно (p<0,05), а летальность пациентов контрольной группы составила за 1-й год 20%, основной — 13,6% (p<0,05), что может быть обусловлено качеством и радикальностью проводимых в ургентном порядке операций. Однако требуются дальнейшие исследования в связи с выявлением статистически значимых различий только в подгруппах с выполненной передней резекцией прямой кишки и правосторонней гемиколэктомией.
Немаловажным фактором является качество материала, отправляемого на исследование. Количество препаратов хорошего качества в основной группе было больше по сравнению с контрольной — 104 (86,7%) и 54 (36,5%), p<0,05, что можно объяснить отсутствием негативного влияния таких факторов, как кишечная непроходимость, отек тканей, скорость проведения операции, которые превалировали у пациентов контрольной группы. Негативное влияние ургентной резекции на качество препарата отмечено также рядом авторов [23].
Приведенные данные литературы в совокупности с результатами исследования указывают, по мнению авторов, на явное преимущество двухэтапного подхода к лечению пациентов с ООТКН с применением в качестве первого этапа метода эндоскопического стентирования.
Заключение
За последние годы в хирургии новообразований ободочной кишки произошли революционные изменения за счет активного внедрения малоинвазивных технологий, стандартизации и внедрения единообразной техники операции, что планомерно улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов после плановых операций.
Полученные результаты показывают, что при срочных и неотложных операциях в многопрофильных стационарах первостепенные задачи хирурга заключаются в ликвидации осложнений опухоли и сохранении жизни пациенту с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Именно поэтому вопросы, относящиеся к качеству жизни пациентов (в частности, к формированию постоянной кишечной стомы как метода выбора, к соблюдению онкологических принципов оперирования, к необходимости выполнения прецизионной и полной лимфодиссекции), закономерно отодвигаются на второй план: в условиях манифестации острой обтурационной толстокишечной непроходимости для хирурга нет задачи важнее, чем сохранение больному жизни. Применение двухэтапной тактики лечения пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью позволяет, по нашему мнению, успешно решать эту важную задачу на первом этапе, остальные задачи — на втором, отсроченном, этапе лечения.
Участие авторов
Гугнин А.В. — поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание текста, редактирование замечаний;
Багателия З.А. — редактирование и финальное утверждение рукописи.
Коржева И.Ю. — редактирование и финальное утверждение рукописи.
Нечипай А.М. — редактирование и финальное утверждение рукописи.
Афанасьева В.А. — поиск и анализ литературы, обработка исходного материала.
Бако Р.О. — поиск и анализ литературы, обработка исходного материала.
Амиров М.З. — поиск и анализ литературы, обработка исходного материала.
Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.