В 1997 г. ГЭРБ выделена в самостоятельную нозологическую единицу, в том же году приняты Генвальские эпидемиологические критерии. Однако проведенный в 2003—2004 гг. систематический обзор показал, что отсутствие включения симптома регургитации в эпидемиологические критерии стало существенным недочетом [3]. В 2005 г. на Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале, решено, что основным эпидемиологическим критерием распространенности ГЭРБ является изжога и регургитация.

Таким образом, диагноз ГЭРБ может быть поставлен исходя из следующих критериев [4]:

— наличие изжоги, регургитации;

— инструментальное подтверждение наличия заброса содержимого желудка в пищевод;

— наличие эндоскопических и гистологических изменений слизистой пищевода.

По данным многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ), распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, а в городах России — 13,3%. В странах Европы этот показатель колеблется от 9 до 25,9%, в странах Америки — от 18 до 27,8% [5].

Одним из наиболее часто используемых опросников при эпидемиологических исследованиях является «Опросник ГЭРБ клиники Мэйо» [6], который полностью соответствует принятым стандартам Монреальского соглашения.

ГЭРБ характеризуется множеством клинических проявлений, включая бессимптомное течение. В Монреальском соглашении определена и принята классификация проявлений ГЭРБ (табл. 1).

Таблица 1. Классификация проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Примечание. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Основными пищеводными проявлениями ГЭРБ являются: изжога, регургитация, отрыжка кислым, ощущение жжения в эпигастральной области. К внепищеводным проявлениям относятся легочные (кашель, одышка), отоларингологические (охриплость, слюнотечение).

Осложнения ГЭРБ — эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры пищевода.

Основным методом лечения ГЭРБ является комплексная медикаментозная терапия. Консервативное лечение ГЭРБ направлено на нейтрализацию соляной кислоты, инактивацию пепсина, абсорбирование желчных кислот и ускорение эвакуации пищи из желудка. Наличие спектра тяжелых осложнений, возникновение рецидивов в большинстве случаев после консервативной терапии, тяжелое течение пищеводных и внепищеводных синдромов обусловливают актуальность хирургических вмешательств в зоне кардиоэзофагеального отдела, в частности, антирефлюксные операции вполне могут претендовать на стойкую альтернативу медикаментозному лечению.

История антирефлюксной хирургии

О первом хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) доложил итальянский хирург A. Soresi в 1919 г., который описал низведение желудка в брюшную полость с ушиванием ножек диафрагмы отдельными узловыми швами, а также предположил наличие связи грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом [7]. Об аналогичном оперативном вмешательстве сообщил S. Harrington в 1928 г., который в клинике Мэйо выполнил с коллегами 27 подобных операций с 1908 по 1928 г. [8].

R. Belsey с 30-х годов прошлого века работал над созданием техники эффективной антирефлюксной операции. Автор разработал способ устранения ГПОД и коррекции гастроэзофагеального рефлюкса. Операция Mark-IV заключалась в частичной фундопликации, выполняли ее через левую плевральную полость. После проведения 1000 оперативных вмешательств по своей технике R. Besley сообщил об успехе операции в 85% случаях. Данная техника получила широкое распространение в середине XX века. В настоящее время применяется как альтернатива при невозможности выполнения оперативного вмешательства через брюшную полость [9].

Оригинальный вариант устранения хиатальной грыжи предложил английский хирург P. Allison в 1951 г. Операцию выполняли через левый торакотомный доступ. Автор низводил и фиксировал кардию к нижней поверхности диафрагмы и осуществлял заднюю крурорафию [8].

В 1952 г. R. Sweet продемонстрировал собственную методику операции при ГПОД. Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы устраняли через плевральную полость с пересечением диафрагмального нерва и диссекцией грыжевого мешка. При крурорафии использовали заплаты из широкой фасции бедра [7].

В 1956 г. R. Nissen предложил революционную операцию при лечении ГЭРБ. При выполнении операции по поводу язвы кардии автор обернул дно желудка вокруг анастомоза дупликатуры из стенки желудка, после чего отмечал у пациента исчезновение изжоги [10]. Наблюдение легло в основу разработанного позднее способа фундопликации. Многолетние исследования демонстрируют успешные результаты фундопликации по Nissen у 85% больных. Однако после такой операции возникала дисфагия, которая отмечалась у 16—18% пациентов в течение первых 6 мес, у 6% она сохранялась в течение двух лет [11].

Учитывая большую частоту дисфагии, A. Toupet в 1963 г. предложил оригинальную методику задней фундопликации. При оценке результатов операции автор отмечал хороший антирефлюксный эффект и отсутствие послеоперационной дисфагии [7, 8].

В 1977 г. P. Donahue описал видоизмененный вариант операции по Nissen (floppy Nissen). В отличие от классической фундопликации по Nissen желудочная манжета располагалась свободно вокруг кардии, что устранило послеоперационную дисфагию. Однако у данной методики наблюдалось одно осложнение, а именно соскальзывание фундопликационной манжеты, что приводило к еще более грозным осложнениям [7].

Отечественные хирурги не оставили без внимания раздел антирефлюксной хирургии. В 1978 г. А.Ф. Черноусов и соавт. предложили модификацию фундопликации по Nissen, дополнив ее селективной проксимальной ваготомией. После мобилизации малой кривизны и дна желудка выполняли пересечение коротких желудочных сосудов, перитонизацию малой кривизны начинали с угла желудка с формированием фундопликационной манжеты. В шов манжеты обязательно захватывали мышечный слой пищевода. Верхнюю часть манжеты фиксировали к пищеводу, при этом блуждающий нерв располагался вне манжеты. Отсутствие рефлюкс-эзофагита после такой операции отмечено более чем в 90% случаев, дисфагия выявлена лишь у 3% больных. Рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 3,5% пациентов [12].

Малоинвазивные методы

Новым витком в развитии антирефлюксной хирургии стало внедрение в практику миниинвазивных технологий. Впервые лапароскопическую фундопликацию выполнил B. Dallemagne в 1991 г. Подобное оперативное вмешательство выполнили 12 пациентам, у троих была конверсия из-за технических сложностей. Автор сообщал, что у всех 9 пациентов, которым выполнена операция из лапароскопического доступа, отмечалось полное исчезновение симптомов ГЭРБ [13].

В течение короткого промежутка времени новая методика применена ко всем известным вариантам реконструкций пищеводно-желудочного перехода. Однако неудовлетворительные результаты встречались в 26% случаях. В частности, дисфагия после операции отмечалась у 18—30% пациентов [14].

По мере развития малоинвазивного метода отмечалось снижение числа осложнений и рецидивов. Проанализировав опубликованные работы о лапароскопических фундопликациях в период с 1991 по 1996 г., D. McKenzie и соавт. отметили, что продолжительность операций снизилась со 150 до 120 мин. При средней продолжительности наблюдения 14 мес количество осложнений достигало 25%. Послеоперационная дисфагия не превышала 8,0%, а рецидив гастроэзофагеального рефлюкса — 3%. При контрольных гастроскопиях в 95% случаев не было эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита [14]. A. Cuschieri и соавт. описали успешное применение лапароскопической парциальной фундопликации, аналогичной операции по Toupet с 270-градусным окутыванием пищевода дном желудка [15].

По данным исследований, с появлением малоинвазивных технологий отмечается, по крайней мере, трехкратное увеличение частоты фундопликаций в Северной Америке и Европе. Лапароскопический доступ занял свое прочное место в антирефлюксной хирургии благодаря преимуществам перед традиционным лапаротомным. Такими преимуществами являются косметический эффект, значительно сниженный риск развития послеоперационных вентральных грыж, малая травматичность и, соответственно, более короткий послеоперационный период. При этом более детальная визуализация во время оперативного вмешательства и сокращение времени операции позволяют избежать интраоперационных осложнений. В настоящее время общая частота осложнений после лапароскопических фундопликаций варьирует от 2,1 до 5%, частота повторных операций достигает 1—3% [16].

Развитие малоинвазивных технологий в эндовидеохирургии ознаменовалось появлением и внедрением в клиническую практику роботических технологий.

Первая роботизированная фундопликация выполнена G. Cadière в 1998 г. Выполнено две роботические фундопликации при помощи роботохирургической системы Mona. Время операции в первом и во втором случаях составило 260 и 90 мин соответственно. Послеоперационный период составил 1 койко-день. Роботохирургический комплекс Mona (Intuitive Surgical, Inc., США) имел шарнирный тип сочленения инструментов, который приводился в действие активацией рукояток манипулятора с последующей передачей сигнала на роботизированные «руки». Степень свободы рук хирурга достигалась за счет того, что рукоятки и инструменты двигались в разных плоскостях. Такой механизм позволял избегать физиологического тремора. При этом еще одной отличительной особенностью роботической системы Mona от предшественников являлась возможность преобразовывать большие движения рукояток в мелкие движения «рук» роботического комплекса, что позволяло работать более точно [17].

Вскоре после своего первого сообщения о выполнении роботической фундопликации G. Cadière и соавт. сообщили о результатах 21 операции с использованием роботической системы, 12 из которых — фундопликации по Nissen. По мнению исследователей, такое количество операций было достаточным для «кривой» обучения. Авторы отмечали, что результаты роботических операций сопоставимы с результатами лапароскопических фундопликаций [18].

Дальнейшее усовершенствование роботической системы представлено в виде роботохирургического комплекса Da Vinci.

Данный комплекс, по мнению ряда авторов, имеет ряд преимуществ: создает возможность манипулирования инструментами в разных плоскостях, трехмерное изображение улучшает координацию движений хирурга, что снижает утомляемость хирурга и позволяет ему избежать возможных осложнений, а изменение масштаба операционного поля и отсутствие тремора рук обеспечивает выполнение более мелких и более точных действий.

Преимущества применения роботических комплексов в хирургической практике снижают как физическую, так и психологическую нагрузку на оперирующего хирурга, что может улучшить результаты операции. Удобство использования роботизированной хирургии все чаще стали оценивать в научных работах. Проведено несколько исследований, показавших значительное снижение физического и психологического напряжения хирурга. Авторы отмечали, что внедрение робот-ассистированных операций снижает уровень когнитивного стресса и физический дискомфорт [19].

С 2000 г. активно выполняются роботические фундопликации, однако в доступной литературе имеется ограниченное количество публикаций, посвященных изучению данной методики, многие из них представлены в табл. 2 [18, 20—30].

Таблица 2. Результаты роботических фундопликаций [18, 20—30]

W. Melvin и соавт. в 2002 г. опубликовали описание исследования, в котором сравнивали результаты роботической фундопликации с лапароскопической. В каждую группу включено по 20 пациентов. Группы сравнения были однородными по возрасту и индексу массы тела пациентов. Время работы оказалось значительно дольше в группе, в которой выполнялась роботическая фундопликация (141 мин по сравнению с 97 мин). Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений авторы не зарегистрировали, в связи с чем большинство пациентов выписаны в первые сутки. При последующем наблюдении авторы отмечали появление симптомов изжоги, которая купировалась исключительно приемом ингибиторов протонного насоса, у 6 пациентов в группе лапароскопических операций, в группе роботических фундопликаций осложнения не были отмечены [20].

В 2006 г. I. Nakadi и соавт. проанализировали 9 роботических операций, сравнив их с 11 лапароскопическими, и отметили значительное увеличение продолжительности операции, связанное с длительным докингом роботической установки. Учитывая свой опыт, I. Nakadi и соавт. не смогли определить преимущество роботической хирургии по сравнению с лапароскопической. При этом авторы определили критерии неэффективности применения роботической системы, удлиняющие время операции, по результатам своего анализа: время, затраченное на докинг, сложность в правильной расстановке троакаров, неадаптированная длина портов, отсутствие полноценного обзора при выполнении операции, прерывание основного операционного приема при смене положения камеры, сложность мобилизации, требующая хорошего навыка в работе с системой [21].

W. Draaisma и соавт. в 2006 г. сообщили о 50 фундопликациях по Nissen, 25 из которых проведены с использованием робота Da Vinci и 25 — лапароскопическим доступом. Авторы отметили отсутствие осложнений у пациентов группы роботических операций, при этом у 2 пациентов, которым выполнены лапароскопические фундопликации, отмечены интраоперационные осложнения: повреждение печени и кровотечение из тканей малого сальника. Период послеоперационного наблюдения составил 6 мес. После роботической операции в одном случае зарегистрирован рецидив рефлюкс-эзофагита Grade A (по Лос-Анджелевской классификации) и в двух — рецидив ГПОД [22].

B. Müller-Stich и соавт. в 2007 г. опубликовали результаты 50 фундопликаций «floppy Nissen». Операции разделены на две группы: в 1-й группе выполнено 25 операций с использованием робота Da Vinci, во 2-й группе — 25 лапароскопических операций. Интраоперационных осложнений ни в одной из групп не было. Средняя длительность роботических операций была меньше, чем средняя длительность лапароскопических, — 88 и 102 мин соответственно. Авторы отметили, что быстрота выполнения операции зависела от слаженности работы операционной бригады. В раннем послеоперационном периоде у 6 пациентов 1-й группы зарегистрирована дисфагия. Рефлюкс-эзофагит (Grade A и B) отмечен у 9 пациентов 1-й группы и у 10 пациентов — 2-й [28].

В 2008 г. J. Hartmann и соавт. опубликовали анализ применения роботизированной системы Da Vinci у 118 пациентов с ГЭРБ и ГПОД. Средняя длительность операции уменьшилась со 105 мин до 91 мин после 40 процедур, а докинг — с 24,5 до 10,4 мин после 10 процедур. По мнению авторов, роботическая хирургия превосходит традиционную лапароскопию в плане снижения времени мобилизации области кардиоэзофагеального перехода, особенно в случае ГПОД больших размеров. Отмечено, что недостатками роботической хирургии являются высокая стоимость, время на освоение системы и необходимость точного позиционирования троакара [26].

В 2010 г. J. Mi и соавт. представили результаты метаанализа, в который включено 11 исследований. Общее количество операций — 533, из них роботических фундопликаций, выполненных на различных системах (Da Vinci, AESOP, Mona) — 198, и лапароскопических операций —335. Проведен анализ частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, продолжительности послеоперационного периода. В 7 из 11 исследований статистически значимой разницы в интраоперационных осложнениях не было. В 6 из 11 исследований частота послеоперационных осложнений была одинаковой. Однако авторы показали, что при роботической операции отмечается снижение относительных шансов частоты осложнений на 65%. Статистически значимой разницы в продолжительности послеоперационного периода после роботических и лапароскопических операций не было. Анализ времени операции не проводился в связи с гетерогенностью двух групп, однако среднее общее время роботической операции оказалось больше на 24,5 мин, чем лапароскопической. По мнению авторов, это связано с временем настройки системы («докинг») и установки троакаров [31].

В 2013 г. T. Gehrig и соавт. опубликовали данные исследования, включавшие в себя 42 операции (роботическая фундопликация — 12, лапароскопическая фундопликация — 17 и фундопликация из лапаротомного доступа —13). Авторы отметили, что роботическая фундопликация эффективна и безопасна при параэзофагеальных грыжах. Подчеркнуто, что роботическая операция имела преимущества перед операцией из лапаротомного доступа по длительности, частоте интраоперационных осложнений и раннему послеоперационному периоду, но не имеет существенной разницы с лапароскопической фундопликацией [32].

В 2014 г. опубликовано ретроспективное многоцентровое исследование, включающее базу данных 12 079 антирефлюксных операций (9572 лапароскопических, 2168 из лапаротомного доступа, 339 роботических). В данном исследовании отмечено, что роботические и лапароскопические превосходят открытые операции по времени пребывания в реанимационном отделении, продолжительности послеоперационного периода. Проведен сравнительный экономический анализ, в котором показано, что экономическая эффективность роботической антирефлюксной операции выше, чем открытой [33].

C. Galvani и соавт. в 2016 г. опубликовали результаты 61 операции. Авторы отметили, что результаты роботических операций сопоставимы с результатами лапароскопических [34].

В 2019 г. A. Mertens и соавт. сообщили о своем 7-летнем опыте роботических фундопликаций при первичных ГПОД и их рецидивах. По результатам исследования авторы пришли к выводу, что роботические антирефлюксные операции целесообразно выполнять при больших и гигантских ГПОД, а также при повторных операциях по поводу рецидива ГПОД [35].

Ф.П. Ветшев и соавт. в 2019 г. сообщили о результатах 37 фундопликаций, выполненных с применением роботических технологий. Продолжительность операции составила 122±37 мин (от 75 до 190 мин). Имелись интраоперационные осложнения: краевое ранение печени, кровотечение из короткой артерии и локальное десерозирование стенки желудка при его тракции и низведении из средостения. Конверсий не было. Продолжительность послеоперационного периода составила 5,0±1,3 сут (от 3 до 12 сут). В двух случаях зарегистрированы явления гастростаза и дисфагии, которые купированы консервативно. Длительность наблюдения пациентов составила от 6 до 24 мес. Регрессия воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода установлена у 36 (96%) пациентов. Рецидивов ГПОД не было [23].

В 2019 г. в Московском хирургическом журнале коллективом авторов опубликованы данные сравнительного анализа лапароскопических и роботических операций при ГПОД и ГЭРБ. В данном исследовании продемонстрированы результаты 363 операций: лапароскопическая фундопликация выполнена 291 пациенту, роботическая — 72. Проводилась сравнительная оценка интраоперационных и послеоперационных данных, результаты в двух группах были сопоставимы. В 3 случаях зарегистрированы осложнения в группе лапароскопических фундопликаций, которые потребовали выполнения релапароскопии. У 2 пациентов отмечено кровотечение из троакарных ран и в одном случае — перфоративная рана стенки желудка. Период наблюдения пациентов в среднем составил 13 мес, рецидивы ГПОД не отмечены [36].

Заключение

Очевидные преимущества малоинвазивных методов в хирургии нельзя отрицать, и как результат — лапароскопическая хирургия прочно заняла ведущую позицию в хирургической практике. Однако технологический прогресс не остановился, и результатом этого стало применение роботизированных комплексов, которые смогли зарекомендовать себя с положительной стороны в клинической практике. Последние два десятилетия робот-ассистированные операции уверенно внедряются в различных хирургических направлениях и не обошли стороной антирефлюксную хирургию.

Накопленный мировой опыт использования роботических систем в антирефлюксной хирургии дает представление о больших возможностях и перспективах их применения, однако важным недостатком и ограничением использования является клинико-экономическая составляющая. Большинство исследований ретроспективные и представляют собой описание опыта авторов.

Потенциал роботической антирефлюксной хирургии на современном этапе не раскрыт в полном объеме, и для создания объективных суждений о преимуществах того или иного метода требуются проспективные клинические исследования со сравнительным анализом результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) по распространенности занимает одно из ведущих мест в мире среди доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, приводящим к поражению дистального отдела пищевода [1]. Результаты анализа публикаций из разных стран мира выявили большой разброс распространенности симптомов ГЭРБ (от 2,5% в Китае до 51,2% в Греции), и данное явление связано в первую очередь с использованием различных эпидемиологических критериев, что создает проблему в достоверной оценке данных о распространенности ГЭРБ (рисунок) [2].

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ссылка активна на 07.04.21. https://www.nature.com/).</strong>