Введение
Ожирение является серьезным хроническим заболеванием, течение которого сопровождается комплексом метаболических расстройств, увеличивающих риск тяжелых осложнений и смерти. Резкое увеличение распространенности ожирения превратилось в огромную глобальную проблему здравоохранения и требует немедленного внимания от руководства стран, систем здравоохранения и медицинской общественности. Если текущие тенденции сохранятся, то к 2030 г. 57,8% взрослого населения мира будут иметь избыточный вес или ожирение [1]. Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным и долгосрочным методом лечения ожирения [2]. Лапароскопия уже много лет является стандартом бариатрической хирургии из-за меньшей длительности пребывания в стационаре, более быстрого выздоровления и более низкой частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытой хирургией [3, 4]. Чтобы преодолеть некоторые технические недостатки лапароскопической хирургии, такие как отсутствие трехмерного (3D) изображения и ограничение свободы движений, обусловленное малой артикуляцией лапароскопического инструментария, в 1997 г. были представлены роботизированные хирургические системы [5]. По данным значительного количества исследований, робот-ассистированная бариатрическая хирургия является безопасной и эффективной альтернативой традиционной лапароскопической технике и демонстрирует сходные анатомические и функциональные результаты при длительном наблюдении [6—8]. Хотя, по данным некоторых авторов, существенных преимуществ в отношении результатов лечения у роботизированной бариатрической хирургии нет [9], в нескольких статьях сообщали о лучших клинических результатах после роботизированной хирургии, в особенности при ревизионных бариатрических операциях [10, 11].
Длительное время робот-ассистированная хирургия была сопряжена с использованием единственной доступной системы — DaVinci (Intuitive Surgical, Саннивейл, Калифорния, США). В качестве одного из альтернативных технических решений в 2016 г. появилась роботизированная хирургическая система The Senhance Surgical System (Asensus Surgical US, Inc., США). Это модульная роботизированная система, главными отличиями которой можно считать улучшенную эргономику для оператора, быстрый докинг, улучшенную безопасность (оптимальная точка поворота троакара в брюшной стенке рассчитывается каждой рукой робота — fulcrum point, что позволяет избежать грубых, травматичных манипуляций и кровоподтеков), наличие технологии интеллектуального наведения видеокамеры «Eye-Motion Control» и обратной тактильной связи, многоразовый инструментарий, существенно снижающий расходы на оперативное лечение, развитый искусственный интеллект, позволяющий производить распознавание тканей и разметку на мониторе в реальном времени. Помимо этого система позволяет использовать большой спектр видеосистем различных производителей и те же доступы и инструменты, что и для мануальной лапароскопии. Это позволяет быстрее интегрировать систему в повседневную работу операционной.
Цель настоящего исследования — анализ непосредственных результатов робот-ассистированной бариатрической хирургии с использованием новой системы Senhance в лечении пациентов с морбидным ожирением.
Материал и методы
Настоящее проспективное когортное исследование включало пациентов, которым проводили бариатрические операции с использованием системы цифровой лапароскопии Senhance на базе хирургического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» (Ростов-на-Дону) в период с января 2022 по май 2023 г. Всего нами были выполнены 74 операции. Из них 12 пациентам была выполнена робот-ассистированная продольная резекция желудка (РА-ПРЖ), 20 пациентам — робот-ассистированное гастрошунтирование по Ру (РА-РуГШ), 36 пациентам — робот-ассистированное гастрошунтирование с одним анастомозом/мини-гастрошунтирование (РА-МГШ), 6 пациентам — ревизионное оперативное лечение.
Показания для бариатрической хирургии были стандартными согласно Национальным клиническим рекомендациям по лечению ожирения у взрослых [12], а именно ожирение 3 ст. (индекс массы тела (ИМТ) ³40 кг/м2) или ожирение 2 ст. (ИМТ ³ 35 кг/м2) при наличии сопутствующих заболеваний, на течение которых можно повлиять снижением массы тела (сахарный диабет 2-го типа, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)). Все операции выполняла хирургическая бригада, прошедшая обучение и владеющая работой на данной системе, а также имеющая значительный опыт бариатрических операций. Противопоказаниями являлись острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие неустраненных онкологических заболеваний, период после радикального лечения <5 лет, психические заболевания, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов.
Стандартный алгоритм обследования больного ожирением включал следующий комплекс исследований: общий анализ крови, липидный спектр крови, глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин, аланин- и аспартатаминотрансфераза, гамма-глютамилтранспептидаза, мочевая кислота, мочевина, креатинин, биоимпедансометрия, УЗИ органов брюшной полости и вен нижних конечностей, ЭКГ, эхокардиография, консультация кардиолога и эндокринолога.
Нами были собраны данные о продолжительности операции, длительности докинга, расстановке троакаров и роботических манипуляторов и необходимости их перемещения в ходе вмешательства, частоте интраоперационных осложнений и необходимости конверсии в лапароскопическую операцию, а также объеме интраоперационной кровопотери и ранних послеоперационных осложнениях, выраженности болевого синдрома на 1-е сутки после операции по визуально-аналоговой шкале. Для фиксации данных использовали протокол TRUST Registry (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03385109). Все данные были обобщены и структурированы в одну базу при помощи программы MS Excel 16 (MicroSoft, США). Настоящее исследование было одобрено локальным этическим комитетом ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина». Все пациенты предоставили письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов
| Параметр | Вид оперативного вмешательства | ||||
| РА-ПРЖ (n=12) | РА-РуГШ (n=20) | РА-МГШ (n=36) | РА ревизия (n=6) | Всего (n=74) | |
| Женщины, n | 11 | 18 | 33 | 6 | 68 |
| Мужчины, n | 1 | 2 | 3 | - | 6 |
| Возраст, годы | 47 [39;60] | 48 [42;53] | 47 [41;55] | 48 [42;55] | 47,75 |
| Вес, кг | 127 [113; 147] | 110 [106; 148] | 123 [109; 147] | 92 [84; 115] | |
| ИМТ, кг/м2 | 47,6 [37,8; 53,5] | 42,6 [38,3; 47,3] | 43,5 [38,2; 50,9] | 34,1 [28,7; 39,4] | |
| Сахарный диабет 2-го типа, n | 2 | 11 | 13 | — | |
| СОАС, n | 7 | 6 | 11 | — | |
| Артериальная гипертония, n | 5 | 12 | 20 | — | |
Средний вес у пациентов, которым выполняли первичную бариатрическую операцию, составил 127,2±26,7 кг, средний ИМТ — 45,2±10,2 кг/м2, возраст пациентов — 47,5 [39; 55] лет (31—68). Наличие признаков сахарного диабета 2-го типа варьировало в каждой группе. Максимальное число пациентов с диабетом 2-го типа относительно общего количества больных наблюдали в группе РА-РуГШ (11 (55%) человек).
Статистический анализ
Сбор данных и формирование электронной базы данных проводили при помощи персонального компьютера и программы MS Excel 16 (США). Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы SPSS Statistica 26.0 (США) и MS Excel 16 (США). На первоначальном этапе статистического анализа все количественные данные проверяли на подчинение нормальному закону распределения (НЗР) согласно критериям Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова (нормальное распределение при p>0,05). В группах, где выборки были распределены согласно НЗР, описательные данные представляли в виде M±SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение. В группах, где выборки не были распределены согласно НЗР, описательные данные представляли в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25% и 75% перцентили). Также для всех выборок представлены минимальные и максимальные значения. Для номинальных и категориальных данных описательную статистику представили в виде абсолютных (n) и относительных (%) значений.
Техника оперативного вмешательства
Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении Фовлера с поворотом стола на правый бок около 15°. Высота расположения операционного стола до начала докинга составила 105±9 см и изменялась в зависимости от анатомических особенностей пациента и толщины передней брюшной стенки.
В технике робот-ассистированной бариатрической хирургии условно можно выделить следующие этапы.
Установка портов и инструментов
Установка портов при робот-ассистированных бариатрических операциях практически не отличается от стандартной лапароскопии, а удобство работы заключается в создании комфортного угла движения «рук» робота, что обеспечивается использованием инструментов разной длины. Стандартно использовали 5 портов: 1×12 мм, 3×10 мм и 1×5 мм. Их располагали как показано на рис. 1.
Рис. 1. Схематическое изображение постановки троакаров.
Для выполнения бариатрических операций мы использовали следующие инструменты: 3D камера с углом 30° Olympus VISERA ELITE II (Olympus Corporation, Япония); многоразовые роботические инструменты, а именно атравматичный граспер, иглодержатель, ножницы, ультразвуковой скальпель, монополярный крючок, при необходимости — биполярный диссектор; лапароскопические инструменты, а именно линейный сшивающий аппарат Eshelon Flex с кассетами 60 мм зеленого, желтого и синего цветов, атравматичный зажим Бэбкока, атравматичные кишечные зажимы, граспер, монополярный крючок.
1. Мобилизация желудка.
При РА-ПРЖ мобилизацию большой кривизны желудка производили стандартно, отступя 2 см от пилорического жома, до угла Гиса с использованием оригинального ультразвукового скальпеля системы Senhance. При РА-РуГШ начинали формировать туннель в печеночно-желудочной связке на уровне 2—3 веточки левой желудочной артерии. При РА-МГШ туннель на малой кривизне желудка начинали формировать на 2—3 см ниже угла желудка. Для выделения сосудов желудка и создания позадижелудочного пространства использовали ультразвуковой скальпель.
2. Формирование желудка с использованием линейного сшивающего аппарата.
Формирование желудка при любом виде бариатрической операции, будь то РА-ПРЖ, РА-РуГШ или РА-МГШ, производили через стандартные 12-мм троакары из правого и/или левого подреберья при помощи линейного сшивающего аппарата лапароскопически ассистировано.
3. Роботический интракорпоральный шов.
В случае РА-ПРЖ роботический интракорпоральный шов заключался в укреплении линии степлерного шва. При РА вариантах гастрошунтирования по Ру и мини-гастрошунтирования формировали ручной роботический гастроеюноанастомоз.
Роботические манипуляторы располагали у операционного стола, как показано на рис. 2, после чего их перемещение в ходе оперативного вмешательства не требовалось.
Рис. 2. Расположение «рук» робота.
Согласно полученному нами ранее собственному опыту работы с новой роботизированной системой Senhance, а также данным литературы, система позволяет эргономично выполнять отдельные этапы оперативного вмешательства с роботической ассистенцией, а другие этапы — лапароскопически в зависимости от удобства и предпочтений хирурга. Таким образом, во время оперативного вмешательства осуществлялась запланированная конверсия на лапароскопический доступ для выполнения отдельных этапов и обратно без потери времени и необходимости смены инструментов.
Переключение роботических инструментов на «руках-манипуляторах» робота при необходимости осуществлялось ассистентом. Процесс переключения инструментов занимал достаточно мало времени (45—70 с). Хирургический блок управления роботической системой находится в дальнем углу операционной, что позволяет хирургу, управляя манипуляторами и камерой, хорошо видеть все происходящее в операционной, около стола, окруженного руками-манипуляторами робота.
Нам представляется, что особые преимущества роботизированной поддержки наиболее важны при диссекции в области кардиоэзофагеального перехода (угла Гиса), наложении ручного интракорпорального шва, а также при работе в пределах одной анатомической области. Данные о методике использования системы Senhance при робот-ассистированных этапах оперативного вмешательства и запланированной конверсии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Робот-ассистированные и лапароскопические этапы бариатрических операций
| Операция | Роботический этап | Лапароскопический этап |
| Продольная резекция желудка | 1 — мобилизация тела и дна желудка по большой кривизне; 3 — роботическое интракорпоральное крепление линии степлерного шва | 2 — резекция желудка линейным сшивающим аппаратом |
| Мини-гастрошунтирование | 1 — мобилизация желудка; 4 — формирование ручного роботического гастроеюноанастомоза | 2 — формирование малого желудочка линейным сшивающим аппаратом; 3 — измерение петли тонкой кишки, ее позиционирование |
| Гастроеюношунтирование по Ру | 1 — мобилизация желудка; 3 — формирование ручного роботического гастроеюноанастомоза | 2 — формирование малого желудочка линейным сшивающим аппаратом; 4 — позиционирование билиарной и алиментарной петель тонкой кишки, их выделение, измерение длины; наложение аппаратного энтероэнтероанастомоза |
| Ревизионные операции | 1 — висцеролиз, мобилизация культи желудка; 3 — формирование ручного роботического гастроеюноанастомоза | 2 — формирование малого желудочка линейным сшивающим аппаратом; 4 — позиционирование билиарной и алиментарной петель тонкой кишки, их выделение, измерение длины; наложение аппаратного энтероэнтероанастомоза |
Результаты
По данным анализа непосредственных результатов хирургического лечения, средняя длительность РА-ПРЖ составила 87 [67, 120] мин, РА-РуГШ — 116 [78, 139] мин, РА-МГШ — 96 [79, 125] мин, робот-ассистированных ревизионных операций — 141 [112, 184] мин. Мы раздельно зафиксировали время, необходимое для докинга и других этапов робот-ассистированных операций. Данные о продолжительности каждого из этапов работы представлены в табл. 3.
Таблица 3. Продолжительность робот-ассистированных бариатрических операций с использованием системы Senhance
| Время, мин | РА-ПРЖ | РА-РуГШ | РА-МГШ | РА ревизионные вмешательства |
| Общее время операции, мин | 87 [67, 120] | 116 [78, 139] | 96 [79, 125] | 141 [112, 184] |
| Среднее время докинга, мин | 7 (6-9) | 9 (8-10) | 9 (8-10) | 10 (9-12) |
| Среднее время за консолью, мин | 56 (51-68) | 84 (75-103) | 78 (66-94) | 100 (87-123) |
| Среднее время завершения операции — от момента отключения робота до закрытия кожи, мин | 11 (10-16) | 12 (10-18) | 11 (9-15) | 13 (10-16) |
Объем интраоперационной кровопотери составил менее 50 мл. Осложнений, требующих хирургического лечения, а также осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или иных осложнений в течение 30 суток выявлено не было. Непосредственные результаты хирургического лечения представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты робот-ассистированных бариатрических операций с использованием системы Senhance
| Результаты | РА-ПРЖ | РА-РуГШ | РА-МГШ | РА ревизионные вмешательства |
| Средний объем интраоперационной кровопотери, мл | <50 | <50 | <50 | <50 |
| Интраоперационные осложнения, n | — | — | — | — |
| Частота незапланированных конверсий на открытую/лапароскопическую хирургию, n | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, ч | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Послеоперационные осложнения по Clavien—Dindo, n | — | — | — | — |
| Послеоперационная летальность, % | — | — | — | — |
| Болевой синдром на 1-е сутки по ВАШ, мм | 22,5 (8-31) | 22,5 (8-31) | 22,5 (8-31) | 25,5 (16-33) |
В раннем послеоперационном периоде пациенты находились в отделении интенсивной терапии до полной стабилизации витальных функций в течение 2 ч, после чего их переводили в палату профильного отделения. Пероральное употребление жидкости начинали в первые сутки, прием жидкой пищи — на вторые сутки после операции. На первые сутки после оперативного лечения проводили оценку выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Средняя длительность госпитализации после робот-ассистированных бариатрических операций составила 5,4 (4—7) сут.
В ходе работы с системой в одном случае возникла необходимость в конверсии из робот-ассистированного на мануальное лапароскопическое оперирование при ревизионной операции у пациента с выраженным спаечным процессом в области желудочной трубки.
Обсуждение
Роботическая система для цифровой лапароскопии Senhance имеет ряд технических преимуществ, таких как тактильная обратная связь, система наведения камеры взглядом оператора, эргономичность для хирурга и многоразовые инструменты, совместимые с обычными лапароскопическими инструментами, что значительно снижает стоимость лечения и упрощает процесс интеграции системы в работу операционного блока.
На момент публикации этой статьи в базе данных регистра TRUST Registry имелись данные о выполнении робот-ассистированных бариатрических операций с использованием системы Senhance, однако обобщающих статей на сегодняшний день в известной литературе нет. Ряд исследователей сообщают о применении данной роботической системы в колоректальной хирургии, преимущественно в лечении онкологических заболеваний. Так, Spinelli и соавт. [13] впервые сообщили об успешном одноцентровом опыте применения системы Senhance, безопасности и эффективности различных типов операций, в том числе колоректальных процедур. Samalavicius и соавт. [14] сообщили о 13 случаях оперативного лечения рака ободочной кишки с применением новой робот-ассистированной лапароскопии и заключили, что система удобна и сопоставима по результатам с традиционной лапароскопией. В июне 2023 г. по руководством V. Menke [15] вышла публикация о применении данной телеуправлеямой роботической системы при робот-ассистированной фундопликации у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Авторы пришли к выводу, что использование системы Senhance показало безопасность, эффективность и методологическое превосходство роботизированной фундопликации.
В настоящем исследовании на собственном опыте показана практическая возможность выполнения бариатрических операций с помощью роботической системы Senhance.
Исследование имеет ряд ограничений, в частности, малое число случаев, а также отсутствие собственного опыта работы с другими роботизированными системами для прямого сравнения между ними и сопоставления с традиционной лапароскопией. После накопления опыта планируем продемонстрировать сравнительные преимущества бариатрических операций с использованием системы Senhance относительно классических лапароскопических методов.
Вывод
Робот-ассистированная бариатрическая хирургия с использованием системы Senhance выполнима и безопасна для пациента. Применение системы Senhance имеет ряд преимуществ, а именно интегрированность в лапароскопическую хирургию; использование многоразовых инструментов, что существенно снижает стоимость операций; тактильная обратная связь, которая повышает безопасность выполнения операций, а также особенности визуального контроля (3D-визуализация и система управления камерой «Eye-motion control»). Непосредственные результаты применения роботического доступа сопоставимы с таковыми при лапароскопии. Однако требуется накопление значительного опыта, а также проведение анализа «затраты-эффективность» для оценки целесообразности применения роботических систем в бариатрической хирургии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.