Введение

С момента появления робот-ассистированной хирургии многие операции в различных областях детской хирургии претерпели изменения, в основном благодаря тому, что роботизированная платформа предоставляет хирургам такие преимущества, как трехмерная визуализация, устранение тремора рук и улучшенный диапазон движения инструментов [1—4].

Однако одновременно с этими достоинствами высказаны опасения по поводу дороговизны метода и увеличения длительности робот-ассистированных операций при выполнении стандартных хирургических процедур. Несмотря на быстрое распространение новых операций, остаются вопросы о том, приводит ли использование робота к улучшению клинических результатов и повышению эффективности хирургии при выполнении относительно несложных операций на органах пищеварительного тракта, например холецистэктомии? Эта операция стала одной из первых, выполненных с помощью робота [5]. Во взрослой популяции холецистэктомия является одной из наиболее частых хирургических процедур, выполняемых минимально инвазивным способом [6, 7].

Быстрое внедрение роботизированных процедур в детской хирургии продолжается, в то время как остаются вопросы о ее преимуществах и полезности. Сведения о робот-ассистированной холецистэктомии у детей являются спорадическими и представлены только в нескольких публикациях. Сравнительный анализ лапароскопической (ЛХ) и роботизированной холецистэктомии (РХЭ) представлен только в двух исследованиях [8, 9]. Поэтому окончательного мнения о пользе роботизированного метода, предназначенного для удаления желчного пузыря у детей, не существует. По этой причине доказательства преимущества и недостатков робот-ассистированного подхода получены только во взрослой хирургии. Противники нового метода считают, что дети не могут получить больше пользы от этой обычной операции, выполненной с помощью робота, так как это связано с большей длительностью хирургического вмешательства и высокими материальными затратами на ее проведение [8]. Однако сторонники метода полагают, что РХЭ может быть привлекательной, особенно с позиций наиболее быстрого освоения базовых навыков роботизированной хирургии [10].

В настоящем исследовании продемонстрирован первый опыт выполнения робот-ассистированных холецистэктомий у детей с желчнокаменной болезнью и анализируются результаты этих операций.

Материал и методы

Представлены ретроспективные данные, касающиеся 3 пациентов с желчнокаменной болезнью, прооперированных с использованием робот-ассистированной технологии в ОГАУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница». Исследование одобрено локальным этическим комитетом лечебного учреждения.

Периоперационные данные пациентов ретроспективно собраны из историй болезни. Диагноз желчнокаменной болезни был установлен с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) печени и желчных протоков, а также подтвержден с помощью данных магнитно-резонансной томографии (рис. 1). Показания к операции устанавливались на основании определения конкрементов в желчном пузыре. Основным симптомом заболевания служила боль, обычно в правом верхнем квадранте. Чаще всего боли возникали после принятия пищи и нередко были связаны с приемом жирной пищи. Боль сопровождалась тошнотой, рвотой, в некоторых случаях передавалась в область спины. Это сочетание симптомов обычно расценивалось как желчная колика, которая доставляла детям значительный дискомфорт и приводила их на консультацию к хирургу.

Рис. 1. МРТ брюшной полости.

Стрелкой обозначен желчный пузырь с камнями в просвете.

При наличии признаков холелитиаза или клинического ухудшения (болевой синдром) предлагали операцию. Родители пациентов были информированы о предстоящей операции и предоставили свое согласие на проведение процедуры робот-ассистированной холецистэктомии. Ниже приводится описание деталей операции.

Хирургическая техника. Робот-ассистированные процедуры, предназначенные для удаления желчного пузыря, выполнены с использованием новой модели робота Versius (Cambridge Medical Robotics — CMR, Великобритания). Эта система отличается от наиболее широко используемой модели робота Da Vinci тем, что она представлена отдельными модулями, позволяющими рационально разместить их вокруг больного, а не над ним. Такой подход предупреждает столкновение манипуляторов во время выполнения роботических процедур и создает свободное пространство вокруг пациента, которое удобно для работы хирурга-ассистента и обеспечивает условия для быстрой конверсии в открытую или лапароскопическую процедуру. Кроме того, мобильность платформы позволяет перемещать модули вокруг пациента так, как это удобно для хирурга, создавая при необходимости возможность выполнения симультанных операций в разных анатомических пространствах брюшной полости.

При выполнении робот-ассистированной холецистэктомии пациента располагают на операционном столе в положении на спине со слегка приподнятым головным концом операционного стола. Визуализационный блок размещают каудально и справа от больного. Манипуляционные блоки устанавливают справа и слева от пациента у ножного конца операционного стола. Консольный хирург садится за панель управления роботической платформой так, чтобы боковым зрением наблюдать и контролировать все процессы, происходящие за операционным столом. Хирург-ассистент, обученный работе с роботами, размещается слева от больного за операционным столом и помогает в стыковке, расстыковке инструментов, маневрировании желчным пузырем через вспомогательный порт и инсталляции инструментов, необходимых для клипирования пузырной артерии и протока, пока хирург работает за консолью.

В стандартном варианте применяют четырехпортовую технику робот-ассистированной холецистэктомии (рис. 2). Обычно используют 12-миллиметровый лапаропорт, необходимый для установки телескопа и извлечения желчного пузыря после его удаления; лапаропорт устанавливают трансумбиликально. Следующий 5-миллиметровый инструментальный лапаропорт, необходимый для введения крючка-коагулятора, помещают в брюшную полость в области эпигастрия справа от средней линии пациента. Второй инструментальный лапаропорт, предназначенный для зажима Maryland, устанавливают в гипогастрии справа от оптической канюли. Дополнительный порт для манипуляций, осуществляемых хирургом-ассистентом, размещают между оптическим троакаром и инструментальной канюлей, расположенной слева.

Рис. 2. Этапы робот-ассистированной холецистэктомии.

а — выделение ключевых структур треугольника Calot: 1 — общий печеночный проток, 2 — общий желчный проток, 3 — пузырный проток, 4 — пузырная артерия; б, в — клипирование пузырного протока.

После инсталляции роботических манипуляторов хирург-ассистент, используя дополнительный лапаропорт, перемещает желчный пузырь, захваченный за дно атравматичным зажимом, в верхний квадрант брюшной полости. Вслед за эти наступает мобилизация желчного пузыря, которую начинают от его шейки. С этой целью используют роботические инструменты — биполярный зажим Maryland и крючок-коагулятор.

Латеральное перемещение зажима Maryland позволяет обнажить треугольник Calot. После этого следует диссекция тканей в области треугольника Calot крючком без использования рассекающих инструментов с целью выделения пузырного протока и пузырной артерии. Важно правильно определить анатомию, чтобы обеспечить максимальную безопасность процедуры. Критическое поле зрения должно быть ограничено ключевыми структурами — общим печеночным протоком медиально, пузырным протоком латерально и пузырной артерией сверху. Только после визуализации и идентификации этих критических структур пузырный проток клипируют тремя клипсами Hem-o-Lok и пересекают. Артерию желчного пузыря выделяют как можно дистальнее, обычно, когда она входит в желчный пузырь. Клипирование артерии осуществляют с особой аккуратностью и осторожностью. Это необходимо сделать деликатно через ассистентский порт, взяв в руки клип-аппликатор и выполнив наложение клипс на артерию желчного пузыря. Затем желчный пузырь аккуратно выделяют из ложа до полного отделения его от ткани печени, используя моно- и биполярную коагуляцию. Область ложа желчного пузыря после его удаления осматривают для оценки обеспечения дополнительного коагуляционного гемостаза. Желчный пузырь удаляют через пупочный разрез в месте стояния оптического порта без использования эндоскопического мешка. Отверстия в фасции и разрезы кожи герметизируют абсорбирующими швами.

После окончания операции пациент находится в палате интенсивной терапии до полного восстановления жизненных функций и перехода на прием пищи через рот. Выписка на амбулаторное наблюдение становится возможной после того, как пациенты продемонстрируют полное отсутствие болевого синдрома и автономность диеты.

В ходе исследования регистрировали данные, связанные с демографическими показателями больных, длительностью операции, параметрами восстановления пациентов после выполненных хирургических вмешательств: длительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ) и длительность пребывания в стационаре, осложнения, возникшие в раннем и отдаленном периодах наблюдений.

Статистический анализ полученных в ходе исследования данных осуществляли с применением статистического пакета IBM SPSS Statistics v.19. Ввиду малого числа наблюдений для описания полученных количественных данных использовали среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (σ), медиану (Me), первый и третий квартили [Q₁; Q₃].

Результаты

Демографические характеристики больных представлены в таблице. Средний возраст пациентов на момент операции составил 16,7±0,6 года (медиана 17,0 [16,5; 17,0] года), средняя масса тела — 56,5±4,9 кг (медиана 55,0 [53,8; 58,5] кг). Наименьшая масса тела ребенка, которому выполнена робот-ассистированная операция, достигала 52,6 кг.

Характеристика обследованных пациентов

Длительность операции составила 65,0±5,0 мин (медиана 65,0 [62,5; 67,5] мин). В ходе хирургического вмешательства не отмечено осложнений в виде кровотечения из пузырной артерии или повреждения общего желчного или правого желчного протоков. Содержимым желчного пузыря являлась во всех случаях желчь с находящимися в ней желчными камнями разного диаметра от 2 до 12 мм. Гистологическое исследование обнаружило признаки хронического воспаления стенки желчного пузыря, в которой обнаружены единичные макрофаги. Длительность пребывания больных в ПИТ составила 19,7±1,5 ч (медиана 20,0 [19,0; 20,5] ч), длительность пребывания в стационаре — 4,7±1,5 сут (медиана 5,0 [4,0; 5,5] сут). Выписку пациента на амбулаторное наблюдение осуществляли после контрольного УЗИ, которое демонстрировало отсутствие скопления патологического экссудата в ложе удаленного желчного пузыря. На протяжении всего периода наблюдения пациенты не предъявляли жалоб на дискомфорт и боли в области верхних этажей брюшной полости. По данным УЗИ, выполненного через 1, 3 и 6 мес после операции, признаки расширения наружных и внутренних желчных протоков не обнаружены. Результаты исследования явились основанием для того, чтобы сделать вывод о возможности выполнения робот-ассистированных процедур у детей с желчнокаменной болезнью, поскольку была достигнута основная цель — обеспечение 3D-визуального контроля целевой анатомии хирургического вмешательства и безопасное удаление желчного пузыря благодаря маневренности роботических инструментов.

Обсуждение

Использование роботизированной платформы в настоящее время широко применяется в различных областях хирургии, поскольку считается безопасной и эффективной альтернативой лапароскопическому доступу [1]. Многие хирурги связывают успех роботических операций с улучшенной визуализацией, эргономическим дизайном и другими техническими преимуществами роботизированной платформы, включая 7 степеней свободы при работе инструментами и фильтрацию тремора рук [4]. В нескольких исследованиях показано, что сложные лапароскопические задачи, когда хирург использует роботизированную платформу, выполнять легче, чем стандартный лапароскопический подход [2, 3]. Несмотря на технические преимущества, существует одно существенное ограничение повсеместного использования роботизированной хирургии — она по-прежнему остается более дорогостоящей технологией, чем лапароскопия.

Холецистэктомия — это одна из тех хирургических процедур, которая была впервые выполнена роботическим способом [5]. Благодаря известным преимуществам робототехники она становится все более популярной. В США частота выполнения РХЭ увеличивается с 0,02%, выполненных в 2008 г., до 3,2%, произведенных в 2017 г. [11].

Существующие данные, касающиеся целесообразности роботизированной холецистэктомии у детей, остаются неубедительными. Консенсус в авторитетной литературе предполагает, что использование роботизированной платформы при выполнении большинства операций у детей связано со значительно большей длительностью операции по сравнению с лапароскопическим подходом [1]. Однако некоторые эксперты предполагают, что более длительная инсталляция, а также время стыковки робота связаны в основном с кривой обучения новой технологии и могут быть компенсированы по мере накопления опыта [4].

Несмотря на раннее внедрение и широкое распространение, эффективность использования робота для удаления желчного пузыря у детей еще не установлена. Доказательства преимуществ РХЭ над другими минимально инвазивными методами и недостатков доступны только во взрослой популяции пациентов. Однако данные сравнительных исследований лапароскопических и робот-ассистированных процедур противоречивы [6, 7].

Так, систематический обзор литературы, представленный R. Shenoy и соавт. [6], и основанный на анализе 887 публикаций, в которых упоминается РХЭ, продемонстрировал противоположные данные. Они заключались в том, что доказательства преимуществ лапароскопии, включающие снижение частоты развития послеоперационных осложнений, частоты конверсий и повторных госпитализаций, отсутствовали. Единственным обнаруженным отличием двух методов являлась продолжительность хирургического вмешательства. Длительность операции была достоверно дольше при использовании роботизированной техники (в среднем на 38 мин), хотя такое различие может объясняться целым рядом факторов, в первую очередь — кривой обучения роботическим технологиям.

Напротив, популяционное исследование B. Pokala и соавт. [7], включающее 91 849 взрослых пациентов (ЛХЭ — 89 878, РХЭ — 1971) продемонстрировало, что роботизированный подход был связан с большим количеством осложнений (1,7% против 0,9%; p<0,001) и послеоперационных инфекций (0,4% против 0,2%; p=0,033). Опиаты чаще назначались в лапароскопической группе (98,3% против 97,2%; p=0,002). Робот-ассистированная холецистэктомия была связана с более высокими прямыми затратами (РХЭ — 9354 доллара США против ЛХЭ — 6782 доллара США; p<0,001). Исходя из этих данных, авторы научной работы не рекомендовали повседневное использование роботизированной платформы для холецистэктомии до тех пор, пока затраты для ее производства не будут снижены.

Тем не менее существует весомый аргумент в пользу того, что увеличение затрат на РХЭ следует рассматривать как определенную инвестицию для учреждений, врачей, медсестер и администраторов здравоохранения, чья поддержка технологических достижений формирует будущее системы здравоохранения. Это утверждение особенно важно, потому что для роботизированной хирургии может потребоваться набор навыков, отличный от такового для лапароскопии, и, соответственно, появится необходимость в обучении хирургов работе со сложным в техническом плане оборудованием, сопровождающаяся оперативным устранением технических неполадок в ходе выполнения этой работы.

В настоящее время распространено мнение, что холецистэктомия является часто осуществляемой процедурой и может быть эффективно выполнена с помощью лапароскопии, поэтому принято считать, что роботизированный подход не обязателен для ее осуществления. Рекомендации Американского общества желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) определяют РХЭ как возможность для хирургов приобрести операционные навыки, необходимые при проведении более сложных операций с помощью роботов [12].

Большая часть существующей литературы, описывающей интра- и послеоперационные результаты РХЭ, исходит в основном из публикаций, представленных хирургами, оперирующих взрослых больных. Хотя эти результаты дают ценную информацию о потенциальной пользе использования роботизированной платформы для холецистэктомии, данные взрослых хирургов не могут быть обобщены для всех групп населения, включая детей.

Ранее установлено, что наиболее важные преимущества роботизированного подхода у детей связаны с улучшенной трехмерной визуализацией: вид операционного поля через 3D-очки обеспечивает истинное стереоскопическое зрение, превосходное увеличение, а также изображение с высоким разрешением и оптимальную освещенность [4]. Однако это может быть расценено многими лапароскопическими хирургами как роскошь, ненужная для стандартных лапароскопических холецистэктомий, большая часть из которых связана с простой анатомией желчных протоков. Однако улучшенный вид анатомии наружных желчных путей может защитить пациентов от осложнений, которые редки, но потенциально опасны для них, включая повреждения общего желчного протока, правого желчного протока и правой ветви печеночной артерии [9]. Выполнив ограниченное количество РХЭ, мы также интуитивно ощутили, что идентификация плоскости между желчным пузырем и тканью печени осуществляется намного четче, что потенциально уменьшает степень кровопотери в результате повреждения печеночной паренхимы. Это наблюдение трудно доказать, поскольку тяжелые осложнения после лапароскопической холецистэктомии чрезвычайно редки, но в повседневной практике предотвращение даже одного такого осложнения может быть значительным преимуществом РХЭ.

В своей повседневной практике мы продолжаем предлагать РХЭ нашим пациентам, при этом открыто и честно информируем их о текущем состоянии этой новой технологии и нашем опыте. Мы также считаем, что по мере совершенствования технологии и уменьшения размеров инструментов (разработка инструментов меньшего диаметра представляется неизбежной) операция РХЭ будет становится более доступной и простой в исполнении. Кроме того, кажется вероятным, что технология (при условии, что она будет продолжать совершенствоваться и расширяться) позволит выполнять такие процедуры у большинства детей, включая самых маленьких пациентов.

Заключение

Мы продемонстрировали, что роботизированная холецистэктомия является воспроизводимой минимально инвазивной техникой у детей. Она хорошо воспринимается пациентами и их родителями как безопасное и косметически выгодное хирургическое вмешательство. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить потенциальную выгоду от использования этого подхода в детской хирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Козлов, С.С. Полоян, М.В. Макарочкина

Сбор и обработка материала — А.С. Страшинский, А.А. Марчук, Э.В. Сапухин, А.А. Быргазов, А.Н. Наркевич

Написание текста — Ю.А. Козлов

Редактирование — А.П. Рожанский, С.А. Муравьев

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.A. Kozlov, S.S. Poloyan, M.V. Makarochkina

Data collection and processing — A.S. Strashinsky, A.A. Marchuk, E.V. Sapukhin, A.A. Byrgazov, A.N. Narkevich

Text writing — Yu.A. Kozlov

Editing — A.P. Rozhanski, S.A. Muravev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.