Введение
Развитие современной видеоэндоскопической торакальной хирургии произвело революцию в такой сложной области, как хирургия пищевода, в том числе его доброкачественных заболеваний. Несмотря на то что эти заболевания встречаются относительно редко, их лечению может быть посвящено от 20 до 50% всех вмешательств на пищеводе. Выраженная и длительная дисфагия, характерная для этих больных, зачастую обусловливает их скомпрометированный нутритивный статус, хронический аспирационный синдром с поражением легких и ряд иных проблем, затрудняющих проведение хирургического вмешательства [1, 2]. Эти обстоятельства в полной мере касаются больных с нервно-мышечными заболеваниями пищевода (кардиоспазмом и ахалазией кардии).
Опыт применения торакоскопических операций у этих пациентов в настоящее время невелик. Это обстоятельство можно объяснить невысокими цифрами заболеваемости (от 1,07 до 2,2 на 100 тыс. населения), хотя доля данной патологии в структуре заболеваний пищевода составляет 3—20% [3—5], наличием иных, помимо хирургических, методов лечения, таких как кардиодилатация и кардиомиотомия [6—10], но в первую очередь достаточно противоречивыми и недостаточно изученными результатами применения торакоскопии у данных пациентов [11—13]. При этом потребность в такого рода вмешательствах, объясняемая прогрессирующим характером этих заболеваний, а также их частотой во всех возрастных категориях, достаточно высока [14].
Отдельно следует сказать о проблеме лечения терминальной стадии кардиоспазма/ахалазии кардии или мегоэзофагусе (IV стадии по классификации Б.В. Петровского), когда какие-либо вмешательства на кардии теряют свою эффективность [1]. «Золотым стандартом» лечения таких больных считается субтотальная резекция пищевода, осуществимая как из «открытых» доступов, так и малоинвазивно [1, 6, 15—23]. Применение последних сопровождается меньшим хирургическим стресс-ответом и уменьшением выраженности болевого синдрома [24], однако торакоскопические вмешательства, по мнению ряда авторов, имеют целый ряд ограничений и нерешенных вопросов. В частности, активно обсуждаются оптимальные схемы расположения торакопортов, положение пациента на операционном столе, алгоритмы анестезиологического пособия и ряд иных [25].
Кроме того, результаты применения торакоскопии у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода противоречивы и недостаточно освещены в современных научных публикациях, большинство которых либо представлено отдельными клиническими наблюдениями, либо указано для общей группы больных как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями пищевода [22, 23, 26—28].
Цель исследования — сравнить результаты торакоскопической и открытой субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочной трубкой и формированием анастомоза на шее у больных с терминальной стадией нервно-мышечных заболеваний пищевода.
Материал и методы
Для решения поставленной задачи выполнено проспективно-ретроспективное одноцентровое нерандомизированное сравнительное исследование, имеющее целью оценку возможностей торакоскопического доступа при выполнении субтотальной резекции органа у больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода. Критерии включения в исследование: диагноз ахалазии кардии и кардиоспазма IV стадии с формированием мегаэзофагуса (рис. 1), а также высокий риск массивной аспирации и тяжелая дисфагия (III—IV степени), что стало показанием к выполнению плановой субтотальной резекции пищевода. Все больные дали информированное добровольное согласие на проведение исследования и доступ к информации.
Рис. 1. Рентгенограмма пищевода с барием в терминальной стадии ахалазии с формированием широкого S-образно извитого пищевода (мегаэзофагуса).
Исследование проведено в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (директор — член-корр. РАН, д.м.н., проф. К.В. Котенко) на базе отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии (руководитель — д.м.н. А.Л. Шестаков), Москва, за период с января 2010 г. по декабрь 2020 г.
В исследование включены 25 больных, отобранных согласно названным критериям и разделенных в зависимости от избранного хирургического доступа. В 1-ю группу вошли 13 пациентов, которым выполнена торакоскопическая субтотальная резекция пищевода, во 2-ю группу — 12 больных, которым проведена открытая как трансторакальная, так и трансхиатальная субтотальная резекция пищевода.
Всем пациентам проводили обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, лабораторное исследование и инструментальное, включающее рентгеноскопию пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопию, а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной полости.
Для стадирования нервно-мышечных заболеваний пищевода использовали классификацию Б.В. Петровского (1962 г.). Функциональное состояние пациента (физический статус и сопутствующая патология) оценивали по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA, 2006), нутритивный статус — с учетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле и по шкале Nutrition Risk Score (NRS-2002). Интерпретацию показателей ИМТ проводили в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения. Комплексная оценка респираторной системы включала проведение МСКТ органов грудной клетки и функциональных методов исследования кардиореспираторной системы.
Для сравнительного анализа у пациентов всех групп изучали интраоперационные (продолжительность операции, в том числе торакального этапа, частота конверсии, объем кровопотери) и послеоперационные (длительность наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и послеоперационной госпитализации) параметры. В качестве характеристик операционной травмы оценивали выраженность метаболического (гликемия) и воспалительного (С-реактивный белок) ответа на 1-е и 3-и сутки после вмешательства. Осложнения классифицировали по Clavien—Dindo [29].
Основные сравнительные характеристики изучаемых групп больных приведены в табл. 1.
Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов
| Характеристика | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Число пациентов, n | 13 | 12 | — |
| Мужчин/женщин | 3/10 | 2/10 | 0,689 |
| Средний возраст, годы | 47 (33,5; 57,0) | 52 (50,5; 63,0) | 0,055* |
| Рост, см | 164 (160; 172,5) | 167 (157,75; 171,0) | 0,852* |
| Масса тела, кг | 64 (61,0; 68,5) | 68 (61,0; 82,0) | 0,270* |
| ИМТ, кг/м2 | 23,9 (23,0; 24,6) | 25,1 (21,4; 29,4) | 0,538* |
| Нутритивный статус, n | |||
| нормальная масса тела | 11 | 6 | 0,064** |
| дефицит массы тела | 0 | 0 | — |
| избыточная масса тела | 2 | 4 | 0,294** |
| ожирение | 0 | 2 | 0,125** |
| Оценка по шкале NRS-2002, баллы | |||
| 0 | 1 | 0 | 0,327** |
| 1—2 | 10 | 10 | 0,689** |
| >3 | 2 | 2 | 0,931** |
| Длительность заболевания, годы | 19 (11,5; 20,5) | 15 (11,3; 20,3) | 0,444* |
| Физический класс по классификации ASA | |||
| I—II | 10 | 5 | 0,072** |
| III | 3 | 7 | 0,072** |
| IV | 0 | 0 | — |
| Сопутствующие заболевания, n | |||
| всего | 8 | 10 | 0,226** |
| гипертоническая болезнь | 4 | 5 | 0,571** |
| ишемическая болезнь сердца | 2 | 0 | 0,195** |
| хроническая обструктивная болезнь легких | 4 | 5 | 0,571** |
| легкая (A) | 3 | 4 | 0,569** |
| средняя B) | 1 | 1 | 0,953** |
| тяжелая (C) | 0 | 0 | — |
| Сахарный диабет 2-го типа, n | 2 | 1 | 0,588** |
| Оценка коморбидности по шкале Чарлсон, баллы | |||
| 0 | 7 | 5 | 0,543** |
| 1 | 2 | 1 | 0,588** |
| >2 | 4 | 6 | 0,327** |
Примечание. *— p рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ** — p рассчитан с применением критерия χ2; NRS — Nutrition Risk Score; ASA — физический класс по классификации American Society of Anesthesiologists; A, B, C — классы по классификации GOLD.
Торакоскопические вмешательства выполняли из правостороннего трансторакального доступа в положении больного лежа на животе (prone position) (рис. 2). Оперирующий хирург располагался справа от больного, ассистент (камера) — слева от хирурга, операционная сестра — в ногах справа от больного. Использовали торакопорты размерами 10 мм (для установки камеры, в пятом—шестом межреберье ниже угла лопатки), 12 мм (в восьмом межреберье по задней подмышечной линии) и 5 мм (в четвертом межреберье по лопаточной линии). Больным 2-й группы вмешательства выполняли из торакотомного или трансхиатального доступа.
Рис. 2. Положение больного (лежа на животе) при проведении торакоскопической эзофагэктомии.
С 2014 г. в отделении начато использование протокола, основанного на принципах программы ускоренного выздоровления с целью сокращения частоты осложнений и ранней реабилитации пациентов [30, 31]. Для решения этой задачи использовали стандартизированный протокол, включающий предоперационное консультирование и обучение пациентов, преднагрузку углеводами, раннее послеоперационное энтеральное питание, поддержание нормотермии, отказ от продленной послеоперационной искусственной вентиляции легких, раннюю активизацию больных при участии мультимодальной послеоперационной аналгезии.
Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — «IBM Corporation», США).
Результаты
Субтотальная резекция пищевода во всех случаях дополнена одномоментной пластикой желудочной трубкой, у 9 (69%) пациентов 1-й группы — лапароскопически-ассистированной. Конверсия доступа с завершением операции из правосторонней торакотомии на этапе освоения методики потребовалась в 1 (8%) случае, этот пациент далее включен во 2-ю группу. Кроме того, пациентам 2-й группы 9 вмешательств выполнены трансхиатально, 3 — трансторакально («из 3 доступов»). Эзофагогастроанастомоз во всех случаях формировали на шее.
Интраоперационные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Интраоперационные показатели у пациентов исследуемых групп
| Показатель* | 1-я группа1 | 2-я группа2 (все доступы) | 2-я группа3 (ТТ) | 2-я группа4 (ТХ) | p** |
| Продолжительность операции, мин | 435 (342; 529) | 332 (266; 520) | 570 (540; 570) | 305 (251; 331) | 0,2351—2 0,0281—4 0,4471—3 0,0153—4 |
| Продолжительность торакального этапа, мин | 157 (85; 220) | — | 190 (170; 190) | — | 0,6411—3 |
| Кровопотеря, мл | 350 (262; 400) | 425 (312; 650) | 600 (500; 600) | 370 (260; 490) | 0,4611—2 |
Примечание. * — данные представлены в виде Me (p25; p75); ** — p рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ТТ — торакотомный доступ; ТХ — трансхиатальный доступ.
При сравнении продолжительности операции в группах статистически значимых различий не было, тем не менее трансхиатальное вмешательство оказалось статистически значимо менее продолжительным по сравнению с иными доступами. Как видно из табл. 2, кровопотеря у оперируемых, исключая торакотомные резекции, также сопоставима и статистически значимо не различалась. При выполнении торакотомии высокая кровопотеря обусловлена не столько доступом, сколько выраженным спаечным процессом в плевральной полости (на фоне ранее выполненной резекции кардии из правостороннего торакотомного доступа в 1 случае, и в связи с рецидивирующими экссудативными плевритами вследствие хронической аспирационной пневмонии в другом).
Таблица 3. Характеристика послеоперационного периода
| Показатель* | 1-я группа | 2-я группа | p** |
| Длительность пребывания в ОРИТ, ч | 33 (23,0; 48,0) | 96 (42; 134) | 0,013 |
| Количество послеоперационных койко-дней, сут | 9 (8,0; 13,0) | 16 (11,3; 35,0) | 0,003 |
Примечание. * — данные представлены в виде Me (p25; p75); ** — p рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Характеристику послеоперационного периода можно видеть в табл. 3. Срок наблюдения в ОРИТ исследуемых 1-й группы был статистически значимо меньше, чем 2-й группы (p=0,013), более чем в 2 раза. Количество послеоперационных койко-дней у больных 1-й группы также было меньше (p=0,003).
Сравнительная оценка выраженности хирургического стресс-ответа у пациентов исследуемых групп представлена на рис. 3. При сравнении результатов обследования у больных 1-й и 2-й групп, перенесших трансхиатальное вмешательство, статистически значимых различий в уровнях гликемии и С-реактивного белка в до- и послеоперационных периодах не выявлено, за исключением уровня стрессовой гипергликемии в 1-е сутки у больных 1-й группы (p=0,035).
Рис. 3. Показатели выраженности хирургического стресс-ответа в исследуемых группах.
Примечание. p рассчитан с применением теста Манна—Уитни; СРБ — С-реактивный белок, мг/л; ГЛК — гликемия, ммоль/л; ГМБ — гемоглобин, г/л; 0 — до операции; 1 — 1-е сутки после операции; 3 — 3-и сутки после операции.
При оценке послеоперационных осложнений обращает на себя внимание их достаточно высокая частота у больных обеих групп: 9 из 13 пациентов 1-й группы и 9 из 12 пациентов 2-й группы (p=0,749). При этом у пациентов 1-й группы статистически значимо реже регистрировались респираторные осложнения (p=0,027), в отношении других осложнений (нагноение раны на шее, аритмия, несостоятельность анастомоза) статистически значимых различий не было. Летальные исходы не зарегистрированы в обеих группах.
Обсуждение
Топографическая анатомия пищевода с его расположением в трех областях во многом определила сложную историю развития хирургических доступов при выполнении операций по поводу его заболеваний. В течение длительного времени доступом выбора служила правосторонняя торакотомия. Однако неудовлетворенность торакотомным доступом определена его травматичностью, высоким риском развития послеоперационных осложнений (в первую очередь со стороны легких и трахеобронхиального дерева) и летальности [32].
Перспектива отказа от трансторакальной торакотомии у больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода обеспечивалась возможностью трансхиатального доступа [17, 33, 34]. Сегодня нами этот доступ используется редко, в том числе в лапароскопическом варианте, что связано с плохой визуализацией структур средостения при значительном расширении пищевода, особенно в его верхней трети. Однако у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в первую очередь респираторными, когда высок риск проведения однолегочной вентиляции, этот доступ может быть использован.
В нашем опыте при терминальной стадии заболевания торакоскопическая субтотальная резекция пищевода практически полностью вытеснила трансхиатальную. В отделении трансхиатальный доступ не использовали для лечения пациентов с кардиоспазмом/ахалазией кардии с 2016 г. Результатом применения данной тактики стала достаточно низкая частота конверсии доступа (1 из 13 пациентов). Кроме того, применение малоинвазивных хирургических вмешательств открыло дополнительные возможности в реализации программы ускоренного выздоровления в хирургии нервно-мышечных заболеваний пищевода [30].
В целом проведенный в работе анализ показал, что, несмотря на большую продолжительность торакоскопического вмешательства по сравнению с трансхиатальным, этот доступ сопровождается статистически значимо меньшей частотой развития послеоперационных осложнений, а также сокращением сроков наблюдения в ОРИТ и меньшей продолжительностью послеоперационной госпитализации.
К ограничениям применения эндоскопического доступа следует отнести ситуации, когда выполнение торакоскопического вмешательства может сопровождаться техническими трудностями. К подобным можно отнести ситуации, приводящие к развитию спаечного процесса в плевральной полости (ранее перенесенные хирургические вмешательства, эмпиема плевры, плеврит и/или медиастинит), наличие пищеводно-плевральных и пищеводно-респираторных свищей, а также противопоказания к положению больного на животе и однолегочной вентиляции легких.
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о потенциальных преимуществах торакоскопической технологии в лечении терминальных стадий нервно-мышечных заболеваний пищевода. Эти методы должны войти в арсенал современной хирургии пищевода, хотя и требуется их дальнейшее тщательное изучение.
Выводы
Торакоскопическая субтотальная резекция пищевода безопасна и эффективна в лечении терминальной стадии кардиоспазма и ахалазии кардии. Использование торакоскопических операций в сочетании с принципами программы ускоренного выздоровления у этих больных способствует сокращению длительности послеоперационного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также стационарного лечения за счет менее выраженного хирургического стресс-ответа.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шестаков А.Л., Эттингер А.П.
Сбор и обработка материала — Безалтынных А.А., Боева И.А.
Статистическая обработка — Тарасова И.А., Цховребов А.Т.
Написание текста — Тарасова И.А., Битаров Т.Т.
Редактирование — Шестаков А.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.