Эффективность альфа-глутамил-триптофана в купировании воспаления у больных хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность альфа-глутамил-триптофана в форме геля (Регастим Гастро, АО «Медико-биологический научно-производственный комплекс «Цитомед», Россия) в купировании воспалительной реакции у больных хроническим атрофическим гастритом (ХАГ), ассоциированным с Helicobacter pylori.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В рамках многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования в 2 параллельных группах обследованы 116 пациентов в возрасте 40—76 (58,1±0,8) лет с ХАГ. На первом этапе пациенты получали стандартную эрадикационную терапию. Затем пациенты основной группы (n=58) принимали Регастим Гастро в форме геля; пациенты группы сравнения (n=58) — плацебо по одинаковой схеме: внутрь 2 раза в день в течение 28 дней. Всем пациентам выполнена фиброгастродуоденоскопия со взятием биоптатов слизистой оболочки из зоны атрофии; проведено гистологическое исследование биоптатов с определением количества нейтрофильных гранулоцитов, эозинофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов на 1 мм²слизистой оболочки желудка, а также исследование крови методом «Гастропанель» с определением титра антител (IgG) к H.pylori. Выполнено сравнение данных до и после лечения у пациентов каждой группы, а также между группами пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прием Регастим Гастро, по сравнению с плацебо, статистически значимо снижал количество клеток воспаления на 1 мм² в слизистой оболочке желудка: эозинофильных гранулоцитов — в 3 раза (z=3,036351; p=0,002395), нейтрофильных лейкоцитов — в 4 раза (z=3,841236; p=0,000122), макрофагов — в 1,5 раза (z=3,085251; p=0,002034), лимфоцитов — на 28,2% (z=2,815422; p=0,004872), плазмоцитов — на 29,6% (z=2,423776; p=0,015361); титра антител (IgG) к H.pylori — на 65,4% (z=2,264637; p=0,023536). По количеству нежелательных явлений сравниваемые группы не отличались (p>0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования показали, что препарат Регастим Гастро вызывает противовоспалительный эффект, обеспечивающий регресс хронической воспалительной реакции (включая аллергический и аутоиммунный компоненты), у больных с ХАГ, обладает хорошим уровнем безопасности.

Ключевые слова:

воспаление

противовоспалительные средства

альфа-глутамил-триптофан

атрофический гастрит

Helicobacter pylori

Авторы:

Барышникова Н.В.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России;
ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» Минобрнауки России

ORCID: 0000-0001-7429-0336

Успенский Ю.П.

ORCID: 0000-0001-6434-1267

Калинина Е.Ю.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

ORCID: 0000-0001-7077-3584

Краснов А.А.

Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена

ORCID: 0000-0002-8732-6390

Петленко С.В.

ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»

ORCID: 0000-0002-2752-4598

Апрятина В.А.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации

ORCID: 0000-0002-9819-6835

Дата поступления:

31.03.2022

Дата принятия в печать:

25.04.2022

Список литературы:

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-312288
Аничков Н.М., Барышникова Н.В. Практические рекомендации по диагностике и лечению хронического гастрита. Университетский терапевтический вестник. 2021;3(4):173-183.
Rugge M, Meggio A, Pennelli G, Piscioli F, Giacomelli L, De Pretis G, Graham DY. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut. 2007;56(5):631-636. https://doi.org/10.1136/gut.2006.106666
Rugge M, de Boni M, Pennelli G, de Bona M, Giacomelli L, Fassan M, Basso D, Plebani M, Graham DY. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinico-pathological follow-up study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2010;31(10):1104-1111. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2010.04277.x
Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, Haruma K, Asaka M, Uemura N, Malfertheiner P; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353-1367. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2015-309252.
Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. American Journal of Surgical Pathology. 1995;19(1):37-43.
Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулганиева Д.И., Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р., Авалуева Е.Б., Ардатская М.Д., Ахмедов В.А., Бордин Д.С., Бурков С.Г., Бутов М.А., Голованова Е.В., Голофеевский В.Ю., Гриневич В.Б., Джулай Г.С., Добрица В.П., Еремина Е.Ю., Жигалова Т.Н., Иваников И.О., Исаков В.А., Казюлин А.Н., Калинин А.В., Козлова И.В., Комиссаренко И.А., Корниенко Е.А., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Кучерявый Ю.А., Ли Е.Д., Ли И.А., Левченко С.В., Ливзан М.А., Логинов А.Ф., Лоранская И.Д., Маев И.В., Максимов В.А., Миллер Д.А., Минушкин О.Н., Низов А.А., Орешко Л.С., Осипенко М.Ф., Пальцев А.И., Пасечников В.Д., Радченко В.Г., Рустамов М.Н., Саблин О.А., Сагынбаева В.Э., Сайфутдинов Р.Г., Самсонов А.А., Сарсенбаева А.С., Селиверстов П.В., Симаненков В.И., Ситкин С.И., Старостин Б.Д., Суворов А.Н., Тарасова Л.В., Ткачев А.В., Успенский Ю.П., Хлынова О.В., Хомерики Н.М., Хомерики С.Г., Цуканов В.В., Чернин В.В., Чернышев А.Л., Шархун О.О., Щербаков П.Л., Яковенко Э.П. VI национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (VI Московские соглашения). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;138(2):3-21.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70.
Lambert JR, Midolo P. The actions of bismuth in the treatment of Helicobacter pylori infection. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 1997;11(1):27-33. https://doi.org/10.1046/j.1365-2036.11.s1.13.x
Andreev DN, Maev IV, Dicheva DT. Efficiency of the Inclusion of Rebamipide in the Eradication Therapy for Helicobacter pylori Infection: Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(9):1498. https://doi.org/10.3390/jcm8091498

Закрыть метаданные

Введение

Гастрит, что четко установлено в настоящее время, — это не банальное воспаление слизистой оболочки желудка, а опасное заболевание, прогрессирующее без лечения и в определенных случаях являющееся фактором риска развития рака желудка [1, 2].

Хронический гастрит — диагноз морфологический, следовательно, взятие биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) для гистологического (морфологического) исследования является важным моментом установления диагноза [3—5]. Морфологические изменения СОЖ при инфекции Helicobacter pylori начинаются с развития острого воспаления, которое затем переходит в хроническое, сопряженное с абдоминальным болевым синдромом и целым рядом диспепсических жалоб. Прогрессирование воспаления при хроническом гастрите приводит к запуску патологических изменений в слизистой оболочке желудка, известному как «каскад Корреа»: атрофия—метаплазия—дисплазия—неоплазия [6]. Следовательно, своевременное и по возможности полное купирование воспалительной реакции — один из важнейших компонентов лечения хронического гастрита.

Согласно современным рекомендациям, основным методом лечения хронического, в том числе атрофического, гастрита, ассоциированного с H.pylori, является назначение эрадикационной терапии, которую рекомендуют проводить при большинстве форм гастритов, гастропатий, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 5, 7, 8]. Однако даже после успешной антихеликобактерной терапии регресс гистологических признаков хронического воспаления СОЖ происходит далеко не всегда. Для улучшения восстановления СОЖ в комплексную терапию хронического атрофического гастрита рекомендуется включение гастропротекторов — препаратов, способствующих как более полному купированию воспаления, так и предупреждению развития следующих стадий патологического процесса, в том числе рака желудка [8—10]. Одним из этих препаратов является Регастим Гастро (АО «Медико-биологический научно-производственный комплекс «Цитомед», Россия), обеспечивающий широкий спектр позитивных эффектов в лечении хронического гастрита: обволакивающий, противовоспалительный эффект, репаративный и регенераторный эффект, а также противоонкогенный эффект (эффект в отношении регресса атрофии СОЖ).

Цель исследования — оценить эффективность альфа-глутамил-триптофана в форме геля (Регастим Гастро) в купировании воспалительной реакции у больных хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели выполнено двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование в трех исследовательских центрах. Всего обследованы 116 пациентов в возрасте 40—76 лет (средний возраст 58,1±0,8 года) с указанием на наличие в анамнезе диагноза «хронический атрофический гастрит, ассоциированный с H.pylori». В период скрининга диагноз подтвержден с помощью эндоскопического, гистологического исследований, а также pH-метрии (pH >5,0).

Пациенты перед началом проведения процедур подписывали информированное добровольное согласие участника клинического исследования. Всем пациентам, принявшим участие в исследовании, выполнено расширенное обследование до и после лечения:

1) эндоскопическое исследование: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с взятием биоптатов СОЖ из зоны атрофии;

2) гистологическое исследование биоптатов;

3) верификация инфекции H.pylori с помощью быстрого уреазного теста, серологического и гистологического исследований.

Эндоскопическое исследование

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопических методов включало ФГДС. Визуально оценивали состояние СОЖ. Качественно определяли наличие или отсутствие следующих эндоскопических изменений: поверхностного воспаления слизистой оболочки желудка, атрофии и субатрофии СОЖ. Оценивали количество (единичные или множественные), максимальный и минимальный размеры эрозий, обнаруженных в желудке.

Гистологическое исследование биоптатов

Во время эндоскопического исследования проведено взятие двух биоптатов СОЖ из центра зоны атрофии. Данное лабораторно-инструментальное исследование выполняли дважды (до назначения исследуемого препарата в период скрининга и после приема курса исследуемого препарата). Оценивали количество клеток воспалительной инфильтрации: нейтрофильных гранулоцитов, эозинофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов, количество плазмоцитов на 1 мм² СОЖ (методом морфометрии).

Верификация наличия инфекции H.pylori проведена с использованием нескольких методов:

1) во время проведения ФГДС выполнен биохимический быстрый уреазный тест;

2) при гистологическом исследовании применяли окраску по Романовскому—Гимзе, морфометрическое исследование проводили с использованием программного обеспечения QuPath;

3) анализ крови на наличие антител к IgG H.pylori выполняли методом «Гастропанель».

Рандомизация пациентов

Пациенты рандомизированы в две группы в соотношении 1:1 (по 58 пациентов): группа основная, пациенты получали исследуемый препарат, и группа сравнения, пациенты получали плацебо.

Схема лечения

Терапия проведена в 2 этапа:

— 1-й этап — курс эрадикационной терапии по схеме: омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 10 дней; амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение первых 5 дней; кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение следующих 5 дней;

— 2-й этап — после окончания антихеликобактерной терапии пациенты согласно результатам рандомизации начинали прием исследуемого препарата (Регастим Гастро, порошок для приготовления геля для приема внутрь) или плацебо по следующей схеме: 2 раза в сутки, утром за 20—30 мин до приема пищи и вечером перед сном, не ранее чем через 1 ч после приема пищи, в течение 28 дней.

На время участия пациентов в исследовании исключалось применение других лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения атрофического гастрита.

Для оценки безопасности и переносимости Регастим Гастро проводили оценку нежелательных явлений (НЯ) во время и после лечения.

Общая схема исследования следующая:

— 1—7-й день: оценка исходных характеристик, скрининг;

— 8-й день: рандомизация, назначение эрадикационной терапии;

— 18-й день: окончание эрадикационной терапии, назначение исследуемого препарата/плацебо для приема в течение 28 дней;

— 46—53-й день: оценка динамики показателей на фоне проводимой терапии исследуемым препаратом/плацебо.

Для проведения статистического анализа применен пакет статистических программ Statistica 12.0 for Windows с описанием данных в зависимости от характера распределения, определением нормальности распределения критерием Лиллиефорса, заданным уровнем значимости p<0,05, оценкой динамики показателей критерием Уилкоксона (сравнение с исходным состоянием), межгрупповых различий критерием Манна—Уитни (сравнение с плацебо) с поправкой Бонферрони на множественность сравнения при необходимости. В дальнейшем вычисляли разность долей пациентов с положительным эффектом (редукция признаков хронического воспаления, включая аллергический и аутоиммунный компоненты), строили двусторонний 95% доверительный интервал (95% ДИ) для этой разности. Переменные, описывающие результаты, представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й квартили), обозначаемые как Me [25; 75].

Исследование одобрено Минздравом России, Этическим комитетом Минздрава России и локальными этическими комитетами исследовательских центров.

Результаты и обсуждение

При анализе динамики отдельных показателей гистологического исследования до и после лечения выявлен ряд статистически значимых различий, доказывающих противовоспалительное действие Регастим Гастро.

Отмечено статистически значимое снижение в 4 раза количества нейтрофильных лейкоцитов на 1 мм² СОЖ: с 4,0 [0,0; 23,0] до 0,0 [0,0; 2,0] (z=3,841236; p=0,000122) по сравнению с исходным состоянием на фоне приема препарата Регастим Гастро и отсутствие подобных различий у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 3,0 [0,0; 15,0], после приема плацебо: 1,0 [0,0; 14,0]). 95% ДИ разности долей положительных исходов лечения между группой принимавших Регастим Гастро и группой принимавших плацебо по данному показателю составил 0,01—0,37 (1,0—37,0%), что служит свидетельством эффективности препарата в плане снижения интенсивности острой воспалительной инфильтрации в зоне атрофии СОЖ (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма размаха изменения количества нейтрофильных лейкоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

*** — статистически значимые различия, p<0,001. Представлены медианы, 25-й и 75-й квартили, выбросы значений, минимальные и максимальные значения показателя. По оси абсцисс группы лечения: 1 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, до лечения; 2 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, после лечения; 3 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, до лечения; 4 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, после лечения. По оси ординат: количество нейтрофильных лейкоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в зоне атрофии, ед.

Прием исследуемого препарата статистически значимо способствовал снижению в 3 раза количества эозинофильных гранулоцитов на 1 мм²СОЖ: с 6,0 [1,0; 15,0] до 2,0 [1,0; 8,0] (z=3,036351; p=0,002395) по сравнению с исходным состоянием. Подобные различия отсутствовали у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 5,0 [0,0; 10,0], после приема плацебо: 6,0 [1,0; 11,0]) (рис. 2). Межгрупповое сравнение исходов лечения показало, что после курса терапии у пациентов, принимавших Регастим Гастро, количество эозинофильных гранулоцитов на 1 мм² СОЖ статистически значимо меньше (на 50%) по сравнению с результатами у пациентов, принимавших плацебо (U=971,5; z= –1,91648; p=0,049305); 95% ДИ разности долей — 0,064—0,46 (6,4—46%). Следовательно, использование препарата Регастим Гастро, в отличие от плацебо, способствует уменьшению аллергического компонента хронического воспаления в зоне атрофии СОЖ.

Рис. 2. Диаграмма размаха изменения количества эозинофильных гранулоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

* — статистически значимые различия, p<0,05,** — статистически значимые различия, p<0,01. Представлены медианы, 25-й и 75-й квартили, выбросы значений, минимальные и максимальные значения показателя. По оси абсцисс группы лечения: 1 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, до лечения; 2 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, после лечения; 3 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, до лечения; 4 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, после лечения. По оси ординат: количество эозинофильных гранулоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в зоне атрофии, ед.

Прием Регастим Гастро статистически значимо способствовал снижению в 1,5 раза количества макрофагов на 1 мм² СОЖ: с 1,5 [0,0; 4,0] до 0,0 [0,0; 1,0] (z=3,085251; p=0,002034) по сравнению с исходным состоянием. Отмечено отсутствие подобных различий у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 0,0 [0,0; 3,0]; после приема плацебо: 1,5 [0,0; 4,0]). Это может свидетельствовать об эффективности исследуемого препарата в отношении снижения интенсивности хронического локального воспаления при атрофическом гастрите.

Отмечено статистически значимое снижение в 1,39 раза количества лимфоцитов на 1 мм² СОЖ: с 35,5 [20,0; 76,0] до 25,5 [16,0; 49,0] (z=2,815422; p=0,004872) по сравнению с исходным состоянием на фоне приема препарата Регастим Гастро и отсутствие подобных различий у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 35,5 [17,0; 49,0]; после приема плацебо: 28,5 [12,0; 58,0]); 95% ДИ разности долей положительных исходов лечения между группой принимавших исследуемый препарат и группой принимавших плацебо по данному показателю составил 0,01—0,39 (1,0—39,0%). Следовательно, прием препарата Регастим Гастро, в отличие от плацебо, способствует уменьшению аутоиммунного компонента хронического воспаления, которое на разных стадиях сопровождает практически любой процесс формирования атрофии.

Результаты анализа количества плазмоцитов на 1 мм² СОЖ в группах пациентов показывают статистически значимое снижение в 1,42 раза количества плазмоцитов на 1 мм²СОЖ: с 27,0 [14,0; 52,0] до 19,0 [10,0; 28,0] (z=2,423776; p=0,015361) по сравнению с исходным состоянием на фоне приема препарата Регастим Гастро и отсутствие подобных различий у пациентов группы плацебо (до приема плацебо: 28,0 [10,0; 66,0]; после приема плацебо: 21,0 [10,0; 48,0]). Это свидетельствует о том, что прием препарата Регастим Гастро, в отличие от плацебо, способствует снижению интенсивности аутоиммунного компонента воспаления при хроническом атрофическом гастрите.

До лечения микроорганизм H.pylori выявлен у 100% пациентов. После лечения эффективность эрадикации у пациентов основой группы составила 67,3%, группы плацебо — 73,7%. Статистически значимые различия между группами при сравнительной долевой оценке эффективности эрадикационной терапии не выявлены (χ²=0,57; p=0,45).

В результате проведенной терапии на фоне приема Регастим Гастро (порошок для приготовления геля для приема внутрь) отмечено статистически значимое (z=2,264637; p=0,023536) снижение титра антител к H.pylori (EIU — единицы иммуноферментного анализа)) с 71,3 [18,99; 113,3] до 46,6; [7,68; 99,0] и отсутствие подобных различий у пациентов группы плацебо (до приема плацебо: 61,95 [17,37; 105,3]; после приема плацебо: 68,3 [16,8; 103,7]) (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма размаха титров антител к H.pylori в крови в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

* — статистически значимые различия, p<0,05. По оси абсцисс группы лечения: 1 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, до лечения; 2 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, после лечения; 3 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, до лечения; 4 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, после лечения. По оси ординат: титр антител IgG к H.pylori в крови, EIU.

Оценка безопасности и переносимости исследуемого препарата

При оценке безопасности Регастим Гастро установлено, что 26 из 44 зарегистрированных после эрадикационной терапии НЯ имели место у пациентов группы исследуемого препарата, 18 — у пациентов группы плацебо. При проведении сравнения по количеству НЯ между двумя группами не выявлены статистически значимые различия (χ²=1,55; p=0,2125). Тяжелых НЯ не было, препарат хорошо переносился пациентами.

Заключение

В результате анализа данных проведенного клинического исследования установлена статистически значимая эффективность исследуемого препарата в отношении его влияния на снижение интенсивности всех компонентов клеточной воспалительной инфильтрации в зоне атрофии СОЖ, что свидетельствует о его противовоспалительном действии, обеспечивающим регресс хронической воспалительной реакции (включая аллергический и аутоиммунный компоненты). Определено, что исследуемый препарат обладает благоприятным профилем безопасности. Все изложенное может служить основанием для использования препарата Регастим Гастро в комплексной терапии хронического атрофического гастрита, в том числе ассоциированного с H.pylori.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Барышнико- ва Н.В., Успенский Ю.П.

Сбор и обработка материала — Барышникова Н.В., Калинина Е.Ю.

Статистический анализ данных — Краснов А.А.

Написание текста — Барышникова Н.В.

Редактирование — Апрятина В.А., Петленко С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contributions:

Study design and concept — Baryshnikova N.V., Uspenskiy Yu.P.

Data collection and processing — Baryshnikova N.V.,

Kalinina E.Yu.

Statistical analysis — Krasnov A.A.

Text writing — Baryshnikova N.V.

Editing — Apryatina V.A., Petlenko S.V.