Введение
Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся нарушением моторики пищевода, отсутствием его перистальтики и нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к нарушению прохождения пищи и жидкости по пищеводу, дисфагии, срыгиваю пищи, боли в грудной клетке, снижению массы тела [1—4].
Лечение пациентов с АП включает медикаментозные, эндоскопические и хирургические методы [1, 4, 5]. Предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, преимуществами которых являются высокая результативность, низкая частота неблагоприятных явлений в процессе выполнения и в послеоперационном периоде, и возможность их устранения консервативными и малоинвазивными мероприятиями [5, 6]. Применявшаяся длительное время баллонная дилатация уступает по эффективности и отдаленным результатам более инвазивным вариантам лечения [7—10]. Чаще всего сравнительная оценка проводится между пероральной эндоскопической миотомией (ПОЭМ) и лапароскопическими вариантами операций на кардии, в том числе с их различными модификациями [11—13]. Оценке уровня качества жизни при этом уделяется особое внимание [12, 14—16].
При анализе отечественной литературы нам не встретились упоминания о сравнительной оценке уровня качества жизни пациентов с ахалазией пищевода после малоинвазивных вмешательств.
Цель исследования — оценить уровень качества жизни пациентов с ахалазией пищевода после малоинвазивных вмешательств в сроки более 1 года.
Материал и методы
В период с 2010 до 2019 г. 156 пациентам с ахалазией пищевода выполнены малоинвазвные вмешательства. В зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа — основная, пациентам выполнена ПОЭМ по задней стенке; 2-я группа — сравнения, пациентам выполнена авторская операция — лапароскопическая эзофагокардиофундопластика с передней парциальной фундопликацией по Hill (патент РФ № 2236181) [12]. Пациенты, которым выполняли ПОЭМ, оперированы в ГБУЗ НСО «ГНОКБ». Пациенты, которым выполнена лапароскопическая эзофагокардиофундопластика с передней парциальной фундопликацией по Hill, получали лечение в ЧУЗ «Центральная клиническая больница "РЖД-Медицина"» ОАО «Российские железные дороги» Новосибирска.
В сроки более 1 года у 84 пациентов оценены отдаленные результаты. Среди пациентов было мужчин 32 и 52 женщины в возрасте от 18 до 76 лет. Всем пациентам выполнено рентгенологическое и эндоскопическое исследование, для оценки уровня качества жизни всем пациентам проведено анкетирование с использованием опросников Eckardt, SF-36, GIQLI и GERD в сроки от 1 года до 4 лет после вмешательств (табл. 1, 2).
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту на момент проведения оперативного вмешательства и времени после вмешательства
| Параметр | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| Возраст пациентов до операции, лет | 47,95 (51 [40; 61]) | 49,43 (53 [36; 63]) | 0,99 |
| Время, прошедшее после вмешательства, мес | 25,41 (24,5 [21; 30]) | 26,66 (25 [20; 33]) | 0,59 |
Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%].
Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания
| Стадия ахалазии по Б.В. Петровскому | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | ||
| Мужчины | Женщины | Мужчины | Женщины | |
| II | 5 | 7 | 3 | 6 |
| III | 13 | 20 | 11 | 19 |
Эндоскопическое исследование выполняли с помощью моделей гастроскопов: GIF-H150, GIF-H180, GIF-N180 и видеоинформационной системы Evis Exera II CV-180 (Olympus, Япония). Исследование проводилось по стандартной методике с оценкой двигательной способности пищевода, состояния его слизистой оболочки (воспалительные, рубцовые, пролиферативные, грибковые процессы), степени расширения и изгиба, наличия остатков жидкой или твердой пищи, слизи. Изучено также состояние нижнего пищеводного сфинктера: его способность к расслаблению, раскрытию под воздействием инсуффлируемого воздуха и возможность проведения гастроскопа в желудок с инверсионным осмотром.
Манометрию пищевода выполняли до и после операции на аппарате InSIGHT G3 (Sandhill Scientific, США). Подготовка к исследованию была аналогичной рентгенконтрастному исследованию пищевода. За двое суток до манометрии пациентам запрещали прием любых препаратов, влияющих на перистальтику пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, стимуляторов перистальтики, спазмолитиков, H2-антигистаминные препараты, анальгетики, M-холинолитики и т.п.). Исследование проводили по стандартной методике в пять этапов с предварительной местной анестезией полости носа раствором лидокаина или новокаина.
Измерение кислотности выполнено пациентам обеих групп при активном обращении пациентов после оперативного вмешательства с жалобами на появление изжоги или рефлюкса или выявлении эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита. Суточная pH-метрия пищевода выполнена по стандартной методике у 8 пациентов с помощью аппарата Гастроскан-24 (ЗАО НПП «Исток-система», Россия). Подготовка к исследованию аналогична подготовке к манометрии. Оценивали следующие показатели: среднее значение pH, долю общего времени с кислотностью ниже 4,0, количество физиологических рефлюксов длительностью менее 5 мин, количество патологических рефлюксов длительностью более 5 мин, наибольшую продолжительность рефлюксов и показатель DeMeester.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Statistica 7.0. Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро—Уилка. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с применением методов анализа непараметрических данных, различия при межгрупповых сравнениях оценивали на основании критериев Манна—Уитни, принимаемый уровень статистической значимости не менее 95%. Характеристика выборок представлена в виде средних значений и медиан с интерквантильными размахами 25 и 75%. Статистическая обработка материала непараметрическим методом проводилась с вычислением критерия c2. В том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера (ТКФ).
Результаты
После вмешательств у всех пациентов улучшилась проходимость пищи и жидкости. При этом 15 пациентов предъявляли различные жалобы (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пациентов в группах в зависимости от жалоб
| Жалоба | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| Затруднение при прохождении твердой пищи | 3 | 5 | 0,2788 |
| Чувство «инородного тела» в пищеводе | 3 | 7 | 0,1201 |
| Срыгивание жидкостью | 2 | 5 | 0,4334 |
| Изжога | 4 | 11 | 0,021 |
Жалобы на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции (уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием его нормальной пропульсивной способности. Кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха, и аппарат проводили в желудок (табл. 4). Кроме того, у данных пациентов диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит (табл. 5).
Таблица 4. Сравнение эндоскопической картины пищевода и кардии в группах пациентов
| Эндоскопическая картина | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| Жидкость в просвете пищевода | 2 | 3 | 0,4316 |
| Пища и жидкость в просвете пищевода | 2 | 2 | 0,6360 |
| Выраженное расширение просвета пищевода | 3 | 5 | 0,2788 |
| Кардия зияет | 10 | 8 | 0,8490 |
| Кардия раскрывается при подаче воздуха свободно | 35 | 29 | 0,7137 |
| Кардия плотно сомкнута, проходима для аппарата с выраженным сопротивлением | — | 2 | 0,2126 |
Таблица 5. Сравнение степени рефлюкс-эзофагита у пациентов исследуемых групп
| Степень рефлюкс-эзофагита (Los Angeles) | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| A | 3 | 11 | 0,0088 |
| B | 3 | 9 | 0,0329 |
| C | 1 | 3 | 0,2558 |
| D | — | 2 | 0,2126 |
Наличие изжоги не всегда сопровождалось выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. У 7 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании обнаружен эрозивный эзофагит различной степени (см. табл. 5). Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.
Сравнительная оценка показателя дисфагии по шкале Eckardt и гастроэзофагеального рефлюкса по опроснику GERD представлены в табл. 6.
Таблица 6. Сравнение показателя дисфагии по шкале Eckardt и гастроэзофагеального рефлюкса по опроснику GERD у пациентов исследуемых групп
| Параметр | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| Показатель по шкале Eckardt | 1,39; 1 [1; 2] | 1,92; 2 [1; 2] | 0,029711 |
| GERD | 5,62; 6 [5,0; 7,0] | 5,94; 6,0 [5,0; 7,0] | 0,06 |
Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%].
Как следует из табл. 6, показатель дисфагии по шкале Eckardt у пациентов, которым выполнена ПОЭМ, был на 27,6% ниже, чем у пациентов, которым выполнена эзофагокардиофундопластика. Показатель гастроэзофагеального рефлюкса был на 5,4% ниже у пациентов после ПОЭМ, но при этом различие не является статистически значимым.
Оценка показателей уровня качества жизни по опросникам GIQLI и SF-36 представлена в табл. 7, 8.
Таблица 7. Сравнительная оценка показателей уровня качества жизни по данным опросника GIQLI у пациентов исследуемых групп
| Показатель | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| Физический компонент | 39,42; 41 [35; 44] | 37,36; 40 [34; 41] | 0,012411 |
| Функция верхних отделов ЖКТ | 27,36; 28 [26; 30] | 25,41; 26 [24; 27] | 0,000844 |
| Эмоциональный компонент | 29,11; 29 [27; 31] | 26,35; 27 [24; 30] | 0,008151 |
| Функция «нижних» отделов ЖКТ | 23,98; 23 [22; 26] | 22,07; 23 [20; 24] | 0,016448 |
| Метеоризм | 10,89; 11 [10; 12] | 10,82; 11 [10; 12] | 0,51 |
| GIQLI | 128,73; 133[120; 138] | 118,58; 125 [113; 129] | 0,003088 |
Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%]. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Таблица 8. Сравнительная оценка показателей уровня качества жизни по данным опросника SF-36 у пациентов исследуемых групп
| Показатель | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| Физическое функционирование (PF) | 89,55; 95 [90; 100] | 82; 90 [65; 95] | 0,003093 |
| Ролевое функционирование (физическое) (RP) | 79,44; 75 [75; 100] | 62,50; 75 [50; 75] | 0,006692 |
| Интенсивность боли (BP) | 79,15; 84 [62;100] | 77,38; 84[74; 84] | 0,53 |
| Общее состояние здоровья (GH) | 77,41; 81 [67; 90] | 60,48; 62 [45; 77] | 0,00006 |
| Жизненная активность (VT) | 79,02; 80 [75; 90] | 68,84; 60 [60; 80] | 0,001617 |
| Социальное функционирование (SF) | 85,59; 87,5[75;100] | 75; 87,5 [50; 100] | 0,003766 |
| Ролевое функционирование (эмоциональное) (RE) | 89,62; 100 [100; 100]) | 66,66; 66,66 [33,33; 100] | 0,001089 |
| Психическое здоровье (MH) | 76,56; 82 [60; 88] | 77,43; 80 [60; 88] | 0,78 |
| Физический компонент здоровья (PCH) | 50,8; 53 [47,2; 56,08] | 47,87; 50,16 [46,88; 53] | 0,0491 |
| Психологический компонент здоровья | 53,19; 53,33 [49,32; 58,23] | 45,69; 46,27 [39,63; 50]) | 0,0000004 |
Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%].
Таблица 9. Сравнение показателей манометрии у пациентов исследуемых групп
| Показатель | Группа 1-я, n=45 | Группа 2-я, n=39 | p |
| Давление покоя до операции | 63,54 (63 [62; 65]) | 63,46 (63 [62; 65]) | 0,87 |
| Давление покоя после операции | 12,69 (12 [12; 13]) | 21 (21 [20; 22]) | 0,00001 |
| Остаточное давление НПС до операции | 27,58 (28 [27; 29]) | 26,94 (28 [26; 28]) | 0,18 |
| Остаточное давление после операции | 4,84 (4,5 [4; 5]) | 5,25 (5 [5; 7]) | 0,004 |
Примечание. Данные представлены в виде M; Me [25;75%]. НПС — нижний пищеводный сфинктер.
В отдаленные сроки после операции показатели физического компонента, функции «верхних» отделов желудочно-кишечного тракта, эмоционального компонента, функции «нижних» отделов желудочно-кишечного тракта и общего значения индекса качества жизни были статистически значимо лучше по сравнению с данными показателями в группе пациентов, которым выполнялась эзофагокардиофундопластика.
В отдаленные сроки после операции показатели физического функционирования (PF), ролевого функционирования (физического) (RP), общего состояния здоровья (GH), жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования (эмоционального) (RE), физического компонента здоровья (PCH) и психологического компонента здоровья (MCH) у пациентов после ПОЭМ были статистически значимо лучше по сравнению с данными показателями у пациентов, которым выполнена эзофагокардиофундопластика.
Полученные данные указывают на высокую эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с ахалазией пищевода по сравнению с эзофагокардиофундопластикой.
Обсуждение
За последние 10 лет лечение пациентов с ахалазией пищевода претерпело существенные изменения. Помимо рутинной баллонной дилатации кардии разработаны и внедрены другие не менее эффективные малоинвазивные вмешательства [1, 14]. Все чаще предпочтение отдается ПОЭМ из-за меньшей инвазивности, высокой первичной эффективности, низкой частоты интра- и послеоперационных осложнений, эффективности в случаях неудачи других малоинвазивных вмешательств [1, 5, 11, 14, 17—24].
Оценка уровня качества жизни, как правило, проводится в течение первого года после вмешательства, а для оценки используются шкала Eckardt и опросник SF-36, который является неспецифическим [15, 19, 20, 22—26]. По мнению некоторых авторов [14, 23], ПОЭМ является возможным и достаточно эффективным методом лечения пациентов с ахалазией, поскольку в дополнение к облегчению симптомов заболевания заметно улучшается и качество жизни.
Целью нашего исследования явилось сравнение уровня качества жизни пациентов с ахалазией пищевода в сроки более 1 года после малоинвазивных операций с использованием как специфических, так и неспецифических опросников. С этой целью помимо неспецифических опросников использован опросник гастроинтестинального уровня качества жизни (GIQLI), а для оценки выраженности симптомов гастроэзофагеального рефлюкса опросник GERD. Целью нашей работы также явилось сравнение эффективности ПОЭМ с лапароскопической операцией на кардии (лапароскопическая эзофагокардиофундопластика с передней парциальной фундопликацией по Hill), которая по техническим моментам может быть сопоставима с операцией Геллера.
Согласно данным, опубликованным в 2019 г. M.T. Olson и соавт. [11], ПОЭМ имеет такие же результаты, что и операция Геллера. Полученные нами данные оценки позволяют сделать вывод о высокой эффективности ПОЭМ по сравнению с эзофагофундопластикой в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года), поскольку основные показатели опросников SF-36 и GIQLI были статистически значимо выше у этой группы пациентов. Согласно данным опросника SF-36, выраженная разница отмечена по показателям психологического компонента здоровья (MCH), ролевого функционирования (эмоционального) (RE), общего состояния здоровья (GH) и ролевого функционирования (физического) (RP).
При сравнении уровня качества жизни в группах пациентов по опроснику GIQLI отмечена высоко статистически значимая разница по функции верхних отделов желудочного-кишечного тракта, эмоциональному компоненту и общему значению гастроинтестинального уровня качества жизни.
Это же касается и сравнения результатов по опроснику Eckardt. У пациентов обеих групп отмечены хорошие клинические результаты с низкими значениями дисфагии, меньшей ее выраженностью в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после ПОЭМ.
Несмотря на такие выраженные различия по основным опросникам, показатели гастроэзофагеального рефлюкса были на 5,4% ниже у пациентов, которым выполнена ПОЭМ, а различие между группами не являлось статистически значимым. Таким образом, можно сделать вывод, что, не смотря на выполнение фундопликации у пациентов 2-й группы, частота рефлюкса при межгрупповом сравнении практически одинакова. На наш взгляд, большая частота эрозивного рефлюкс-эзофагита у пациентов 2-й группы связана с особенностями кардиофундопластики (полное разрушение мышечного аппарата в зоне пищеводно-желудочного перехода в отличие от ПОЭМ), и применением фундопликации по Hill, которая является менее эффективной по сравнению с «классической» фундопликацией по Ниссену.
При этом, по данным R. Bechara и соавт. [27], диапазон возникновения рефлюкса после ПОЭМ составляет от 10 до 50%. Полученные нами данные отличаются от ряда публикаций, в которых имеются указания на большую частоту возникновения рефлюкса после миотомии [8, 28]. В частности, O.V. Hernández-Mondragón и соавт. [29] приводят данные о 50%-ной частоте ГЭРБ после ПОЭМ в краткосрочной перспективе (12 мес), без каких-либо признаков осложнений в среднесрочной или долгосрочной перспективе (60 мес). Сам рефлюкс адекватно контролировался приемом ингибиторов протонной помпы более чем в 95% случаев. Полученные нами результаты совпадают с мнением [27, 30], что большинство пациентов с ГЭРБ после ПОЭМ отвечают на терапию ингибиторами, и фундопликация при рефрактерной ГЭРБ требуется крайне редко. Следовательно, в расширении объема вмешательства и выполнении лапароскопических вмешательств после ПОЭМ нет необходимости, что подтверждается и нашими данными. Согласно нашим данным, клинически значимый рефлюкс был у 12 (26,7%) пациентов 1-й группы и 12 (30,8%) пациентов 2-й группы, а эффективность приема ингибиторов составила 100%.
Согласно мнению R.C. Dirks и соавт. [10], ПОЭМ имеет такие же результаты, как и операция Геллера, а частота и значимость гастроэзофагеального рефлюкса не могут пока быть адекватно оценены из-за недостаточности данных и непоследовательной отчетности [10]. Несмотря на это, M.T. Olson и соавт. рекомендуют наблюдение за пациентами после миотомии с проведением pH-метрии и ЭГДС даже в случаях, когда нет клинических симптомов [11], что является абсолютно верным.
Мы не проводили сравнение экономической эффективности ПОЭМ по отношению к эзофагофундопластике, но, по мнению C. Tefas и соавт. [16], ПОЭМ является более выгодным вмешательством с такими же показателями успеха, как и при общепринятой хирургической технике, но имеет меньшую длительность вмешательства и пребывания в стационаре и, в конечном итоге, более низкие затраты. По нашему мнению, ПОЭМ будет выгоднее, чем кардиофундопластика, учитывая особенности вмешательства и используемые расходные материалы.
Заключение
Уровень качества жизни пациентов после пероральной эндоскопической миотомии выше, чем у пациентов, которым выполнено малоинвазивное лапароскопическое вмешательство на кардии с парциальной фундопликацией. При этом частота гастроэзофагеального рефлюкса в группах пациентов статистически значимо не различается. Для определения показаний к каждому из видов вмешательства требуются дальнейшие наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В.
Сбор и обработка материала — Митько Н.И.
Статистическая обработка — Митько Н.И.
Написание текста — Дробязгин Е.А., Митько Н.И.
Редактирование — Чикинев Ю.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Drobyazgin E.A., Chikinev Yu.V.
Data collection and processing — Mitko N.I.
Statistical analysis — Mitko N.I.
Text writing — Drobyazgin E.A., Mitko N.I.
Editing — Chikinev Yu.V.