В последние годы во всем мире широкое распространение получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), которая благодаря своим положительным характеристикам стала «золотым стандартом» (операцией выбора) в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Преимущества этой операции объективны и достоверны: снижение степени хирургической травмы, более легкий и короткий послеоперационный период, сокращение длительности пребывания больного в стационаре после операции, косметическая составляющая операции. Однако следует отметить и недостатки лапароскопических операций при данной патологии: дорогостоящая аппаратура и инструменты, двухмерность изображения на экране, невозможность пальпации и тактильного компонента во время оперативного пособия, возможность известных специфических повреждений органов в зоне операции, операционно-анестезиологические риски [1, 2].

Вместе с тем ЛХЭ — самая частая видеолапароскопическая операция, сопровождающаяся осложнениями в 1—5% случаев. По данным ряда авторов, число осложнений в группе лиц пожилого возраста достигает 23%. Самой частой причиной развития осложнений при ЛХЭ являются переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. Поэтому в ходе выполнения ЛХЭ возникает необходимость в своевременном переходе к традиционной операции (конверсии). В таких случаях хирург сам должен принять решение, определив, по силам ли ему и насколько оправдано применение в данной клинической ситуации ЛХЭ или безопаснее другие варианты оперирования [3].

Целью исследования является попытка создания собственной, удобной с практической стороны классификации ЛХЭ исключительно по степени сложности для хирургической бригады, единообразия в понятии «сложность» ЛХЭ, возможности более тонкого статистического изучения операционного материала, а также распределения ЛХЭ в зависимости от затрат лечебных учреждений на операцию.

За период с 1995 по 2009 г. в хирургических отделениях, а с 2000 г. исключительно в отделении эндоскопической и малоинвазивной хирургии ГУ РКБ Тирасполя (Приднестровье), выполнено 2948 ЛХЭ с использованием видеоэндохирургических установок, аппаратов, инструментов фирм «Karl Storz», «Olympus», «Аксиома», «Эндомедиум». Из них конверсия на открытую холецистэктомию была проведена у 43 (1,46%) больных.

Возраст пациентов как при острых деструктивных формах калькулезного холецистита, так и при хронических формах колебался от 34 до 75 лет и в среднем составил 61 год.

Всем больным до операции был выполнен полный объем клинических и лабораторных исследований, включая УЗИ внутренних органов, консультации узких специалистов при необходимости и др.

Известно, что необходимость конверсии на лапаротомию при ЛХЭ непосредственно связана с понятием «сложность» ЛХЭ. Выражения «сложные», «трудные» ЛХЭ часто используются в современной литературе, однако их значение абстрактно и не определено четкими объективными критериями.

Некоторые авторы (А.П. Уханов и др.) на основе многолетнего опыта создают классификации критериев и факторов риска «трудных» ЛХЭ, включая анатомические особенности, характер патологических изменений, неадекватность хирургического вмешательства, при которых наиболее вероятны интраоперационные осложнения [4].

Вместе с тем в эндохирургии необходимо введение понятий, характеризующих особенности выполнения лапароскопической операции. Эти особенности обусловливают возникновение нехарактерных для открытой операции осложнений. Поэтому отдельные авторы выделяют понятие «осложнение лапароскопической операции», включающее не только констатацию возникновения характерных для лапароскопической операции осложнений, но и все трудности и нестандартные ситуации в ходе операции, реализующиеся или угрожающие развитием этих осложнений [5].

Классификации Iannet-2 разделяет ЛХЭ на 5 классов: 1) операции без технических сложностей и послеоперационных осложнений; 2) операции с техническими сложностями, которые отразились на течении послеоперационного периода; 3) операции, после которых возникли осложнения, удлинившие послеоперационный период; 4) операции, после которых возникли осложнения, обусловившие необходимость применения инвазивных методов лечения; 5) операции с летальными исходами [6]. Нельзя не заметить, что эта классификация разделяет ЛХЭ в основном не по сложности ее, а по исходам в процессе лечении больного.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время во многих прейскурантах страховых компаний и частных клиник, отражающих стоимость ЛХЭ, указываются категории сложности ЛХЭ, которую определяет непосредственно лечащий врач после проведенной операции. Понятно, что такое распределение очень субъективно, так как при этом зачастую не используются определенные критерии. Поэтому поиски показателя сложности в здравоохранении были связаны с разработкой диагностически связанных групп больных и определением интенсивности лечебно-диагностических мероприятий в каждой из них. Так, авторский коллектив под руководством В.А. Бояджана на основе детальной характеристики основного диагноза, всех осложнений и сопутствующей патологии предложил собственный подход к оценке затрат в зависимости от тяжести состояния больного, сложности операции и послеоперационного его ведения. При этом авторы совершенно справедливо отмечают несовпадение понятий «тяжесть» заболевания и «сложность» ведения больного [7]. В этой связи мы предлагаем строго определенные критерии сложности ЛХЭ, а также собственную ее классификацию.

В последние 3 года в зависимости от интраоперационных осложнений, морфологических находок и др., мы разделяем ЛХЭ на 4 степени сложности. Критериями их оценки послужили длительность операции, характер трудностей, возникших интраоперационно (ожирение больного, напряженный желчный пузырь, перихолецистит, спаечный процесс в области операции, затрудненная дифференциация и аномалии анатомии элементов области треугольника Кало, кровотечение, в том числе из сосудов зоны операции, ложа желчного пузыря, из троакарных проколов; перфорация, надрыв или фрагментация стенки желчного пузыря без или с выпадением конкрементов, необходимость рентгенохолангиографии, надрывы печени и ее связочного аппарата), наличие интра- и послеоперационных (местных) осложнений, обусловливающих необходимость перехода на лапаротомию после попытки ЛХЭ, лапаротомий или повторных видеолапароскопий в послеоперационном периоде.

Приводим нашу классификацию степеней сложности ЛХЭ.

I степень — ЛХЭ длительностью не более 60 мин, проведенная, как правило, при хроническом неосложненном калькулезном (или бескаменном) холецистите без каких-либо особенностей и осложнений у больного без лишней массы тела или с ожирением I степени (возможны небольшой перихолецистит, недлительные, легко останавливаемые кровотечения из сосудов ложа желчного пузыря, брюшины, покрывающей желчный пузырь).

II степень — ЛХЭ длительностью менее 90 мин, проведенная на фоне патологоанатомических изменений и интраоперационных осложнений: умеренный или выраженный перихолецистит при хроническом холецистите, плоскостные спайки в области желчного пузыря после предыдущих операций или перенесенного гепатита, напряженный желчный пузырь больших размеров, при котором требуется пункция (водянка, острый холецистит, застойный желчный пузырь); умеренные трудности, связанные с аномалиями анатомии; микроперфорации желчного пузыря электрокрючком или зажимом, не требующие использования контейнера; недлительные артериальное, венозное или капиллярное кровотечения, обусловливающие необходимость неоднократного применения электрокоагуляции и последующего визуального контроля; небольшие надрывы печени при тракции желчного пузыря, микроповреждения ее инструментами. II степень сложности ЛХЭ также присваивается операции, выполненной без вышеперечисленных критериев у больного с ожирением II степени в связи с трудностями при введении троакаров, уменьшением свободного пространства для пневмоперитонеума, жировыми отложениями в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.

III степень — ЛХЭ длительностью более 90 мин, выполненная при наличии следующих обстоятельств, патологоанатомических изменений и интраоперационных осложнений: выраженные трудности, связанные с аномалиями анатомии; рыхлый или плотный подпеченочный инфильтрат при остром деструктивном холецистите, перфорация желчного пузыря электрокрючком или зажимом, некроз стенки пузыря с ее фрагментацией, разрывами, гангреной, требующие использования контейнера для эвакуации желчного пузыря и конкрементов; длительные артериальное, венозное или капиллярное кровотечения, обусловливающее необходимость неоднократного применения электрокоагуляции, аспирации крови и сгустков из области операции и последующего визуального контроля; выраженные инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря, крайне затрудняющие дифференциацию элементов треугольника Кало; интимное предлежание задней стенки желчного пузыря к его ложу в печени при склерозе пузыря, подостром холецистите, интраоперационно сопровождающееся множественными повреждениями печени в области ложа, оставлением задней стенки желчного пузыря; разрыв желчного пузыря при эвакуации его через рану брюшной стенки с выпадением конкрементов, излитием содержимого пузыря в брюшную полость. III степень сложности ЛХЭ присваивается и операции, выполненной без перечисленных критериев, у больного с ожирением III степени в связи с трудностями при введении троакаров, уменьшением свободного пространства для пневмоперитонеума, жировыми отложениями в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.

IV степень — ЛХЭ независимо от длительности операции, сопровождающаяся выраженными патологоанатомическими изменениями в зоне операции и интраоперационными осложнениями, требующими обязательной конверсии на лапаротомию. IV степень сложности также присваивается ЛХЭ, после которой в послеоперационном периоде потребовались повторные лечебные видеолапароскопии или лапаротомия для ликвидации осложнений операции.

Следует отметить, что степень сложности ЛХЭ должна определяться только после проведенной операции лично оперирующим хирургом. Несомненно, такая оценка будет весьма субъективной, но главным, определяющим критерием тяжести ЛХЭ, по нашему мнению, является совокупная сложность лапароскопической техники оперирования как для оперирующего хирурга, так и для всей операционной бригады в каждом конкретном случае. Это позволит охарактеризовать ЛХЭ не только с академической точки зрения, но и по затратам лечебных учреждений на операцию.

За период с 2007 по 2009 г. включительно в отделении эндоскопической и малоинвазивной хирургии ГУ РКБ Тирасполя (Приднестровье) выполнено 717 ЛХЭ.

В соответствии с нашей классификацией распределение их по степени сложности для операционной бригады было следующим: I степень — 380 (53%) случаев, II — 129 (17, 99%), III — 200 (27, 89%), IV степень — 8 (1, 12%) случаев (см. таблицу).

Согласно приведенным данным ЛХЭ I степени сложности чаще всего выполнялись при неосложненном хроническом холецистите — 357 (93,95%) случаев, при хронической водянке желчного пузыря — 17 (4,47%). При катарально-флегмонозных формах острого холецистита, а также при склерозе желчного пузыря ЛХЭ I степени сложности была крайне редкой. При гангренозном остром холецистите I степень сложности не встречалась.

ЛХЭ II степени сложности чаще всего выполнялись при хронической водянке и эмпиеме желчного пузыря — 59 (45,74%), неосложненном хроническом холецистите — 30 (23,26%) случаев. Реже II степень сложности встречалась на фоне острого флегмонозного — 18 (13,95%), острого катарального холециститов — 12 (9,3%), еще реже — при остром гангренозном холецистите и склерозе желчного пузыря — по 5 (3,88%) случаев.

К III степени сложности ЛХЭ отнесены 105 (52,5%) случаев при остром флегмонозном, 43 (21,5%) при остром гангренозном холецистите. Реже ЛХЭ III степени сложности осуществлялись при хронической водянке и эмпиеме желчного пузыря — 30 (15%) и при склерозе желчного пузыря — 18 (9%) случаев. Очень редко ЛХЭ III степени сложности выполнялась на фоне острого катарального и хронического неосложненного холециститов.

Интересна наиболее часто встречающаяся степень сложности ЛХЭ в сравнительном аспекте в зависимости от формы патологии среди всех 717 оперированных. Так, при остром катаральном холецистите чаще наблюдалась II степень сложности — 12 (70, 59%), при остом флегмонозном — III степень — 105 (82,68%), при остром гангренозном — также III степень — 43 (87,76%). При хроническом неосложненном холецистите наиболее частой была ЛХЭ I степени сложности — 357 (92,01%), при хронической водянке и эмпиеме желчного пузыря — II степени — 59 (55, 66%), при склерозе желчного пузыря — III степени — 18 (66,67%).

ЛХЭ IV степени сложности, при которой потребовался переход на лапаротомию, выполнялась в 7 (0,98%) случаях. Из них 2 (0,28%) — при склерозе желчного пузыре, 3 (0,42%) — при холедохолитиазе, одна (0,14%) — при остром флегмонозном холецистите, одна (0,14%) — при гангренозном холецистите. Следует отметить, что во всех 3 случаях обнаружения холедохолитиаза при видеолапароскопии с антеградной холангиографией конверсия на лапаротомию, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха проводились в связи с отсутствием в этот период возможности эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в клинике.

В одном (0,14%) случае при склерозе желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде (2-е сутки после ЛХЭ) была выполнена лапаротомия в связи с нераспознанным во время ЛХЭ пересечением пузырно-двенадцатиперстного свища и развившимся перитонитом. Произведены ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Больная выписана с выздоровлением на 10-е сутки после операции.

Предложенная нами классификация позволяет распределять ЛХЭ по степени сложности для операционной бригады и в совокупности с другими классификациями характеризует каждую конкретную операцию в единообразии понятия «сложность», позволяет производить более тонкое статистическое изучение операционного материала, распределение ЛХЭ в зависимости от затрат лечебных учреждений на операцию, что имеет значение как для практического здравоохранения, так и для научных разработок.