В последние годы бариатрические операции при морбидном ожирении приобретают все большую популярность. Самой оптимальной методикой является сливинговая гастропластика. Остается нерешенным вопрос о профилактике послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), частота которого, по данным мировой литературы, колеблется в пределах 18—20%. Нами разработана и внедрена в клиническую практику методика трехкамерной сливинговой гастропластики с физиологически оптимальными размерами камер. В данной статье представлены результаты 68 операций. На основании рентгеноскопии и pH-метрии в сроки 6, 9 и 12 мес после операции положительные результаты динамики массы тела наблюдались у 59 пациентов (86,76%), отсутствие ГЭР — у 90% пациентов.

Хирургическое лечение морбидного ожирения позволяет сбросить 50—75% избыточного веса, снизить индекс массы тела (ИМТ) на 10—15 кг/м² и сохранить результат в среднем на 16 лет, тогда как в результате консервативного лечения прибавка в массе тела наступает через 6—24 мес после отмены лечения и составляет 18—20% от исходной массы тела [1]. В связи с этим бариатрические операции стали стандартом оказания помощи больным с морбидным ожирением, для их проведения разработаны рекомендации.

Современные рекомендации по выборке пациентов для проведения бариатрического лечения (Консенсус Национального института здравоохранения США, 1991 г.; Рекомендации Национального института заболеваний сердца, легких и крови, США, 1998 г.):

— ИМТ >40 кг/м² или ИМТ=35—40 кг/м² при наличии серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, апноэ сна, гиперлипидемия);

— приемлемые риски оперативного лечения;

— документально подтвержденная неэффективность программ нехирургического снижения массы тела;

— психологическая стабильность пациента и реалистичность его ожиданий;

— достаточная информированность и мотивация пациента;

— поддержка со стороны близких людей и социального окружения;

— отсутствие неконтролируемого психотического или депрессивного расстройства;

— отсутствие алкогольной или наркотической зависимости.

Наиболее распространенными операциями, используемыми для коррекции метаболического синдрома, являются:

— бандажирование желудка;

— сливинговая гастропластика;

— гастроеюношунтирование;

— билиопанкреатическое шунтирование.

Сегодня все большую популярность получает лапароскопическая сливинговая гастропластика благодаря малой травматичности и непродолжительности вмешательства [2]. Эта хирургическая методика отличается низким уровнем операционных и послеоперационных осложнений, а также экономической эффективностью. При этой операции, в отличие от других, отсутствуют последствия, связанные с реконструкцией желудочно-кишечного тракта, в том числе синдром мальабсорбции, встречающийся в отдаленные послеоперационные сроки [3—4].

В послеоперационном периоде ряд авторов описывают осложнения, связанные с несостоятельностью швов, а также наличием ГЭР в 20% случаев. Отдельная дискуссия ведется относительно целесообразности использования данного вмешательства при сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [5].

Более половины пациентов с ИМТ >30 страдают ГЭРБ, сопровождающейся эпизодами изжоги более 2 раз в неделю. У 1/5 больных выявляются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Эти проявления связывают со сниженным тонусом нижнего пищеводного сфинктера на фоне увеличения внутрибрюшного давления, а также с выраженным повышением внутрижелудочного давления при переедании, отмечающемся практически у всех пациентов с избыточной массой тела [6—13].

На 2-м и 3-м консенсусах, посвященных сливинговой гастропластике, было уделено значительное внимание развитию ГЭРБ после вмешательства. Констатировано сохранение симптомов ГЭР в 7—17% случаев после данного рода вмешательства [14—15]. К основным причинам сохраняющегося рефлюкса отнесли: создание относительно узкого перехода между горизонтальной и вертикальной частью оперированного желудка, расширение желудка в области дна, прогрессирование ГПОД [16—17]. Несмотря на достаточно большой опыт использования сливинговой гастропластики для лечения морбидного ожирения во всем мире, техника операции до конца не стандартизирована. Обсуждаются вопросы расстояния начала резекции от пилорического жома, диаметра зонда, на котором выполняется резекция, профилактики несостоятельности швов линии резекции и последующего расширения желудка, профилактики послеоперационного ГЭР [18—19].

Стандартизация техники сливинговой гастропластики поможет привести к улучшению результатов и расширению показаний для ее применения.

Цель настоящего исследования — оптимизация безопасности и эффективности сливинговой гастропластики.

Данное проспективное когортное исследование включало результаты лечения 68 пациентов, перенесших лапароскопическую сливинговую гастропластику в 2011—2014 гг. в Дорожной больнице СКЖД.

Среди пациентов было 47 женщин и 21 мужчина в возрасте от 18 до 56 лет с ИМТ от 35 до 64 (табл. 1). До операции всем больным выполняли эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию черепа, электро- и эхокардиографию, определяли функцию внешнего дыхания, исследовали гормональный статус, выполняли общеклинические лабораторные исследования.

Всем больным выполняли сливинговую гастропластику по модифицированной методике, разработанной в клинике.

Под комбинированным наркозом с использованием миорелаксантов создавали карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., устанавливали 5 троакаров — по средней линии на 6 см выше пупка, в эпигастрии, левом и правом подреберье и по правой парастернальной линии в мезогастрии, выполняли полную мобилизацию желудка по большой кривизне начиная на 2 см выше пилорического жома. Для создания большой мобильности антрального отдела желудка пересекали пилорического-поджелудочную связку, большую кривизну мобилизовали вверх до полного пересечения всех коротких сосудов желудка, проводили диссекцию желудочно-поджелудочной, селезеночной, диафрагмальной и пищеводной связок с выделением левой ножки диафрагмы и пищевода. Отсечение большой кривизны осуществляли линейным эндостеплером Endo Gia Universal на фиброгастроскопе до 32 Fr. По линии степлерного шва накладывали отдельные Z-образные швы до достижения гемостаза, затем по всей линии степлерного шва — обвивной непрерывный эндошов (монофиламентной, рассасывающейся нитью 2,0). Формировали трехкамерный сливинговый желудок, состоящий из верхней преэзофагальной камеры 7 см (объем 20 мл), камеры тела желудка длиной до 10 см (объем до 60 мл) и препилорической камеры длиной 5 см (объем до 60 мл). Калибровку объема созданных камер желудка проводили на зонде с латексным баллончиком, который наполняли требующимся объемом жидкости. При несоответствии полученного объема проводили коррекцию путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими эндошвами.

При ведении больных в послеоперационном периоде старались соблюдать принципы «Fast track»: отсутствие дренажей в брюшной полости и назогастрального зонда, минимальный объем инфузионной терапии, ранняя активизация больных и энтеральное питание.

В отдаленные сроки после операции (6, 9 и 12 мес) оценивали динамику объема желудка методом рентгеноскопии, динамику снижения веса, нормализацию уровня глюкозы крови, исчезновение синдрома Пиквика.

Особое внимание уделяли в отдаленном послеоперационном периоде функционально-волюметрической оценке объема желудка. Данная методика исследования заключается в измерении объема контрастного вещества, необходимого для максимального заполнения желудка, и оценке времени эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку: в положении стоя больному предлагалось принять жидкое контрастное вещество, затем выполнялось рентгеноскопическое исследование, в ходе которого отмечался момент попадания контраста в двенадцатиперстную кишку. Объем контраста, поступившего за данный промежуток времени, фиксировался.

Определяли рH пищеводного клиренса как экспресс-тест на предрасположенность к ГЭРБ. Для этого использовали сурьмяный рH-датчик (датчики Synectis multiuser animon pH catheter) и рН-модуль (Synectics PW ERAM). Исследование проводили натощак, больного укладывали с опущенным головным концом, определяли исходное закисленние пищевода (значение PH <4). Затем просили сделать 10 пустых глотков. При этом в норме отмечалось ощелачивание пищеводного рН на 1 ед. Для определения тонуса кардиоэзофагеального перехода использовали автоматизированную ретроградную профилоэзофаготонометрию с использованием автоматизированного тонометрического комплекса Elips 4 (Германия). Исследуемому в желудок устанавливался 2-канальный тонометрический зонд с латексным тонометрическим баллончиком до 4 мл, зонд извлекался со скоростью 1 см/мин при помощи автоматического протяженного механизма, при этом в норме прохождение кардии желудка и нижнего пищеводного сфинктера сопровождалось подъемом давления на 30—40 см вод.ст. на протяжении 4—5 см. Сниженный тонус кардиоэзофагельного перехода характеризовался снижением величины и протяженности подъема давления на регистрирующем устройстве. При формировании трехкамерного желудка протяженность подъема давления в норме увеличивалась более чем на 7 см.

Всех больных анкетировали по опроснику нарушений пищевого поведения DEBQ, оценивали изменение качества жизни по шкале SF-36. Особенно детально наблюдали за пациентами, которые через 7—10 мес после операции теряли скорость потери избыточной массы тела.

Объем интраоперационной кровопотери не превышал 50—100 мл (табл. 2), продолжительность операции составила 45—140 мин (в среднем 75 мин). Конверсий не было.

Интраоперационные осложнения наблюдались в 7% случаев. В 2 (2,94%) случаях наблюдали желудочное кровотечение в 1-е сутки после операции, остановленные проведением гемостатической терапии, показатели гемоглобина при этом не снижались. В 3 (4,41%) случаях отмечали раневые осложнения в месте извлечения резецированного желудка. В 1 случае отмечались признаки системной воспалительной реакции при недоказанной рентгенологическим методом несостоятельности швов желудка, что потребовало комплексной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В 2 случаях отмечался парез кишечника, купированный консервативно. Поздних осложнений, связанных со сформированным «рукавным» желудком, не наблюдали. Данные интра- и послеоперационных осложнений представлены в табл. 3.

В отдаленном периоде положительные результаты динамики массы тела наблюдались у 59 (86,76%) пациентов. Снижение избыточной массы тела через 6, 9, 12 мес после операции наблюдалось соответственно на 50, 64 и 72% (табл. 4, 5). У этой категории больных в срок наблюдения до 7 лет (медиана 2,5 года) рецидивы ожирения отмечены у 10 (14,7%) пациентов.

К отрицательным результатам отнесли замедление скорости потери избыточной массы тела через 6 мес, которое наблюдалось в 13,2% случаев (9 больных — 2 женщины и 7 мужчин), у 6 из них (8,82%) по данным рентгенологического и ультразвукового обследования желудка отмечено увеличение его накопительного объема более 200 мл. У всех пациентов с неудовлетворительными результатами отмечены нарушения пищевого поведения.

Оценка антирефлюксного пищеводно-желудочного механизма (табл. 6) показала снижение pН<4 (защелачивание пищевода за счет рефлюкса) в 10,29% случаев, снижение пищеводного клиренса в 8,82% случаев.

Вместе с тем у всех пациентов отмечено улучшение качества жизни по данным опросника SF-36 (табл. 7).

Сливинговая гастропластика находит все большую популярность среди бариатрических хирургов благодаря целому ряду преимуществ по сравнению с другими вмешательствами, применяемыми в хирургии избыточной массы тела:

— низкий уровень осложнений и летальности;

— хорошие результаты у больных с серьезным коморбидным фоном;

— крайне низкая частота развития язвенных осложнений верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

— низкий риск развития внутрибрюшных грыж и спаечной непроходимости;

— отсутствие развития нутритивных расстройств;

— возможность полноценного обследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием гибкой эндоскопии в отдаленные послеоперационные сроки;

— отсутствие необходимости оставления инородных тел в брюшной полости;

— относительно малая продолжительность операции и сроков госпитализации.

Детальная отработка техники операции сливинговой гастропластики и повышение ее надежности позволили расширить показания к выполнению операции у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа [20].

Недостатки сливинговой гастропластики:

— относительно высокий уровень несостоятельности желудочного степлерного шва в области дна желудка;

— возможность расширения созданного сливингового желудка, особенно выше границы его вертикальной и горизонтальной части;

— неудовлетворительные результаты потери ИМТ при его значении более 60.

— отдельная дискуссия существует относительно возможности использования операции при симтоматических ГЭР и ГПОД.

Многие авторы рассматривают эти состояния противопоказанием, отмечая сохранение симптомов ГЭР у каждого 5-го больного при наблюдении до 2 лет после операции [21]. Тем не менее, по данным других исследователей, уменьшение внутрибрюшного давления у больных после снижения массы тела, ускоренная эвакуация из желудка способствуют редукции симптомов ГЭР. Ряд авторов указывают на наличие предикторов ГЭР после операции — развитие несостоятельности швов желудка, степлерное повреждение мышечных волокон желудочной части нижнего пищеводного сфинктера, дооперационный пилороспазм, несоответствие формы вертикальной и горизонтальной части желудочной трубки. Выделяют также три основных ошибки, приводящие к развитию рефлюкса: относительно узкое место перехода вертикальной к горизонтальной части желудочной трубки, дилатация дна желудка, прогрессирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [22]. Учитывая эти моменты, мы модифицировали технику сливинговой гастропластики, особое внимание уделяя контролю объема и длины камер желудка, а также профилактике несостоятельности швов.

Предложенный вариант лапароскопической сливинговой гастропластики с формированием трехкамерного сливингового желудка определяет ряд преимуществ данного вмешательства. Этапное увеличение камер желудка предупреждает задержку эвакуации, препятствует развитию ГЭРБ и растяжению желудка в отдаленные послеоперационные сроки. Важным физиологическим преимуществом данной техники, на наш взгляд, является сопоставимость кислотообразующего и кислотоощелачивающего объема желудка, что является естественной профилактикой пилороспазма и своевременной эвакуации пищи в двенадцатиперстную кишку. Также важным моментом представляется наличие длинной (до 7 см) постэзофагеальной камеры желудка минимального объема, что предотвращает расширение верхней части желудка и обеспечивает основной рестриктивный механизм операции. Узость желудка в этой зоне определяет ее слабую перистальтическую активность, эвакуация пищи происходит за счет перистальтической активности пищевода, обеспечивая естественную антирефлюксную защиту, о чем свидетельствуют данные рентгенологического исследования больных в отдаленные сроки после операции. Результаты pH-метрии показали отсутствие рефлюкса у 90% пациентов в течение всего периода наблюдения.

Сливинговая гастропластика с поэтажной калибровкой желудочной трубки является безопасным и эффективным вмешательством у больных с морбидным ожирением и позволяет добиться удовлетворительных результатов в 87% случаев.

Предложенная методика формирования трехкамерного желудка является физиологически оптимальной при наличии ГЭР до операции и позволяет снизить явления послеоперационного ГЭР до 10%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.