В связи с внедрением новых хирургических технологий и усовершенствованием технического обеспечения операций существенно изменился подход к лечению больных с хирургической патологией. Принципы минимально инвазивных оперативных вмешательств нашли свое место в хирургическом лечении различных органов и систем. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез не явилась исключением в данном случае, несмотря на то что минимально инвазивные вмешательства не всегда могут быть названы менее травматичными в сравнении с традиционными вмешательствами. Для отдельной группы пациентов эстетический эффект оперативного вмешательства имеет немаловажное значение. Достижение данной цели осуществляется за счет минимизации кожного разреза или переноса его из видимых зон (передняя поверхность шеи) в скрытые, например в подмышечную или в параареолярную область. На сегодняшний день наряду с традиционными (открытыми) операциями на щитовидной и околощитовидных железах разработаны минимально инвазивные неэндоскопические, минимально инвазивные видеоассистированные, эндоскопические и роботические вмешательства, широко используемые в лечении тиреоидной патологии.

История эндовидеохирургии щитовидной и околощитовидных желез берет свое начало в 1996 г., когда M. Gagner [1] впервые выполнил эндоскопическую паратиреоидэктомию по поводу первичного гиперпаратиреоза, а в 1997 г. S. Hüscher [2] — эндоскопическую правостороннюю гемитиреоидэктомию по поводу узлового зоба.

Большинство ранних эндоскопических доступов к щитовидной и околощитовидным железам осуществлялись на передней или боковой поверхности шеи [3—5].

Для улучшения эстетического эффекта после операции ряд авторов ввели в практику способы эндоскопических вмешательств при тиреоидной патологии с использованием экстрацервикальных доступов, а именно: грудного [6, 7], аксиллярного [8, 9], трансорального [10] и гибридных [11—15].

Широкое распространение транслюминальной хирургии (Natural Orifice Transluminal Endosopic Surgery — NOTES) дало начало развитию различных методик трансоральной тиреоидэктомии [16]. TOETVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach) осуществляется посредством выполнения трех разрезов в преддверии рта, не оставляя послеоперационных рубцов на коже [17]. Российские хирурги Е.М. Трунин и М.А. Сиркис [18] в эксперименте разработали трансоральный доступ к щитовидной железе.

Необходимо отметить, что все вышеописанные методики предполагают использование диоксида углерода для создания рабочего пространства. На данный момент известно также множество методик, осуществляемых без инсуффляции газа [19].

В связи с развитием робототехники стало возможным выполнять роботические операции на щитовидной и околощитовидных железах. Существуют различные методики таких оперативных вмешательств с выполнением одного или двух разрезов через подмышечный, подмышечно-грудной и подмышечно-позадиушный доступы [20—23].

Стремление к достижению высокой степени эстетичности кожного рубца послужило толчком к созданию методик минимально инвазивных вмешательств при тиреоидной патологии из цервикального доступа рядом зарубежных и отечественных авторов. Так, в 1999 г. P. Miccoli [24] и R. Bellantone [25] описали методику, представляющую собой комбинацию эндоскопической тиреоидэктомии и традиционной открытой операции (Minimally Invasive Videoassisted Thyroidectomy — MIVAT).

В нашей стране впервые были выполнены минимально инвазивные вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах в 1998 г. Ю.Т. Цукановым [26, 27]. Автор описывает оперативные вмешательства различного объема, осуществляемые через мини-доступ с 2—3-см разрезом на коже. В 2002 г. А.И. Никитенко [28] предложил так называемый «плавающий доступ» к щитовидной железе с выполнением 2—3-см горизонтального кожного разреза на передней поверхности шеи с последующим отслоением кожно-фасциального лоскута в стороны на 5—6 см.

Из вышеописанного следует, что на данный момент существует большое количество вариантов эндовидеохирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах. До появления минимально инвазивных, эндоскопических и роботических доступов широко применялись операции на щитовидной железе, осуществляемые из традиционного доступа. В настоящее время применяются различные варианты оперативных вмешательств при тиреоидной патологии.

На сегодняшний день существует устоявшаяся классификация операций при тиреоидной патологии по объему выполняемого вмешательства, не вызывающая споров среди ученых. Так, в зависимости от объема оставляемой части щитовидной железы выделяют резекцию одной или двух долей щитовидной железы, гемитиреоидэктомию с истмусэктомией или без таковой, субтотальную резекцию одной или двух долей железы и тиреоидэктомию [29, 30].

На сегодняшний день показания и объемы оперативных вмешательств при доброкачественном и злокачественном поражении щитовидной железы сформулированы и описаны в российских и зарубежных клинических рекомендациях, которые периодически подвергаются пересмотрам в связи с проведением новых исследований и усовершенствованием доказательной базы [31—34].

Из отечественной и зарубежной литературы известно несколько классификаций минимально инвазивных хирургических вмешательств при тиреоидной патологии.

Так, в 2010 г. группа английских и индийских авторов [35] предложили классификацию минимально инвазивных операций на щитовидной железе с разделением их на три группы: полностью эндоскопические, минимально инвазивные видеоассистированные и минимально инвазивные открытые. Полностью эндоскопические операции разделены на газовые и безгазовые, которые могут осуществляться через различные доступы: шейный, аксиллярный, грудной и параареолярный. В работе приводится модификация MIVAT, относящихся ко второй группе, которая объединяет оперативные вмешательства с выполнением безгазовой видеоассистированной тиреоидэктомии при помощи лифтинга мягких тканей передней поверхности шеи [36]. Третья группа оперативных вмешательств отличается от традиционной методики только длиной кожного разреза [37]. Данная классификация включает не все существующие на данный момент виды оперативных вмешательств на щитовидной железе, за ее пределами остаются, например, традиционные методики и роботические, что мы считаем основным недостатком.

Еще одна классификация была предложена Titud D. Duncan и соавт. [38] в 2006 г., которая включает только эндоскопические вмешательства на щитовидной железе. Авторы разделяют доступы при эндоскопических операциях на прямые и непрямые. При прямом доступе троакары располагаются в области шеи, при непрямом — вне области шеи, включая подмышечную область.

С.В. Якубовский и соавт. [39] в 2015 г. опубликовали свою классификацию малоинвазивных тиреоидэктомий. Авторы делят все известные варианты минимально инвазивных тиреоидэктомий на две большие группы: шейные и внешейные. К внешейным отнесены полностью эндоскопические, видеоассистированные, неэндоскопические малоинвазивные тиреоидэктомии. Все вышеуказанные вмешательства могут выполняться через передний или боковой доступы. К внешейным относятся эндоскопические методики тиреоидэктомии через различные доступы (подмышечный, маммарный и др.), видеоассистированная тиреоидэктомия без инсуффляции газа через подмышечный доступ, различные варианты роботических вмешательств и экспериментальные методики (трансоральный, задний шейный доступ). Недостатком данной классификации мы считаем рассмотрение только тиреоидэктомий, однако из указанных доступов может быть выполнено оперативное вмешательство на щитовидной железе любого объема.

А.Ю. Разумовский и соавт. [40] описывают классификацию минимально инвазивной тиреоидэктомии, разделяя все известные варианты на четыре группы. Первую группу составляют вмешательства без использования эндоскопа через срединный или боковой шейные доступы. Вторая группа включает эндоскопические варианты операций с инсуффляцией газа через различные доступы (срединный и боковой шейные, передний грудной, параареолярный, подмышечный и поднижнечелюстной). В третью группу авторами включена эндоскопическая безгазовая тиреоидэктомия с применением переднего грудного доступа. Четвертую группу составили видеоассистированные вмешательства, осуществляемые без инсуффляции газа через срединный шейный доступ. Рассмотрение в данной классификации только тиреоидэктомий мы считаем некорректным в силу существования других объемов оперативных вмешательств, которые подробно были описаны ранее.

В работе И.Е. Хатькова и А.Н. Орловой [41] также приводится классификация, в которой все эндоскопические оперативные вмешательства разделены на «прямой доступ» (эндоскопические методики) и видеоассистированные методики, выполняемые из разных анатомических областей. Первая группа вмешательств предполагает выполнение «плавающего разреза». Вторая включает операции из различных анатомических областей: боковые доступы на шее, параареолярный, подмышечный, поднижнечелюстной, загрудинный, трансоральный.

Таким образом, основной проблемой на данный момент является невозможность дать объективную сравнительную характеристику результатов оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах в силу отсутствия единой общепринятой классификации доступов при данных операциях. Сравнительный анализ существующих на сегодняшний момент научных работ представляет определенные трудности из-за отсутствия единых параметров и терминологии. Имеющиеся классификации вносят путаницу в терминологию, смешивая объем оперативного вмешательства на щитовидной железе с методами хирургического лечения, при которых используется различный инструментарий, выполняется различное количество разрезов разной формы, применяются разные способы создания рабочего пространства, визуализации и разные анатомические доступы к железе.

В целях систематизации с возможностью объективной сравнительной оценки разных вариантов хирургического лечения тиреоидной патологии нами предложена классификация методов хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включающая как открытые, так и минимально инвазивные способы оперативных вмешательств. Все операции на щитовидной железе могут быть разделены на несколько групп в зависимости от тех или иных параметров.

Нами выбраны следующие признаки, на основании которых классифицированы все виды оперативных вмешательств на щитовидной железе: 1) способ создания рабочего пространства; 2) способ визуализации; 3) анатомический доступ по отношению к щитовидной железе; 4) используемый инструментарий; 5) величина и количество разрезов.

1. Способ создания рабочего пространства позволяет разделить хирургические вмешательства на две группы: газовые и безгазовые. Газовые методики в свою очередь разделены на операции, выполняемые на низком давлении (до 10 мм рт.ст.), и на операции, выполняемые на высоком давлении (более 10 мм рт.ст.) (рис. 1).

2. Способ визуализации операционной полости и анатомических структур. На основании этого параметра хирургические вмешательства разделены на безмониторные (хирург использует собственное зрение или бинокулярные очки), мониторные (с применением эндовидеохирургической, роботической оптики или цифровой видеосистемы объемного эндоскопирования EndoSite 3Di Digital Vision) и комбинированные (рис. 2).

3. Анатомический доступ к щитовидной железе. В зависимости от данного параметра оперативные вмешательства разделены на три группы: прямые, непрямые и смешанные (комбинированные). Непрямые доступы в свою очередь делятся на цервикальные (шейные) и экстрацервикальные (внешейные) (рис. 3).

4. Хирургический инструментарий позволяет разделить хирургические вмешательства на щитовидной железе на четыре группы: выполняемые с использованием «стандартного» набора хирургических инструментов, эндовидеохирургического инструментария, роботического инструментария и комбинированного (рис. 4).

5. Величина и количество кожных разрезов делят хирургические вмешательства на троакарные и бестроакарные.

Троакарные оперативные вмешательства могут выполняться через два подмышечных и один сосковый разрез, через один подмышечный и два сосковых разреза (АВВА), через два сосковых и один грудной разрез, через два подмышечных и один позадиушный, через три подмышечных разреза, через два подмышечных и два сосковых разреза (ВАВА), через два сосковых, один подмышечный и один грудной разрезы, через два подмышечных и два позадиушных разреза. На основании вышеописанного троакарные вмешательства могут быть разделены на трех- и четырехтроакарные.

В свою очередь бестроакарные операции на щитовидной железе можно разделить на осуществляемые с помощью линейного разреза и с помощью разреза неправильной формы. По количеству кожных разрезов бестроакарные способы делятся на единичные и множественные (рис. 5).

Несмотря на то что на сегодняшний день известно множество вариантов оперативных вмешательств (доступов, технологий и т. д.) при тиреоидной патологии, единой, общепринятой классификации, которая включала бы все эти варианты, не существует. Известные классификации отечественных и зарубежных авторов не имеют единых принципов и единой терминологии. В России и за рубежом широко известна классификация оперативных вмешательств на щитовидной железе, в основу которой положен объем вмешательства.

Нами предложена классификация оперативных вмешательств на щитовидной железе с учетом пяти критериев: 1) способа создания рабочего пространства, 2) способа визуализации, 3) варианта доступа к щитовидной железе, 4) используемого при осуществлении вмешательства инструментария, 5) количества и формы кожных разрезов. Таким образом, данная классификация объединяет все известные на сегодняшний день виды как отрытых (с выполнением разреза по Кохеру, Т-образного и зигзагообразного разрезов), так и минимально инвазивных оперативных вмешательств: с использованием «плавающего доступа», минимально инвазивные неэндоскопические операции (MINET), минимально инвазивные видеоассистированные (MIVAT), эндоскопические и роботические вмешательства.

Предложенная нами классификация является универсальной. Каждый включенный в нее параметр соответствует определенному виду операции на щитовидной железе, и любая операция на щитовидной железе может быть описана средствами нашей классификации.

Основной целью создания классификации оперативных вмешательств на щитовидной железе с учетом доступа явилась необходимость объективного сравнительного анализа различных вмешательств при тиреоидной патологии. Данная классификация позволяет выполнить эту задачу, группируя оперативные вмешательства на основании схожих признаков, и провести сравнительный анализ эстетического и функционального результатов, интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, сроков реабилитационного периода и качества жизни пациентов, перенесших то или иное оперативное вмешательство. Это в свою очередь поможет выбрать наиболее подходящий вид хирургического лечения в каждом конкретном случае тиреоидной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вертянкин Сергей Викторович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Турлыкова Изабелла Андреевна — ординатор кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Мещеряков Виталий Львович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Греков Владимир Владимирович — ассистент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

Якубенко Валерий Владиславович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского