Вертикальная резекция желудка — бариатрическая операция, направленная на уменьшение объема принимаемой пищи, без нарушения физиологического пассажа по ЖКТ и заключающаяся в удалении приблизительно ¾ объема желудка за счет анатомического дна и большой кривизны.

Поскольку наибольшее число исследований по данной тематике выполнено на английском языке и в процессе перевода произошло некоторое искажение смысла рассматриваемой процедуры, целесо-образно обсудить вопросы терминологии.

Очень часто эту операцию называют рукавной гастрэктомией, что является дословным переводом английского термина «sleeve gastrectomy», который в настоящее время вполне обоснованно оспаривается. Предлагаемое вместо этого словосочетание «sleeve-forming gastrectomy» — гастрэктомия с фомированием рукава — более точно отражает суть процедуры, однако пока не получило широкого распространения [1]. Во избежание путаницы необходимо упомянуть и другие, синонимичные названия рассматриваемого хирургического вмешательства. В литературе встречаются следующие термины: «vertical gastrectomy» (вертикальная гастрэктомия), «curvature gastrectomy» (гастрэктомия большой кривизны), «parietal gastrectomy» (париетальная гастрэктомия) [2, 3].

В русскоязычной литературе встречаются термины «рукавная гастропластика», «рукавная гастрэктомия» и «вертикальная гастрэктомия» [4]. Хотя по сути такая операция является не гастрэктомией, а резекцией желудка. Поэтому нам представляется целесообразным и оправданным называть эту операцию вертикальной резекцией желудка (ВРЖ).

Сначала отношение к этой методике было сдержанным, однако со временем она заняла достойное место в арсенале бариатрических хирургов, и в нашей клинике является рутинной операцией. Пришло время обобщить накопленный за эти годы опыт применения лапароскопической ВРЖ.

Цель настоящей работы — оптимизация хирургической техники и оценка эффективности лапароскопической ВРЖ при лечении пациентов с морбидным ожирением.

Как принято в бариатрической хирургии, основным критерием эффективности лечения является снижение массы тела. Соответственно для оценки степени ожирения мы использовали следующие два показателя.

Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м²). Единица измерения — кг/м².

Percent of excess weight loss (%EWL) — процентная доля снижения избытка массы тела.

Всего за период с 2011 по 2016 г. под наблюдением находились 250 пациентов (42 мужчины и 208 женщин), которым была выполнена лапароскопическая ВРЖ. Основным показанием к операции был ИМТ >35 кг/м². Критерии исключения: беременность, алкоголизм, декомпенсированный диабет 2-го типа, онкологические заболевания, психические заболевания, возраст моложе 18 лет. Все операции выполнялись одним хирургом (Р.Г. Аскерхановым).

С профилактической целью в начале операции однократно внутривенно вводили антибиотик широкого спектра действия в терапевтической дозе. В просвет желудка вводили калибровочный зонд диаметром 12 мм для того, чтобы избежать полной обтурации просвета органа. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом в условиях комбинированной общей анестезии, после размещения пациента на столе ножной конец опускали на 30⁰.

Основные элементы операции представлены на рис. 1 и 2

В литературе описаны два варианта операции. В первом варианте выполняют сначала собственно резекцию желудка посредством сшивающих аппаратов, а затем деваскуляризацию большой кривизны желудка. В нашей клинике принят другой вариант, когда сначала проводится отделение большой кривизны желудка от большого сальника.

На рис. 1 и 2 представлена стандартная схема выполнения операции, описанная в атласе H. Buchwald [5]. Естественно, по мере накопления собственного опыта, каждый хирург применяет свои технические приемы, оптимизирующие технику операции, уменьшающие время ее проведения и потенциально снижающие риск развития осложнений. На этих элементах мы сочли необходимым остановиться более подробно.

Для обеспечения доступа в брюшную полость мы всегда использовали 5 троакаров. В зонах троакарных доступов рутинно проводили местную инфильтрационную анестезию 1% раствором ропивакаина [6]. После установки рабочих троакаров, обзорной ревизии органов брюшной полости, предварительной оценки возможности выполнить запланированное вмешательство отводили левую долю печени посредством стационарного крючковидного ретрактора типа «Nathanson». Следующим этапом выполняли диссекцию большого сальника от большой кривизны желудка, предпочитая использовать для этой цели устройство ультразуковой коагуляции Гармоник. Начинали диссекцию, отступив 3—4 см от пилорического сфинктера, заканчивали у левой ножки диафрагмы. При наличии диафрагмальной грыжи этап считали завершенным только после полного выделения дна желудка.

Наиболее удобно выполнять этот прием, когда оперирующий хирург находится между разведенных ног пациента, а ассистенты — по обе стороны от пациента (французская расстановка бригады). По ходу диссекции лигировали сначала желудочно-сальниковые артерии, а затем короткие желудочные. При наличии спаек в сальниковой сумке аккуратно отделяли их от задней стенки желудка. Внимательное и бережное проведение данного этапа обеспечивает сохранность капсулы селезенки и стенки желудка.

При выполнении резекции мы использовали сшивающие аппараты, сертифицированные для использования в РФ, с длиной кассеты 60 мм и изгибаемой рабочей частью. Через порт 12 мм в левом подреберье в брюшную полость вводили сшивающий аппарат. Важным элементом было натяжение стенок желудка в дистальном направлении перед окончательной установкой первой кассеты на область пилорического отдела. Для первого прошивания выбирали кассету с высотой скрепок 4,1 мм, для последующих прошиваний подбирали кассеты в соответствии с толщиной желудочной стенки. Таким образом, последовательно прошивая и отсекая большую кривизну, формировали на калибровочном зонде так называемый «рукав», оставляя резецированную часть желудка в брюшной полости до окончательного наложения вворачивающих швов (рис. 3).

Для перитонизации линии механического шва используют различные материалы и методы — от полимерных клеев до обычной полифиламентной рассасывающейся нити. В нашей клинике перитонизацию принято выполнять самофиксирующейся рассасывающейся «якорной» нитью 2−0. После про-верки на гемостаз выполняли аппликационную местную анестезию правого купола диафрагмы для профилактики послеоперационной боли в плече. Для извлечения отсеченной части желудка рабочий порт 12 мм в левом подреберье заменяли на троакар диаметром 20 мм (рис. 4 и 5).

Дефекты апоневроза после извлечения троакара ушивали нерассасывающейся полифиламентной нитью при помощи эндоскопической иглы Berci. Далее производили десуффляцию и удаление троакаров и ретрактора. Аккуратное и тщательное выполнение всех операционных этапов позволяет отказаться от рутинного дренирования брюшной полости. Калибровочный зонд может быть удален из желудка после десуффляции без необходимости замены на другой, меньшего диаметра.

Возвращаясь к истории развития данной методики, необходимо напомнить, что изначально эта операция была предложена как первый этап перед гастрошунтирующими операциями у пациентов со сверхожирением. Технические трудности и тяжелые осложнения, с которыми приходилось сталкиваться при выполнении гастрошунтирующих операций у таких пациентов, заставили искать более легкие способы снижения веса. Так родилась ВРЖ. Расчет был на то, что уменьшение объема желудка приведет к некоторому снижению веса, что облегчит выполнение гастрошунтирующих операций, которые рассматривались как основной этап лечения. Однако эффективность ВРЖ относительно снижения веса превзошла все ожидания, а лапароскопический вариант ее выполнения сопровождался минимумом осложнений, что позволило рассматривать эту операцию как самостоятельный эффективный метод лечения ожирения.

Мы применяем эту методику с 2011 г., когда роль и место ее уже определились. Это избавило нас от самостоятельного изучения таких вопросов, как определение показаний и противопоказаний к операции, и позволило сосредоточиться на оптимизации хирургической техники.

Основные характеристики пациентов и результаты хирургического лечения приведены в таблице.

Данные таблицы демонстрируют значительное количество сопутствующих заболеваний у относительно молодых пациентов, возраст которых составлял 40,5±9,97 года. При этом необходимо отметить, что практически все пациенты предпринимали серьезные усилия для снижения веса путем ограничения количества потребляемой пищи и соблюдения диеты. Это подтверждает необходимость снижения веса для стабилизации общего состояния и является обоснованием выбора хирургического метода лечения.

Приведенная в таблице динамика ИМТ и %EWL демонстрирует эффективность данного метода коррекции веса. Необходимо отметить, что в силу объективных причин далеко не все пациенты находят возможность пройти контрольное обследование в отдаленные сроки после операции. Этим обусловлено прогрессивно уменьшающееся количество пациентов, которым проводилось обследование через 1, 3 и 6 мес.

Из общего количества (250 наблюдений) лапароскопическая ВРЖ была применена как основной и единственный элемент хирургического лечения у 228 пациентов. У остальных 22 пациентов данная операция явилась первым этапом, после которого с интервалом 6—12 мес был выполнен второй этап — гастрошунтирование.

В раннем послеоперационном периоде у 1 (0,4%) пациента развилась аритмия, и у 1 (0,4%) — пневмония. Это привело к увеличению срока госпитализации. В отдаленном периоде у 20 (8%) пациентов наступил рецидив ожирения. Из местных серьезных осложнений развились: несостоятельность швов желудка в 3 (1,2%) случаях, нагноение в 2 (0,8%) случаях и кровотечение из раны в области введения порта в 2 (0,8%) случаях. Эти осложнения являются типичными для данного вида операции. Несмотря на относительно небольшую частоту, они представляют серьезную проблему, угрожающую здоровью и жизни пациентов, и требуют внимательного, точного выполнения всех этапов операции и соблюдения стандартов диагностики в раннем послеоперационном периоде. Подавляющее большинство указанных осложнений встретились на ранних этапах освоения методики и в значительной мере способствовали совершенствованию техники операции, причины и методы профилактики которых являются предметом отдельного углубленного изучения.

Лапароскопическая ВРЖ представляет собой образец технически простой и результативной операции, которая может рассматриваться как самостоятельный элемент хирургического лечения ожирения. С этих позиций хирургам, начинающим свой путь в бариатрической хирургии, но имеющим определенный опыт выполнения лечебных лапароскопий, эта операция может быть рекомендована в качестве базовой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Аскерханов Рашид Гамидович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО (ФГБОУ ВО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы; e-mail: askerkhanov@gmail.com

Хатьков Игорь Евгеньевич — член-корр. РАН, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, директор ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы

Бодунова Наталья Александровна — к.м.н., научный сотрудник ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения Москвы

Фейдоров Илья Юрьевич — старший лаборант кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО (ФГБОУ ВО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Петрова Анастасия Леонидовна — аспирант кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО (ФГБОУ ВО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» здравоохранения Москвы

Садыки Магомедшафи Нариманович — соискатель кафедры факультетской хирургии №2 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала

*e-mail: askerkhanov@gmail.com